FIZIKALNA TERAPIJA U DERMATOLOGIJI - asked.rs · U praksi nema potrebe da se meri postignuta...
Transcript of FIZIKALNA TERAPIJA U DERMATOLOGIJI - asked.rs · U praksi nema potrebe da se meri postignuta...
FIZIKALNA TERAPIJA U DERMATOLOGIJI
Fizikalna terapija je deo fizikalne medicine koja proučava dejstvo fizičkih faktora u cilju lečenja
bolesti. U dermatologiji je još u davnoj istoriji primećeno pozitivno dejstvo nekih fizičkih faktora, na
primer sunčeve svetlosti na tok i simptome pojedinih dermatoloških oboljenja. U današnje vreme u
dermatologiji se u terapijske svrhe koriste ultraviloletno (UV) zračenje, toplota, hladnoća, radio talasi,
električna struja, laseri itd. Sa razvojem tehnologije proizvedeni su različiti aparati koji su olakšali
primenu fizičkih agenasa, tako da je postalo jednostavno upotrebiti ih. Razvoj nauke u smislu
otkrivanja novih etiopatogenetskih mehanizama razvoja različitih oboljenja kože, sa jedne strane i
otkrivanja mehanizma dejstva različitih fizikalnih agenasa sa druge strane, doprineo je stvaranju
standardizovanih doza, postupaka i protokola tokom upotrebe fizičkih agenasa, a samim tim bolje
rezultate.
FOTOTERAPIJA
Korišćenje UV zraka u dermatologiji naziva se fototerapija. Helioterapija je primena prirodne sunčeve
svetlosti, heliotalasoterapija je kombinacija sunčeve svetlosti i klime, a heliobalneoterapija je
primena sunčeve svetlosti i kupanja u moru. Postoji veliki broj dermatoza čija se klinička slika
poboljšava u letnjim mesecima, pa je to iskorišćeno konstrusanjem lampi koje daju veštačko UV
svetlo određene talasne dužine, a koje se primenjuju kod određenih dermatoza koje su osetljive na
svetlo.
Danas se u dermatologiji, u terapijske svrhe mogu koristiti različite talasne dužine UV zraka (UVA i
UVB), kao i ekstrakorporalna fotohemoterapija. UVC zraci imaju antibakterijski efekat, njihovi izvori
su kvarc lampe, ali se danas više ne koriste.
Ultravioletno zračenje je deo elektromagnetskog spektra. Sunce je najvažniji prirodni izvor ove vrste
zračenja, obezbeđujući toplotu i energiju i čineći moguć živoz na zemlji. Ekspozicija UV zračenju
udružena je sa prenosom energije. Predata energija i njena talasna dužina su obrnuto proporcionalni,
što je kraća talasna dužina veća je količina energije. Vidljivi deo svetlosti je u rangu talasne dužine od
380 do 700nm. UV zračenje ima više energije od vidljive svetlosti i nalazi se u rangu talasne dužine od
100 do 380nm. Iz praktičnih razloga ova vrsta zračenja podeljena je na UVA (320-380 (400)nm), UVB
(280-320nm) i UVC (100-280nm). UVA deo se dalje može podeliti na UVA1 (340-400nm) i UVA2 (320-
340nm).
Interakcija UV zračenja i tkiva
Atmosfera zemlje i njeni omotači deluju kao filter za solarnu radijaciju. Delovi UV spektra su ili
absorbovani ili odbijeni, tako da je UVC komponenta skoro kompletno filtrirana ozonskim omotačem.
