Financiamiento Salud Chile

ENSAYO

512 salud pblica de mxico / vol.48, no.6, noviembre-diciembre de 2006

Vergara-Iturriaga M y col.

Financiamiento del sistemade salud chileno

Marcos Vergara-Iturriaga, M en Admon en Salud,(1) Mara Soledad Martnez-Gutirrez, M SP.(1)

(1) Escuela de Salud Pblica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile

Fecha de recibido: 8 de julio de 2005 Fecha de aprobado: 13 de julio de 2006Solicitud de sobretiros: Mtra. Mara Soledad Martnez Gutirrez. Escuela de Salud Pblica,

Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Av. Independencia 1027. Santiago,Chile.Correo electrnico: [email protected]

Vergara-Iturriaga M, Martnez-Gutirrez MS.The Chilean health system financing.Salud Publica Mex 2006;48:512-521.

AbstractObjective. To explore the Chilean health system financingbased on the most recent available data. Material andMethods. Using the WHO World Health Report 2000framework, this paper analyzes the Chilean health systemfinancing, with special emphasis on insurance schemes. Re-sults. The analysis shows that a great proportion of peopleis covered by the existing health insurance schemes (about88%). However, there is a tendency towards segmentationof the population in terms of risk and income. Additionally,efforts have been made, especially by FONASA (NationalHealth Fund), to perform a strategic purchasing of health-care. Conclusions. There still is a need for improving theChilean health system financing in terms of pooling and stra-tegic purchasing.

Key words: financing health; health system; Chile

Vergara-Iturriaga M, Martnez-Gutirrez MS.Financiamiento del sistema de salud chileno.

Salud Publica Mex 2006;48:512-521.

ResumenObjetivo. Explorar el financiamiento del sistema de saludchileno sobre la base de los datos ms recientes disponi-bles. Material y mtodos. Se utiliza el marco terico delos sistemas de salud del informe de salud del mundo delao 2000 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)para analizar el financiamiento del sistema de salud chileno,con especial nfasis en los esquemas de aseguramientoexistentes. Resultados. En el sistema de salud chileno hayuna gran proporcin de personas cubiertas por los segurosde salud existentes (alrededor de 88%); sin embargo, se pre-senta una tendencia importante hacia la segmentacin de lapoblacin, sea por riesgo o por ingreso. Se observan esfuer-zos, en especial por parte del Fondo Nacional de Salud (FO-NASA), orientados a realizar una compra estratgica deservicios de salud. Conclusiones. Existe an mucho espa-cio para mejorar el financiamiento del sistema de salud chi-leno, sobre todo en cuanto a pooling y compra estratgica.

Palabras clave: financiamiento de la salud; sistema de sa-lud; Chile

Los sistemas de salud y la funcinde financiamiento

El informe de salud del mundo del ao 2000 de la Or-ganizacin Mundial de la Salud (OMS) define sistemade salud como todas las acciones cuyo propsito pri-mario sea promover, restaurar o mantener la salud.1

Junto con esta definicin, establece los siguientes tresobjetivos para los sistemas de salud:

Mejorar la salud de la poblacin Responder a las expectativas de la gente Proveer proteccin financiera para los costos de

una mala salud

Artemisamedigraphic en lnea

http://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/medi-artemisa

513salud pblica de mxico / vol.48, no.6, noviembre-diciembre de 2006

Financiamiento del sistema de salud chileno ENSAYO

Adems, el informe describe las funciones de lossistemas de salud, dentro de las cuales se pueden in-cluir todas las actividades del sistema. Estas funcio-nes son:

Rectora Creacin de recursos Financiamiento Prestacin de servicios

La funcin de financiamiento es la materia a tra-tar en este artculo, la que se entiende, segn la defini-cin de la OMS, como el proceso de recaudar ingresosy ponerlos a disposicin del sistema. El propsito deesta funcin es, adems de lograr la disponibilidad derecursos financieros, establecer incentivos financieroscorrectos a los prestadores para asegurar que todos losindividuos tengan acceso a servicios de salud pblicay a cuidados individuales efectivos.

Dentro de la funcin de financiamiento existen,en consecuencia, tres subfunciones.

La recaudacin de recursos es el proceso medianteel cual el sistema de salud recibe dinero provenientede los hogares, organizaciones o compaas, as comode donantes. Existen entonces muchas fuentes de fi-nanciamiento, como son los impuestos generales, lascotizaciones obligatorias para seguridad social en sa-lud, las cotizaciones privadas voluntarias para asegu-ramiento de salud, el gasto de bolsillo y las donaciones.

