Fistulas Digestivas en Terapia Intensiva
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FISTULAS DIGESTIVAS EN TERAPIA INTENSIVA.
Dr Gustavo Vaca.Residencia UTI P Fiorito.
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Fistulas digestivasFistulas Comunicación anormal entre dos
superficies epitelizadas, siendo una de ellas del tracto gastrointestinal o sus anexos.
Tienen una incidencia intermedia, son de difícil manejo, exigiendo un enfoque interdisciplinario y generando altos costos.
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Etiología Dehiscencia de suturas intestinales o de
anastomosisEvisceración de la pared abdominalLesiones intraoperatorias de la pared
abdominalDesvitalización abdominalLesiones por decúbito (tubos ,cuerpos
extraños
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etiología Momento de aparición
Causas
Adquiridas De aparición espontanea
Por procesos inflamatorios o neoplásicos previos
Después de agresiones o lesiones
traumatismoRadiacionesProcedimientos endoscópicosCirugía
Congénitas Al nacer Defectos del desarrollo
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Factores predisponentesLocalesResecciones tumorales, enfermedades
inflamatorias intestinales, lisis de adherencias, cirugías de urgencia (pacientes no preparados)
Factores generalesHipoalbuminemia, insuficiencia renal y/
hepática, neoplasias, edad avanzada,
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Favorable Desfarvorable
Anatómica Simple Perdida pequeñaTracto unicoTracto < 2 cmLesion < 1 cm
Compleja Terminal Disrupción completaEpitelizaciónObstrucción distalTractos múltiplesAbscesos Lateral
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Favorable Desfavorable
Fisiológica
Débito Nutrición
< 200 ml/ dAceptable
>200 ml/ dDesnutrido
Etiología Apendicitis Diverticulitis Posoperatoria
Cáncer Radiación Cuerpo extraño
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Estudios diagnósticosTAC con doble contrasteEcografía abdominalFistulografía con contraste hidrosoluble
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Manejo terapéuticoControl de la sepsisManejo nutricionalDefinición de la fístulaEvaluación de las alternativas terapéuticasIntervención terapéutica
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Manejo de la sepsis
Reanimación inicialTratamiento antibiótico adecuadoDescartar colecciones o liquido libre en
cavidadDrenaje de colecciones o exteriorización de
segmento fistulizado.
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Manejo nutricionalReposición hidroelectrolítica adecuada.Balance nitrogenado.Inicio precoz de nutrición parenteral o enteral
según indicación
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Nutrición NPTSe utiliza para fístulas altas o cuando hay
obstrucción intestinal.Se logra reposo digestivo y disminución del
balance nitrogenado mientras disminuye el débito de la fístula
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Nutrición enteralPuede usarse como alternativa a la NPT, pero
requiere de 4-5 días para alcanzar un aporte adecuado
Ideal en pacientes con fistulas bajas (Íleon/ colon), con transito conservado. Mantiene el trofismo de la mucosa
Evaluar fístuloclisis
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Pronóstico Con este enfoque se logra el cierre espontaneo
de un gran porcentaje de fístulas en un lapso de 4 – 6 semanas
El uso de somatostatina o sus análogos (octeotride) se ha propuesto para la aceleración del cierre. El mecanismo propuesto seria por reducción de del débito intestinal
Otros métodos: SIVACO, sistema de aspiración cerrado para dirigir la fístula, adhesivo de fibrina. Submucosa porcina Cáncer
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Mortalidad 6- 20%La sepsis es la principal causa de muerte
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Fístulas pancreáticasComunicación anormal entre el sistema
ductal pancreático y la pielCausas más frecuentes: complicación
quirúrgica (resecciones pancreáticas y trat. Percutáneos) y trauma
Las alteraciones mas frecuentes: desequilibrio hidroelectrolítico y lesiones de piel
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Diagnóstico Constatar la salida de líquido pancreático por
piel( amilasa en el liquido> 3 veces concentración plasmática
Cuantificación del débito (alto o bajo)Fistulografía CPRE ( de ayuda para definir el tratamiento
quirúrgico)
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Tratamiento Si hay colecciones: drenaje percutáneo ( con
colocación de drenajes si son complejas o de gran tamaño)
Si hay líquido libre en cavidad, abordaje quirúrgico
Las fístulas de bajo débito tienden al cierre espontáneo.
Si es de alto débito puede usarse somatostatina o análogos
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Indicaciones quirúrgicasObstrucción proximal del wirsungParénquima pancreático izquierdo sin
comunicación con tracto GI con comunicación con piel a través de seudoquiste
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Fistula rectosigmoidea
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Fistula coloentérica
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Fistula gastrocutánea