Fixatori Externi

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

1

TRATAMENT UL ORTOPEDIC A L FRACTURILOR

FIXATORII EXTERNI


2

7.2.1.2. Fixatorii externi

Sistemele de fixatorii externi ai (oaselor) scheletului (External Skeletal

Fixation System) au fost utilizate n medicin ncepnd cu anul 1895, cunoscnd

o extindere global n timpul celui de al doilea rzboi mondial i n anii imediat

urmtori. n ultimele decenii dezvoltarea cunotinelor privind tehnicile de

inserie a broelor precum i perfecionarea modelelor i configuraiilor

constructive a readus fixatorii externi (FE) n utilizarea terapeutic curent.100,

122, 149, 199

Un fixator extern (FE) este un aparat format din broe de fixare

transcutanate introduse transfixic prin os i conectate la un cadru extern ram

(bare sau coloane externe). n mod uzual conectrile sunt mecanice, prin

intermediul unor cleme sau inele de conectare sau/i prin nglobare ntr-o

coloan extern turnat sau modelat dintr-un material acrilic, polimeric sau

epoxidic.

Este important cunoaterea variantelor constructive a unui FE deoarece

acestea pot influena n mod semnificativ biomecanica focarului de fractur,

stabilitatea fixrii i implicit calitatea vindecrii.

Indicaii : fracturi nchise unice i multiple, fracturi deschise, fracturi prin

arme de foc dup reduceri nchise i/sau deschise, imobilizri osoase post-

osteotomii corective (nonuniuni, maluniuni, deformiti angulare de cretere),

stabilizare transarticular n cazul rupturilor ligamentare asociate cu leziuni ale

esuturilor moi adiacente.31, 61, 66, 70, 89, 116, 119, 124, 126, 143

n luarea deciziei de folosire a fixatorilor externi trebuie evaluate att

avantajele ct i dezavantajele acestei metode de tratament, n raport cu

pacientul i tipul de fractur.28, 70, 90, 118, 123


3

Avantaje

Capacitatea de adaptare n diverse configuraii pentru o varietate mare de

situaii.

Posibilitatea ajustrii alinierii fracturii att n momentul aplicrii ct i

postintervenional.

Aplicai, n general, dup reducerea nchis a fracturii, conserv

esuturile moi adiacente focarului de fractur i cresc potenialul

adjuvant al afluxului sangvin extraosos de a participa la vindecarea

focarului de fractur.

Prin folosirea fixatorilor externi nu se aplic direct pe sau n focar

materialele de osteosintez, aspect care constituie un avantaj, mai ales

cnd este vorba de fracturi contaminate, deschise, produse prin

mpucare i care implic prezena unor plgi penetrante.

FE (ndeosebi sistemul firmei Securos Unilateral Augmentation

System), prezint posibilitatea de dinamizare axial i implicit

capacitatea de a transfera progresiv susinerea greutii corporale asupra

osului n curs de vindecare, fenomen care accelereaz procesul de

vindecare, n special n ultimele stadii, de remodelare osoas.

Att construcia ct i ndeprtarea total sau stadial (dinamizare) a

componentelor montajului de FE se realizeaz uor, intervenia

chirurgical propriu-zis fiind limitat la inseria/dezinseria broelor

transosoase.

Folosirea fixatorilor externi prezint i un avantaj economic datorit

faptului ca barele de conectare, clemele i dispozitivele de fixare

mecanic sunt relativ ieftine iar majoritatea sunt refolosibile.


4

Dezavantaje

FE sunt inadecvai pentru fixarea majoritii fracturilor articulare;

Fixare extern ca unic metod de fixare este de cele mai multe ori

insuficient pentru fracturile humerale i femurale la cini;

FE necesit atenie zilnic i ntreinere de ctre proprietar;

Funcia membrului poate fi limitat n condiiile prezenei fixatorului;

Nu este ntotdeauna cea mai ieftin opiune terapeutic;

Radiografiile postoperatorii pot fi dificil de interpretat datorit

suprapunerii materialelor din care sunt confecionai fixatorii;

Dup fixarea cu FE, aproape ntotdeauna, apare un anumit grad de

osteomielit.

Pentru utilizarea corespunztoare a fixatorilor externi n tratamentul

fracturilor, chirurgul trebuie s cunoasc aprofundat echipamentul, i principiile

biomecanice i biologice asociate cu utilizarea de fixatori externi.

n primul rnd trebuie apreciat dac tipul de FE care urmeaz s fie

utilizat anihileaz toate forele care acioneaz n focarul de fractur. n al doilea

rnd se va acorda atenie biologiei reducerii propuse i tehnicii de aplicare a

fixatorilor externi. Dac aceste dou aspecte sunt abordate n mod adecvat,

atunci deciziile rmase se vor referi la dimensiunea, tipul, amplasarea i numrul

broelor, dimensiunea i tipul coloanei i clemelor, precum i la abordarea

chirurgical. n acest scop, factorii care trebuie luai n considerare includ tipul,

localizarea i configuraia fracturii; vrsta, greutatea i nivelul de activitate al

animalului; prezena/absena altor leziuni i nu n ultimul rnd abilitile,

experiena i echipamentul de care dispune chirurgului.

