REFERAT SEPSIS Disusun oleh : Thuaibatul Islamia 08700053 Pembimbing: dr. Bambang Soekotjo , M.Sc , Sp.An SMF ILMU PENYAKIT BEDAH RSUD DR. MOH. SALEH KOTA PROBOLINGGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA 2013 HALAMAN PENGESAHAN SEPSIS Telah disetujui dan disahkan pada: Hari : Tanggal : Sebagai syarat kepaniteraan klinik SMF Ilmu Bedah RSUD dr. Moh Saleh Kota Probolinggo Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Mengetahui, Dokter Pembimbing dr. Bambang Soekotjo , M.Sc , Sp.An KATA PENGANTAR Segala puji syukur kami kehadirat Tuhan YME, karena hanya atas berkat, rahmat dan hidayahNya kami berhasil menyelesaikan Jurnal kami dengan judul SEPSIS Keberhasilan kami dalam menyelesaikan laporan kasus ini tidak terlepas dari dukungan, bnatuan, serta peran serta dari semua pihak. Untuk itu kami mengucapkan terima kasih sebesarbesarnya kepada : 1. Dosen pembimbing jurnal , dr. Bambang Soekotjo , M.Sc , Sp.An 2. Teman-teman dokter muda di SMF Ilmu Bedah 3. Serta pihak-pihak lain yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang telah banyak membantu kami. Laporan kasus ini disusun sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan masa Kepaniteraan Dokter Muda SMF Ilmu Penyakit Bedah FK UWKS RSUD dr. Moh Saleh Probolinggo Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna, baik isi maupun penyusunannya. Penulis mengharapkan adanya saran dan kritik dari para pembaca demi kesempurnaan jurnal selanjutnya. Semoga jurnal ini bermanfaat bagi penulis pada khususnya dan para pembaca pada umumnya. Probolinggo, September 2013 Penyusun DAFTAR ISI HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................................. ii KATA PENGANTAR.............................................................................................................. iii DAFTAR ISI............................................................................................................................ iv BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................... 1 BAB II PEMBAHASAN.............................................................................................. 3 2.1 Definisi...............................................................3 2.2 Epidemiologi...4 2.3 Etiologi...............................................4 2.4 Patofisiologi...6 2.5 Klasifikasi.......7 2.6 Faktor Resiko .....7 2.7 Gejala .................8 2.8 Derajat Sepsis .9 2.9 Perbedaan syok sepsis dan sepsis .. 9 2.10 Diagnosa ..12 2.12 Terapi .17 BAB III KESIMPULAN18 DAFTAR PUSTAKA 19 BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Sepsis adalah penyebab tersering di perawatan pasien di unit perawatan intensif. Sepsishampir diderita oleh 18 juta orang di seluruh dunia setiap tahunnya. Insidennya diperkirakansekitar 50-95 kasus diantara 100.000 populasi dengan peningkatan sebesar 9% tiap tahunnya. Syok akibat sepsis merupakan penyebab kematian tersering di unit pelayananintensif di Amerika Serikat (AS) 2,5 Penelitian epidemiologi sepsis di AS menyatakaninsiden sepsis sebesar 3/1.000 populasi yang meningkat lebih dari 100 kali lipat berdasarkanumur (0,2/1.000 pada anak-anak, sampai 26,2/1.000 pada kelompok umur > 85 tahun). Angka perawatan sepsis berkisar antara 2 sampai 11% dari total kunjungan ICU. Angka kejadian sepsisdi Inggris berkisar 16% dari total kunjungan ICU. Insidens sepsis di Australia sekitar 11 tiap1.000 populasi. Sepsis berat terdapat pada 39 % diantara pasien sepsis. Angka kematian sepsis berkisar antara 25 -80 % diseluruh dunia tergantung beberapa faktor seperti umur, jenis kelamin,ras, penyakit penyerta, riwayat trauma paru akut, sindrom gagal napas akut, gagal ginjal dan jenis infeksinya yaitu nosokomial, polimikrobial atau jamur sebagai penyebabnya. Sepsis dapat mengenai berbagai kelompok umur, pada dewasa, sepsis umumnya terdapat pada orang yang mengalami immunocompromised yang disebabkan karena adanya penyakitkronik maupun infeksi lainnya. Mortalitas sepsis di negara yang sudah berkembang menurunhingga 9% namun, tingkat mortalitas pada negara yang sedang berkembang seperti Indonesia2 Sepsis merupakan respons sistemik terhadap infeksi dimana pathogen atau toksindilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivitas proses inflamasi. (infeksi daninflamasi). Sepsis dibagi dalam derajat Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) : sepsis , sepsis berat, sepsis dengan hipotensi, dan syok septik.Infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, fungi atau riketsia. Respon sistemik dapatdisebabkan oleh mikroorganisme penyebab yang beredar dalam darah atau hanya disebabkanproduk toksik dari mikroorganisme atauprodukreaksiradangyangberasaldariinfeksilocal 4 Sepsis merupakan proses infeksi dan inflamasi yang kompleks dimulai dengan rangsangan endo atau eksotoksin terhadap sistem imunologi, sehingga terjadi aktivasi