Filarioses Sémiologie, épidémiologie et programmes de … · nombre de microfilaires dans la...

1

Filarioses Sémiologie, épidémiologie

et programmes de lutte

DIU Médecine tropicale – Santé internationaleParis, 16 mars 2012

Michel BoussinesqIRD, UMI-233, Montpellier

2

Plan de l’exposé

• Filarioses (onchocercose, loase et FL) Pour chacune :

– Généralités et carte de répartition– Le parasite, son cycle et ses vecteurs– Tableau clinique– Diagnostic– Epidémiologie et indicateurs

• Les programmes de lutte contre l’onchocercose • Le programme de lutte contre les filarioses lymphatiques

3

Les filarioses Des maladies dues à des parasites appartenant à la classe des nématodes (vers ronds)

Famille Sous-famille Genre

OnchocercaOnchocercinae --- Wuchereria

Onchocercidae --- BrugiaMansonella

Dirofilariinae ------ Loa

Dracunculidae -------------------------------Dracunculidae ------------------------------- Dracunculus

4

L’onchocercose= cécité des rivières

Une filariose dont la gravité n’est reconnue que depuis le début des années 1960 car :

- elle concerne souvent des populations isolées : maladie « du bout de la piste »

- c’est une maladie « par accumulation », à symptomatologie chronique, insidieuse et à évolution lente

5

agent : Onchocerca volvulus

vecteurs (et hôtes intermédiaires) : les simulies, moucherons se reproduisant dans des cours d’eau rapides

les embryons du parasites, ou microfilaires, vivent dans la peau et dans l’œil, où elles provoquent des lésions inflammatoires

Généralités sur l’onchocercose

6

37 millions de personnes infectées, dont 99% vivent en Afrique inter-tropicale

Généralités sur l’onchocercose

7

Le parasite : Onchocerca volvulus

vers adultes• grande taille

– femelles: 20-70 cm– mâles : 2-5 cm

• vivent dans des nodules sous-cutanés ou profonds

• non pathogènes

• longévité +++ : 9-11 ans (conséquences pour les programmes de lutte)

Coupe de nodule avec section de 2 femelles

♀ ♂

8


les embryons : microfilaires• stade pathogène du parasite

• longueur : 220 – 360 µm• pas de gaine

• localisées dans la peau (lymphatiques du derme ?) et tous les tissus de l’œil

• 500.000 à 1 million pondues annuellement par chaque femelle

• longévité : 12 – 24 mois

Mfs flottant dans la chambre antérieure de l’œil

9


bactéries intracellulaires vivant en symbiose avec le parasite : les Wolbachia

rôle +++ dans la pathogénie de l’onchocercose et des effets secondaires aux traitements classiques de l’onchocercose

Nouvelle piste de traitement antifilarien (antibiotiques) Section d’une femelle d’O. volvulus

Wolbachia colorées en rouge dans l’hypoderme et au niveau des embryons

contenus dans les deux utérus

10

Le cycle d’ Onchocerca volvulus

l’homme est le seul hôte définitif du parasite (phase de reproduction)

hôte intermédiaire et vecteur : petit moucheron appartenant au genre Simulium

le passage entre hôtes se fait quand le vecteur pique l’homme pour prendre un repas de sang

larve infectante

tête de la simulie

thorax

11

piqûre 1 : ingestion du sang

+ suc dermique avec mf

1

piqûre 2 : transmission des

L3 à l’homme

3

2 mues chez la simulie larves infectantes (L3)

migrant dans la tête

2

2 mues chez l’homme en 3 mois

(L3-L4 et L4-adulte)

4

fécondation des femelles et

production de mf

5

les mf migrent dans le derme

12-15 mois après piqûre 2

(prépatence)

6

12

Les simulies vectrices d’O. volvulus

espèces vectrices• en Afrique : Simulium damnosum s.l. (+++) et

Simulium neavei (Afrique de l’est)• en Amérique latine, nombreuses espèces : S.

ochraceum, S. metallicum, etc.

biologie générale :• les simulies pondent leurs œufs sur des

supports immergés dans des cours d’eau à courant rapide

• œufs → larves → nymphes → adultes• seules les femelles sont hématophages

cible des premiers programmes de lutte contre l’onchocercose

larve de simulie

13

Vol actif des adultes : 20-30 km (le long des forêts-galeries)

Migration saisonnière des adultes : 300 km (front intertropical)

janvier juillet


14


• différences morphologiques mineures

• différences visibles au niveau des chromosomes des larves → identification cytotaxonomique

• relation avec les biotopes (taille des rivières, savane vs. forêt)

Simulium damnosum s.l. : complexe d’espèces :

15


complexe S. damnosum s.l. :

Sous-complexe Répartition

S. damnosumS. damnosum s.s. + S. sirbanum

Savane

S. sanctipauliS. sanctipauli + S. soubrense

Zones humides d’Afrique de l’ouest

S. squamosumS. squamosum s.s. + S. yahense

Forêt et hautes terres d’Afrique de l’ouest

S. mengense Cameroun

S. kilibanum Montagnes d’Afrique de l’est

16


complexe S. damnosum s.l.

importance épidémiologique car, selon les espèces :

• relation variable entre le nombre de microfilaires dans la peau et le nombre de mf ingérées par la simulie

• relation variable entre le nombre de mf ingérées et le nombre de larves infectantes : phénomène « de limitation » chez les simulies de savane