El pooling, o mancomunacin, se refiere a la acu-mulacin y administracin de los fondos de recursosantes colectados con el fin de asegurar que el riesgo detener que pagar por el cuidado de la salud recae entodos los miembros del pool y no en cada contribuyentede manera individual.

El proceso de compra consiste en el pago de dineroproveniente del fondo comn a los prestadores de sa-lud para que entreguen un conjunto (no necesariamen-te especfico) de servicios de salud. Esta funcin puederealizarse de forma pasiva o estratgica. La utilizacinde incentivos corresponde a la compra estratgica deservicios por parte del pool.

El siguiente artculo explora estas facetas del fi-nanciamiento del sistema de salud chileno sobre la basede los datos disponibles ms recientes.

El sistema de salud chileno*

El sistema de salud chileno es mixto, compuesto defondos y prestadores pblicos y privados. Correspon-

de a lo que se define como un sistema de aseguramientomixto regulado.2 El sector pblico lo integran los orga-nismos que componen el Sistema Nacional de Serviciosde Salud (SNSS): el Ministerio de Salud (MINSAL) ysus organismos dependientes (los 28 servicios de salud),el Instituto de Salud Pblica (ISP), la Central de Abaste-cimiento (CENABAST), el Fondo Nacional de Salud (FO-NASA) y la Superintendencia de Salud.3 Los Serviciosde Salud corresponden a entes territoriales descentrali-zados del Ministerio de Salud que tienen una distribu-cin diferente a la estructura poltico-administrativa delpas cuya funcin consiste en articular, gestionar y de-sarrollar la red asistencial (ambulatoria y hospitalaria)correspondiente.4 El sector privado est compuesto poraseguradoras llamadas ISAPRE (Instituciones de SaludPrevisional) y una gran cantidad de prestadores indi-viduales e institucionales. Las fuentes de financia-miento predominantes del sistema son los impuestosgenerales, las cotizaciones obligatorias de los trabaja-dores (7% del salario tanto para ISAPRE como paraFONASA) y el gasto de bolsillo.3

Existen dos grandes tipos de seguros; el FONASAcorresponde al seguro pblico, que recibe un aportefiscal considerable, adems de las cotizaciones de sa-lud obligatorias de los trabajadores que lo eligen comoseguro de salud. Para acceder a las atenciones de sa-lud que FONASA ofrece a sus beneficiarios, existen dosmodalidades de atencin, la modalidad de atencininstitucional (MAI) y la modalidad de libre eleccin(MLE). La primera corresponde a las atenciones queproporcionan los establecimientos pblicos de salud;los beneficiarios pagan por la atencin recibida segnel grupo de ingreso en el que se encuentran. Cabe ha-cer notar que slo los beneficiarios ms pobres no co-pagan por la atencin recibida. La MLE opera cuandolos beneficiarios de FONASA se atienden con presta-dores privados (y pblicos en los llamados pensiona-dos de los hospitales) previo copago. Slo acceden aesta modalidad de atencin los beneficiarios de mayo-res ingresos.

Las ISAPRE (Instituciones de Salud Previsional),por su parte, corresponden a seguros privados queadministran las cotizaciones obligatorias de los traba-jadores que las eligen, es decir, en la concepcin tradi-cional de la seguridad social, administran fondospblicos. En la actualidad existen 16 ISAPRE en ope-racin.5 Los seguros privados que administran apor-tes voluntarios y las donaciones tienen una reducidapresencia en el contexto del financiamiento del siste-ma. Un caso especial lo constituyen los municipios,quienes aportan en relacin directa con sus ingresos,en proporcin variable, a los centros de salud prima-ria que los mismos administran. Adems, estos cen-tros reciben un pago per cpita del FONASA segn la

* Cabe destacar que en este artculo no se analiza la administracindel Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedad Profesionales.

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poblacin inscrita. La atencin en el nivel primario espredominantemente gratuita para los beneficiarios deFONASA. Los beneficiarios de ISAPRE pueden aten-derse en estos centros pero deben pagar la totalidadde la atencin recibida.

En la actualidad, la provisin de servicios de sa-lud del sistema de salud chileno est estructurada so-bre un arreglo bsico que data de los aos cincuenta yque implica una gran red de servicios de propiedad ygestin estatal a la cual se agrega, a partir de la dcadade los ochenta, el desarrollo del sector de seguros pre-visionales privados y el consecuente desarrollo de ser-vicios privados de provisin directa para los segmentosde ingresos altos y medios.

Los seguros privados como mecanismosde extensin de la proteccin social ensalud en Chile

La experiencia chilena que ha influido en la tendenciade otros pases de Latinoamrica en materia de segurosprivados en particular individuales y de corto plazo,se puede describir como la institucionalizacin o in-corporacin de estos seguros como tales dentro de laseguridad social, a partir de la idea primaria de des-monopolizar a los tradicionales institutos de seguri-dad social, a diferencia del uso de los mismos comocomplemento de cobertura para quienes pueden pagar.