makrofag,sekresi berbagai sitokin dan mediator, aktivasi komplemen dan netrofil, sehingga terjadidisfungsi dan kerusakan endotel, aktivasi sistem koagulasi dan trombosit yang menyebabkangangguan perfusi ke berbagai jaringan dan disfungsi/kegagalan organ multipel.Oleh karena itu, sangatlah penting untuk dapat memahami Sepsis dan Syok Sepsis mulaidari definisi, penyebab hingga penatalaksanaannya 3 BAB II PEMBAHASAN II.1 DEFINISI Sepsis adalah kumpulan gejala sebagai manifestasi respon sistemik ( systemic inflammatory response sindrom / SIRS ) terhadap infeksi . Respon inflamasi sistemik adalah keadaan yang melatarbelakangi sepsis . Responinitidakhanyadisebabkanolehadanyabakteremia,tetapijugaolehsebablain 1 Dapat dikatan sepsis bila terdapat SIRS (systemic inflammatory response sindrom)ditambah dengan infeksi yang diketahui ( ditemukan dengan biakan positif terhadap organisme daritempat tersebut) 1 Sepsisadalahsuatusindroma klinik yang terjadiolehkarenaadanya respontubuhyangberlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme. Ditandai dengan panas, takikardia,takipnea, hipotensi dan disfungsi organ berhubungandengangangguan sirkulasidarah.Sepsis sindromaklinik yang ditandai dengan2: . Hyperthermia/hypothermia(>38C;20/menit) . Tachycardia(pulse>100/menit) . >10%cellimmature . Suspectedinfection 2 Terminology dalam sepsis menurut American College of ChestPhysicians/society of Critical Care MedicineconsensusConferenceCommittee:CriticalCareMedicine,1992: 3 .Infeksi , Fenomena microbial yang ditandai dengan munculnya respon inflamasiterhadap munculnya / invasi mikroorganisme kedalamjaringantubuhyang steril. . Bakteriemia , Munculnyaatauterdapatnyabakterididalamdarah. . SIRS(SystemicInflamatoryResponseSyndrome) Responinflamasisecarasistemikyangdapatdisebabkanolehbermacam kondisiklinisyangberat. . Sepsissistemik Responterhadapinfeksiyangdisebabkanolehadanyasumberinfeksiyangjelas .SevereSepsis Keadaan sepsis dimana disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi atauhipotensi. Hipoperfusi atau gangguan perfusimungkinjugadisertaidengan asidosislaktat, oliguria,atau penurunanstatusmentas secaramendadak. . Shoksepsis Sepsis yang menyebabkan kondisi syok, dengan hipotensi walaupun telahdilakuakn resusitasi cairan. Sehubungan terjadinya hipoperfusi juga bisamenyebabkan asidosis laktat, oliguria atau penurunan status mentalsecara mendadak. Pasien yang mendapatkan inotropik atau vasopresormungkin tidak tampaka hipotensi walaupun masih terjadigangguanperfusi. . SepsisInduceHipotension Kondisi dimana tekanan darah sistolik 40mmHg dari sebelumnya tanpaadanya penyebab hipotensiyang jelas. . MODS(MultyOrganDysfunctionSyndroma) Munculnya penurunan fungsi organ atau gangguan fungsi organ danhomeostasis tidak dapat dijaga tanpa adanya intervensi. II.2 EPIDEMIOLOGI Dalam kurun waktu 23 tahun yang lalu bakterimia karena infeksi bakteri gram negatif di ASyaitu antara 100.000-300.000 kasus pertahun, tetapi sekarang insiden ini meningkat antara300.000-500.000 kasus pertahun (Bone 1987, Root 1991). Shock akibat sepsis terjadi karenaadanya respon sistemik pada infeksi yang seirus. Walaupun insiden shock sepsis ini tak diketahuinamun dalam beberapa tahun terakhir ini cukup tinggi Hal ini disebabkan cukup banyak faktorpredisposisi untuk terjadinya sepsis antara lain diabetes melitus, sirhosis hati, alkoholisme,leukemia, limfoma, keganasan, obat sitotoksis dan imunosupresan, nutrisi parenteral dan sonde,infeksi traktusurinariusdangastrointestinal.DiASsyoksepsisadalahpenyebabkematianyangseringdiruangICU 2 II.3 ETIOLOGI Infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, fungi atau riketsia. Respon sistemik dapatdisebabkan oleh mikroorganisme penyebab yang beredar dalam darah atau hanya disebabkan produk toksik dari mikroorganisme 8 atau produk reaksi radang yang berasal dari infeksi lokal(anonim, 2008).Umumnya disebabkan kuman gram negatif. Insidensnya meningkat, antara lain karenapemberian antibiotik yang berlebihan, meningkatnya penggunaan obat sitotoksik danimunosupresif, meningkatnya frekuensi penggunaan alat-alat invasive seperti kateterintravaskuler, meningkatnya jumlah penyakit rentan infeksi yang dapat hidup lama, sertameningkatnya infeksiyangdisebabkanorganismeyangresistenterhadapantibiotic 2 II.4 PATOFISIOLOGI 2,4 Baik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan sepsis. Pada bakteri gramnegatif yang berperan adalah lipopolisakarida (LPS). Suatu protein di dalam plasma, dikenaldengan LBP ( Lipopolysacharide binding protein) yang disintesis oleh hepatosit, diketahuiberperan penting dalam metabolisme LPS. LPS masuk ke dalam sirkulasi, sebagian akan diikatoleh faktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein, kilomikron sehingga LPS akandimetabolisme. Sebagian LPS akan berikatan dengan LBP sehingga mempercepat ikatandenganCD14. Kompleks CD14-LPS menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melaluinuklear factor kappaB (NFkB), tyrosin kinase (TK), protein kinase C (PKC), suatu faktor transkripsiyang menyebabkan diproduksinya RNA sitokin oleh sel. Kompleks LPS-CD14 terlarut juga akanmenyebabkan aktivasi intrasel melalui toll like receptor-2 (TLR2) (Widodo, 2004).Pada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri berupa Lipoteichoic acid (LTA) danpeptidoglikan (PG) merupakan induktor sitokin. Bakteri gram positif menyebabkan sepsismelalui 2 mekanisme: eksotoksin sebagai superantigen dan komponen dinding sel yangmenstimulasi imun. Superantigen berikatan dengan molekul MHC kelas II dari antigen presenting cells dan V -chains dari reseptor sel T, kemudian akan mengaktivasi sel T dalam jumlah besar untuk memproduksi sitokin proinflamasi yang berlebih (Calandra, 2003).Peran Sitokin pada SepsisMediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu terhadap infeksi dan invasimikroorganisme. Pada sepsis terjadi pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi yang berlebih,yang mencakup sitokin yang bekerja lokal maupun sistemik, aktivasi netrofil, monosit makrofag, sel endotel, trombosit dan sel lainnya, aktivasi kaskade protein plasma sepertikomplemen, pelepasan proteinase dan mediator lipid, oksigen dan nitrogen radikal. Selainmediator proinflamasi, dilepaskan juga mediator antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi,reseptor sitokin terlarut, protein fase akut, inhibitor proteinase dan berbagai hormon (Widodo,2004).Pada sepsis berbagai sitokin ikut berperan dalamprosesinflamasi 2,4 9 Awal sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator inflamasi, tetapi pada sepsisberat pergeseran ke keadaan immunosupresi antiinflamasi (Hotckin, 2003).Peran Komplemen pada SepsisFungsi sistem komplemen: melisiskan sel, bakteri dan virus, opsonisasi, aktivasi responsimun dan inflamasi dan pembersihan kompleks imun dan produk inflamasi dari sirkulasi. Padasepsis, aktivasi komplemen terjadi terutama melalui jalur alternatif, selain jalur klasik. Potonganfragmen pendek dari komplemen yaitu C3a, C4a dan C5a (anafilatoksin) akan berikatan padareseptor di sel menimbulkan respons inflamasi berupa: kemotaksis dan adhesi netrofil, stimulasipembentukan radikal oksigen, ekosanoid, PAF, sitokin, peningkatan permeabilitas kapiler danekspresi faktor jaringan (Widodo, 2004).Peran NO pada SepsisNO diproduksi terutama oleh sel endotel berperan dalam mengatur tonus vaskular. Padasepsis, produksi NO oleh sel endotel meningkat, menyebabkan gangguan hemodinamik berupahipotensi. NO diketahui juga berkaitan dengan reaksi inflamasi karena dapat meningkatkan produksi sitokin proinflamasi, ekspresi molekul adhesi dan menghambat agregasi trombosit.Peningkatan sintesis NOpadasepsisberkaitandenganrenjatanseptikyangtidakresponsif denganvasopresor II.5 KLASIFIKASI BERDASAR SUMBER INFEKSI 8 Jenis Sumber Infeksi Sepsis MRSA Sepsis yang disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus yang resisten terhadap Sepsis methicillin VRE Sepsis yang disebabkan oleh jenis bakteri Enterococcus yang resisten terhadap vancomycin Sepsis Urosepsis Sepsis yang berasal dari infeksi saluran kencing ( biasanya 4 minggu setelah kelahiran ) Wound Sepsis yang berasal dari infeksi luka Sepsis Neonatal Sepsis yang terjadi pada bayi baru lahir (biasanya 4 minggu setelah kelahiran) sepsis Sepsis Aborsi yang disebabkan oleh infeksi dengan sepsis pada ibu Abortion II.6 FAKTOR RESIKO1 . jenis kelamin laki-laki, . cacat imun didapat atau kongenital galaktosemia (Escherichia coli), . pemberian besi intramuskular (Escherichia coli), . anomali kongenital (saluran kencing asplenia, myelomeningokel, saluran sinus), . amfalitis dan kembar (terutama kembar dua dari janin yang terinfeksi) . prematuritas II.7 GEJALA KLINIS2 Bila ada pasien dengan gejala klinis berupa panas tinggi, menggigil, tampak toksik,takikardia, takipneu, kesadaran menurun dan oliguria harus dicurigai terjadinya sepsis(tersangka sepsis).Pada keadaan sepsis gejala yang nampak adalah gambaran klinis keadaan tersangkasepsis disertai hasil pemeriksaan penunjang berupa lekositosis atau lekopenia,trombositopenis, granulosit toksik, hitung jenis bergeser ke kiri, CRP (+), LED meningkatdan hasilbiakan kuman penyebab dapat(+)atau(-).Keadaan syok sepsisditandaidengan gambaran klinis sepsis disertai tanda-tanda syok (nadi cepat dan lemah, ekstremitas pucat dan dingin, penurunan produksi urin, danpenurunan tekanan darah).Gejala syok sepsis yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0,5 cc/kgBB/jam, tekanandarah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis dengan volumeintravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala takikardia, kulit hangat, tekanansistolik hampir normal, dantekanannadiyang melebar II.8 DERAJAT SEPSIS 2,3 1.Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) ,ditandai dengan.2gejala sebagaiberikut:a) 12 Hyperthermia/hypothermia (>38,3C; 20/menit)c) Tachycardia(nadi>100/menit)d) Leukositosis >12.000/mm atauLeukopenia 10%cellimmature 2.Sepsis : Infeksidisertai SIRS 3. SepsisBerat:Sepsisyang disertaiMODS/MOF,hipotensi, oliguria bahkananuria. 4.Sepsis dengan hipotensi : Sepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik 40mmHg). 5. Syok septik Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksisepsisdanmenetap kendati telah mendapat resusitasicairan, dandisertaihipoperfusi jaringan II.9 PERBEDAAN SYOK SEPSIS dan SEPSIS 2 Sindroma sepsis Takipneu, respirasi 20x/mTakikardi 90x/mHipertermi 38 CHipotermi 35,6 CHipoksemiaPeningkatanlaktat plasmaOliguria, Urine0,5cc/kgBB dalam1jam 13 Syok Sepsis : Sindroma sepsis ditambah dengangejala:Hipotensi 90 mmHgTensi menurun sampai 40 mmHg daribaseline dalam waktu 1 jam Membaik dengan pemberian cairandanpenyakit shock hipovolemik, infark miokarddanembolipulmonalsudahdisingkirkan II.10 DIAGNOSIS 2,3 Diagnosis awal sepsis atau syok septik tergantung pada kepekaan dokter untuk menilaipasien dengan dan tanda awal yang tidak spesifik seperti takipnnea, dispnea, takikardia dengankeadaan hiperdinamik, vasodilatasi perifer, instabilitas tempratur, dan perubahan keadaanmental. Keadaan seperti ini penting di perhatikan pada seperti pada wanita wanita denganresiko tinggi seperti pyelonefritis, korioamnionitis, endometritis, abortus septik, atau telahmenjalani prosudur operasi emergensi. Diagnosa dan penanganan awal ini sangat menentukankeberhasilan hidup pasien.Tanda yang tampak tergantung dari fase syok septik dan tipe kerusakan organ yang terjadi,tetapi hipotensi selalu ditemukan. Kebanyakan pasien mengalami peningkatan temperatur dan lekosit , tetapi pada beberapa pasien terjadi penurunan temperatur dan kadar leukosit dibawah normal. Sebagai akibat dari keadaan hiperdinamikjantung,terjadi gejalagejala padajantungsepertiiskemia, gagal jantungkiri,atauaritmia. Konsekuansi klinik dari DICadalah perdarahan, trombosis dan hemolisis mikroangiopati. Karena pada syok sepsis potensi terjadinya disfungsi ginjal dan hipovulemia, manifestasi klinik dapat berupa oligouria, hematuriadan proteinuria.Dalam hal membantu menegakkan diagnosa sepsis atau syok septik, selain melaluipemeriksaan fisik, juga diperlukan pemeriksaan rongen dan kultur. Dua kuman yang sangatvirulen dengan angka mortalitas yang tinggiadalahStreptokokus pyogens (groupAstreptokokus )danClostridiumSordeli Riwayat : Menentukan apakah infeksi berasal dari komunitas atau nosokomial, dan apakah pasienimmunocompromise. Beberapa tanda terjadinya sepsis meliputi: 1) Demam atau tanda yang tidak terjelaskan disertai keganasan atau instrumentasi 2) Hipotensi, oliguria, atau anuria 3) Takipnea atau hiperpnea, hipotermia tanpa penyebab yang jelas 4) Perdarahan Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik diperlukan untuk mencari lokasi dan penyebab infeksi dan inflamasi yang terjadi,misalnya pada dugaan infeksi pelvis, dilakukan pemeriksaan rektum, pelvis, dan genital. Laboratorium Hitung darah lengkap, dengan hitung diferensial, urinalisis, gambaran koagulasi, urea darah,nitrogen, kreatinin, elektrolit, uji fungsi hati, kadar asam laktat, gas darah arteri, elektrokardiogram,dan rontgen dada. Biakan darah, sputum, urin, dan tempat lain yang terinfeksi harus dilakukan.Temuan awal lain: Leukositosis dengan shift kiri, trombositopenia, hiperbilirubinemia, danproteinuria. Dapat terjadi leukopenia. Adanya hiperventilasi menimbulkan alkalosis respiratorik.Penderita diabetes dapat mengalami hiperglikemia. Lipida serum meningkat.Selanjutnya, trombositopenia memburuk disertai perpanjangan waktu trombin, penurunanfibrinogen, dan keberadaan D-dimer yang menunjukkan DIC. Azotemia dan hiperbilirubinemia lebihdominan. Aminotransferase meningkat. Bila otot pernapasan lelah, terjadi akumulasi laktat serum.Asidosis metabolik terjadi setelah alkalosis respiratorik. Hiperglikemia diabetik dapat menimbulkanketoasidosis yang memperburuk hipotensi . SIRS SEPSIS SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCK . denyut . kultur, pemeriksaan . adanya disfungsi . refraktori pada jantung warna, atau PCR organ, arteri >90 detak (Polymerase Chain . Adanya hipoperfusi menyebabkan per menit Reaction), hipotensi atau waktu dan hipotensi hipoperfusi istirahat . pemeriksaan WBCs di dalam cairan . kadar laktat . temperatur normal tubuh, serum > tubuh mmol/dL tinggi . rontgen abdominal yang abnormal atau . Oliguria (>100.4F CT scan, . Adanya atau 38o C) . rontgen dada gangguan atau abnormal (CXR) mental hipotermia (20 napas per menit atau PaCO2 12000 sel/L atau 10% bands http://www.scribd.com/doc/62217236/Sepsis-Ppt II.11 TERAPI: TujuanTerapi : . Menetapkan pathogen . Eliminasi sumber infeksi -Tujuan:menghilangkan patogen penyebab sumber infeksi harus dicari dengan teliti bila sumber teridentifikasi, dilakukan : a.Drainase sumber infeksi b.Melepaskan obstruksi c. reaksiorgan . Inisiasiawaldariterapiantimikrobial yang agresif . Menghentikankemungkinanterjadinya shoksepsis . Menghindari kegagalan organ 1 Tiga prioritas utama dalam penatalaksanaan sepsis: 1. Stabilisasi pasien langsungPasien dengan sepsis berat harus dimasukkan dalam ICU. Tanda vital pasien harusdipantau. Pertahankan curah jantung dan ventilasi yang memadai dengan obat.Pertimbangkan dialisis untuk membantu fungsi ginjal. Pertahankan tekanan darah arteripada pasien hipotensif dengan obat vasoaktif, misal dopamin, dobutamin, dan norepinefrin. 