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FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Dr. José I. Alvez da Cruz
BASES FISIOLÓGICASInsuficiencia Cardíaca
BASES FISIOLÓGICASInsuficiencia Cardíaca
BASES FISIOLÓGICASInsuficiencia Cardíaca
BASES FISIOLÓGICAS – Conceptos Modernos
Insuficiencia Cardíaca
BASES FISIOLÓGICAS: BUCLES P-V
Insuficiencia Cardíaca
Insuficiencia Cardíaca
BASES FISIOLÓGICAS: BUCLES P-V
“La insuficiencia cardíaca consiste en unsíndrome clínico complejo que puede resultarde cualquier daño estructural o funcional quealtere la habilidad del ventrículo para llenarseo expulsar la sangre”
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult
DEFINICIÓNInsuficiencia Cardíaca
PERFORMANCE CARDÍACAInsuficiencia Cardíaca
INTRODUCCIÓNInsuficiencia Cardíaca
-Imposibilidad de bombear sangre adecuadamente o a expensas de mayores Presiones Diastólicas
-Aumento con envejecimiento de la población
-Cronicidad. Mecanismos “adaptativos”
-Sobrecarga crónica
INTRODUCCIÓNInsuficiencia Cardíaca
INTRODUCCIÓNInsuficiencia Cardíaca
-Insuficiencia de “Bomba”: congestión y ↓ GC
-Ausencia de síntomas por largo tiempo
CLASIFICACIÓN
-Según cámara afectada: derecha, izquierda,Global
-Según función comprometida: Sistólica, Diastólica, SD
-Aguda vs Crónica
ETIOLOGÍASInsuficiencia Cardíaca
ETIOLOGÍASInsuficiencia Cardíaca
FACTORES PRECIPITANTESInsuficiencia Cardíaca
MECANISMOS DE DAÑOInsuficiencia Cardíaca
Circulation 2005; 111:2837-49
EVENTO ÍNDICE
Agudo: Infarto, I. Coronaria
Insidioso: cardiopatía hipertensiva o valvular (sobrecarga de presión o volumen)
DAÑO SECUNDARIO
-Hiperactivación neurohumoral (SNA, SRAA, Citoquinas) con incapacidad del sistema VD para contrarrestar respuesta neurohumoral
-Remodelación ventricular
MODELOSInsuficiencia Cardíaca
MODELO NEUROHUMORALInsuficiencia Cardíaca
RESPUESTA DEL CORAZÓN A LA SOBRECARGA
Insuficiencia CardíacaA. MECANISMO DE FRANK-STARLING
B. HIPERACTIVIDAD SIMPÁTICA
C. MEDIADORES (CITOQUINAS)
D. REMODELACIÓN
Longitud inicial VDF
MECANISMO FRANK-STARLING
Insuficiencia Cardíaca
SISTEMAS NEUROHUMORALESInsuficiencia Cardíaca
ACCIONES AT - II
(mantener homeostasis circulatoria)
-vasoconstricción arteriolar
-reabsorción renal de Na+
-secreción de aldosterona
EFECTOS SOBRE EL MIOCARDIO
-sobrecarga e hipertrofia ventricular
-apoptosis
-fibrosis y remodelado cardiaco
SISTEMAS NEUROHUMORALES - SRAA
Insuficiencia Cardíaca
REMODELACIÓN - ADHInsuficiencia Cardíaca
SISTEMAS NEUROHUMORALESInsuficiencia Cardíaca
SISTEMAS NEUROHUMORALES
Insuficiencia Cardíaca
X
SISTEMAS NEUROHUMORALES
Insuficiencia Cardíaca
Niveles elevados – resistencia a su acción
ÓXIDO NÍTRICOInsuficiencia Cardíaca
REMODELACIÓNInsuficiencia Cardíaca
REMODELACIÓNInsuficiencia Cardíaca
REMODELACIÓNInsuficiencia Cardíaca
Tp = P x re
+- -
REMODELACIÓN
Ganancia mecánica
. Mejora el VES al atenuar el ↑ de post y precarga
Ganancia energética
. Genera < ↑ VO2 al atenuar el ↑ TP sistólica y diastólica
Insuficiencia Cardíaca
Circulation 2005; 111:2837-49
REMODELACIÓN – “Costos”Insuficiencia Cardíaca
REMODELACIÓN – “Costos”Insuficiencia Cardíaca
REMODELACIÓN – “Costos”Insuficiencia Cardíaca
RESPUESTA NEUROHORMONAL
ACTIVACION SRAA ACTIVACION SNS
RETENCIONHIDROSALINA
VASOCONSTRICCIONAUMENTO FC Y
CONTRACTILIDADCARDIOTOXICIDAD
DIRECTA
AUMENTO ESTRÉS PARED MIOCARDIO AUMENTO NECESIDADES DE O2
HIPERTROFIAMIOCARDIO
DISMINUCION DE LACONTRACTILIDAD
DAÑO MIOCITOS
REMODELADOVENTRICULAR
REMODELACIÓN - En suma...Insuficiencia Cardíaca
PROGRESIÓNInsuficiencia Cardíaca
CLASIFICACIÓN – Sistólica vs Diastólica
Insuficiencia Cardíaca
CONCEPTO ACTUAL: coexisten alteraciones sisto-diastólicas
-Defecto Contráctil del Miocardio: FEVI ( 6512%).