Biomecanica montajului afecteaz direct biologia i potenialul

vindecrii fracturilor.9, 10, 26, 29, 61, 140, 145, 172, 173 Rezistena i rigiditatea global a

sistemului (osul fracturat mpreun cu fixatorul extern) este influenat de mai


5

muli factori, incluznd tipul i numrul broelor i coloanelor, tipul clemelor,

precum i localizarea i configuraia fracturii.30, 60, 121, 199 Unul dintre cei mai

importani factori este reprezentat de interfaa bro-os. Aceasta este supus

unui stres de ncrcare ridicat, care poate determina resorbie osoas i implicit

mobilizarea broelor. Creterea numrului de broe este o metod de cretere a

suprafeei interfeei, scznd probabilitatea de resorbie osoas i mobilizare a

broelor. n general, rezistena i rigiditatea fixatorilor externi liniari (FEL)

crete de la tipul I (cel mai slab) pn la tipul III (cel mai rezistent).124 Lund n

considerare toi aceti factori, poate fi ales tipul i configuraia potrivit a FE

pentru o anumit fractur.

Componentele fixatorilor externi.

Un fixator extern este format din dou tipuri de elemente:

- de fixare a fragmentelor osoase broe i/sau semibroe de fixare i srme de

fixare.

- cadrul extern al fixatorului (rama), format din bare i cleme de conectare.

Broe de fixare (Fig. 197). Tipurile de broe sunt clasificate n funcie

de urmtoarele caracteristici:

Vrf trocar, dalt, conic;

Suprafa neted, filetat / filet cu profil pozitiv, filet cu profil negativ;

Mod de penetrare semibroe (care traverseaz pielea apoi ambele corticale,

oprindu-se dup ce au depit cu 1-2 mm cortical de pe faa opus locului de

inserie) i broe pline sau transfixice care traverseaz ambele corticale dar i

pielea.


6

Broe cu vrf de tip dalt a; trocar b; conic c

Bro cu suprafa lis (neted) - dup CAL Univ. of Pennsylvania Vet. Med. 2007.217

Bro a i semibro b cu filet pozitiv - dup CAL Univ. of Pennsylvania Vet. Med. 2007.217

Semibroe cu filet negativ - dup CAL Univ. of Pennsylvania Vet. Med. 2007.217

Bro ntreag Semi-bro

Fig. 19-7. Tipuri de broe

a

b

c

a

b


7

Broele i semibroele filetate pozitiv prezint avantajul creterii

suprafeei interfeei os-bro i al posibilitii de inserie perpendicular pe axul

longitudinal al osului, oferind o fixare cu grad ridicat de stabilitate.7, 8, 11, 19, 46, 62,

88, 129 Broele i semibroele cu un vrf n form de trocar permit o inserare

osoas mai facil, conferind o stabilitate crescut chiar i pentru broele cu

suprafa neted.127

Srmele de fixare cel mai frecvent sunt folosite la fixatorii circulari i

sunt plasate sub tensiune. Pot fi folosite i pentru fixatorii externi liniari de

dimensiuni mici (de obicei n asociere cu o conectare acrilic).67 Diametrul

srmelor este cuprins ntre 1 i 1,6 mm.

Barele de conectare au profil (seciune) rotund() i pot fi confecionate

din: oel, oel inoxidabil, aluminiu, titaniu, fibre de carbon sau pot fi

turnate/modelate intraoperator din polimetacrilat, polimeri sau rini epoxidice

(Fig. 207). 34, 160, 161, 200, 220


8

a. b.

d.

c.

e.

Fig. 20-7. Bare de conectare (a din oel inox, b din fibre de carbon, c din polimeri FastFix de la

Securos, d din aluminiu plin) - dup Securos 2011220, e din aluminiu cu guri de fixare a broelor

prin sertizare

Barele de conectare sunt localizate exclusiv la exteriorul pielii i asigur

suportul pentru clemele de conectare.

Cnd bara de conectare este nlocuit de o coloan

acrilic/polimeric/epoxidic, atunci aceast coloan are i rol de a fixa broele.

Diametrul acestor coloane de conectare poate fi crescut pentru a asigura o

rigiditate sporit i de asemenea, se pot modela n forme adaptate diferitelor

locaii ale broelor de fixare.86, 116

Pot fi ntrebuinate mai multe bare de conectare legate sau nu ntre ele

prin cleme de conectare i/sau prin diferite dispozitive de legtur (articulaii).

Barele din aluminiu cu guri de inserie a broelor de fixare osoas (Fig. 207e)


9

asigur conectarea (bar-bro) prin sertizare (strngerea cu un clete a barei de

conectare pn la ovalizarea gurilor i fixarea ferm a broei).

Clemele de conectare pentru fixatorii externi liniari pot fi simple sau

duble, existnd urmtoarele tipuri constructive (comerciale): Kirschner-Ehmer

(K-E),68 Imex SK,214 Securos Titan i Securos U sau inele de conectare a

fixatorilor externi circulari, sub form de inele complete sau semiinele (Fig. 21

7).220

a- Clema Securos Titan b- Clem Securos U simpl c- Clem Securos U dubl

d- Imex SK simpl e- Imex SK dubl

f- Kirschner-Ehmer (K-E) g- Inele i semiinele de conectare pentru FEC

Fig. 21-7. Tipuri de cleme de conectare: a, b, c i g - dup Securos 2011220; d i e - dup Imexvet

1999214 ; f - dup Imexvet 2006-2010.216


10

Clemele au rolul de a lega broele de fixare la una sau mai multe bare de

conectare. Clemele de tip Securos i IMEX-SK sunt superioare celor Kirschner-

Ehmer (K-E) n ceea ce privete rezistena i versatilitatea. Ele faciliteaz

folosirea broelor filetate cu profil pozitiv i a tehnicilor superioare de inserare a

broelor.115

Sistemele Securos, IMEX-SK i sistemul tradiional Kirschner-Ehmer

(K-E) folosesc att cleme simple ct i cleme duble. Clemele duble pot lega

dou bare de conectare i o bro sau semibro de fixare osoas.