2. Darah harus cepat dibersihkan dari mikroorganismePerlu segera perawatan empirik dengan antimikrobial, yang jika diberikan secara dinidapat menurunkan perkembangan syok dan angka mortalitas. Setelah sampel didapatkandari pasien, diperlukan regimen antimikrobial dengan spektrum aktivitas luas. Bila telahditemukan penyebab pasti, maka antimikrobial diganti sesuai dengan agen penyebab sepsistersebut (Hermawan, 2007).Sebelum ada hasil kultur darah, diberikan kombinasi antibiotik yang kuat, misalnyaantara golongan penisilin/penicillinase resistant penicillin dengan gentamisin. a) Golongan penicillin-Procain penicillin 50.000 IU/kgBB/hari im, dibagi dua dosis- Ampicillin 4-6 x 1 gram/hari iv selama 7-10 harib) b) Golongan penicillinase resistant penicillin-Kloksasilin (Cloxacillin Orbenin) 4x1 gram/hari iv selama 7-10 hari seringdikombinasikan dengan ampisilin), dalam hal ini masing-masing dosis obat diturunkan setengahnya, atau menggunakan preparat kombinasi yang sudah ada (Ampiclox 4 x 1gram/hari iv).- Metisilin 4-6 x 1 gram/hari iv selama 7-14 hari c) Gentamycin Garamycin, 5 mg/kgBB/hari dibagi tiga dosis im selama 7 hari, hati-hati terhadap efeknefrotoksiknya.Bila hasil kultur dan resistensi darah telah ada, pengobatan disesuaikan. Beberapabakteri gram negatif yang sering menyebabkan sepsis dan antibiotik yang dianjurkan: Escherichia coli , Ampisilin/sefalotin - Sefalotin: 1-2 gram tiap 4-6 jam, biasanya dilarutkan dalam50-100 ml cairan, diberikan perdrip dalam 20-30 menit untukmenghindari flebitis.-Klebsiella, Enterobacter Gentamisin Proteusmirabilis , Ampisilin/sefalotin Pr.rettgeri,Pr.morgagni,Pr. Vulgaris , Gentamisin Mima-Herellea , Gentamisin , Kloramfenikol: 6 x 0,5 g/hari iv Pseudomonas , Gentamisin , Klindamisin: 4 x 0,5 g/hari iv Bacteroides Kloramfenikol/klindamisin 3. Fokus infeksi awal harus diobatiHilangkan benda asing. Salurkan eksudat purulen, khususnya untuk infeksianaerobik. Angkat organ yang terinfeksi, hilangkan atau potong jaringan yang gangren.3 Terapisuportif 2 a. Resusitasi . Terutama padapasiensepsisberatdenganhipertensi atausyok . Tujuan resusitasi pasien dengan sepsisberat atau yang mengalami hipoperfusi dalam 6 jam pertama adalah CVP8-12 mmHg, MAP >65 mmHg, urine >0.5 ml/kg/jam dan saturasi oksigen>70%. Bila dalam 6 jam resusitasi, saturasi oksigen tidak mencapai 70%dengan resusitasi cairan dengan CVP 8-12 mmHg, maka dilakukantransfusi PRC untuk mencapai hematokrit >30% dan/atau pemberian dobutamin (sampai maksimal 20 g/kg/menit). . Dilakukan secepatmungkin, secaraintensif: 1. Airway, breathing , circulation Gagal nafas sering terjadi dan berkembang menjadi keadaan yang buruk sehingga diperlukan pemeriksaan yang berulang . Penurunan kesadaran adalah yang paling sering menyebabkan obstruksi . Pasien dengan reflex jalan nafas yang tidak adekuat harus dirawat pada posisi pemulihan dan jika memungkinkan dilakukan intubasi dan ventilasi mekanik . Jalan nafas yang bersih tidak menggambarkanpernafasanyangefektif 6 2.Oksigenasi 3. Terapicairan 4. Transfusidarahbiladiperlukan Anemiaseringterjadi padapasien sepsis b. Oksigenasi . Pada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan penurunankesadaran atau kerjaventilasiyangberat, ventilasi mekanik segeradilakukan. c. First line agen terapi sepsis antibiotik spektrum luas lactam karena tempat infeksi dan mikroorganisme biasanya belum diketahui awalnya. Pemilihan antibiotika berdasarkan : pengalaman tentang jenis organisme penyebab dengan sensitivitasnya di rumah sakit , sumber infeksi , infeksi didapat di luar rumah sakit atau di rumah sakit. , Antibiotika yang diberikan harus dapat mencapai sumber infeksi dan diberikan dosis optimal. Untuk gram positif sering dipakai vancomycin . Selain itu digunakan juga apabila pasien resistan terhadap methicillin untuk melawan Staphylococcus aureus . Pada gram negatif digunakan antibiotik yang mencegah pelepasan endotoksin d. Terapicairan .Hipovolemia dapat terjadi karena penurunan venous return, dehidrasi, pendarahan dan kebocoran plasma mengganggu transpor oksigen dan nutrisi dan dapat mengakibatkan syok. Hipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid (NaCl 0.9%atau ringer