FisiopatologíA Y ClíNica De La Insuficiencia Renal
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Fisiopatología y Clínica de la Insuficiencia Renal.
Fisiopatología y Propedéutica Medica. FP. y Clínica de Insuficiencia Renal.Dr. José de Jesús Ramos Mercado.2
Médico Cirujano. (UAG-UNAM). Médico Cirujano. (UAG-UNAM). Diplomado en Diplomado en Docencia (DAPA – U.A.G.).Docencia (DAPA – U.A.G.).Profesor Base.Profesor Base.Depto. de Fisiopatología y Propedéutica Depto. de Fisiopatología y Propedéutica Médica.Médica.
Dr. José de Jesús Ramos Mercado.Dr. José de Jesús Ramos Mercado.
Fisiopatología y Propedéutica Medica. FP. y Clínica de Insuficiencia Renal.Dr. José de Jesús Ramos Mercado.3
Identificar y Identificar y fundamentarfundamentar los los conceptos más relevantes, de su:conceptos más relevantes, de su:
Etiología, Etiología, Fisiopatología Fisiopatología y y SintomatologíaSintomatología
OBJETIVOS:
Reactivar conceptos básicos Reactivar conceptos básicos
(Manifestaciones clínicas).(Manifestaciones clínicas).
Fisiopatología y Propedéutica Medica. FP. y Clínica de Insuficiencia Renal.Dr. José de Jesús Ramos Mercado.4
EMBRIOLOGÍAEMBRIOLOGÍA
Aparece a la 4a. Semana de gestación. Aparece a la 4a. Semana de gestación.
Originando a su vez:Originando a su vez:
PronefrosPronefros
MesonefroMesonefross
MetanefrosMetanefros
(Mesodermo (Mesodermo intermedio).intermedio).
fin de la 4a. fin de la 4a. Semana).Semana).
(Región Cervical 4a. Semana).(Región Cervical 4a. Semana).
(Región cervical inf. a Lumbar superior,(Región cervical inf. a Lumbar superior,
(Región Lumbar inf.- Sacra 6a semana).(Región Lumbar inf.- Sacra 6a semana).
El aparato El aparato urinario:urinario:
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Intestino anterior
Porción caudal del intestino
Alantoides
Membrana cloácal
Cloaca
Túbulos Pronéfricos degenerados
Túbulos mesonéfricos(conducto Pronéfrico)
Conducto mesonéfrico conducto Pronéfricos
Yema uréterica(conducto metanéfrico)
Tejido metanefrogénico
Túbulos Pronéfricos degenerados
Túbulos mesonéfricos(conducto Pronéfrico)
Conducto mesonéfrico conducto Pronéfricos
Yema uréterica(conducto metanéfrico)
Tejido metanefrogénicoTejido metanefrogénico
Túbulos Pronéfricos Túbulos Pronéfricos degeneradosdegenerados
Túbulos mesonéfricosTúbulos mesonéfricos(conducto Pronéfrico)(conducto Pronéfrico)
Conducto mesonéfrico Conducto mesonéfrico conducto Pronéfricos conducto Pronéfricos
Yema urétericaYema uréterica(conducto metanéfrico)(conducto metanéfrico)
Intestino anterior
Porción caudal del intestino
Alantoides
Membrana cloácal
Intestino anterior
Porción caudal del intestino
Alantoides
CloacaCloaca
Membrana cloácalMembrana cloácal
Intestino anteriorIntestino anterior
Porción caudal del intestino Porción caudal del intestino
AlantoidesAlantoides
EmbriologíaEmbriología..
