fiosopatologia asama

8/8/2019 fiosopatologia asama

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Diagnóstico yFisiopatología del Asma

Dra. Rosa María Feijoó SeoaneUniversidad de Chile

Instituto Nacional del Tórax



Asma bronquial

• Enfermedad inflamatoriacrónica de la vía aéreacaracterizada por

hiperreactividad bronquial,broncoespasmo y obstrucciónde la vía aérea

Dra. Feijoó www.scai.cl



Asma bronquial

• Una de las enfermedades crónicas más prevalente

• Más de 300.000.000 personas en el mundo

• En aumento, especialmente en niños




Tendencias en la prevalencia del Asma




Prevalencia del Asma clínica




Epidemiología en Chile

Prevalencia:

• niños 15% (7-8 años)10% (13-14 años)

• adultos 4%

400.000 adultos asmáticos70% subsidiarios sistema público de salud

Estudio AIRLA (Moreno y cols.)Dra. Feijoó www.scai.cl



Mortalidad por Asma(muertes por asma por 100.000 asmáticos)




Costos del tratamiento del Asma




Población con acceso a medicamentos esenciales




Clasificación Clínica de Severidad del Asma(SER y Guías del MINSAL)

Nivel de

gravedad

Síntomas

diurnos

Síntomas

nocturnos

Función pulmonar

Intermitente < 1 día / semana < 2 veces / mesVEF1 o PEF > 80%

Variabilidad PEF < 20%

Persistente leve > 1 día / semana > 2 veces / mesVEF1 o PEF 80%

Variabilidad PEF 20-30%

Persistente

moderada Síntomas diariosAfectan actividad >1 vez / semanaAfectan el sueño VEF1 o PEF >60% <80%Variabilidad PEF > 30%

Persistente

grave

Síntomas continuos

Crisis frecuentesFrecuentes

VEF1 o PEF < 60%Variabilidad PEF > 30%




Aumento de Asma bronquial

Factoresambientales

Factoresgenéticos




Factores Genéticos

• Múltiples genes involucrados

• 30-60% base genética

• Modo de herencia no conocido




Genética del asma

• En los últimos 15 años múltiples estudios han identificado regiones

cromosómicas que contienen genes relacionados con una mayor suceptibilidad a desarrollar Asma y otras enfermedades atópicas

- Cromosoma 5q 31-33

- Cromosoma 6p21.3

- Cromosoma 11q13

- Cromosoma 12q14.3-24.1- Cromosoma 20p13 (ADAM33)




Ambiente y desarrollo de asma

• Nivel socioeconómico

• Dieta

• Exposición a alergenos

• Tamaño familiar

• Infección

• Exposición a humo de tabaco

• Contaminación ambiental extradomiciliaria




Teoría de la Higiene

• Propuesta por Strachan hace 15 años

• Las infecciones y una menor higiene pueden otorgar protección contra el desarrollo de enfermedades alérgicas

- Rol de infecciones bacterianas y virales

- Relevancia de la exposición microbiana ambiental no invasiva

(endotoxinas)

- Influencia de la infección y del ambiente en la respuesta inmune

innata y adaptativaDra. Feijoó www.scai.cl



Desarrollo del Asma

Factores

ambientales

Factores

genéticos

Fenotipo asmático




aa

www.scai.cl

Alteración del sistema inmune en Asma

Respuesta Th1 Respuesta Th2

Dra. Feijoó



Re-exposición

Mecanismos inmunológicos involucrados

en Asma bronquial

Asma




INMEDIATA TARDIA

Acción broncoconstrictora demediadores mastocitarios,

liberados mediante secrecióndependiente de IgE

Base inflamatoria, conllegada de neutrófilos,

eosinófilos, mastocitos ycélulas T

Inmediata Tardía

www.scai.clDra. Feijoó



Mecanismos de inflamación alérgica en VA




Vía aérea

Normal

Vía aéreaASMA




Inflamación

• Bronquial y bronquiolar

• Células y mediadores• Obstrucción de vía aérea

– Contracción muscular – Edema

– Secreciones




Descamación del epitelio

• Aumento de células epiteliales en esputo, LBA y mayor pérdida del epitelio en biopsias de pacientes con asma




Contaminantes ambientales

Extradomiciliarios

• Ozono (O3)• Material particulado

• Dióxido de azufre (SO2)

• Dióxido de nitr ógeno (NO2)