laktat) maupun koloid. . Padakeadaanalbuminrendah(8g/kg.menit,norepinefrin 0.03-1.5g/kg.menit, phenylepherine 0.5 -8g/kg/menit atau epinefrin 0.1 -0.5g/kg/menit. Inotropik dapat digunakan: dobutamine 2-28 g/kg/menit, dopamine 3-8 g/kg/menit, epinefrin 0.1-0.5 g/kg/menit atau fosfodiesterase inhibitor (amrinone dan milrinone). Bikarbonat Secara empirik bikarbonat diberikan bila pH 3 detik merupakan faktor prognostik perlunya resusitasi cairan, sehingga cukup prediktif digunakan sebagai alat untuk menilai adekuatnya terapi cairan yang diberikan pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik. 2.1.2Jenis cairan resusitasi Pemilihan jenis cairan pada resusitasi sepsis berat dan syok septik bersifat liberal. Secara umum, cairan isotonis cukup efektif, aman, dan efektif dibandingkan dengan koloid, sehingga disarankan sebagai cairan lini pertama pada resusitasi.29 Penelitian di India yang dilakukan oleh Upadhyay (2005) mendapatkan tidak adanya perbedaan outcome pasien syok septik yang diresusitasi dengan cairan kristaloid dibandingkan dengan koloid.23 Namun hal yang berlawanan didapatkan dari penelitian Schierhout dan Roberts, bahwa resusitasi dengan cairan koloid dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan hemostasis.30 Pada saat ini penelitian klinis banyak dilakukan untuk mengetahui kegunaan penggunaan cairan hipertonis dalam resusitasi sepsis berat dan syok septik.1, 23 2.2 Koreksi hipoglikemia Hipoglikemia dapat menyertai suatu sepsis dan menimbulkan gangguan kesadaran. Keadaan ini dapat dikoreksi dengan pemberian Dextrose-10% pada cairan rumatan dengan kecepatan 8 mg/kg/menit pada neonatus, 5 mg/kgbb/menit pada anak, dan 2 mg/kgbb/menit pada remaja. Bila disertai dengan kegagalan fungsi hati, penderita mungkin membutuhkan kecepatan infus glukosa yang lebih tinggi, dapat mencapai 16 mg/kgbb/menit. Hiperglikemia dapat pula menyertai keadaan sepsis, yang didefinisikan sebagai kadar glukosa sewaktu > 140 mg/dL. Penatalaksanaan hiperglikemia dapat dengan menggunakan cairan Dextrose-5% dan dapat dikombinasikan dengan terapi insulin.16, 23 Direkomendasikan untuk mempertahankan kadar glukosa > 80 dan 70%. Untuk mempertahankan saturasi tersebut juga dilakukan dengan mempertahankan kadar Hb > 10 g/dL. Saturasi vena sentral (ScvO2) akan memberikan informasi keseimbangan antara kebutuhan dan pemenuhan oksigenasi di jaringan,5, 11 yang dilaporkan berhasil mengurangi mortalitas hingga 40% dibandingkan pada pasien yang tidak dilakukan pemantauan ScvO2. Flow ScvO2 juga bergunauntuk memperkirakan aliran darah dari otak. Nilai > 40 mL/kgbb/menit berhubungan dengan outcome neurologis yang lebih baik dan juga survival pasien.23 Dengan pemasangan vena sentral, dapat dilakukan pemantauan terhadap keberhasilan penatalaksanaan syok, khususnya pada keadaan syok yang refrakter, yaitu karena titrasi cairan, inotropik, dan vasopresor ataupun vasodilator dilakukan dengan memerhatikan parameter-parameter di atas.23 4.1Cold shock dengan tekanan darah normal Pada keadaan cold shock, dilakukan titrasi cairan dan pemberian epinefrin, untuk mencapai ScvO2 > 70%, dengan mempertahankan kadar hemoglobin > 10 g/dL. Bila kadar ScvO2 masih di bawah 70%, kemungkinan didapatkan syok dengan Cardiac Index yang rendah, tekanan darah normal, dengan resistensi vaskuler sistemik yang tinggi. Hal ini serupa dengan anak yang mengalami syok kardiogenik, yang dalam penatalaksanaannya bertujuan untuk mengurangi afterload untuk memperbaiki aliran darah dengan berkurangnya afterload ventrikel, sehingga akan dapat meningkatkan pengosongan ventrikel. Oleh karena itu, nitroprusside atau nitrogliserin menjadi vasodilator lini pertama pada syok resisten epinefrin dengan tekanan darah normal. Vasodilator diberikan dengan sebelumnya dilakukan loading cairan terlebih dahulu.23 Nitrogliserin pada dosis 10-60 g/menit dapat membantu menurunkan afterload.5 Vasodilator yang termasuk di dalamnya yaitu Milrinone, yang pemberiannya dipertimbangkan bila masih didapatkan curah jantung yang rendah.23 Milrinone (Primacor) diberikan dengan dosis 50 mcg/kg i.v. bolus selama 15 menit, dilanjutkan dengan infus kontinu 0,5 0,75 mcg/kgbb/menit dan dititrasi hingga tercapai efek yang diinginkan.41 4.2 Cold shock dengan tekanan darah rendah Pada keadaan ini didapatkan syok dengan Cardiac Index yang rendah, tekanan darah yang rendah, serta resistensi vaskuler perifer yangrendah pula. Untuk penatalaksanaan selanjutnya yaitu dilakukan titrasi cairan dan epinefrin untuk meningkatkan tekanan darah diastolik dan meningkatkan resistensi vaskuler perifer. Bila tekanan darah yang adekuat sudah tercapai, maka untuk memperbaiki Cardiac Index dan mencapai ScvO2 > 70% dapat diberikan dobutamin, selain itu kadar Hb juga dipertahankan > 10 g/dL. Bila pasien masih hipotensi, pertimbangkan pemberian norepinefrin. Bila ScvO2 masih di bawah 