Rama unui fixator extern (barele de conectare cu clemele aferente) are

rol de a lega (uni) elementele de fixare inserate n os, oferind stabilitate i

rigiditate fixrii.

Fiecare sistem de fixatori conine i diferite componente adiionale,

specifice acelui sistem. Aceste componente includ plci de augmentare (Fig. 22

7), bare articulate (Fig. 237), care asigur mobilitatea unei articulaii, cleme

pentru reducii temporare i pivoi de dinamizare.

Fig. 22-7. Sistem de FEL al firmei Securos (Unilateral Augmentation System) - dup Securos

2011.220


11

Fig. 23-7. Fixator extern liniar, montaj unilateral articulat (fixator Penning Dynamic)

Principii de aplicare a fixatorilor externi 29, 31, 61, 89, 100, 116, 124

Utilizarea unei tehnici chirurgicale riguros aseptice;

Inseria broelor de fixare a fragmentelor osoase se face dup reducerea

fracturii, iar osul va fi meninut n poziie anatomic pe toat durata

implantrii;

Inserarea broelor se va face numai dup reperarea cert prin palpaie a

locurilor de elecie consacrate (coridoare de inserie specifice fiecrui

os);

n pielea de la locul de elecie va fi incizat o mic butonier iar n

esuturile moi se disec un coridor (tunel) pn la os;


12

Protejarea esuturilor moi n timpul burghierii orificiilor osoase ca i n

timpul inseriei broelor se face cu ghiduri de foraj (un trocar prin

orificiul cruia se introduce burghiul sau broa);

Primele broe se inser la capetele (proximal i distal) osului fracturat;

Aceste broe trebuie plasate paralel cu suprafeele articulare adiacente;

Inseria broelor este preferabil s se fac prin orificii pregurite cu un

burghiu cu diametru mai mic cu 10% dect diametrul broei;

Pregurirea i inseria broelor se face la turaii reduse, sub 150

rotaii/minut;

Barele de conectare sunt plasate astfel nct s pstreze o distan de

aproximativ 1cm fa de pielea animalului;

Dou broe per fragment osos major este numrul minim acceptabil

broele adiionale mresc rezistena biomecanic a montajului, ns

folosirea a mai mult de 4 broe per fragment nu ofer avantaje

biomecanice suplimentare;

Toate broele, semibroele trebuie s perforeze ambele corticale ale

osului;

Broele trebuie plasate la o distan egal cu diametrului osului fa de

capetele de fractur i fa de articulaii;

Diametrul broelor nu trebuie s depeasc mai mult de 20-25% din

diametrul osului n care sunt inserate;

Broele trebuie plasate n regiuni care presupun prezena unei cantiti

minime de esut moale ntre os i piele precum i n zone n care s evite

mpingerea ligamentelor, tendoanelor, structurilor articulare, nervilor i

vaselor de snge;

Folosirea broelor filetate este benefic deoarece ele prezint o putere de


13

fixare de 10 ori mai mare dect cele netede;

Broele sunt superioare din punct de vedere biomecanic semibroelor;

Cnd se folosesc broe netede ntre broele proximal i distal, acestea

trebuie plasate la un unghi de 20-30o fa de axul lung al osului, iar

direcia trebuie alternat ntre broe.

Clasificri, configura ii i montaje de fixatori externi

ntregul aparat de FE (elementele de fixare osoas i cadrul extern al

fixatorului) este amplasat ntr-o anumit form configuraie. ntregul ansamblu

poart denumirea de montaj. Factorii care determin configuraia final a unui

montaj (tipul de montaj) sunt foarte compleci, incluznd numrul, tipul i

planul(rile) anatomice abordate pentru inseria n os a elementelor de fixare

(broe, semibroe), sistemul de conectare (tipul acestuia, modul de amplasare,

rezistena, distana dintre coloana de fixare i os, numrul de elemente folosite,

recurgerea sau nu la soluii de interconectare), caracteristicile focarului de

fractur, precum i varianta constructiv (comercial) de fixator. Configuraiile

au fost clasificate n mai multe tipuri, bazate pe diverse criterii.31, 61, 89, 116, 124, 159,

187, 188

Cadrul extern (rama fixatorului) utilizat pentru conectarea broelor

inserate transosos poate avea o dispoziie liniar fixator extern liniar (FEL)

(Fig. 247) sau circular fixator extern circular (FEC) (Fig. 257). Fiecare

din cele dou categorii mari de FE poate cunoate mai multe varieti

constructive.