La ms tpica caracterizacin de la forma de se-guros privados que preocupan en esta elaboracinpodran ser los seguros privados individuales (que in-cluyen los seguros colectivos asociados a empresa perocon base individual), de corto plazo y orientados aeventos frecuentes, que se financian de manera total oparcial con los aportes obligatorios para salud que rea-lizan las personas, las empresas y/o el Estado.

Lo anterior no implica por fuerza, al menos en elcaso chileno, la idea de aseguradores privados admi-nistradores de un seguro pblico, como podra ser unacobertura universal garantizada por el Estado o un planbsico en un modelo que no acepte exclusiones o dis-criminaciones ni asigne tarifas por riesgos y financiadocon una prima comunitaria (en la que el monto de laprima es igual para todas las personas).

En Chile, durante el rgimen militar, el sentido delos cambios en el sector de la salud, precoces en el con-texto regional, estuvo determinado por una visin dela sociedad centrada en el individuo y en la iniciativaprivada, en un contexto de fuertes transformacionessociales con esa orientacin, as como en la reduccindel tamao del Estado. En el eje de desmonopoliza-cin de la seguridad social fueron creadas, en 1981, las

ISAPRE. Esta transformacin se tradujo en la apari-cin de un subsistema privado de beneficiarios de laseguridad social y un crecimiento significativo de losmismos en la dcada de los noventa sobre la base deciertas condiciones especiales que se establecieron yapuntaron a garantizar el xito del sistema.

Como ya se ha dicho, el sistema asegurador pre-visional privado es un sistema de seguros individua-les que las personas pueden financiar mediante suscotizaciones obligatorias y que establece la tarifa de laprima a pagar en funcin de los riesgos. Por su parte,el sistema previsional pblico de salud consiste en uncolectivo que se financia con cotizaciones en funcinde los ingresos ms subsidios estatales. Al decir deClaudio Sapelli,6 economista de la Universidad Cat-lica de Chile:

Estamos frente a dos subsistemas que operan con siste-mas de precios distintos: uno fija la tarifa de la primapor riesgos y otro en funcin de los ingresos. La conse-cuencia de ello es que en el primero estarn los msricos y menos siniestrosos y en el segundo se concen-trarn los ms pobres y los mayores riesgos.

Cobertura de la seguridad social en salud

Si se aceptara la tesis de que es posible operar bien conestos dos subsistemas, en donde uno garantiza un m-nimo para el conjunto de la poblacin en una suerte desubsidiariedad estatal en su expresin ms amplia ysi se valora como un hecho positivo que existan eleva-das proporciones de poblacin prepagando mientrasotra parte de la poblacin paga exclusiva y directamen-te de su bolsillo, los niveles de cobertura que se alcan-zan en el caso chileno son muy buenos, como se muestraen el cuadro I. En ste se expone la forma en que evolu-cion la distribucin de beneficiarios en el Sistema Pre-visional de Salud en Chile entre los aos 1985 acomienzos de la operacin del subsistema privado y2003. Como es posible apreciar, la proporcin de pobla-cin cubierta por el sistema previsional universal es altadurante todo el periodo, al tiempo que se observa unamigracin importante desde el sistema pblico al siste-ma privado. A partir de 1998, el crecimiento del sistemaprivado se detiene e inicia una declinacin que lo llevaa cifras cercanas al 19% de la poblacin en 2003.

Por otro lado, en el mismo cuadro I puede obser-varse que la incorporacin de los seguros privados alsistema de seguridad social en Chile no signific unincremento de la poblacin asegurada en el sistema pre-visional convencional, la que permaneci en torno a87% durante todo el periodo de anlisis.



Financiamiento del sistema de saludchileno

A continuacin se analiza el financiamiento del siste-ma de salud chileno de acuerdo con la lgica de lassubfunciones del financiamiento que define la OMS.

Recaudacin

Dentro de las fuentes de financiamiento, las donacio-nes de pases y organismos internacionales no jueganun papel relevante en el contexto chileno, por lo cualse excluyen del presente anlisis.

En primera instancia, se analiza la evolucin delas fuentes de financiamiento del subsector pblico(aportes fiscales, cotizaciones y copagos) y del subsec-tor privado (cotizaciones privadas obligatorias y vo-luntarias) en Chile. Dado que slo se dispone del gastode bolsillo para el periodo 2000-2003, ste se analizaen forma separada.