70%, pertimbangkan pemberian dobutamin, milrinone, enoximone, atau levosimendan.23 Levosimendan bekerja dengan cara meningkatkan sensitivitas kalsium dari aparatus kontraktil miokardium, juga berfungsi seperti halnya type III PDE inhibitor-activity lain. Enoximone juga merupakan type III PDE inhibitor yang lebih selektif dan menjaga cadangan c-AMP yang diproduksi -1 aktivator reseptor sel miokardium, sehingga dapat memperbaiki performa jantung dengan lebih sedikit efek hipotensi.42 4.3Warm shock dengan tekanan darah rendah Pada keadaan ini didapatkan syok dengan Cardiax Index tinggi, dan resistensi perifer yang rendah. Maka penatalaksanaan selanjutnya yaitu dengan pemberian titrasi cairan dan norepinefrin, untuk mempertahankan ScvO2 > 70%. Bila masih didapatkan hipotensi, pertimbangkan vasopresin, terlipresin, atau angiotensin untuk memperbaiki tekanan darah; namun perlu diperhatikan pula bahwa obat-obat vasokonstriktor di atas dapat menyebabkan berkurangnya curah jantung, sehingga dalam penggunaan obat tersebut direkomendasikan dengan pemantauan curah jantung dan ScvO2. Bila ScvO2 masih di bawah 70% pertimbangkan untuk pemberian epinefrin dosis rendah.23 Vasopresin (Vasopressin, Pitressin) diberikan dalam infus kontinu mulai dari 0.5 mili-unit/kgbb/jam, dosis dinaikkan tiap 30 menit sesuai kebutuhan hingga maksimal 10 mili-unit/kgbb/jam (0.01 U/kgbb/jam).41 4.4 Syok resisten katekolamin yang persisten 33 Bila pasien masih belum responsif dengan terapi yang diberikan di atas, maka dikatakan sebagai syok resisten katekolamin yang persisten. Untuk itu perlu disingkirkan dan diperbaiki berbagai keadaan yang berkontribusi terhadap syok refrakter terapi cairan dan katekolamin, di antaranya yaitu adanya efusi perikardial, pneumotoraks, peningkatan tekanan intraabdomen lebih dari 12 mmHg. Pertimbangkan pula kemungkinan adanya perdarahan, keadaan imunosupresi, ketidaksesuaian kontrol pengendalian infeksi (misalnya jenis dan dosis antibiotik yang diberikan belum memadai). Pada saat ini, dipertimbangkan untuk memandu titrasi cairan, inotropik, vasopresor, vasodilator dan terapi hormonal dengan pemasangan akses arteri pulmonalis, PICCO (pulse contour cardiac output), atau Femoral Arterial Thermodilution (FATD) Cathether, dan atau ultrasonografi doppler untuk memantau curah jantung. Kateter arteri pulmonalis dapat mengukur tekanan penutupan arteri pulmonaris sehingga dapat mengidentifikasi disfungsi ventrikel kiri, serta dapat digunakan untuk menentukan kontribusi relatif fungsi ventrikel kanan dan kiri. PICCO berguna untuk memperkirakan volume akhir diastolik keseluruhan ruang jantung serta mengukur cairan paru ekstravaskuler, sehingga dapat membantu penilaian apakah preload sudah adekuat atau belum. Monitoring non-invasif seperti penggunaan pulse oxymetri, saturasi oksigen vena per-kutan, dan lainnya masih dalam tahap evaluasi. Tujuan terapi pada saat ini yaitu mencapai dan mempertahankan Cardiac Index 3.3 6 L/menit/m2.23 Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) merupakan salah satu alternatif terapi yang perlu dipertimbangkan, telah dilakukan secara terbatas pada syok yang refrakter dan atau keadaan gagal nafas yang tidak bisa ditangani dengan terapi konvensional. ECMO telah dilakukan pada pasien dengan syok septik, namun pengaruhnya sendiri masih belum jelas. Penelitian yang menganalisis 12 pasien sepsis dengan ECMO, 8 orang di antaranya bertahan hidup dan pada follow up rentang 4 bulan hingga 4 tahun, didapatkan bahwa rata-rata setelah 1 tahun mereka dapat menjalani kehidupan dengan normal.1 4.5 Monitoring hemodinamik dan pencapaian target-target terapeutik Tujuan akhir resusitasi syok septik yaitu tercapainya normalisasi denyut jantung, waktu pengisian kapiler < 2 detik, ekstremitas yang hangat, produksi urin yang cukup (> 1mL/kgbb/jam), skala kesadaran yang normal, serta kadar glukosa dan kalsium yang normal. Tujuan akhir lainnya yang juga digunakan pada populasi dewasa yaitu berkurangnya kadar laktat 34 serum serta defisit basa, ScvO2 > 70% atau SvO2 > 65%, CVP 8-12 mmHg atau dengan metode lainnya untuk menilai fungsi pengisian jantung, yaitu mencapai dan mempertahankan Cardiac Index 3,3 6 L/menit/m2.23 Target pencapaian ScvO2 > 70%, didukung pula dengan transfusi PRC bila hematokrit kurang dari 30%, maupun dengan pemberian inotropik. Untuk pemberian transfusi, sebuah penelitian multisenter terandomisasi mendapatkan bahwa batas ambang transfusi Hb 7 g/dL dibandingkan dengan ambang batas Hb 9,5 g/dL, ternyata memberikan outcome yang sama. Namun, dalam rangka memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan, Hb dipertahankan di atas 10 g/dL. 1, 23 Target-target di atas diharapkan tercapai dalam 6 jam sejak pasien masuk unit gawat darurat maupun pada tempat perawatan intensif, ternyata berhasil menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat sepsis, sepsis berat, dan syok septik.5, 8, 35 Implementasi EGDT di Rumah Sakit EGDT merepresentasikan penatalaksanaan kegawatdaruratan yang terbukti memperbaiki prognosis pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Namun pelaksanaannya kadang masih belum sesuai dengan protokol yang ada, dengan latar belakang bervariasi.43 Pada saat ini, berbagai kendala yang ditemukan dalam implementasi EGDT yaitu kurangnya pemahaman tentang patofisiologi sepsis, teori yang mendasari EGDT, serta kurangnya keterampilan maupun penguasaan prosedur medis dan teknis yang dilakukan dalam penanganan pasien dengan sepsis berat dan syok septik.15 Selain itu, model rumah sakit, sarana serta prasarana yang ada juga berperan terhadap keberhasilan implementasi EGDT. Agar implementasinya konsisten dan terorganisir, diperlukan suatu model protokol yang disesuaikan dengan sumber daya manusia, sarana dan prasarana penunjang di rumah sakit tersebut. Implementasinya di rumah sakit dikatakan dapat mereduksi biaya-biaya hingga 23,4%. Efektivitas biaya ini dapat tercapai bila EGDT dilakukan mulai di unit gawat darurat atau ruang perawatan intensif dengan respon tim yang cepat.43 Untuk implementasi EGDT secara optimal, maka diperlukan dukungan mutlak institusi dalam hal penyediaan sarana dan prasarana. Klinisi juga diharapkan meningkatkan keterampilan dalam prosedur tindakan yang diperlukan dalam implementasi EGDT. II.12 PROGNOSIS Keseluruhan angka kematian pada pasien dengan syok septik menurun dan sekarang rata-rata40% (kisaran 10 to 90%, tergantung pada karakteristik pasien). Hasil yang buruk sering mengikuti kegagalan dalam terapi agresif awal (misalnya, dalam waktu 6 jam dari diagnose dicurigai). Setelah laktat asidosis berat dengan asidosis metabolik decompensated menjadimapan, terutama dalam hubungannya dengan kegagalan multiorgan, syokseptikcenderungireversibeldanfatal 2 BAB III KESIMPULAN Sepsis adalah kumpulan gejala sebagai manifestasi respon sistemik ( systemic inflammatory response sindrom / SIRS ) terhadap infeksi . Respon inflamasi sistemik adalah keadaan yang melatarbelakangi sepsis . Responinitidakhanyadisebabkanolehadanyabakteremia,tetapijugaolehsebablain 1 Dapat dikatakan sepsis bila terdapat SIRS (systemic inflammatory response sindrom)ditambah dengan infeksi yang diketahui ( ditemukan dengan biakan positif terhadap organisme daritempat tersebut) 1 Bila ada pasien dengan gejala klinis berupa panas tinggi, menggigil, tampak toksik,takikardia, takipneu, kesadaran menurun dan oliguria harus dicurigai terjadinya sepsis(tersangka sepsis).Pada keadaan sepsis gejala yang nampak adalah gambaran klinis keadaan tersangkasepsis disertai hasil pemeriksaan penunjang berupa lekositosis atau lekopenia,trombositopenis, granulosit toksik, hitung jenis bergeser ke kiri, CRP (+), LED meningkatdan hasil biakan kuman penyebab dapat(+)atau(-). Faktor Resiko antara lain : jenis kelamin laki-laki, cacat imun didapat atau kongenital galaktosemia (Escherichia coli), pemberian besi intramuskular (Escherichia coli), anomali kongenital (saluran kencing asplenia, myelomeningokel, saluran sinus), amfalitis dan kembar (terutama kembar dua dari janin yang terinfeksi) , prematuritas Derajat Sepsis diantaranya adalah : Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) , Sepsis : Infeksidisertai SIRS , SepsisBerat:SepsisyangdisertaiMODS/MOF,hipotensi,oliguriabahkananuria. , Sepsis dengan hipotensi : Sepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik 40 mmHg) , Syok septik Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksisepsisdanmenetap kendati telah mendapat resusitasicairan, dandisertaihipoperfusi jaringan Keadaan syok sepsis ditandai dengan gambaran klinis sepsis disertai tanda-tanda syok (nadi cepat dan lemah, ekstremitas pucat dan dingin, penurunan produksi urin, danpenurunan tekanan darah). Keadaan syok sepsis merupakankegawatdaruratan klinikyangmembutuhkan reaksicepat untukmenyelamatkan nyawa pasien. Terapi yang diberikan berupa resusitasi, eliminasi sumber infeksi, terapi antimikroba, dan terapi suportif dengan tujuan Menetapkan pathogen , Inisiasi awal dari terapi antimikrobial yang agresi , Menghentikan .kemungkinan terjadinya shok sepsis , Menghindari kegagalan organ Hasil yang buruk sering mengikuti kegagalandalamterapiagresifawal(misalnya,dalamwaktu6jamdaridiagnosedicurigai) 1 BAB IV DAFTAR PUSTAKA 1. http://www.scribd.com/doc/97063741/Sepsis 2. http://www.scribd.com/doc/103962519/Fix-Referat-Sepsis 3. http://www.scribd.com/doc/92927332/Sepsis 4. http://www.scribd.com/doc/134556100/Resusitasi-Cairan-Pada-Syok-Sepsis 5. http://www.scribd.com/doc/146382102/Sepsis 6. http://www.scribd.com/doc/97063741/Sepsis 7. http://shintalarasaty.wordpress.com/2013/03/14/early-goal-directed-therapy-egdt-dalampenanganan-sepsis-dan-syok-septik-pada-anak/ 8. http://www.scribd.com/doc/62217236/Sepsis-Ppt