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Fístulas nasales de lcr.sellado endoscópico
Beatriz Samaniego Regalado. R4 de ORL del CHUB.Sesión General. Badajoz, 16 de febrero de 2012
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CONCEPTO
Entendemos por fístula nasal de LCR una dehiscencia de la duramadre, que pone en comunicación la cavidad craneal con las fosas nasales, dando lugar a una rinolicuorrea.
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ETIOLOGÍA
Traumática: fracturas de base de cráneo.
Iatrogénica: postquirúrgicas✓ ORL: tumores, poliposis... ✓ Neuroquirúrgicas
Espontáneas idiopáticas.
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LOCALIZACIÓN
Techo etmoidal
Techo y pared lateral seno esfenoidal
Pared posterior frontal
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DIAGNÓSTICO
CLÍNICA: rinolicuorrea, cefaleas, antecedentes de meningitis, traumatismos y cirugía.
ENDOSCÓPICO: salida líquido.
ANÁLISIS DEL LCR: beta-trace, B-2-trasnferrina.
TC: dehiscencia ósea.
RM: descartar encefalocele
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TC
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RM
T1 T2
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
ORL
RINOLICUORREA
Endoscopia Nasal
B-2-transferrinaBeta-trace
TC RM
Cirugía
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tratamiento
Existen múltiples técnicas y abordajes que se han ido desarrollando a la par que la CENS avanzada.
El objetivo con el que surge la reparación mediante CENS de las fístulas:
✓ Evitar complicaciones per se: meningitis
✓ Evitar craneotomía
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INJERTO
En la literatura están descritos multitud de injertos: grasa abdominal, mucoperiostio septal, materiales autólogos, musculares y de fascia lata.
Nosotros utilizamos en la mayoría de los casos fascia de temporal.
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
Rasurado de la zona del injerto de fascia temporal.Profilaxis antibiótica con CEFOTAXIMA 2gr iv.Inyección de FLUORESCEÍNA sódica intratecal al 5%. De 0.5 a 1 ml diluidos en 10 ml de LCR.Posición de Trendelenburg 40 minutos.
PREPARACIÓN PREVIA
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técnica quirúrgica
1. Adrenalización de la fosa (10 min)
2. Preparación de la zona del injerto y extracción del injerto de fascia de temporal.
INTERVENCIÓN
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técnica quirúrgica
3. Exploración de la fosa
4. Identificación del receso frontal y arteria etmoidal anterior.
INTERVENCIÓN
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técnica quirúrgica
5. Identificación de la fístula y extirpación de 2-4 mm de mucosa alrededor.
6. Separación de la duramadre del hueso.
INTERVENCIÓN
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técnica quirúrgica
8. Colocación del injerto (2-3capas) entre duramadre y hueso
INTERVENCIÓN
9. Colocación de una 2ªcapa (en la fosa apoyada sobre la base del cráneo), extraída del cornete medio o del tabique.
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técnica quirúrgica
10. Surgicel
11.Comprobación del sellado (realización de maniobras de valsalva).
12. Taponamiento con balón o merocel 5 días.
13. Despertar sin esfuerzos y evitar ventilación con mascarilla facial.
INTERVENCIÓN
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técnica quirúrgica
INTERVENCIÓN
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técnica quirúrgica
Dieta rica en fibraInmovilización 3 días con tórax elevadoNo sonarse la narizIrrigación salina suaveCobertura antibiótica con cefotaxima 5 díasHeparina sc el tiempo de inmovilizaciónAnalgesia
POSTOPERATORIO
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técnica quirúrgica
Realización de TC a los 2 días
Retirada de taponamiento a los 5 días
Colocación de pomada con terramicina
Evitar ejercicio físico durante 4 semanas
POSTOPERATORIO
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DISCUSIÓN
La técnica endoscópica ha demostrado ser una técnica eficaz y segura en el sellado de fístulas de LCR.
En nuestra experiencia no hemos tenido complicaciones importantes, siendo la más frecuente la sinequia nasal.