Intestino anteriorIntestino anterior
Porción caudal del intestino Porción caudal del intestino
AlantoidesAlantoides
Membrana cloácalMembrana cloácal
CloacaCloaca
Túbulos Pronéfricos Túbulos Pronéfricos degeneradosdegenerados
Túbulos mesonéfricosTúbulos mesonéfricos(conducto Pronéfrico)(conducto Pronéfrico)
Conducto mesonéfrico Conducto mesonéfrico conducto Pronéfricos conducto Pronéfricos
Yema urétericaYema uréterica(conducto metanéfrico)(conducto metanéfrico)
Tejido metanefrogénicoTejido metanefrogénico
Túbulos Pronéfricos Túbulos Pronéfricos degeneradosdegenerados
Túbulos mesonéfricosTúbulos mesonéfricos(conducto Pronéfrico)(conducto Pronéfrico)
Conducto mesonéfrico Conducto mesonéfrico conducto Pronéfricos conducto Pronéfricos
Yema urétericaYema uréterica(conducto metanéfrico)(conducto metanéfrico)
Tejido metanefrogénicoTejido metanefrogénico
Túbulos Pronéfricos Túbulos Pronéfricos degeneradosdegenerados
Túbulos mesonéfricosTúbulos mesonéfricos(conducto Pronéfrico)(conducto Pronéfrico)
Conducto mesonéfrico Conducto mesonéfrico conducto Pronéfricos conducto Pronéfricos
Yema urétericaYema uréterica(conducto metanéfrico)(conducto metanéfrico)
Intestino anteriorIntestino anterior
Porción caudal del intestino Porción caudal del intestino
AlantoidesAlantoides
Membrana cloácalMembrana cloácal
Intestino anteriorIntestino anterior
Porción caudal del intestino Porción caudal del intestino
AlantoidesAlantoides
CloacaCloaca
Membrana cloácalMembrana cloácal
Intestino anteriorIntestino anterior
Porción caudal del intestino Porción caudal del intestino
AlantoidesAlantoides
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GENERALIDADES
Endotelio
Membrana basal capilar
Arteria aferente
Epitelio parietal
Epitelio visceral (Podocitos)
Células y matriz
mesangial
Arteria eferente
Seudo - fenestraciones
Estereograma del glomérulo
renal
Túbulo
proximal
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GENERALIDADESGENERALIDADES
1.1. ArteriaArteriass
Unidad Estructural, Unidad Estructural,
Constituida por: Constituida por:
2. Glomérulo2. Glomérulo
3.3. TúbuloTúbulo.-.-
Hacia la luz tubularHacia la luz tubular
Hacia la luz capilarHacia la luz capilar
dede secretar en 2 secretar en 2 sentidos:sentidos:
(1’ 200, 000 x cada riñón).
Glándula activa capazGlándula activa capaz
(Reabsorción).(Reabsorción).
(Excreción).
Nefrona:Nefrona:
AferentAferenteeEferentEferentee
funcionafuncionall
y fundamentaly fundamental
del riñón
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GENERALIDADESGENERALIDADESRiñonesRiñones
Órganos pares - encapsulados.Órganos pares - encapsulados.Retroperitoneales Retroperitoneales entre T12 y L3.entre T12 y L3.Peso en el adulto de 120 a 150 Peso en el adulto de 120 a 150 grs.grs.Longitud 12-15 cm. Longitud 12-15 cm. Ancho 5 a 7 cm. Ancho 5 a 7 cm. Grosor 3 a 4 cm.Grosor 3 a 4 cm.25 % del Gasto Cardiaco.25 % del Gasto Cardiaco.
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Arteria renalArteria renal
Arterias Arterias interlobaresinterlobares
Arterias Arterias Interlobares Interlobares CorticalesCorticales
Rama Rama perforante perforante capsularcapsular
Ramas Ramas pélvica y pélvica y
ureteral ureteral
Arteria Arteria Segmentaria Segmentaria
SuperiorSuperior
Ramas capsular Ramas capsular y peri y peri
renalrenal
Arteria Arteria Segmentaria Segmentaria
Superior AnteriorSuperior AnteriorArterias Arterias
Segmentarias Segmentarias PosterioresPosteriores
Arteria Arteria Segmentaria Segmentaria
InferiorInferior
Arteria Arteria Segmentaria Segmentaria
Anterior InferiorAnterior Inferior
Arterias Arterias ArciformesArciformes
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GENERALIDADESGENERALIDADESFunciones:
Formación de orina Formación de orina ((la más conocidala más conocida).).