14

Fig. 24-7. Fixator extern liniar (FEL)

- dup Igna C. 1997.89 Fig. 25-7. Fixator extern circular (FEC)

- dup Igna C. 1997.89

Fixatorii externi liniari

Elementele constitutive ale ramei FEL pot fi asamblate cu elemente

mecanice (bare i cleme de conectare) realiznd un montaj mecanic sau cu

substane chimice plastico-adezive (polimeri, rini epoxidice, acrilai), metod

cunoscut n literatura de specialitate sub denumirea de montaj acrilic (APEF

Acrylic Pin External Fixation).116

Aranjamentul spaial al ramei permite clasificarea montajelor de FEL n

funcie de:

- Planul transversal al piciorului afectat (faa lateral i medial a

osului fracturat) pe care se poziioneaz bara(ele) de conectare.

FEL pot fi asamblai ntr-o configuraie unilateral la care

bara(ele) de conectare este amplasat(e) pe o singur fa a

osului, de regul cea lateral sau ntr-o configuraie bilateral la

care se folosesc dou bare de conectare amplasate de o parte i de


15

alta (lateral i medial) a osului.

- Planul transversal i planul sagital al piciorului. Cnd bara sau

barele de conectare sunt amplasate pe feele osului determinate

doar de planul transversal (lateral / medial) montajul este

uniplanar (uni sau bilateral). Cnd pe lng amplasamentul

descris mai sus o bar suplimentar de conectare este amplasat

n planul sagital al membrului (de regul pe faa cranial)

montajul este biplanar.

Avnd n vedere aceste considerente, literatura de specialitate descrie trei

tipuri de montaje a FEL.

Tipul I, divizat la rndul lui n dou subtipuri Ia i Ib.

Montajul de tip Ia este unilateral, monoplanar, utiliznd ca elemente de

fixare osoas semibroele conectate cu cleme la o bar (Fig. 267) sau conectate

prin nglobare acrilic (Fig. 277).

Fig. 26-7. Tipul Ia conectare mecanic

- dup Igna C. 1997.89 Fig. 27-7. Tipul Ia conectare acrilic

- dup Igna C. 1997.89


16

Pentru a crete stabilitatea i rigiditatea montajului mecanic de tip Ia se

poate recurge la conectarea semibroelor la dou bare, sau la interconectri ntre

trei sau chiar patru bare (Fig. 287).34, 63, 121, 152, 199

Fig. 28-7. Variante de conectare i interconectare mecanic a unui montaj de tip Ia

- dup Igna C. 1997.89

Montajul de tip Ib este unilateral, biplanar, utiliznd ca elemente de

fixare osoas semibroele inserate n dou planuri perpendiculare unul pe

cellalt i conectate cu cleme la dou bare (Fig. 297). Barele de conectare se

pot interconecta la extremitile (proximal, distal) montajului (Fig. 307).


17

Fig. 29-7. Tipul Ib conectare mecanic

- dup Igna C. 1997.89

Fig. 30-7. Tipul Ib conectare i

interconectare mecanic - dup Igna C.

1997.89

Tipul II este un montaj bilateral, monoplanar n care broele de

fixare inserate transfixic prin osul fracturat i prin membrul animalului sunt

conectate mecanic (cleme) la dou bare plasate una pe faa lateral i cealalt pe

faa medial a membrului (Fig. 317).


18

Fig. 31-7. Tipul II conectare mecanic (variante de inserie transosoas a broelor)

- dup Igna C. 1997.89

Uneori sunt folosite doar dou broe transfixice inserate la extremitile

osului, fixarea fiind completat cu semibroe, toate elementele de fixare osoas

fiind conectate la dou bare plasate pe faa lateral i respectiv medial a

membrului (Fig. 327).

Fig. 32-7. Tipul II conectare mecanic

(variante de inserie transosoas cu broe asociate cu semibroe)


19

Conectarea broelor unui montaj de tip II se poate face i cu materiale

plastico-adezive: acrilai, polimeri, rini epoxidice (Fig. 337).

Fig. 33-7. Tipul II conectare acrilic

Tipul III este un montaj bilateral, biplanar n care un montaj de tip

II este interconectat cu un montaj de tip Ia cu semibroe inserate perpendicular

pe planul format prin inseria tipului II (Fig. 347).


20

Fig. 34-7. Tipul III conectare mecanic - dup Igna C. 1997.89

Montajele hibride reprezint combinaii ntre fixrile interne (unele

tehnici care nu confer suficient stabilitate i/sau rigiditate fixrii) i, de regul,

un fixator extern de tip I.

Montajul de tip I tie-in presupune recurgerea la o fixare intern cu o tij

inserat centromedular, completat cu o fixare extern cu un montaj de tip Ia i

interconectarea celor dou elemente de fixare osoas. De regul, captul

proximal al tijei centromedulare este lsat exteriorizat i cu o bar suplimentar

cu dou cleme este interconectat la rama fixatorului de tip Ia (Fig. 357).


21

Fig. 35-7. Montajul hibrid, tip I tie-in - dup Fossum Theresa W. i colab. 1997.70

Montajul tie-in este utilizat pentru fracturile humerusului, tibiei i

femurului, conferind fixrii un plus de rigiditate i stabilitate.12, 18, 70, 129

Fixatorii externi pot fi utilizai i fr interconectare cu mijloacele

interne de fixare, pentru a contracara forele care acioneaz destabilizator n

focarul de fractur (Fig. 367).