Como se aprecia en el cuadro II, los gastos pbli-co y privados aumentaron desde el ao 1984 hasta lafecha; sin embargo, en el caso del gasto pblico, se ob-serva un estancamiento en el periodo de inicio de ope-racin de las ISAPRE, mientras que el gasto privadodisminuye su velocidad de crecimiento en el ao 1989,ao en que la democracia retorna a Chile. Se destacaadems que el gasto privado se mantiene en 40% des-de 1990 a 1997 y luego comienza a decaer.

Como elemento de contexto, se debe mencionarque, segn datos de FONASA, el gasto pblico en sa-lud aument proporcionalmente su participacin enel Producto Interno Bruto (PIB) desde 2% en el ao 1990a 3% en el ao 2002. Por otro lado, cuando se examinala composicin del gasto pblico en salud se apreciacmo, luego de la creacin de las ISAPRE, en el ao1983, el mantenimiento del grado de gasto pblico selogr a travs del incremento de cotizaciones, pero tam-bin a travs de la introduccin del copago en la mo-dalidad institucional ajustado a los ingresos de lasfamilias. De este modo, el subsistema pblico de sa-lud empez a ser financiado de manera cada vez msimportante por las personas, mientras el aporte fiscalse volvi menos decisivo. A partir del ao 1990 el fe-nmeno recin descrito empieza a revertirse.

Es preciso sealar, adems, que las personas quemigraron hacia la solucin ofrecida por los asegura-dores previsionales privados no suelen requerir subsi-dios del estado, de modo que, en rigor, la cada que seobserva del aporte fiscal es para un grupo poblacionalremanente que va cambiando su composicin en cuan-to al volumen de ingresos.

Por otro lado, al revisar las cifras aportadas porFONASA, se aprecia que una fraccin del aporte delas personas provino directamente de los bolsillos(aporte directo de las personas), cifra que si bien esmenor comparada con las cotizaciones no es despre-ciable en absoluto. En cuanto a este gasto de bolsillo, apesar de que representa una fuente de financiamientodel sistema de salud, no est claro si puede conside-rarse una fuente de financiamiento de la proteccin so-cial en salud del modo que s lo son, en un sentidoestricto, eventuales prepagos, aportes o cotizacionesde las personas. Por lo general, en la discusin tradi-cional acerca de la cuestin de pagar cuando el even-to ocurre es posible visualizar dos cosas:

1. Que los pagos directos de bolsillo impuestos comomodalidad de cofinanciamiento de prestacionesque los seguros cubren en forma parcial, dentro ofuera de los sistemas de seguridad social, por logeneral representan formas de moderar, induciro impedir la materializacin de ciertos consumossanitarios ms que de obtener recursos comple-

Cuadro INMERO DE BENEFICIARIOS SEGN SISTEMAPREVISIONAL DE SALUD. CHILE, 1984-2003

Proporcin depersonas

FONASA* ISAPRE prepagando Otros

Ao Promedio % n % % n %

1984 9 944 240 83 365 260 3 86 1 609 090 14

1989 9 844 496 76 1 756 169 14 90 1 360 355 10

1994 8 644 479 61 3 669 874 26 87 1 788 039 13

1999 9 403 455 62 3 323 373 22 84 2 387 706 16

2003 10 580 090 68 2 729 088 18 86 2 182 575 14

* Fondo Nacional de Salud (FONASA): considera a todos los beneficiariosdel seguro pblico de salud administrado por s mismo a diciembre decada ao

Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE): considera a todos losbeneficiarios de seguros privados de salud administrados por el sistemaISAPRE a diciembre de cada ao

Considera a personas particulares y Fuerzas Armadas no asegurados enlos seguros pblicos y privados antes indicados

Fuente:Beneficiarios 1984-1989Ministerio de Salud: Estadsticas de Prestaciones otorgadas a beneficiariosde Ley N 18 469 y Sistema ISAPREBeneficiarios 1990-2003Estimacin del nmero beneficiarios del seguro pblico de salud y suparticipacin respecto a otros sistemas en la poblacin nacional, nmerode personas, aos 1990 a 2003, Seccin Estadsticas. Disponible en:www.fonasa.cl. [2005 noviembre 4]

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mentarios. Es decir, responden a una racionalidadbuscada ex profeso por el asegurador, pblico oprivado, que tiene que ver con modular la deman-da cuando sta opera en libertad. En ltimo tr-mino, es un gasto que se vincula a un patrn decobertura y de consumo sanitario predetermina-do en el plan que podra responder a definicionessanitarias apropiadas.