• Plomo

Intradomiciliarios

• Humo de cigarrilloDra. Feijoó www.scai.cl



Células participantes en asma




Rol del músculo liso en la remodelación de la VA




Interrelación entre células del músculo liso y células

inflamatorias en asma




Engrosamiento subepitelial




Cambios histopatológicos en Asma

Alteraciones vasculares




Remodelación y tratamiento

• Los corticoides inhiben la proliferación,migración y producción de mediadores de lascélulas musculares lisas

• Los corticoides son menos efectivos en

disminuir la síntesis de proteínas de la MEC




Relación entre engrosamiento y calibre de la VA

Calibre VABasal normal

Calibre VAreducido

Normal

Asma Crónica

Vía AéreaGrosor

aumentado

Vía AéreaGrosor Normal




Obstrucción bronquial en asma




Fisiopatología

• Inflamación ⇒ obstrucción

– Contracción muscular – Edema pared

– Secreciones bronquiales

• Obstrucción ⇒ ↑ resistencia ⇒ ↑ trabajo respiratorio – ↓ flujos espiratorios

– Atrapamiento de aire ⇒ ↓ flujo inspiratorio




Fenotipos de asma

Asma extr ínseca

• 70% de asma

• Hay sensibilización aalergenos ambientales

• Aumento de IgE sérica

Asma intr ínseca

• 30% de asma

• No hay sensibilización aalergenos ambientales

• Sin aumento de IgE sérica




Caracter ísticas Clínicas del Asma alérgica y no alérgica

Asma no alérgica Asma alérgicaComienzo de la

enfermedad Tardía PrecozSeveridad de la

enfermedadMayor Menor

Género > en mujeres igualFrecuencia 30% 70%

IgE total Baja AltaIgE especí fica negativa positiva

Prick test negativa positivaDra. Feijoó www.scai.cl



Rol de la Atopiaen la patogenia del Asma Bronquial

¿Es indispensable?

• Atopia y eosinofilia no son requerimientos cr íticos parael desarrollo de asma

• Riesgo atribuible a atopia en población general: 40%




Nuevos conceptos

• Inflamación Th2 es insuficiente para causar asma

• El asma resulta de la combinación de una mayor suceptibilidad epitelial a la injuria y una reparación

tisular prolongada


Interacción genes –ambiente en el desarrollo de asma y



atopia

AMBIENTE

Asma SINTOMAS AsmaIntrínseca DE ASMA Alérgica

GENES

UTEM

VIA AEREA

alergenosTabacoVirus

Th2

Th2

ATOPIA

Infancia

Agentesocupacionales


Interacción entre inflamación Th2 y UTME



AMBIENTE

GENES

Reparación epitelialprolongada

TGF-β

Miofibroblastos activados

Factores decrecimiento

Suceptibilidadepitelial

Remodelación de la VA

ASMA CRÓNICA

EGFR

Iniciación

Amplificación

Propagación

Atopia

Linfocitos T

Inflamación

IL-4/IL-13

IL-4/IL-13

TGF−β

Citoquinas yquemoquinas

Resistente a esteroides

www.scai.clDra. Feijoó



Cambios estructurales que ocurren como

consecuencia de inflamación cr ónica de la VA

Remodelación de la vía aérea




Remodelación de la Vía Aérea

• Proceso independiente de la inflamación

• Puede ser un evento primario en la historianatural del asma

• Puede contribuir al desarrollo y persistencia delproceso inflamatorio de la vía aérea




Consecuencias funcionalesde la remodelación de vía aérea

• Pérdida acelerada de función pulmonar (hasta 50 ml/año)

• Ocurre en asmáticos moderados a severosy en algunos casos en asma leve

• Es irreversible


Thorax 1984; 39:131-136



Asthma and irreversible airflow obstruction

Duración del Asma (años)

VEF1 %predicho

n: 84 pacientesDuración asma x : 22 a


Pé did d f ió l áti



Pérdida de función pulmonar en asmáticos


C bi hi t t ló i A




• Depósito subepitelial de colágeno y glicoproteínas

• Depósito de glicoproteínas MEC

• Hiperplasia e hipertrofia del músculo liso

• Destrucción tejido elástico

• Hiperplasia de glándulas mucosas

• Descamación del epitelio

• Angiogénesis


Alteraciones del A mento prod cción



Alteraciones delepitelio

Aumento producciónmucus/esputo

Aumento del músculo liso


Inflamación

Angiogénesis

Consecuencias clínicas de remodelación VA



Aumento

masa

músculo

liso

Aumento

glándulas

mucosas

Persistencia

de células

inflamatorias

Liberación

de factor de

crecimiento

fibrogénico

Elastolisis

Broncoespasmosevero

durante

exacerbación

Importante

secreción de mucus

durante exacerbación

Mantención deinflamación

Depósito de

colágeno en

RBM y ECM

Menor elasticidad

pared

VA






Aumento de células epiteliales en esputo y LBA

Mayor pérdida del epitelio en biopsias de pacientes con asmawww.scai.clDra. Feijoó