Veliki deo UVB spektra je takođe zaustavljen u atmosferi, i samo neki njegovi delovi stižu do površine
kože. Efekat fototerapije na kožu zavisi od talasne dužine svetlosti kojoj je izložena. Kratki UVB zraci
se brzo apsorbuju u epidermis, i samo mali procenat stiže do superficijalnog derma. Što se tiče UVA
zraka, oni bolje prodiru kroz atmosferu i njihov intenzitet je 1000 puta veći od UVB. Njihova energija
se sporije aborbuje tokom prolaska kroz kožu, zato prodiru u dublje slojeve derma gde pokazuju
efekte. <različita dubina penetracije UV zraka određuje i njihovu upotrebu. UVB zraci se zato češće
koriste kod dermatoza sa primarnim zahvatanjem epiderma. Bolesti kože koje zahvataju i derm
zahtevaju ttretman UVA zracima. Kako ovi zraci imaju manju energiju i samim tim i manju efikasnost,
njihovo dejstvo može se pojačati fotosenzibilizatorima kao što je psoralen. Ovaj način fototerapije se
naziva PUVA (psoralen+UVA)
Mehanizam dejstva UVB zraka
Veliki deo UVB zraka koje emituje sunce je zaustavljen u atmosferi, tako da samo 5 do 10% dolazi do
površine kože. Kako prolaze kroz kožu, energija UVB zraka je skoro u potpunosti absorbovana u
epidermu i samo 15% dolazi do gornjih delova derma. Zraci su absorbovani od strane endogenih
hromofora, i fotohemijska reakcija koja nastaje dovodi do različitih bioloških efekata koji mogu voditi
do terapeutskih efekata. Najvažnija hromofora za UVB zrake je jedarna DNK. Oni redukuju sintezu DNK
i ovaj efekat je koristan kod psorijaze jer je u psorijatičnim ćelijama ubrzana sinteza DNK. Oni takođe
dovode do ekspresije tumor supresor gena TP53, što preko različitih mehanizama može prevenirati
fotokarcinogenezu. Takođe UV indukuje oslobađanje prostaglandina i citokina. Mnogi terapeutski
efekti UVB zraka su posledica njihovog imunosupresivnog efekta koji je povezan sa formiranjem
pirimidinskih dimera. Imune ćelije kože, Langerhansove ćelije su veoma osetljive na UVB zrake, koji
utiču na njihovu antigen prezentujuću funkciju. Međutim, i pored različitih novih otkrića, mehanizam
dejstva UVB zraka i njihov terapijski efekat nije kompletno razjašnjen.
Indikacije za UVB terapiju
UVB fototerapija predstavlja upotrebu veštačkih izvora UVB svetlosti bez dodataka egzogenih
fotosenzibilizatora. Danas je dostupno nekoliko modaliteta UVB terapije, pa se može koristiti i njihov
čitav spektar između 280 do 320nm (široko talasna UVB terapija), ili samo njen mali segment od 311
do 313 nm (uskotalasna UVB terapija), a postoje i aparati koji emituju samo UVB zrake talasne dužine
308nm (ciljana UVB terapija) Ovi uskotalasni aparati se koriste da bi se povećala tolerabilnost UVB
tretmana izbegavajući manje talasne dužine za koje se misli da su uglavnom udružene sa
nuspojavama, zbog veće energije koju daju tkivima. Kako je pokazano da uskotalasna UVB terapija
ima sličnu efikasnost, superiornija je u terapiji psorijaze, atopijskog dermatitisa i vitiliga, kao i za
prevenciju polimorfne svetlosne erupcije. Takođe se sa uspehom može koristiti kod
limfoproliferativnih bolesti kože, kao na pr. Mycosis fungoides u stadijumu plakova. Na tabeli su
prikazane najčešće indikacije za korišćenje UVB fototerapije.
INDIKACIJA Široko talasna UVB terapija
Uskotalasna UVB terapija
Dermatitis atopica + ++
Psoriasis (plaque) + ++
Mycosis fungoides (plak stadijum) + +
Profilaksa polimorfne svetlosne erupcije + ++
Vitiligo - ++
Prurigo + +
Pityriasis lichenoides + +
Lymphomatoid papulosis + 0
Dermatitis seborrhoica + +
Pruritične erupcije udružene sa HIV-om + 0
Pigmentna purpura 0 +
Hronična spontana urticaria 0 +
Solarna urtikarija 0 +
Mehanizam dejstva UVA zraka
Do epiderma dolazi oko 80% solarne UVA radijacije, oko 60% stiže do derma i može se koristiti za
tretiranje dermatoza kod koji se promene nalaze u dermu. Fotobiološki efekti UVA su dominantno
vezani za indirektne efekte. Energija UVA je apsorbovana od strane hromofora, molekula koji su
sposobni da apsorbuju elektromagnetnu energiju zahvaljujući njihovoj hemijskoj strukturi. To mogu
biti supstance koje se nalaze u telu ( porfirini, melanin, flavini i različiti vitamini), ili mogu biti iz
spoljašnje sredine (na primer psoralen kao deo PUVA terapije). Hromofore predaju energiju koju su
absorbovale, na primer molekularnom kiseoniku i time započinju niz reakcija koje na kraju rezultuju
apoptozom proinflamatornih ćelija, posebno T ćelija, što dovodi do željenog antiinflamatornog
efekta.