2. Que, por fuera de la seguridad social, las perso-nas pueden destinar proporciones variables de re-cursos al financiamiento de sus necesidades desalud. Estas necesidades de salud incluyen el co-pago de prestaciones relacionadas con segurosprivados, el pago de medicamentos, de medicinainformal o no institucionalizada, de medicina for-

mal sin acreditacin suficiente problema tpicode pases con debilidades regulatorias o conflictode intereses en el ente rector que administra di-rectamente la provisin de servicios, el pago deprestaciones que no suelen ser cubiertas por losseguros como de manera tpica sucede con la sa-lud mental en la medida que se ha ido haciendoms importante y la salud oral a la que los siste-mas organizados de seguridad social y de saludpara indigentes eluden por tradicin y, por lti-mo, el pago de amenidades o de confort adicio-nal. Es decir, situaciones que representan unadesproteccin financiera frente a problemas rele-vantes y otros casos en que el gasto se vincula aconsumos conspicuos.

Cuadro IIEVOLUCIN DEL GASTO PBLICO Y PRIVADO EN SALUD (EN MILLONES DE PESOS DE 2002)

CHILE, 1984-2003

Gasto pblico* Gasto privado

Porcentaje del Porcentaje del Gasto totalAo Millones de pesos gasto total Variacin anual (%) Millones de pesos gasto total Variacin anual (%) Millones de pesos

1984 390 611 87 58 969 13 449 580

1985 372 489 83 -5 75 368 17 28 447 857

1986 389 893 76 5 120 184 24 59 510 077

1987 377 632 72 -3 149 056 28 24 526 688

1988 440 819 69 17 196 029 31 32 636 848

1989 446 611 64 1 248 101 36 27 694 712

1990 447 477 60 0 300 602 40 21 748 079

1991 522 843 60 17 352 887 40 17 875 730

1992 639 999 260 22 418 494 40 19 1 058 493

1993 751 605 61 17 485 993 39 16 1 237 598

1994 827 150 60 10 543 667 40 12 1 370 817

1995 892 570 60 8 597 787 40 10 1 490 357

1996 972 218 60 9 644 924 40 8 1 617 142

1997 1 049 390 60 8 696 839 40 8 1 746 229

1998 1 126 182 61 7 722 917 39 4 1 849 099

1999 1 188 925 63 6 711 800 37 -2 1 900 725

2000 1 290 194 64 9 712 572 36 0 2 002 766

2001 1 411 596 66 9 731 027 34 3 2 142 623

2002 1 386 191 65 -2 737 160 35 1 2 123 351

2003 1 472 091 66 -6 759 644 34 3 2 231 735

* Gasto pblico: se compone del aporte fiscal, las cotizaciones del sistema pblico, los ingresos de operacin y el copago del usuario. No se dispone dedatos sobre el aporte de los municipios a la atencin primaria de su comuna

Gasto privado: se compone del ingreso operacional de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) (que incluye cotizaciones y aporte de los empleadores)e ingreso de explotacin de los seguros privados voluntarios

Fuente:FONASA. Desagregacin del gasto pblico de salud, gasto fiscal, cotizaciones, ingresos propios y copago del usuario, total nacional, aos 1990 a 2003,Seccin Estadsticas. Disponible en: www.fonasa.cl. [2005 noviembre 11]Superintendencia de Salud. ndice informacin financiera a diciembre 2003. Disponible en: http://www.superintendenciadesalud.cl/_temporal/233/r_p_s/Pagina%20web/frame-financiera%202003.html. [2005 noviembre 11]



En Chile, desde 1968, coexistan dos subsistemaspblicos: el Servicio Nacional de Salud (SNS), que aten-da a los obreros, sus familias y a los indigentes, y elSERMENA (Servicio Mdico de Empleados), que aten-da a empleados pblicos y privados.7 El sistema deatencin de salud de libre eleccin que oper a travsde este ltimo careca de infraestructura propia y ac-tuaba como un asegurador que celebraba convenioscon prestadores en la modalidad de pago por presta-cin otorgada. Este sistema oper durante muchos aoscontrolando con firmeza el gasto por la va de copagoselevados. De hecho, el sistema nunca financi el gastoen medicamentos en esta modalidad, y corra por en-tero a cargo de las personas. A juicio de los autores,esta modalidad de atencin del subsistema pblicocontiene la combinacin de dos elementos clave paraentender la estructura actual del sistema de salud enChile y algunos de sus problemas: a) un sistema desubsidios pblicos a la demanda y b) una modalidadde pago por prestacin que en el mundo entero se de-sea abandonar por su impacto sobre el incremento delos costos, no obstante el control va copago. Posterior-mente este sistema se transform en una de las moda-lidades actuales de atencin del sistema pblico,llamada Modalidad Libre Eleccin.