22

Fig. 36-7. Fractur de femur, extremitate distal fixare intern cu broe Kirschner inserate n X i cu

un fixator extern de tip Ia conectat acrilic


23

Montajul mecanic

Medicina veterinar dispune de fixatori externi cu conectare mecanic

produi de trei firme consacrate n domeniu: Kirschner-Ehmer,216 Securos220 i

Imex,214 dar exist i soluii i adaptri autohtone.32 Instrumentarul utilizat

pentru realizarea montajelor mecanice este particularizat fiecrui produs

comercial n parte. Tehnica de lucru trebuie s respecte principiile generale ale

aplicrii FEL.

Indiferent de tipul montajului i de varianta comercial disponibil

construcia unui FEL presupune urmtoarea derulare a timpilor operatori:

inseria a dou broe sau a semibroe, cte una la fiecare extremitate

(proximal i respectiv distal) a osului fracturat (Fig. 377 i 387);

Fig. 37-7. Montaj tip Ia FEL Imex SK

- dup Imexvet 1999.214

Fig. 38-7. Montaj tip II FEL Securos

- dup Securos 2011.220


24

ataarea cu cleme de conectare a elementelor de fixare osoas inserate

anterior la una (montaje de tip I) sau la dou bare de conectare (montaje de

tip II i III) (Fig. 397 i 407);





Aplicarea fixatorului extern de tip Kirschner-Ehmer este iniiat tot prin

inserarea transfixic a broelor sau a semibroelor la extremitile proximal i

distal a osului, urmat de prinderea barelor conectoare de care este obligatoriu

s se ataeze un numr predeterminat de cleme, corespunztor numrului de

elemente de fixare osoas prestabilit a fi inserate. Clemele de conectare a

sistemului Kirschner-Ehmer nu pot fi ataate ulterior la bara de conectare.

Clemele de conectare de tip Securos Titan Securos U i Imex SK pot fi

ataate la bara de conectare n orice moment al realizrii montajului. Aceast

particularitate constructiv prezint avantajul suplimentrii, n caz de nevoie, a

numrului de broe sau semibroe care pot fi inserate (Fig. 417).


25

Fig. 41-7. Ataarea la barea de conectare a unei cleme Securos Titan


definitivarea cadrului de baz a ramei fixatorului se face prin

strngerea uruburilor clemelor de conectare (Fig. 427 i 437), care trebuie

s fie precedat de ajustarea reducerii i alinierii fracturii;






26

inserarea broelor sau semibroelor suplimentare (Fig. 447 i 457);

a

b

a

b





La sistemul Imex SK inserarea broelor sau semibroelor suplimentare se

poate face prin gaura bolului-urub al clemelor care se amplaseaz n acel

moment pe bara de conectare (Fig. 447a i b). Sistemului Securos are

dispozitive speciale de inserare a broelor sau semibroelor (Fig. 457a),

clemele de conectare fiind ataate ulterior (Fig. 457b).

n cazul utilizrii sistemului Kirschner-Ehmer broele sau semibroele

suplimentare se inser prin gaura bolului-urub al clemelor plasate deja pe bara

conectoare (Fig. 467). Acest lucru face, oarecum, dificil inserarea central a

acestor broe.33, 70

Clema de fixare model Secur-U confer o rigiditatea la compresiune

axial de 1,64 ori mai mare dect o clem Kirschner-Ehmer standard.115


27

Fig. 46-7. Montaj tip II FEL Kirschner-Ehmer - dup Imexvet 2006-2010.216

definitivarea montajului prin strngerea uruburilor clemelor de

conectare de la broele sau semibroele inserate i ajustarea lungimii acestora

(Fig. 477).

Fig. 47-7. Ajustarea lungimii semibroelor unui fixator Imex SK prin tiere cu cletele



28

Prin compararea montajului de tip Ia realizat cu un sistem Kirschner-

Ehmer cu acelai tip de montaj realizat cu un sistem Imex SK s-a demonstrat c

rezistena la compresiune axial a sistemului Imex SK este de 2,4 ori mai

mare.116 Testarea unor modele indigene de FEL (Fig. 487) a demonstrat c

acestea prezint un comportament mecanic i o biocompatibilitate comparabil

cu ali fixatori externi tipizai.92

Fig. 48-7. Montaj tip Ia FEL indigen - dup Igna C. i colab. 2001.92

Dotarea tehnic minimal i rezonabilitatea preului de cost sunt

argumente care recomand utilizarea fixatorilor externi.90


29

Montajul acrilic

(APEF Acrylic Pin External Fixation)

n cazul montajelor plastico-adezive barele i clemele de conectare sunt

nlocuite cu o coloan turnat sau modelat din materiale acrilice, polimeri i

mai rar din rini epoxidice. Datorit utilizrii cu precdere a materialelor

acrilice acest tip de montaj este cunoscut n literatura de specialitate sub

denumirea de montaj acrilic (APEF Acrylic Pin External Fixation).116 n

ultimul timp s-a extins utilizarea substanelor polimerice (FastFix de la

Securos,220 Poxilina) care sunt mai uor de preparat i aplicat, ntrindu-se rapid,

n cca 10 minute i fr degajare de cldur.

Prepararea substanelor acrilice (Fig. 497) presupune amestecarea

pulberii cu un ntritor lichid (de regul, timp de 3-4 minute), n proporiile

indicate de productor pentru a facilita turnarea (Fig. 507) sau, dup caz,

modelarea materialului sub form de coloan (Fig. 517).