PUVA terapija je kombinacija UVA zraka i fotosenzibilizatora (psoralena), koji se koristi da bi povećao
efekte ove vrste zraka. Fotosenzibilizatori se mogu koristiti i lokalno, kada se nanose direktno na kožu
pre terapije i sistemski . Vrsata PUVA terapije se određuje u odnosu na rasprostranjenost promena
na koži, tako da se kod manje zanvaćenih regija koristi lokalna PUVA , a kada se radi o
generalizovanim formama dermatoloških oboljenja sistemska PUVA terapija. Treba pažljivo voditi
računa o indikacijama, jer je sistemska PUVA terapija povezana sa više neželjenih efekata.
Kontraindikacije za sprovođenje terapije su trudnoća, bolesti koje se pogoršavaju pod dejstvom UV
zraka i teža oštećenja jetre. Takođe potrebno je voditi računa o broju tretmana, ukupnoj isporučenoj
dozi zračenja, jer postoji povezanost mnogobrojnih PUVA tretmana sa povećanjem incidence
nemelanomskih kancera kože. Takođe, radi zaštite očiju u toku tretmana obavezno je nošenje
zaštitnih naočara.
UVC
UVC zraci su absorbovani od strane ozonskog omotača, tako da ne dolaze do kože. Ovi zraci imaju
antibakterijski efekat. Izvori veštačkih UVC zraka su kvarcne lampe, ali se one danas sve manje
koriste u terapijske svrhe.
KRIOTERAPIJA
Krioterapija predstavlja kontrolisanu destrukcija tkiva smrzavanjem tečnim kriogenima i danas je
široko rasprostranjena u različitim granama medicine. Sam termin ima mnogo sinonima: krioterapija,
kriokauterizacija, kriokongelacija i kriohirurgija.
Krioterapija praktično predstavlja korišćenje haldnoće u terapijske svrhe. Početak korišćenja
hladnoće je bio još 2500.godine pre nove ere, kada su je koristili stari Egipćani i to pre svega njene
analgetske i antiinflamatorne osobine. Od tada se u različitim istorijskim periodima koristi za različite
indikacije, a poslednjih decenija dolazi do naglog porasta korišćenja, kao i širenja indikacionih
područja. U početku je korišćena korišćena sistemska hidroterapija za specifičnu lokalnu destrukciju
tkiva. Tehnološki napredak je usavršavao hlađenje i zamrzavanje tako da se danas ova metoda može
nazvati kriohirurgijom.
Današnja kriohirurgija se u lečenju kožnih lezija koristi približno 100-tinak godina. Kao prvi kriogeni
korišćeni su tečni azot i komprimovani sneg ugljen dioksida. Upotreba tečnog azota kao kriogena
datira od 1950-te godine do danas i ima široko polje korišćenja.
Tokom proteklih 50 godina, dermatologija je sakupila puno iskustva u korišćenju kriohirurgije u
lečenju promena na koži. Štapić koji na vrhu ima zamotani komad pamučne vate i koji je natopljen
tečnim azotom je popularan u lečenju većeg broja promena na koži. Ova metoda se danas često
menja tehnikom tečnog azota u spreju, koja je jednostavnija za korišćenje i koja se široko koristi za
lečenje benignih, premalignih i malignih lezija.
Krioterapija - kriohirurgija je jeftina, jednostavna i bezbedna metoda koja se može izvoditi i u
ambulantnim i bolničkim uslovima. Najveći benefit su odlični kozmetski rezultati i minimalni neželjeni
efekti.
Mehanizam dejstva
Krioterapija postiže efekte preko destrukcije tkiva zamrzavanjem. Do oštećenja tkiva dolazi zbog intra
i ekstracelularnog formiranja leda, što je osnovni mehanizam dejstva, zatim prekidanja ćelijskih
membrana i cirkulatornih promena u koži do kojih dolazi zbog smenjivanja smrzavanja i
odmrzavanja. Niska temperatura deluje na svaku ćeliju stvarajući kristale leda i u intra i
ekstracelularnoj tečnosti, koji se spajaju u veće kristale, što za posledicu ima razaranje ćelijske
membrane i citoplazme sa jedrom. Proteini i fosfolipidi se denaturišu, dolazi do nagle promene
koncentracije elktrolita, do ishemije kapilara, arteriola i venula, a zatim i njihove okluzije trombusima.