En Chile, FONASA estim cul fue el gasto de bol-sillo de los chilenos en el periodo 2000-2004.8 Segnesos datos, la proporcin del gasto de bolsillo respectoal gasto total se mantuvo alrededor de 27% en todo elperiodo. Se observa, adems, un aumento del gasto debolsillo de 9.6% en el periodo. El copago asociado amedicamentos representa alrededor de 48% del gastode bolsillo total y es el que ms aumenta en todo elperodo.

Pooling

Si bien el pooling representa la forma principal de dis-tribuir los riesgos en forma equitativa entre los parti-cipantes de un colectivo, un sistema de salud debe irms all en la bsqueda de equidad. Por ello, no slose deben asegurar subsidios cruzados desde las perso-nas de bajo riesgo a las de alto riesgo, lo que sucede encualquier sistema en que las contribuciones no se rela-cionan con el riesgo, sino que tambin se debe intentargenerar subsidios cruzados segn el ingreso. En estesentido, en la evaluacin de los sistemas de salud quellevara a cabo la OMS en el ao 2000, Chile ocup ellugar nmero 168 de 191 pases en el logro de la equi-dad de la contribucin financiera.1

Para ilustrar de alguna manera esta situacin, serealiz un anlisis en cuanto a la distribucin de ries-go dentro del sistema de salud chileno, as como la ca-

pacidad de ste para generar subsidios cruzados se-gn el ingreso de acuerdo con los datos de la Encues-ta de Caracterizacin Socioeconmica Nacional 2003(CASEN 2003).

En primer lugar, en el sistema de salud chileno seobserva una marcada segmentacin de la poblacin deacuerdo con los niveles de riesgo o gasto esperado. Unbuen indicador de este riesgo lo constituye la distri-bucin por grupos de edad tanto en el sistema pblicocomo en el privado. Cuando se analiza esta distribucinse observa que, se trate de hombres o de mujeres, elsubsistema pblico de salud concentra ms de 83% dela poblacin en el segmento de edad de 70 y ms aos,mientras que el porcentaje de la poblacin pertenecien-te al mismo segmento en el subsistema de seguros pri-vado es menor de 6%. Por otro lado, del total de mujeresde 20 a 39 aos (en periodo de edad frtil), ms de 70%est afiliado al subsistema pblico, mientras este por-centaje disminuye casi en 10 puntos en el caso de loshombres, a pesar de que el subsidio maternal por re-poso pre y posnatal est a cargo del Estado. La deci-sin de que el subsidio maternal fuese con cargo alEstado se tom despus de la creacin del sistemaISAPRE con el fin de facilitar el desarrollo de ste eimpedir la discriminacin. El propsito no se alcanzpor completo debido a los costos asociados al parto,eventos prcticamente ciertos en la edad frtil.

En cuanto a los subsidios cruzados entre distintosniveles de ingreso, las cifras muestran que el porcen-taje de la poblacin en el subsistema pblico es inver-samente proporcional a las percepciones econmicas,desde 91.1% en el primer quintil a 33.6% en el quintilsuperior. En el subsistema privado se observa lo contra-rio; la pertenencia a ste crece desde 1.6% en el primerquintil hasta 50.5% en el quinto. Es decir, la seguridadsocial chilena no logra distribuir los riesgos entre todoslos miembros de la sociedad, ni tampoco es capaz degenerar subsidios cruzados entre diferentes nivelesde ingreso.

Compra (produccin y consumo de atencin mdicapor subsistema)

Por ltimo, se analiza la tercera subfuncin del finan-ciamiento, que es la de compra de servicios. Los siste-mas de salud necesitan asegurarse de que el paquetede servicios de salud que suministran conduce a con-seguir sus objetivos, en especial el que se refiere a au-mentar el grado y distribucin de la salud. La OMSpostula que la forma de asegurar esto corresponde a lacompra estratgica.

Para la compra estratgica existen tres desafosfundamentales:

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Qu comprar? A quin comprarle? Cmo comprar?

Qu comprar?

Cuando un sistema de salud decide qu comprar lohace despus de pasar por un proceso de priorizacin,sea implcita o explcita, que determina cul es la ca-nasta de servicios que se ofrecern a la poblacin enun periodo dado.

Una forma de analizar este mbito consiste en revi-sar la cantidad de dinero asignada a los distintos nive-les de atencin. Como se aprecia en el cuadro III, eldinero que FONASA asigna al nivel primario de saluden su modalidad institucional es bastante menor al asig-nado a los niveles secundario y terciario, los que repre-sentan casi la mitad del gasto total. A pesar de esto, seobserva un esfuerzo del seguro pblico por aumentarla proporcin de dinero asignado al nivel primario, laque llega a 12% en el 2003. Adems, se aprecia un creci-miento importante del gasto en la modalidad libre elec-cin, la cual, de manera histrica, se usa en formapreponderante en prestaciones ambulatorias que enatencin cerrada debido al costo de los copagos.