Fig. 49-7. Set de conectare acrilic

Duracryl pulbere (polimetilmetacrilat, oxid de zinc, pigmeni) i lichid (metilmetacrilat,

hidrochinon, dimetilparatoluidin)


30

Fig. 50-7. Conectare acrilic - prin turnare

Fig. 51-7. Conectare acrilic coloane

modelate manual

Materialele polimerice se prezint ca paste formate din doi compui

colorai diferit (Fig. 527) i care se frmnt cu mna (1-2 minute) pn cnd

dobndesc o culoare uniform (Fig. 537). Dup aceea pot fi modelate sub

form de coloan conectoare. Sunt extrem de rezistente.220

Fig. 52-7. Material polimeric (Poxilina)


31

Fig. 53-7. Material polimeric (FastFix - Securos) - dup Securos 2011.220

Inseria elementelor de fixare osoas (broe, semibroe) respect regulile

clasice, nefiind ns obligatorie alinierea monoplan. Coloanele din materiale

plastico-adezive permit folosirea oricrui model de bro, putnd fi aplicate n

orice tip de fractur, n orice unghi i n orice locaie. Datorit acestor

particulariti avantajoase, fixatorii externi liniari conectai plastico-adeziv sunt

mai frecvent utilizai n tratamentul fracturilor mandibulare i n fixrile

transarticulare.100

Conectrile plastico-adezive prezint cteva particulariti:

- Nu este posibil plasarea coloanelor acrilice dup ce au fost inserate

primele dou broe la extremitile osului deoarece inserarea celorlalte broe

(suplimentare) devine irealizabil.

- Inseria broelor sau semibroelor se poate face transfixic prin tuburi de

plastic sau cauciuc care servesc drept cofraje de turnare a materialelor acrilice

(Fig. 507).

- Se pot plasa toate elementele de fixare osoas n locaiile

corespunztoare planului de imobilizare prestabilit, se face conectarea acestora

cu un material plastico-adeziv i se menine montajul creat ntr-un aliniament

corespunztor pn cnd coloana de conectare se ntrete.


32

- Pentru montajele bilaterale se poate recurge la o conectare mecanic,

provizorie, pe o parte a osului, iar pe partea opus se realizeaz o conectare

plastico-adeziv. Dup rigidizarea coloanei se ridic elementele de conectare

mecanic plasate iniial nlocuindu-le cu o a doua coloan din materiale plastico-

adezive.

- Datorit degajrilor de cldur care au loc n timpul ntririi coloanelor

din materiale acrilice este necesar rcirea acestora. Se evit astfel leziunile

termice cauzate de disiparea cldurii prin broe sau semibroe n os i n

esuturile moi din vecintate.128, 201

Dimensionarea coloanelor acrilice se face innd cont de faptul c pentru

obinerea unei rezistene biomecanice corespunztoare unei bare de conectare

Kirschner-Ehmer de 4,6 mm trebuie folosit o coloan acrilic cu un diametru

de 19 mm, iar pentru a compensa o bar metalic de 3,175 mm trebuie utilizat

o coloan acrilic cu grosimea de 9,5 mm.86, 200


33

Orientarea fixatorilor externi liniari

Humerus. Aplicarea fixatorilor externi pe humerus necesit de obicei

reducerea deschis a fracturii. n montajul de tip I fixatorii sunt de obicei

orientai lateral cu tijele proximale plasate cranial de muchiul deltoid, n timp

ce tijele distale pot fi plasate prin condilul lateral, evitnd gaura supracondilar

i nervul radial (Fig. 547). Se pot utiliza i montaje hibride tie-in.

Fig. 54-7. FEL tip Ia, montaj acrilic, imobilizarea unei fracturi deschise de humerus

Radius. Fixatorii de tip I monoplanari sunt de obicei orientai lateral

pentru fracturile proximale (Fig. 557), cranial pentru oasele de dimensiuni mici

sau medial pentru fracturile distale, dei oricare din aceste orientri este

acceptabil pentru a evita penetrarea i interferarea cu lezionarea esuturilor moi.

Fixatorii de tip I biplanari sunt orientai cranial i lateral pentru fracturile

proximale sau cranial i medial pentru cele distale. Fixatorii de tip II sunt de

obicei aplicai dinspre medial spre lateral.98


34

Fig. 55-7. FEL tip Ia, montaj acrilic, imobilizarea unei fracturi nchise de radius i uln

Femur

Fracturile femurale necesit reducere deschis. Se folosesc doar fixatori

uniplanari de tip I cu conectare lateral pentru evitarea leziunilor musculare i

articulare. Se pot utiliza i montaje hibride tie-in.

Tibie

Fixatorii de tip I monoplanari se pot aplica din partea medial pentru

minimalizarea leziunilor esuturilor moi (Fig. 567), dar pot fi aplicai i cranial

sau lateral, dac este necesar. Tipul II de fixatori sunt plasai dinspre medial spre

lateral (Fig. 577).98 Tipul I biplanar sau tipul III folosesc tije orientate cranial i

medial sau lateral. Tijele proximale sunt plasate n prima treime, n zona cea mai

rezistent a tibiei.