Posledica toga je nekroza tog tkiva.
Najvažniji faktori koji utiču na ćelijsku nekrozu su: stepen smrzavanja, postignuta temperatura, vreme
zamrzavanja, kao i stepen i vreme odmrzavanja.
Inflamacija koja se razvija u roku od 24 sata nakon tretmana, dodatno doprinosi uništavanju lezije
imunološki posredovanim mehanizmima.
U praksi, kada se na kožu stavi kriogen, bez obzira na način aplikacije, zamrzavanje počinje odmah i
može se primetiti kao beličasta diskoloracija kože, koja se širi periferno od mesta kontakta što je
poznato kao bočno širenje zamrzavanja. Obim zamrzavanja se procenjuje na osnovu bočnog širenja
zamrzavanja i približne dubine zamrzavanja. Dubina zamrzavanja se može povećati pritiskom na
tretiranu kožu. Ako se koristi tečni azot u spreju, dubina zamrzavanja se može povećati
prolongiranom dužinom zamrzavanja .
Slika 1: Bočno širenje zamrzavanja i dubina zamrzavanja.
Tečni azot ima temperaturu od -196° C i predstavlja najefikasniji i najčešće korišćeni kriogen za
kliničku upotrebu u dermatologiji. Temperature od -25 do -50° C se mogu postići ukoliko se dovoljna
količina tečnog azota u spreju ili na štapiću aplikuje u roku od 30 sekundi.
Uglavnom se zna da je temperatura od -30°C potrebna da bi se izazvala smrt ćelije. U praksi nema
potrebe da se meri postignuta temperatura u toku terapije, jer je u različlitim kliničkim studijama
određena temperatura koju može proizvesti tečni azot u toku terapije čestih kožnih lezija.
Uopšteno govoreći, destrukcija benignih lezija zahteva temperature od -20 do -30° C. Efikasno
uklanjanje malignog tkiva često zahteva niže temperature od -40 do -50° C. Ireverzibilno oštećenje
tretiranog tkiva se dešava zbog formiranja intracelularnog leda tj. zamrzavanja intracelularne
tečnosti.
Sporija aplikacija i često ponavljanje procedure dovodi do većeg oštećenja tkiva u odnosu na
jednokratnu aplikaciju. Uobičajeno, dozvoljeno je ponavljanje ciklusa krioterapije u toku nekoliko
minuta. Ponovljeni ciklusi, generalno se koriste u terapiji malignih promena.
Kontinuirano zamrzavanje jedne promene više od 30 sekundi, dovodi do formiranja zamrznutog
balona tj. formiranja bule oko promene koja se tretira, što može dovesti do narušavanja strukture
kolagena i mogućeg ožiljavanja.
Blago zamrzavanje dovodi do dermoepidermalnog odvajanja i korisnih terapijskih efekata u lečenju
benignih epidermalnih lezija. Osetljivije ćelije epiderma se uništavaju a dermis ostaje nepromenjen.
Tretmani mogu biti komplikovani hiperpigmentacijama, ali istraživanja i kliničko iskustvo govori da je
repigmentacija česta već posle nekoliko meseci zbog toga što u koži nisu oštećeni melanociti
smešteni u folikulu dlake ili preostali melanociti migriraju sa ivica zamrznute zone oštećenog tkiva.
Konačno prediktivna vrednost repigmentacije je individualna.
Slika 2: Različiti aplikatori kriogena: Vata (levo), aplikator u spreju (sredina), krioproba (desno)
Metode krioterapije:
Izbor metode sprovođenja krioterapije, kao i količina upotrebljenog kriogena zavise od više faktora.
Osnovni su vrsta i dubina lezije koju je potrebno tretirati, kao i tip tkiva koji se tretira. Dodatni faktori
na koje treba obratiti pažnju i koje treba razmotriti su debljina epiderma i ostalih struktura kože na
tom mestu, sadržaj vode u koži i lokalni protok krvi. U odnosu na lokalizaciju procenjuje se dubina
zamrzavanja.
Sprej metode koje za lezije različitih veličina uključuju tehniku kontinuiranog zamrzavanja, ili
direktne sprej tehnike, rotaciona ili spiralna tehnika kao i tehnika tzv.slikanje četkicom.