Por otro lado, es posible analizar cmo vari el n-mero y costo de los distintos tipos de prestaciones en eltiempo. En general se comprueba un aumento en n-mero de todos los tipos de prestaciones as como en el

gasto derivado de las mismas. Es importante destacarque, en proporcin, el gasto aumenta mucho ms que elnmero de prestaciones. Tambin se observa un aumen-to importante de las atenciones abiertas (ambulatorias)y los procedimientos relativos a las prestaciones de aten-cin cerrada, como las intervenciones quirrgicas y losdas-cama. Mencin aparte merecen la hemodilisis yperitoneodilisis, ya que al tratarse de prestaciones queel nuevo Rgimen de Garantas Explcitas en Salud(GES) garantiza, aumentan al doble. El GES es parte dela reforma de salud en desarrollo en Chile que para es-tas fechas se encuentra en su segunda fase de imple-mentacin. Consiste en la garanta explcita de atencinde un conjunto priorizado de problemas de salud paratodas las personas aseguradas en trminos de acceso,oportunidad, calidad y proteccin financiera.

Adems del GES, el seguro pblico prioriza de ma-nera explcita otras prestaciones, a las que paga poraccin prestada directamente a los Servicios de Salud,como son los programas del Adulto Mayor, de Opor-tunidad de la Atencin y de Prestaciones Complejas.En el cuadro IV se presenta la proporcin de gasto asig-nada a programas prioritarios especficos. El gasto to-tal est compuesto por transferencias a los serviciosde salud segn un presupuesto histrico, subsidios porincapacidad laboral, gastos en salud pblica, gastos enadministracin y otros. Se verifica el aumento impor-tante del gasto asignado a programas prioritarios enlos ltimos aos. Se puede asumir que, dado que se

Cuadro IIIGASTO DEVENGADO SEGN MODALIDAD DE ATENCIN (EN MILLONES DE PESOS DE 2002).

FONDO NACIONAL DE SALUD, CHILE, 1995-2003

Modalidad institucionalAtencin primaria Atencin secundaria y terciaria Modalidad libre eleccin

Millones Porcentaje del Millones Porcentaje del Millones Porcentaje del Gasto devengadode pesos gasto total de pesos gasto total de pesos gasto total Millones de pesos

1995 64 860 7.3 476 103 53.3 102 052 11.4 892 570

1996 73 996 7.8 511 692 54.1 109 517 11.6 945 737

1997 76 713 7.5 543 183 53.2 122 088 12.0 1 020 807

1998 90 752 8.3 566 596 51.7 149 012 13.6 1 095 508

1999 102 308 8.8 573 166 49.6 159 186 13.8 1 156 542

2000 109 452 8.7 607 264 48.4 187 065 14.9 1 255 052

2001 126 526 9.2 648 825 47.3 214 774 15.6 1 373 148

2002 147 622 10.6 686 542 49.5 234 268 16.9 1 386 191

2003 173 174 11.8 726 719 49.4 236 539 16.1 1 472 091

Variacin porcentual

1995-2003 167.0 52.6 131.8 64.9

Fuente: Fondo Nacional de Salud (FONASA)



est implementando el plan AUGE, este porcentaje au-mentar an ms.

A quin comprarle?

Los subsistemas pblico y privado de salud en Chileenfrentan numerosas restricciones para el intercambio,y ello se debe en parte a que la venta de prestacionesmdicas por parte de los hospitales pblicos a los ase-guradores privados para sus beneficiarios se encuen-tra limitada, as como tambin lo est el uso de recursosde la modalidad institucional del presupuesto pblicopara comprar prestaciones a entes privados destina-das a beneficiarios del subsistema pblico, el que tie-ne lmite. La mayor interfaz existente es aquella que sederiva de la modalidad de libre eleccin del presupues-to pblico. A pesar de esto, como se constata en el cua-dro III, la proporcin de gasto en esta modalidad semueve alrededor de 16%, aunque esta proporcin se en-cuentra en ascenso. La operacin de estos subsistemascomo verdaderos estancos ha conducido al pas a des-aprovechar el uso de la capacidad instalada y a dupli-car los esfuerzos de inversin.

Cmo comprar?