Excreción de productos de metabolismo Excreción de productos de metabolismo nitrogenado.nitrogenado.
Regulación del metabolismo hidrosalino.Regulación del metabolismo hidrosalino.
Mantenimiento del equilibrio ácido-Mantenimiento del equilibrio ácido-básico.básico.
Algunas funciones endocrinas.Algunas funciones endocrinas.
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GENERALIDADESGENERALIDADESFunciones:
Filtración glomerular y reabsorción Filtración glomerular y reabsorción tubular.tubular.Regulación renal de la presión arterial.Regulación renal de la presión arterial.Regulación renal del metabolismo del Regulación renal del metabolismo del Ca.Ca.Regulación de la eritropoyesis.Regulación de la eritropoyesis.Regulación de la función renal.Regulación de la función renal.Secreción de hormonas:Secreción de hormonas:- Renina - Renina
- Eritropoyetina- Eritropoyetina - 1, 25 dihidroxivitamina D3- 1, 25 dihidroxivitamina D3
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Se generan 120 ml/min. de FG.Se generan 120 ml/min. de FG.Na, H2O, K, Glucosa en Túbulo proximal 70%.Na, H2O, K, Glucosa en Túbulo proximal 70%.30ml/min. filtrado isotónico al Asa de Henle.30ml/min. filtrado isotónico al Asa de Henle.Na+ establece gradiente de [ ] hipertónico.Na+ establece gradiente de [ ] hipertónico.5-10 ml/min. pasan a Túbulo Colector.5-10 ml/min. pasan a Túbulo Colector.
Filtración GlomerularFiltración Glomerulary Reabsorción Tubular.y Reabsorción Tubular.
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Filtración GlomerularFiltración Glomerulary Reabsorción Tubular.y Reabsorción Tubular.
La absorción de H O (TCD).La absorción de H O (TCD).
Secreción de Secreción de ácidos fijos.ácidos fijos.
Túbulo colector regula volumen de Túbulo colector regula volumen de orina y equilibrio ácido-base.orina y equilibrio ácido-base.
1 a 2 ml. de Filtrado Glomerular pasa 1 a 2 ml. de Filtrado Glomerular pasa a uréteres como orina.a uréteres como orina.
22
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Equilibrio del sodio Equilibrio del sodio ((NaNa))
Macula densaMacula densa AparatoAparato yuxtaglomerularyuxtaglomerular
LiberaciónLiberaciónde renina de renina
[ ] de Na[ ] de Na p - Perfusiónp - Perfusiónfeedback negativo feedback negativo
Vasonstricción Vasonstricción Angiotensina Angiotensina II II
PAPA
Retención de H2O y Na.Retención de H2O y Na.
Aumento de volumen, libera Aumento de volumen, libera vasopresinavasopresina
Regulación Renal de la T. A.Regulación Renal de la T. A.
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Lugar de la 1alfa-hidroxilación Lugar de la 1alfa-hidroxilación ó 25-ó 25-hidroxilaciónhidroxilaciónde la 1-25 hidroxicolecalciferol.de la 1-25 hidroxicolecalciferol.
Hormona Paratiroidea: Hormona Paratiroidea:
Regulación renal del Regulación renal del Metabolismo del Calcio.Metabolismo del Calcio.
Regulación renal del Regulación renal del Metabolismo del Calcio.Metabolismo del Calcio.
Retención de Ca y pérdida de fosfatos. Retención de Ca y pérdida de fosfatos.
Lugar de la 1alfa-hidroxilación Lugar de la 1alfa-hidroxilación ó 25-ó 25-hidroxilaciónhidroxilación
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Liberación de Liberación de Eritropoyetina:Eritropoyetina:
Qué estimula, producción y Qué estimula, producción y maduración de eritrocitos en maduración de eritrocitos en medula ósea.medula ósea.