Slika 3: Različite tehnike korišćenja tečnog azota u spreju
Tehnika kontinuiranog zamrzavanja
Predstavlja standard u procedurama sprovođenja krioterapije. Takođe, to je tehnika koja je
jednostavna i pogodna za obuku i učenje same tehnike od strane drugih lekara. Ova tehnika,
povećava mogućnost uklanjanja lezija sa minimalnim komplikacijama. Vreme zamrzavanja se
prilagođava u odnosu na debljinu kože, prokrvljenost, vrstu tkiva i karakteristike lezija.
Tehnika se izvodi malom sprej bocom koja sadrži približno 300-500 ml tečnog azota. Na promenu se
postavi providni štit sa unapred fabrički pripremljenim otvorima različite veličine, koji olakšavaju
aplikaciju tečnog azota i skoro u potpunosti smanjuju mogućnost oštećenja zdrave kože. Standardna
tehnika zamrzavanja se obavlja sa daljine od 1-1.5 cm od površine kože na centar tretirane promene.
Ponekad se lezija može obeležiti kako bi se terapija lakše sprovela.
Veličina margine zavisi primarno od debljine lezije i vrste lezije tj. da li je lezija benigna ili maligna.
Margina benignih lezija može biti šira za 1 do 2 mm od vidljivih ivica promena. Za premaligne lezija
margina treba da bude 2-3mm, dok maligne lezije zahtevaju marginu od 5 mm od klinički normalne
kože koja zahteva adekvatno uklanjanje. Veličina te margine zahtevaju smrzavanje na temperaturi od
-50O C na dubini od 4-5mm.
Protok tečnog azota u spreju mora biti prilagođen zamrzavanju polja tretmana za određeno vreme.
Vreme može da varira od 5-30 sekundi u odnosu na početno vreme formiranja ledenog polja. Ukoliko
je potrebno više od jedne aplikacije zamrzavanja za destrukciju promene, potrebno je omogućiti
odmrzavanje tkiva pre nego što se sprovede sledeći ciklus zamrzavanja (uobičajeno 2-3 minuta).
Tehnika zamrzavanja omogućava zamrzavanje lezija do 2cm u prečniku. Najbolja preporuka za
destrukciju lezija preko 2cm je preklapanje polja zamrzavanja.
Dejstvo niske temperature nije isto na zdravu i bolesnu kožu. Dvofazni postupak zamrzavanja se
pokazao boljim postupkom od produžene aplikacije. Pri izvođenju krioterapije, tkivo se na kratko
smrzne, potom se aplikator ukloni, sačeka se da se tkivo vrati na temperaturu okoline, i ukoliko je
potrebno ponovo se smrzava. Smatra se da se smrznuto tkivo ponaša kao izolator, sprečavajući dalje
smrzavanje. Količina kristala leda koji se stvaraju pri krioterapiji direktno je proporcionalna brzini
procesa smrzavanja, dok je veličina kristala obrnuto proporcionalna.
Terapija se najčešće sprovodi u ponavljanim seansama, u razmaku od 7 do 14 dana, odnosno posle
oporavka od prethodnog tretmana.
Druge tehnike
Varijacije tehnike otvorenog zamrzavanja uključuju rotaciju, spiralnu ili tzv. paintbrush tehniku. Ove
tehnike se koriste za destrukciju većih benignih lezija. Za sada ne postoje utvrđeni standardi
potrebnog vremena ili temperature za destrukciju malignih promena.
Krioprobe – dodaci za sprovođenje krioterapije
Iako se tehnika otvorenog zamrzavanja koristi u terapiji većine promena na koži, dodaci za
krioterapiju omogućavaju dodatnu terapijsku raznovrsnost u zavisnosti od lokacije i vrste lezije. U
upotrebi su krioprobe različitih veličina i tipova.
Krioprobe se aplikuju direktno na lezije. Često se u toku aplikacije kao medijum koristi neutralni gel u
tankom sloju koji se nalazi između krioprobe i površine kože.
Krioprobe se često koriste za destrukciju malih lezija na licu ili predelu oko očiju, kada je rapršivanje
tečnog azota nepoželjno. U tretmanu vaskularnih lezija, koriste se dodaci koji pritiskom omogućavaju
istiskivanje krvi iz tkiva i adekvatan tretman.