Hiperplasia de glándulas mucosas y células en globete


Tapones mucosos en asma fatal



Tapones mucosos en asma fatal





p g

Depósito subepitelial de colágeno y glicoproteínas






• Ocurre precozmente en asma

• No hay correlación entre el grosor de la lamina reticularis y

la duración de síntomas, edad o severidad del asma

• Persiste en asma leve y bien tratada

• Tiene correlación con la hiperreactividad bronquial




ASMAEPOC





Aumento del músculo liso


Aumento de la proliferación del músculo liso en Asma



Aumento de la proliferación del músculo liso en Asma


Músculo liso en Asma




• El músculo liso es el principal regulador del tonobroncomotor en asma

• Las células musculares lisas sintetizan mediadoresproinflamatorios y proteínas de la matriz EC quepueden promover la remodelación de la VA ypérdida de la función pulmonar en asma






• La alteración del músculo liso es un cambioestructural clave que distingue asma severa dela moderada

• Cambios fenotípicos de las células muscularespueden contribuir a la dificultad de obtener uncontrol adecuado en algunos sujetos con asmasevera


Efectos de la Remodelación en el



tratamiento del asma• Alteraciones de la MEC en asma pueden

disminuir la respuesta del músculo liso a B2agonistas inhalados y corticoides

• Las células musculares lisas de pacientes conasma difieren en su capacidad de sintetizar mediadores y en la respuesta al efecto inhibidor de los corticoides




Remodelación de lavía aérea pequeña


Vía aérea pequeña en Asma



p q

INFLAMACIÓN

• Evidencias de inflamación enla vía aérea perif érica y elpar énquima pulmonar

• Infiltrado de Ly T y eosinófilos

y mayor expresión de IL-5, IL-4y eotaxina

REMODELACIÓN

• Evidencias de remodelaciónen vía aérea perif érica

• Mayor grosor de adventicia de

la submucosa y mayor grosor de capas musculares


% colágeno en vía aérea



g


% colágeno tipo III en vía aérea



g p

VA Periférica VA Central


% músculo liso en vía aérea



VA Periférica VA Central






• La remodelación de la VA perif érica en pacientes con

asma leve a moderada es similar a la de la VA central

• CI con nuevos propelentes (HFA) podrían disminuir la

inflamación en VA periférica

• Estudios con Flunisolida-HFA demuestran una

significativa disminución del músculo liso en la VAperif érica y una mejor ía en la función pulmonar




Diagnóstico del Asma Bronquial




Diagnóstico de ASMA

• El diagnóstico de Asma bronquial es clínico

• Puede ser corroborado con exámenes defunción pulmonar


Diagnóstico de Asma Bronquial



SINTOMAS DE ASMA• Sibilancias

• Disnea• Pecho apretado• Tos

Estos síntomas tienden a ser:• Variables

• Intermitente• Empeoran en la noche• Provocados por agentes gatillantes, incluido ejercicio





INFORMACIÓN ADICIONAL:

• Historia personal o familiar de asma u otras enfermedades atópicas

• Empeoramiento de los síntomas después de la exposición agatillantes como pólenes, polvo, plumas, ejercicio, infecciones virales,agentes químicos, tabaco, ejercicio

• Empeoramiento de los síntomas después de tomar aspirina o AINEso beta bloqueadores





SIGNOS DE ASMA

• Durante una exacerbación:- sibilancias

- reducción de la función pulmonar (disminución del VEF1 y PEF)

• Fuera de la exacerbación puede no haber signos objetivos de asma

• Pacientes con asma crónica pueden tener signos de hiperinsuflacióncon o sin sibilancias


Anamnesis del paciente asmático



• ¿Ha tenido episodios repetidos de silbidos en el pecho?

• ¿Ha tenido crisis de tos durante la noche?

• ¿Ha tenido episodios de tos o sibilancias al hacer ejercicio?

• ¿Ha tenido episodios de tos, sibilancias o pecho apretado alexponerse a alergenos o contaminantes?

• ¿Sus resfrios le comprometen los bronquios o se prolongan más de10 días?