Tanto para asignar recursos como para pagar a los pro-veedores, se cuenta con los sistemas, mtodos o meca-nismos de pago, que se definen como el modo en queel dinero es distribuido desde una fuente de fondoscomo el gobierno, una compaa de seguros u otro tipode ente pagador (...) hacia un establecimiento de aten-

cin de salud (...) o a un proveedor individual comoun mdico, enfermera (...).9 Entre los principales me-canismos de pago se reconocen los siguientes:

Presupuesto global: pago total fijado con anticipa-cin para cubrir un periodo determinado.

Presupuesto por partidas: presupuesto que se asig-na de acuerdo con categoras especficas (p. ej., sa-larios, medicamentos, equipos, etc.).

Pago per cpita: el pago se realiza de forma pros-pectiva por cada individuo inscrito con ese pro-veedor.

Pago por caso especfico: dada una cierta clasifica-cin de pacientes, se realiza un pago fijo al presta-dor por cada caso. Su uso predomina en hospitales.

Pago por accin prestada: el pago se realiza una vezque la accin tuvo lugar.

Cada mecanismo de pago se acompaa de una se-rie de incentivos que influyen en las conductas de losprestadores en trminos de los tipos, cantidades, cali-dad y efectividad de los servicios que ofrecen.9,10

En Chile, por lo general, las ISAPRE utilizan elpago por accin prestada, mientras que FONASA re-curre a un conjunto de mecanismos de pago. En su mo-dalidad institucional FONASA realiza transferenciasa los servicios de salud que corresponderan a un pre-supuesto por partidas, aunque cierto porcentaje de es-tas transferencias corresponden a pagos por prestacindestinados a programas prioritarios, segn se acabade ver. Por otro lado, el financiamiento de la atencinprimaria municipal se realiza a travs de un pago per

Cuadro IVGASTO ASIGNADO A PROGRAMAS ESPECIALES. FONDO NACIONAL DE SALUD

(EN MILES DE PESOS DE 2002). CHILE, 1995-2003

Pago asignado Programa Programa Oportunidad Programa Prestaciones Porcentaje de gastoAo a diagnstico Adulto Mayor de la Atencin Complejas Gasto total asignado a programas (%)

1995 nd 1 980 927 nd nd 892 569 898 0.2

1996 nd 3 024 149 nd nd 945 737 046 0.3

1997 nd 3 367 776 14 973 899 9 503 1 020 807 414 1.8

1998 1 838 178 5 911 707 15 693 161 11 622 1 095 508 422 2.1

1999 6 919 321 5 791 430 15 638 056 13 559 1 156 542 084 2.5

2000 12 968 030 5 561 562 15 668 571 15 984 1 255 052 448 2.7

2001 17 362 328 8 720 240 17 886 753 17 088 1 373 148 000 3.2

2002 19 621 479 9 800 917 17 759 460 25 344 1 386 191 000 3.4

2003 28 035 487 10 644 882 18 880 334 41 284 1 472 091 344 3.91

Fuente: Fondo Nacional de Salud (FONASA)

ENSAYO



cpita. En la modalidad libre eleccin existe, adems,el Pago Asociado a Diagnstico PAD, que correspon-de a un pago por caso especfico.

Conclusiones

Para finalizar, se puede concluir que en Chile existeuna alta proporcin de personas cubiertas por los se-guros de salud existentes, es decir, prepagando aten-cin de salud o recibiendo subsidios del Estado. Sinembargo, dada la estructura de financiamiento delsistema de salud chileno, existe una tendencia impor-tante a la segmentacin de la poblacin, sea por riesgo

FIGURA 1. CUADRO RESUMEN DEL FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO, 2000

Nota: Las flechas representan los flujos de dinero y el grosor de ellas indica la cuanta de los mismosAdaptado de Covarrubias, lvaro. Sin publicar

o por ingresos, como se muestra en la figura 1, queresume esta situacin. Por otro lado, existe an muchoespacio para mejorar la compra de servicios por partedel sistema chileno como un todo, a pesar de que seobservan esfuerzos en ese sentido, sobre todo del se-guro pblico.

Agradecimientos

Alberto Muoz, Jefe del Departamento de Estudios dela Superintendencia de ISAPREs. Gustavo Toro, Aso-ciacin de Aseguradores de Chile. Csar Oyarzo, Ge-rente General, Integramdica.

Trabajadoresingresos bajos

Pensionados

Trabajadoresingresos altos

Indigentes

Prestadoresprivados

SNSS

ConsultoriosAt. primaria

ISAPRE

FONASA

FISCO

Cotizaciones

Pago prestaciones

Subsidios I.L. Copagos

Bonos Libre eleccin

7%

Transferencias

Subsidios I.L.

Ingresos propios

Subsidios I.L.

Financiamiento en el Sector Salud en Chile

Aporte fiscal

Municipalidades



Referencias

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Financiamiento Salud Chile

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