Slika 4: Krioprobe
Kontraindikacije za sprovođenje krioterapije
Krioterapija je relativno bezbedna metoda, pa je stoga i mali broj stanja kada je ona kontraidikovana.
Apsolutna kontraindikacija za izvođenje krioterapije su promene koje zahtevaju prethodnu
patohistološku dijagnozu. Relativne kontraindikacije su prisustvo urtikarije na hladnoću i/ili
netolerancija hladnoće, krioglobulinemija i kriofibrinogenemija, kao i tumori nejasnih granica i
pigmentni tumori. Takođe, treba povesti računa o pacijentima koji su imunosuprimirani iz različitih
razloga i kod kojih je kompromitovana cirkulacija, jer to može uticati na oporavak i dužinu zarastanja
rana. Dermatolozi izbegavaju sprovođenje kriohirurgije starijim pacijentima u pretibijalnom predelu
zbog mogućnosti stvaranja otvorenog oštećenja kože i usporenog zarastanja rana.
Komplikacije/ nus pojave krioterapije
Najčešća komplikacija je diskomfort kože u vidu osećaja pečenja različitog intenziteta. Najosetljivija
područja su prsti i ušne školjke. Takođe, zavisno od osetljivosti i tretirane regije kao česta nuspojava
može se javiti bol, koji obično prestaje nekoliko minuta posle završenog tretmana. Česta akutna
komplikacija je pojava bula na mestu aplikacije . (slika 5). Zamrzavanje lezija u čeonom predelu može
da dovede do glavobolja a u predelu kapilicijuma do gubitka kose. Hipopigmentacija je česta posebno
kada se koriste tehnike produženog zamrzavanja, manje je uočljiva kod osoba svetle kože, i obično se
poboljšava za nekoliko meseci.. Hipopigmentacija je uzrokovana povećanom osetljivošću melanocita
u toku zamrzavanja i često se javlja u slučajevima terapije dermatofibroma. Zamrzavanjem kraćim od
30 sekundi sprečava se formiranje ožiljnog tkiva jer dolazi dolazi do zaštite kolagena i fibroblasta u
dermu, normalnog zarastanja rana i zadržavanja regularne slojevitosti kože. Na tabeli su prikazane
česte komplikacije i nus pojave krio terapije.
Rane (akutne) Kasne (trajne ili prolazne)
Formiranje bule Atrofija (retko)
Edem Gubitak kose
Bol Hipopigmentacija
Krvarenje na mestu zamrzavanja Promene senzibiliteta kože
Glavobolja(nakon tretmana na licu) Hiperpigmentacije
Sinkopa (retko) Hipertrofični ožiljci (retko)
Tabela : Komplikacije i nus pojave kriohirurgije
Slika 5: Pojava bula na mestu krioterapije
Krioterapija benignih kutanih promena
Većina benignih kožnih promena se može uspešno tretirati različitim terapijskim modalitetima
(elktrohirurgija, radiotalasna hiurgija, hirurška ekscizija, elektrodiskacija, kiretaža). Odabir određene
vrste terapije zavisi od vrste promene, komfora pacijenta, očekivanih rezultata, i naravno cene
tretmana. Pacijent treba da bude obavešten o svim mogućim terapijskim opcijama, njihovim
prednostima i nedostacima, i da uz pomoć lekara odabere najpovoljniji pristup svom problemu.
Za stanja i promene na koži koje obuhvata ovaj tekst, kriohirurgija ima prednosti u odnosu na druge
metode, i to: vreme za pripremu pacijenta je kratko i za izvođenje metode nije potrebna skupa
oprema, a ni anestezija. Takođe, rizik za infekcije je mali, jednostavna je nega posle izvedene
pocedure i nema potrebe za hirurškom obradom rane.
Da bi se dobio što povoljniji ishod, neophodna je korektna dijagnostika i selekcija promena na koži,
kao i ispravna odluka o načinu korišćenja krioterapije. U odnosu na razlike koje mogu postojati
između lezija istog tipa, potreban je individualni pristup svakom pacijentu, pa tehnike izvođenja
mogu varirati, ali uz pomoć dobro obučenog osoblja rezultati su zaista zadovoljavajući.