• ¿Se mejoran sus síntomas al usar medicamentos para el asma?Dra. Feijoó www.scai.cl

Diagnóstico Diferencial



CAUSA

RESPIRATORIA

CAUSA NORESPIRATORIA

TOS

Descarga posterior

Sinusitis

HRB postviral

RGE

Fármacos(enalapril)

DISNEA

Obstrucción vía

aérea altaEPOC

Otras LCFA

Insuficiencia

cardiacaEstenosis mitral





• Disminución del VEF1

Espirometría

Alteración ventilatoria obstructiva reversible

– Se normaliza con broncodilatador – Mejora ≥ 12% y 200 ml post broncodilatador

Test de provocación bronquial con metacolina- Caída del VEF1 > 20%


Diagnóstico



• Variabilidad del PEF espontáneamente o en respuestaal tratamiento

Flujometría

Medición del flujo espiratorio máximo (PEF) – Se normaliza con broncodilatador

– Mejora ≥ 20% con broncodilatador

– Variabilidad >20% entre AM y PM


Espirometría Normal



0

40

80

0 1 2 3 4 5 6

Normal

Segundos

Volumen%

VEF1


Normal Versus Asma



0

40

80

0 1 2 3 4 5 6

Normal

Obstrucción

Segundos

Volumen

VEF1


Espirometría que se normaliza



0

40

80

0 1 2 3 4 5 6

Normal

Post BD1

Pre BD

Segundos

VEF1%


Reversibilidad



0

40

80

0 1 2 3 4 5 6

Normal

Post BD1Post BD2

Pre BD

Segundos

VEF1%

15%12%y 200 ml


Espirometría




Hiperreactividad Bronquial



60

80

100

Basal Diluyente 0,1 1 10 20

Metacolina (mg/ml)

Normal

Asma

Asma

VEF1 %

Límite normal


Test de metacolina




Flujometría



PEF (Flujo Espiratorio Peak)

• Mayor flujo logrado durante una espiración efectuada con máximafuerza partiendo del nivel de máxima insuflación pulmonar


Flujómetro



Aparato mecánico para medir el máximo flujo

logrado durante una espiración forzada

1



1

2

3

4


Interpretación de Valores



• Valores de referencia de población normal(% predicho)

• Máximo valor previo del sujeto

• Variabilidad diaria ( < 20% en no asmáticos)

Variabilidad diaria: Mayor PEF- Menor PEF × 100Mayor PEF


Flujo Espiratorio Máximo



200

500

190

400

250

400

0

200

400

600

AM PM AM PM AM PM

PEF L/min

Variabilidad: 500 – 190 / 500 = 0,62www.scai.clDra. Feijoó

PEF



190 cm

183 cm

175 cm

167 cm

160 cm

175 cm167 cm160 cm152 cm

Edadwww.scai.cl

l/min

Dra. Feijoó

Interpretación de valores



Porcentaje del valor teóricoo mejor valor previo del sujeto

• Asma leve: PEF 80 -100%Variabilidad diaria < 20%

• Asma moderada: PEF 60-80%Variabilidad diaria 20 - 30%

• Asma severa: PEF < 60%Variabilidad diaria > 30%


Seguimiento flujométrico pre y post esteroides



500

400

300

200

100

1 7 14 21 28

PEFl/min

Prednisona 20 mg/díaDra. Feijoó www.scai.cl

0tros exámenes diagnósticos



• Rx. tórax• Eosinófilos en expectoración• Test cutáneo (Prick test)• Determinación de IgE total sérica• Test de provocación bronquial específicos


Algoritmo para el diagnóstico de Asma

Clí i t d A



Clínica sugerente de Asma

Espirometría

Sin obstrucción bronquial

Metacolina

Con obstrucción bronquial

PEF

Variabilidad

< 20%

Variabilidad

> 20%Positiva Negativa

Más estudio Más estudioASMA ASMA


Algoritmo para el diagnóstico de Asma





Espirometría

Con obstrucción bronquial Sin obstrucción bronquial

VEF1 Normal

ASMAConsidere

Asma

Respuesta a BD

VEF1 > 12% VEF1 < 12% Corticoides

VEF1 > 12% VEF1 < 12%

Considere Asma LCFADra. Feijoó www.scai.cl

Conclusiones



• La remodelación de la VA perif érica en pacientes con

asma leve a moderada es similar a la de la VA central

• Los CI no modifican el depósito de colágeno ni la

expresión de TGF-B

• Flunisolida-HFA se asoció con una significativa

disminución de músculo liso en la VA perif érica y secorrelacionó con una mejor ía de la función pulmonar




Muchas gracias

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