Regulación RenalRegulación Renalde la de la Eritropoyesis.Eritropoyesis.
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Regulación de la FunciRegulación de la Función ón RenalRenal..
Mecanismos fMecanismos fíísicos, hormonales y sicos, hormonales y nerviosos.nerviosos.
Vasopresina + contracorriente Vasopresina + contracorriente multiplicadora = homeostasis.multiplicadora = homeostasis.
Retroalimentación túbulo-glomerular.Retroalimentación túbulo-glomerular.
Regulación del flujo renal vascular.Regulación del flujo renal vascular.
OO2 2 genera ATP, que da energia genera ATP, que da energia a a transportes activos en Asa de Henle.transportes activos en Asa de Henle.
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Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal AgudaAgudaConcepto:Concepto:
Deterioro brusco y prolongado de la función renal,Deterioro brusco y prolongado de la función renal,cuya expresión común es:cuya expresión común es:
Aumento en la concentración de Aumento en la concentración de deshechos nitrogenados en sangre. deshechos nitrogenados en sangre. ((HiperazoemiaHiperazoemia).).
Disminución del volumen urinario. Disminución del volumen urinario. ((OligoanuriaOligoanuria).).
Generalmente reversible.Generalmente reversible.
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Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal AgudaAgudaEpidemiología:Epidemiología:
5% pacientes hospitalizados.5% pacientes hospitalizados.
50% pacientes en UCI.50% pacientes en UCI.
60% de los casos cursan con oliguria.60% de los casos cursan con oliguria.
Síndrome grave de oligoanuria,Síndrome grave de oligoanuria,
hiperazotemía y desequilibrioshiperazotemía y desequilibrioshumorales y hemodinámicos.humorales y hemodinámicos.
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Los mecanismos moleculares
Necrosis túbular aguda
FisiopatologíaFisiopatologíaTeorías para
causantes de su desarrollo,
aún se desconocen.
Los mecanismos moleculares
causantes de su desarrollo,
Los mecanismos moleculares
FisiopatologíaFisiopatologíaTeorías paraTeorías para
FisiopatologíaFisiopatologíaTeorías para
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La oclusión de la luz tubular con detritus celulares, forma un cilindro que aumenta la presión intratubular en grado suficiente para disminuir la presión neta de filtración.
Teoría Tubular:
FisiopatologíaFisiopatologíaTeorías para
NTA:Teoría Tubular:Teorías para
NTA:
FisiopatologíaFisiopatología
Teoría Tubular:Teorías para
NTA:
FisiopatologíaFisiopatología
Teoría Tubular:
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La disminución de la Presión de Perfusión Renal (PPF-R), por vasoconstricción de la arteria eferente y vasodilatación de la arteria aferente, reduce la presión de perfusión glomerular (PPF-G) y por lo tanto la FG.
Teorías para
NTA
FisiopatologíaFisiopatología
Teoría Vascular:
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FisiopatologíaFisiopatologíaFisiopatologíaFisiopatologíaInsuficiencia Renal
AgudaAumento de la excreción de Na fraccionadoAumento de la excreción de Na fraccionado
Isquemia renalIsquemia renal azoemia Prerrenalazoemia Prerrenal SRASRA
ReabsorciónReabsorción Act. SimpáticaAct. Simpáticade Nade Na
AldosteronaAldosterona
> [ ] sodio en > [ ] sodio en orinaorina
NaNaFeFe
AIIAII
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Activación del feedback túbulo glomerular (TGF)(TGF)
IRA - IRA - FisiopatologíaFisiopatología
La baja de La baja de sodiosodio, durante episodio de , durante episodio de isquemia isquemia
produce o conlleva al incremento de produce o conlleva al incremento de cloruro de sodiocloruro de sodio en mácula densa. en mácula densa.
Esto disminuye la PFG, aumentando el Esto disminuye la PFG, aumentando el TGF.TGF.
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Cito-esqueleto.- ankirina, fodrina, y ankirina, fodrina, y espectrina espectrina regulan a la regulan a la Na/K ATPasa.Na/K ATPasa.