Benigne promene na koži koje su indikacija za krioterapiju:
o Aktinične keratoze
o Hemangiomi
o Bradavice
o Kožni rogovi (Cornu cutaneum)
o Dermatofibromi
o Hipertrofični ožiljci
o Hipertrofija nokatne ploče
o Keloid
o Mixoidne ciste
o Oralne mukocele
o Piogeni granulomi
o Sebacealna hiperplazija
o Kožne hiperpigmentacije
o Solarni lentigo
Aktinične keratoze
Promene koje se javljaju na fotoeksponiranim regijama, a koje su posledica izloženosti ultravioletnom
zračenju su indikacija za korišćenje krioterapije. Lokalizovane male aktinične keratoze predstavljaju
najjednostavniji oblik solarnog oštećenja kože i uobičajeno zahtevaju 5 do 7 sekundi zamrzavanja i
stvaranja početnog beličastog haloa.Terapija zahteva jedno zamrzavanje u jednom ciklusu sa
marginom manjom od 1mm. Ceo postupak je veoma jednostavan i za terapeuta i za pacijenta.(slika
6). Ukoliko se radi o promenama većih dimenzija, tehnika zamrzavanja i vreme aplikacije, kao i
margine se prilagođavaju.
Slika 6. Aktinične keratoze pre i posle krioterapije
Seboroične keratoze
Seboroične keratoze su najčešće benigne promene na koži, i najbolje ih je tretirati kriohirurgijom ili
tzv. "shave" ekscizijom/kiretažom. Kriohirurgija je posebno efikasna kod pacijenata sa multiplim
lezijama (slika7). Tanke, zaravnjene promene zahtevaju obično jedan ciklus
zamrzavanja/odmrzavanja u trajanju od 5 do 10 sekundi. Deblje, veće lezije mogu zahtevati duže
vreme zamrzavanja, ili nekada dva ciklusa zamrzavanja/odmrzavanja.
U terapiji seboroičnih keratoza na kosmatim delovima tela moguć je lokalizovani gubitak dlake. Drugi
štetni efekti predstavljaju hipeprigmentaciju, koja je posebno izražena kod pacijenata sa tamnijom
bojom kože.
Slika 7. Multiple seboroične keratoze na leđima
Virusne infekcije
Bradavice se jednostavno uklanjaju krioterapijom (slika 8). Broj izvedenih procedura može biti različit
i zavisi od veličine bradavica i stepena zadebljanja površine. Približno je potrebno nekoliko sesija
tretmana, a zadovoljavajući rezulatati se postižu u 75% pacijenata. Kako su bradavice česte u dečijem
uzrastu, ova vrsta terapije je indikovana i kod dece. Tehnika lakog zamrzavanja se koristi kako bi se
izbegla hipopigmentacija.
Bradavice na prstima imaju dobar terapijski odgovor tehnikom kontinuiranog zamrzavanja. Duboke
bradavice na dlanovim ili tabanima predstavljaju izazov zbog bolne osetljivosti i različite tolerancije
pacijenta na zamrzavanje. U konačnom, bradavice se mogu i mehanički ukloniti a nakon toga se
njihova osnova tretira jednim ili više ciklusa zamrzavanja. Za različite vrste bradavica, vreme
zamrzavanja i broj tretmana se razlikuju. Najrezistentnije i najteže za terapiju su periungvalne
bradavice. Pored teške lokalizacije za rad, pacijentima treba napomenuti da se može oštetiti matriks
nokatne ploče i da se privremeno može poremetiti njen rast. Takođe ti tretmani mogu biti veoma
bolni, pa pacijenti nekada zahtevaju i analgetike posle sprovedene terapije.
Kriohirurgija je takođe efikasna u terapiji polnih bradavica (condylomata acuminata) i dosta se često
koristi, bez obzira na različite nove i savremene terapijske modalitete. Tehnika koja će se koristiti
zavisiće od lokalizacije i veličine kondiloma, a broj potrebnih seansi do izlečenja od veličine
kondilkoma. Krioterapija je terapija izbora kod trudnica. Uobičajeno je potrebno kontinuirano
zamrzavanje u vremenu dok sama promena ne pobeli.
Slika 8. Krioterapija bradavica
Dermatofibromi
Otvorena sprej tehnika ili tehnika korišćenja krioproba poboljšavaju kozmetski izgled
dermatofibroma. Trebalo bi sprovesti proceduru zamrzavanja u jednom cilkusu i trajanju od 20 do 30
sekundi sa marginom od 1-2 mm. Ukoliko je potrebno, tretman se ponavlja za 8 nedelja. Poboljšanje
kliničkog izgleda kao što je vidljivo smanjenje veličine i debljine promene i smanjenje
hiperpigmentacije se očekuje kod 80-90% pacijenata.