Objetivo: bloquear los mecanismos de compensación (SNS, SRAA, SIRS) y de remodelación ventricular.
I. CARDÍACA SISTÓLICAInsuficiencia Cardíaca
I. CARDÍACA SISTÓLICAInsuficiencia Cardíaca
FRANK-STARLINGInsuficiencia Cardíaca
-Dificultad del llenado ventricular: Pr llenado.Hasta un 40% del total de la población de IC tiene ICD.
Objetivo: tratar las causas (HTA, isquemia, CP infiltrativa)
I. CARDÍACA DIASTÓLICAInsuficiencia Cardíaca
-Dificultad del llenado ventricular: Pr llenado
-Hasta un 40% del total de lapoblación de IC tiene ICD
Objetivo: tratar las causas (HTA, isquemia, CP infiltrativa)
I. CARDÍACA DIASTÓLICAInsuficiencia Cardíaca
• ALTERACIÓN DEL METABOLISMO ENERGÉTICO
• Reducción en la actividad CK (generadora de ATP)
• Enlentece el paso de Ca2+
• ALTERACIÓN EXCITACIÓN-CONTRACCIÓN
• Descenso actividad SERCA-2a
• ALTERACION EN LA SEÑAL DEL RECEPTOR ß-ADRENÉRGICO
MECANISMOS CELULARESInsuficiencia Cardíaca
MECANISMOS CELULARES
• ALTERACION EN LA FUNCION Y EXPRESIÓN DE PROTEÍNAS CONTRÁCTILES
• Alteracion en la expresión de genes que favorecen una respuesta hipertrófica
• Cadenas pesadas de miosina
• Troponina T
• ALTERACIONES DEL CITOESQUELETO• Disbalance en la concentración de proteínas
• AUMENTO: desmina, tubulina, vinculina, distrofina, talina y espectrina
• DESCENSO: actinina, titina y miomesina
Insuficiencia Cardíaca
FAVORECEN PROGRESIÓN
↓ contractilidad
+ disfunción endotelial
+ fibrosis e hipertrofia
↑ activación
neurohormonal y apoptosis
MECANISMOS CELULARES - Citokinas
Insuficiencia Cardíaca
PROGRESIÓN - FibrosisInsuficiencia Cardíaca
CONSECUENCIAS
• ELEVACION CRONICA EN LAS CONCENTRACIONES DE CATECOLAMINAS
• efecto cronotrópico e inotrópico positivo
• estimula el eje renina-angiotensina-aldosterona
• favorece la apoptosis
• alteración en la expresión de receptores beta
disminuyen los ß1
alteracion en la expresion genetica de ß2
Insuficiencia Cardíaca
SNS – DOWN REGULATIONInsuficiencia Cardíaca
REMODELACIÓN - IMFInsuficiencia Cardíaca
Circulation 1997; 96:1826-34
REMODELACIÓN - IMFInsuficiencia Cardíaca
DIAGNÓSTICOInsuficiencia Cardíaca
ESTADÍOS
NORMAL
Disfunción VIasintomática
ICCcompensada
ICCdescompensada
No síntomasEjercicio normalFx VI normal
No síntomasEjercicio normalFx VI alterada
No síntomasejercicio
Fx VI alteradaSíntomas
ejercicioFx VI alterada
ICCrefractaria
Síntomas no controlados con tratamiento
↓
↓ ↓
Insuficiencia Cardíaca
FALTA MENOS...Insuficiencia Cardíaca
PROGRESIÓNInsuficiencia Cardíaca
CLÍNICA - Manifestaciones
Braunwald
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CLÍNICAInsuficiencia Cardíaca
RxTx – Cardiomegalia + IC
¡OBSERVAR!
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CLÍNICA - Cianosis
-Mayor Hb reducida
-IR severa
-Compromiso IG
-↓ HbO2
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CLÍNICA – Ingurgitación YugularInsuficiencia Cardíaca
CLÍNICA - EdemasInsuficiencia Cardíaca
CLÍNICA - CaquexiaInsuficiencia Cardíaca
BASES DEL TRATAMIENTOInsuficiencia Cardíaca
•DIURÉTICOS
•IECA
•β-BLOQUEANTES
•SOBRECARGA
BASES DEL TRATAMIENTOInsuficiencia Cardíaca
BASES DEL TRATAMIENTO
•TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
Insuficiencia Cardíaca
CONSECUENCIASInsuficiencia Cardíaca
SINDROME DE I.C. AGUDAInsuficiencia Cardíaca
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
SINDROME DE I.C. AGUDAInsuficiencia Cardíaca
DUDAS... PREGUNTAS...Insuficiencia Cardíaca