35

Fig. 56-7. FEL tip Ia, conectare

mecanic, imobilizarea unei fracturi

nchise de tibie

Fig. 57-7. FEL tip II, montaj acrilic, imobilizarea

unei fracturi nchise de tibie

Fixatorii externi circulari (FEC)

Fixatorii externi circulari (FEC) au fost dezvoltai de Ilizarov n anii 40 i

au fost utilizai, pe scar larg n Europa de est. Metoda a fost preluat din

medicina uman n anul 1984 de ctre medicul veterinar Antonio Ferretti.66, 67

Dup aceast dat, metoda a fost utilizat att la animale de companie ct i la

cele de rent.21, 22, 63, 64, 119, 120, 125

Indicaii. FEC posed proprieti mecanice excelente, gsindu-i

utilizarea ndeosebi n tratamentul fracturilor cominutive, care necesit fixarea

fragmentelor osoase de dimensiuni reduse (10-15 mm). FEC sunt utilizai cu

succes n tratarea fracturilor nchise, deschise (infectate), stabile sau instabile, a

fracturilor cu pierdere masiv de substrat osos, a nonuniunilor i maluniunilor i

dup osteotomii corective.119, 123 De asemenea, pot fi folosii i pentru


36

imobilizarea articulaiilor, asigurnd condiiile de repaus necesare vindecrii

artrotomiilor, teno- i ligamentorafiilor.120

Un FEC este alctuit din 2-4 inele i/sau semiinele de fixare, bare de

conectare a inelelor i cleme de fixare a srmelor, broelor i/sau semibroelor

inserate n fragmentele osului fracturat (Fig. 587).

Construcia unui FEC ncepe cu asamblarea preoperatorie a ramei

fixatorului (cadrul extern). Inelele de conectare sunt interconectate ntre ele prin

bare de conectare, dup un model spaial corespunztor regiunii (extremitii)

care urmeaz s fie imobilizat. Barele de conectare prezint capetele filetate,

prinderea de inelele de conectare fcndu-se cu piulie. Cele mai simple au

uruburile dispuse perpendicular pe inel. Acestea permit o ajustabilitate

unghiular minim. Ajustabilitatea ramelor poate fi crescut folosind aibe sau

articulaii hemisferice care fac posibil angulaia. Inelele de conectare sunt

plasate dup tiparul departe-aproape-aproape-departe de linia de fractur.119

Cnd focarul de fractur este situat foarte aproape de o articulaie pentru a

stabiliza fragmentul de os adiacent articulaiei poate fi folosit un singur inel.

Semiinelele de conectare sunt utilizate n apropierea articulaiilor pentru a

conserva libertatea de micare a acestora. Diametrul interior al inelelor este

cuprins ntre 50-120 mm. Marginea intern a inelului trebuie plasat la cca. 10

mm de piele.


37

Fig. 58-7. Fractur nchis, diafizar, 1/3 distal de tibie imobilizat cu un FEC

Premontajul se introduce pe membrul fracturat i apoi se efectueaz

reducerea nchis a focarului de fractur. Pe inelele de conectare i chiar pe

barele de interconectare a acestora se ataeaz un numr corespunztor de cleme

de fixare a broelor, semibroelor i srmelor care urmeaz a fi inserate

transosos. Inseria broelor i a srmelor de fixare osoas se face dup o tehnic

asemntoare inserrii fixatorilor externi liniari.

Fragmentele osoase de dimensiuni mici sunt fixate cu ajutorul srmelor

de osteosintez. Srmele folosite sunt speciale (olive-wires) pentru c diametrul

din mijloc este mai mare fa de diametrul capetelor, conferind o ancorare mai

ferm n os. Diametrul firelor de osteosintez utilizate variaz n raport cu talia

animalului fiind cuprinse ntre 1 i 1,6 mm. Ferretti recomand folosirea

srmelor cu diametru de 1 mm la cinii i pisicile sub 10 kg, 1,2 mm la cei sub

20 de kg, i 1,5 mm peste 20 de kg.66, 67 Dup inserie, acestea se tensioneaz cu

ajutorul unui aparat special. Forele de tensionare recomandate sunt de 20-30 kgf


38

(kilograme for) pentru cinii cu o greutate corporal cuprins ntre 5-10 kg,

30-60 kgf pentru cinii cu greutatea de 10-20 kg, i cu 60-90 kgf pentru cei cu

greutatea de peste 20 kg corp.66, 67 Srmele ntresc fixarea i permit ajustarea

ulterioar. O srm de 1,6 mm tensionat are o rigiditate echivalent cu cea a

unei broe cu un diametru de 4 mm.12

Broele i semibroele se pot aduga ramei pentru a fixa fragmentele de

os cu dimensiuni mai mari. Aceste modele de fixare nu fac parte din configuraia

original a lui Ilizarov, ele fiind concepute de chirurgii italieni i americani

pentru a crete stabilitatea fixrii fracturilor multifragmentare ale femurului i

humerusului. Sunt de preferat broele cu filet pozitiv.11

Avantajele folosirii FEC sunt:

- Rigiditate bun, preluare eficient a forelor de compresiune axial i de

ncovoiere. Rezisten la ndoire i la torsiune a FEC este similar cu a

FEL. Rigiditatea axial a ramei FEC este ns mai mic dect a FEL;30

- Faciliteaz apariia micromicrii axiale n focarul de fractur, cu efect

favorabil asupra vindecrii;61, 149

- Rama poate fi ajustat dup fixarea oaselor, permind rotaia sau

angulaia fragmentelor osoase;

- Fragmentele osoase cu dimensiuni reduse, 10-15 mm, pot fi fixate cu

ajutorul srmelor;

- Permit compresia sau distracia controlat asupra fracturii, rata indicat

de compresie/distracie, fiind de 0,5 mm de dou ori pe zi.22


39

Managementul postoperator al fixatorilor externi

Dup osteosinteza cu fixatori externi a oaselor lungi se aplic un

pansament compresiv pentru a proteja incizia i a reduce tumefacia (Fig. 597).