Hirurško uklanjanje dermatofibroma do duboko u tkivo povećava mogućnost formiranja
hipertrofičnih ožiljaka u odnosu na mikrotraumu koja se proizvodi kriohirurgijom.
Keloidi i hipertrofični ožiljci
Pokazalo se da je jedna od terapijskih opcija koje treba pokušati kod keloida i hipertrofičnih ožiljaka
krioterapija. Ima studija koje su pokazale da jedan ciklus od 30 sekundi zamrzavanja i odmrzvanja
daje dobre rezultate i to nakon 3 ili više uzastopnih tretmana.
Vaskularne lezije
Veliki broj benignih vaskularnih lezija takođe predstavlja indikaciono područje za krioterapiju.
Najčešće se krioterapijom tretiraju piogeni granulomi, ali neke studije pokazuju da se uspešno mogu
tretirati i hemangiomi i zvezdasti angiomi i druge vaskularne lezije.
Krioterapija malignih kutanih promena
Morbus Bowen
Predstavlja skavmocelularni karcinom (SCC) in situ koji kod 3-5% slučajeva prelazi u agresivnije
forme. Javlja se kao slabo progresivni, jasno ograničeni eritematozni plak, kod muškaraca češće na
glavi i vratu, a kod žena na donjim ekstremitetima.
Krioterapija je jedna od najčešće korišćenih metoda za lečenje ove bolesti, a ukoliko se radi o manjim,
solitarnim lezijama na mestima koja dobro zarastaju, krioterapija je terapija izbora.
Bazocelularni karcinom kože (BCC)
Maligne lezije, kao što su bazocelularni karcinomi kože mogu se uspešno lečiti krioterapijom. U nekim
studijama prikazana je stopa izlečenja od 99% za ove lezije. Naravno, kako postoji više kliničkih formi
ovog karcinoma, najbolji efekti se postižu kada se tertiraju bazocelularni karcinomi manjih dimenzija,
jasnih ivica, lako dostupne lokalizacije. Pre indikovanja krioterapije, neophodno je patohistološki
potvrditi dijagnozu. Vreme smrzavanja treba da bude od 30 do 90 sekundi, sa marginom od 5mm, a
najbolje efekte daje dupli ciklus smrzavanja. Kako se najveći broj recidiva javlja u 18 meseci nakon
tretmana, neophodno je redovno pratiti pacijente i nakon završene terapije.
ELEKTROTERAPIJA
Elektroterapija je primena struje u terapijske svrhe. Mogu se koristiti različite vrste struja
(jednosmerne i naizmenične) , a izbor zavisi od njihovog delovanja i efekta koji se želi postići.
Procedura se sastoji u postavljanju elektroda obloženih sunđerom na određeni deo tela. Ova terapija
je potpuno bezbolna, pacijent oseća samo blago peckanje po koži na mestu gdje je postavljena
elektroda. U dermatologiji se koristi elektroforeza kojom se vodeni rastvori određenih lekova unose
direktno u kožu. Ova metoda se može koristiti kod bolenika sa aknama, kada se radi elektroforeza
antibioticima.
Elektrohirurgija podrazumeva primenu visokofrekfentne neizmenične struje koja obrazuje električno
polje oko vrha elektrode. Zbog visokog otpora tkiva, električno polje izaziva mehaničku i termičku
destrukciju ćelija . Postoje tri osnovna oblika elektrohirurške destrukcije tkiva. Visokofrekfetna
elektrohirurgija (radio talasi) upotrebljava naizmeničnu struju frekfencije od 4 MHz tako da je
lateralno termičko oštećenje minimalno, brže je i bolje zarastanje rana. Aparati za radiohirurgiju su u
mogućnosti da imaju više različitih načina rada: sečenje, sečenje/koagulaciju, hemostazu i fulguraciju.
Za manje promene anestezija nije potrebna, a intervencija se sprovodi u sali za dermatohirurgiju.
Posle intervencije, na defekt se aplikuje antibiotska mast, a potpuna epitelizacija, zavisno o d veličine
tretirane promene nastaje nakon 3 dana do 2 nedelje. Kontraindikacije za sprovođenje svih
elektrohirurških metoda su trudnoća i dojenje, kao i ugrađeni pejsmejker.