La actina, villina, y ezrina.- Proteínas que se La actina, villina, y ezrina.- Proteínas que se encuentran en las micro vellosidades.encuentran en las micro vellosidades.
Un cambio en la distribución de estas Un cambio en la distribución de estas Proteínas, y el transporte de sodio se vera Proteínas, y el transporte de sodio se vera afectado.afectado.
IRA - IRA - FisiopatologíaFisiopatología
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CalcioLa concentración de Calcio libre en citosol a los 10’ de la isquemia, se relaciona con daño celular observado a los 20’ posteriores.
Existe aumento de glicina con incremento del calcio intracelular.
IRA - IRA - FisiopatologíaFisiopatología
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Proteasas de Cisteina:
IRA - IRA - FisiopatologíaFisiopatología
CalpainaCalpaina: mediador de la lesión : mediador de la lesión isquémica.isquémica. ( (Calcio-dependienteCalcio-dependiente).).
La inhibición de laLa inhibición de la calpainacalpaina por por inhibidores de proteasas, actúa como inhibidores de proteasas, actúa como cito-protector al daño tubular.cito-protector al daño tubular.CaspasasCaspasas.- Nuevo grupo de .- Nuevo grupo de proteasas proteasas de cisteinade cisteina, juegan importante rol en la , juegan importante rol en la apoptosis y en activación de citoquinas apoptosis y en activación de citoquinas proinflamatorias.proinflamatorias.
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Oxido nítrico - Oxido nítrico - Propiedades:Propiedades:
IRA - IRA - FisiopatologíaFisiopatología
VasodilataciónVasodilatación
Neurotransmisor Neurotransmisor
Antimicrobiano Antimicrobiano
Antitumoral Antitumoral
Actividades inmunológicas y Actividades inmunológicas y citotóxicas.citotóxicas.
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Oxido nítrico (NO)-Oxido nítrico (NO)-Iso-Iso-formas:formas:
IRA - IRA - FisiopatologíaFisiopatología
inducible inducible (iNOS),(iNOS),
Neuronal Neuronal (nNOS) (nNOS)
Endotelial Endotelial (eNOS).(eNOS).
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Oxido nítrico (NO) -Oxido nítrico (NO) -Propiedades:Propiedades:
IRA - IRA - FisiopatologíaFisiopatología
Mediador de la lesión isquémica Mediador de la lesión isquémica tubular.tubular.
La inactivación del gen iNOS La inactivación del gen iNOS conlleva a citó protección.conlleva a citó protección.
Importante en la adhesión de Importante en la adhesión de células mesangiales.células mesangiales.
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Obstrucción tubular.Obstrucción tubular.IntegrinaIntegrinass
ó producción de óxido nítrico ó producción de óxido nítrico (NO)(NO)
Disrupción del citoesqueleto Disrupción del citoesqueleto Estado de fosforilación Estado de fosforilación Activación de Proteasas Activación de Proteasas
La inactivación de las integrinas puede ocurrirLa inactivación de las integrinas puede ocurrirpor diferentes mecanismos incluyendo:por diferentes mecanismos incluyendo:
y receptores de adhesión.y receptores de adhesión.(glicoproteínas)(glicoproteínas)
IRA - IRA - FisiopatologíaFisiopatología
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LaLa isquemia isquemia no solo causa:no solo causa: daño en célula renal daño en célula renal
Sino también en la vasculatura.Sino también en la vasculatura.Mediado esto por: Mediado esto por:
Oxidantes Oxidantes Proteasas Proteasas Citoquinas Citoquinas
LaLa isquemia isquemia no solo causa:no solo causa: daño en célula renal daño en célula renal
Sino también en la vasculatura.Sino también en la vasculatura.Mediado esto por: Mediado esto por:
Oxidantes Oxidantes Proteasas Proteasas Citoquinas Citoquinas
IRA - IRA - FisiopatologíaFisiopatologíaEfectos Vasculares:Efectos Vasculares:
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Por otro lado Por otro lado AINES, medios de contraste, y AINES, medios de contraste, y Ciclosporina A Ciclosporina A producen:producen:
Aumento del tono vascularAumento del tono vascular Aumento de la sensibilidad a estAumento de la sensibilidad a estíímulosmulos Vasoconstricción intensaVasoconstricción intensa Disminución de efectos vasodilatradoresDisminución de efectos vasodilatradores Falla de autoregulación.Falla de autoregulación.