Orice plag este acoperit cu comprese sterile neaderente, sau cu burei

antiseptici plasai n jurul tijelor i sub barele conectoare. Vata, ca strat

absorbant, se ruleaz adiional pe picior pn mai sus de leziune i se fixeaz

prin rularea unei fei elastice de tifon. n majoritatea cazurilor acest pansament

se scoate dup 2-5 zile.9, 29

La fracturile deschise sau cu leziuni ale esuturilor moi, severe, plaga

este debridat, splat i repansat la fiecare 2- 3 zile pn n momentul n care

este acoperit de esut de granulaie. Datorit stabilitii asigurate de fixatorii

externi schimbarea frecvent a pansamentului poate fi fcut fr a perturba

proliferarea vascular timpurie i formarea calusului.61

Cnd pansamentul compresiv nu mai este necesar este nlocuit cu fa de

tifon care acoper clemele i barele fixatorilor. Aceast nfurare protejeaz

animalul i stpnul de capetele ascuite ale tijei fixatorului i scade incidena

agrii de obiecte fixe. Asigur totodat circulaia aerului ntre tije i interfaa

pielii.

Datorit existenei leziunilor esuturilor moi din jurul focarului de

fractur, se recomand administrarea pe cale general a antibioticelor cu spectru

larg timp de 4-6 zile pn la mobilizarea forelor de aprare ale organismului.29,

61 n cazul fracturilor deschise sau infectate, este indicat efectuarea

antibiogramei.13, 81, 119


40

Fig. 59-7. FEL Kirschner-Ehmer montaj de tip II protejat prin aplicarea unui

pansament

Majoritatea animalelor cu fixatori externi pot fi externate dup 2-4 zile

de la operaie. Se recomand restricia activitii pentru 6-8 sptmni, timp

necesar remodelrii fracturii i hipertrofiei osoase.13, 29, 61, 70, 145 Proprietarul

trebuie instruit pentru a inspecta zilnic montajul i a urmrii formarea crustelor

uscate care apar ntre piele i tij .

Apariia de lichide seroase sau sero-sangvinolente n cantitate mare n

jurul broelor poate semnifica o problem grav, necesitnd un control.13, 81

Recontrolul se realizeaz la 10-14 zile n vederea scoaterii firelor de

sutur i evalurii montajului. Urmtoarele reexaminri se fac la 3-4 sptmni,

interval dependent de rata de vindecare sau chiar mai repede, dac este necesar

scoaterea fixatorilor externi.

n momentul n care se constat prin examen radiografic vindecarea

osoas complet, fixatorii pot fi extrai sub o sedare minim sau chiar fr

sedare. Dup scoaterea clemelor i barelor conectoare, broele se extrag cu

bormaina. Dac s-au folosit broe sau semibroe filetate ele trebuie desfiletate.


41

Plgile rmase dup extragerea broelor se trateaz deschis pn la vindecare.29,

61, 70

Complicaii secundare utilizrii fixatorilor externi.

Cea mai frecvent complicaie este supuraia esuturilor din jurul

broelor care are ca principal efect slbirea prematur a fixrii intraosoase a

broelor.21, 31, 70, 81 Consecutiv supuraiei se poate ajunge la osteomielite i la

apariia de sechestre osoase locale.122, 145 Supuraia poate fi minimalizat prin

aplicarea corect a fixatorilor, eliberarea tensiunii din jurul broelor, limitarea

micrilor dintre bro i piele, respectiv dintre bro i os.81, 122

Alte complicaii sunt: necroza pielii, fracturile iatrogene i rnirile prin

nepare.81 Necroza pielii apare atunci cnd clemele sunt poziionate prea

aproape de piele. Ca regul general, clemele trebuie poziionate la o distan de

1-2 cm de suprafaa pielii. Inflamaia postoperatorie poate fi redus prin

pansamente elastice.

Fracturile iatropatice se pot evita utiliznd broe cu diametru

corespunztor grosimii osului, respectiv diametrul broei s nu depeasc 20-

30% din grosimea osului i evitarea aplicrii broelor n os osteoporos sau cu

fisuri.

Rnirile iatropatice pot fi evitate prin cunoaterea anatomic exact a

coridoarelor de inserie i respectarea regulilor de inserie corect a fixatorilor

externi.122

Deformarea prematur a broelor poate fi rezultatul greelilor de tehnic

de inserie, a utilizrii de broe fisurate sau confecionate din materiale de

calitate inferioar, a plasrii broelor prea aproape de focarul de fractur, a

utilizrii unor broe cu diametru necorespunztor, a activitii excesive a


42

animalului imediat postimplantare sau a alegerii unor configuraii constructive

neadecvate cazului.81, 122

Osteomielitele focale, precum i sechestrele osoase vor fi chiuretate, apoi

local se pot implanta grefe de os spongios.81, 122

Fixatori Externi

Documents

Transcript of Fixatori Externi