Por otro lado Por otro lado AINES, medios de contraste, y AINES, medios de contraste, y Ciclosporina A Ciclosporina A producen:producen:
Aumento del tono vascularAumento del tono vascular Aumento de la sensibilidad a estAumento de la sensibilidad a estíímulosmulos Vasoconstricción intensaVasoconstricción intensa Disminución de efectos vasodilatradoresDisminución de efectos vasodilatradores Falla de autoregulación.Falla de autoregulación.
IRA - IRA - FisiopatologíaFisiopatologíaEfectos Vasculares:Efectos Vasculares:
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PrerrenalPrerrenal de la perfusión de la perfusión renal.renal.
IRA – IRA – EtiologíaEtiología
HemorragiasHemorragias
Quemaduras Quemaduras
Diarrea Diarrea
Vómitos Vómitos
Diuréticos Diuréticos
Diaforesis Diaforesis
ICCVICCV
Sepsis Sepsis
ArritmiasArritmias
Insuficiencia hepáticaInsuficiencia hepáticaTromboembolia renal Tromboembolia renal ((bilateralbilateral))
Aneurisma de arteria Aneurisma de arteria renalrenal
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Intra-renalIntra-renal
IRA - IRA - EtiologíaEtiología
VasculitisVasculitisHipertensión arterial Hipertensión arterial malignamalignaVasopresoresVasopresoresEclampsiaEclampsiaMicroangiopatía Microangiopatía Hiperviscosidad sanguíneaHiperviscosidad sanguínea
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Intra-renalIntra-renal
IRA - IRA - EtiologíaEtiología
AinesAinesHipercalcemiaHipercalcemiaMedios de contrasteMedios de contrasteGlomérulonefritis Glomérulonefritis agudaagudaMioglobinuriaMioglobinuriaHemoglobinuriaHemoglobinuria
Mieloma Mieloma Ácido úricoÁcido úricoOxalatoOxalatoSulfonamidaSulfonamidas s Fenazo Fenazo piridinapiridina
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Intra-renalIntra-renal
IRA - IRA - EtiologíaEtiología
NefrotoxinasNefrotoxinasGentamicinaGentamicinaKanamicina Kanamicina Anfotericina BAnfotericina BHg, Ag, Cd, Fe, Hg, Ag, Cd, Fe, etc.etc.
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Post-renalPost-renal
IRA – IRA – EtiologíaEtiología
ProstatitisProstatitis
Cálculos Cálculos
NeoplasiaNeoplasia
Fibrosis Fibrosis retroperitonealretroperitoneal
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OliguriaOliguriaEdema (facial)Edema (facial)Dolor renal (raro)Dolor renal (raro)Hematuria (Sx. Nefrítico)Hematuria (Sx. Nefrítico)Anorexia, nauseas, vómitos (Sx. Anorexia, nauseas, vómitos (Sx. Urémico)Urémico)Irritabilidad, asterixis, hiperreflexia, Irritabilidad, asterixis, hiperreflexia, convulsiones coma (Sx. Urémico)convulsiones coma (Sx. Urémico)PericarditisPericarditis
IRA – Cuadro IRA – Cuadro clínicoclínico
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Historia Clínica.Historia Clínica.Química Sanguínea Química Sanguínea (Glucosa, (Glucosa, Urea / Urea / creatininacreatinina))
E. G. O. (sedimento)E. G. O. (sedimento)
Creatinina/urea/osmolaridadCreatinina/urea/osmolaridad
K. Ácido uricoK. Ácido urico
Sondeo vesical Sondeo vesical
IRA – Cuadro IRA – Cuadro clínicoclínico
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Pielouretrografía I. V. Pielouretrografía I. V. Retrograda y anterogradaRetrograda y anterograda
Ecosonografía.Ecosonografía.TAC TAC (Simple, contrastada, y (Simple, contrastada, y helicoidal)helicoidal)
RMN Helicoidal.RMN Helicoidal.
Biopsia renalBiopsia renal
IRA - IRA - DiagnDiagnóósticostico
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Fisiopatología y Propedéutica Medica. FP. y Clínica de Insuficiencia Renal.Dr. José de Jesús Ramos Mercado.43
Fisiopatología y Propedéutica Medica. FP. y Clínica de Insuficiencia Renal.Dr. José de Jesús Ramos Mercado.44
Fisiopatología y Propedéutica Medica. FP. y Clínica de Insuficiencia Renal.Dr. José de Jesús Ramos Mercado.45
Fisiopatología y Propedéutica Medica. FP. y Clínica de Insuficiencia Renal.Dr. José de Jesús Ramos Mercado.46
Fisiopatología y Propedéutica Medica. FP. y Clínica de Insuficiencia Renal.Dr. José de Jesús Ramos Mercado.47
McPhee, Lingappa, Ganong. Fisiopatología McPhee, Lingappa, Ganong. Fisiopatología Médica. Editorial Manual Moderno. 5ª. Edición Médica. Editorial Manual Moderno. 5ª. Edición (2007). Páginas 463a la 480.(2007). Páginas 463a la 480.Farreras - Rosman. Tratado de Medicina Farreras - Rosman. Tratado de Medicina Interna. Editorial Elsevier. País España. 15ª. Interna. Editorial Elsevier. País España. 15ª. Edición (2004). Páginas 877 a la 881.Edición (2004). Páginas 877 a la 881.Best & Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Best & Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. Editorial Médica Panamericana. 13ª. Médica. Editorial Médica Panamericana. 13ª. Edición (2003). Páginas 407 a la 465.Edición (2003). Páginas 407 a la 465.
Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal
AgudaAguda
Fisiopatología y Propedéutica Medica. FP. y Clínica de Insuficiencia Renal.Dr. José de Jesús Ramos Mercado.48
Harrison. Tratado de Medicina Interna. Harrison. Tratado de Medicina Interna. Editorial McGraw-Hill – Interamericana. 16ª. Editorial McGraw-Hill – Interamericana. 16ª. Edición Vol. II. (2006). Páginas a la .Edición Vol. II. (2006). Páginas a la .Cecil. Tratado de Medicina Interna. Editorial Cecil. Tratado de Medicina Interna. Editorial McGraw-Hill – Interamericana. 21ª. Edición McGraw-Hill – Interamericana. 21ª. Edición (2006). Páginas 621 a la 625.(2006). Páginas 621 a la 625.Netter Frank. Colección Ciba de Ilustraciones Netter Frank. Colección Ciba de Ilustraciones Médicas Tomo VI pag. 30.Médicas Tomo VI pag. 30.Acute renal failure.N Engl J Nephr. 1996; Acute renal failure.N Engl J Nephr. 1996; 334:1448334:1448JNEPHROL 1999;12(suppl2):S142.S151JNEPHROL 1999;12(suppl2):S142.S151
Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal
AgudaAguda
Fisiopatología y Propedéutica Medica. FP. y Clínica de Insuficiencia Renal.Dr. José de Jesús Ramos Mercado.49
Fisiopatología y Propedéutica Medica. FP. y Clínica de Insuficiencia Renal.Dr. José de Jesús Ramos Mercado.50
Fisiopatología y Propedéutica Medica. FP. y Clínica de Insuficiencia Renal.Dr. José de Jesús Ramos Mercado.
POR SU POR SU ATENCIÓN.ATENCIÓN.
““GRACIAGRACIAS”S”
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