0

12.5

25.0

37.5

50.0

0 38 75 113 150

% d

e m

icro

filai

res

pass

ées

Nombre de microfilaires ingérées

17


Impact variable des activités de lutte en fonction de l’espèce vectrice locale : il est plus facile de réduire la transmission dans un foyer de forêt que dans un foyer de savane

18

Tableau clinique de l’onchocercose

Nodules (onchocercomes)• sous-cutanés ou profonds• indolores• au niveau des protubérances osseuses

– Afrique : ceinture pelvienne ++, grill costal, genoux

– Amérique : crâne ++

• nodule crâniens (enfants) : risque de lésions oculaires

• contiennent 1 à 10 vers adultes (1 à 2 femelles pour un mâle)

• intérêt pour mesurer les niveaux d’endémie

19


Atteintes oculaires

• Segment antérieur de l’œil– Cornée : kératites– Microfilaires dans la

chambre antérieure– Iridocyclite

• Segment postérieur de l’œil– Choriorétinite– Atrophie optique

20


Atteintes oculaires (segment antérieur)

• Microfilaires dans la chambre antérieure : facteur de risque d’autres lésions oculaires

• Kératites ponctuées (KP) Wolbachia libérées par mfs en dégénérescence

cytokines recrutement de neutrophiles sanguins dans la cornée perte de transparence

• Kératite sclérosante (KS) cécité (irréversible?)

néovascularisation de la cornée du fait de facteurs angiogènes sécrétés par les mfs

KS

Evolution de la KS

KP

21


Atteintes oculaires (segment postérieur)• Choriorétinite cécité si atteinte de la macula ; réaction autoimmune : immunité croisée entre

Ag parasitaire Ov39 et Ag rétinien de l’hôte hr44

• Atrophie optique rétrécissement du champ visuel, puis cécité ;

mécanisme ? (mfs dans le nerf optique?)

> 300.000 aveugles du fait de l’onchocercose + 500.000 avec baisse de l’acuité visuelle Surmortalité des aveugles (perte de 4-13 ans)

Choriorétinite

Atrophie optique


Atteintes cutanées

• prurit +++

• gale filarienne

• onchodermatite papulaire chronique

• onchodermatite lichénifiée

• dépigmentation

(aspect typique)

22


Une atteinte cutanée particulière : le sowda• atteinte unilatérale d’un membre

• notamment au Yémen, mais aussi en Afrique

• peu de microfilaires dans la peau

• provoquée par une forte réponse Th-2

La majorité des sujets ne présentent pas cette forme hyperréactive car en général les réponses Th-2 et Th-1 sont réduites par des mécanismes faisant intervenir les lymphocytes T régulateurs (T-reg)

23

24


Onchocercose « systémique »• Onchocercose et épilepsie :

Méta-analyse de 8 études → corrélation entre prévalence de l’onchocercose et prévalence de l’épilepsieRelation exponentielle : perceptible seulement quand l’onchocercose est hyperendémique

25


Onchocercose « systémique »• Onchocercose et épilepsie :

Etude cas-témoins au Cameroun →

charges microfilariennes des sujets épileptiques 2-3 fois plus élevées que

celles de témoins appariés sur l’âge, le sexe et le village de résidence

26


– Quels mécanismes pourraient expliquer l’association entre onchocercose et épilepsie ? présence du parasite dans le système nerveux central ? souches d’O. volvulus plus épileptogènes que d’autres ?

onchocercose ► prurit ► insomnie ► hyperexcitabilité neuronale?

mécanismes immunologiques ?

– Effet des traitements antifilariens sur l’incidence de l’épilepsie ?

– Impact démographique très important de l’épilepsie (mortalité, nuptialité, fécondité) : augmentation du poids estimé de l’onchocercose

27


Onchocercose « systémique »• Retard staturo-pondéral « simple »

• Nanisme infantile (Nakalanga) Pathogénie ? mf dans hypophyse?

• Surmortalité chez les sujets bien-voyants mais avec charges élevées

14 ans

13 ans

7 ans

28


Onchocercose = maladie par accumulation :

─ au niveau individuel, les signes cliniques sont d’autant plus fréquents que le patient présente des charges microfilariennes élevées

─ au niveau communautaire, la prévalence des lésions est d’autant plus élevée que le niveau d’endémie est élevé

notion de « faciès épidémiologiques » :

─ à intensité d’infection égale, la prévalence des lésions oculaires peut varier entre les foyers

─ dû à l’existence de souches plus ou moins cécitantes d’O. volvulus, que l’on peut distinguer par des sondes d’ADN spécifiques : ─ souches cécitantes, en zone de savane d’Afrique de l’ouest─ souches non cécitantes en forêt─ NB : densité des Wolbachia plus élevée chez O. volvulus de savane

29


Répartition des souches d’O. volvulus en Afrique de l’Ouest :

NB: suite aux changements environnementaux (déforestation), les simulies vectrices de la souche cécitante tendent à gagner du terrain vers le sud

30

Diagnostic de l’onchocercose

Clinique (signes pathognomoniques)• nodules (faux positifs : < 5%)• dépigmentation typique (crêtes tibiales)• mfs dans chambre antérieure (œil)

Diagnostic parasitologique (référence)• biopsie cutanée de poids standard

(pince : problème de stérilisation)

• incubation 24 h dans sérum physio• examen au microscope et comptage

des microfilaires (pb d’équipement)

31


Test de Mazzotti• administration de 50 mg de DEC• réaction cutanée typique• parfois accidents (toux, choc, etc.)• ne doit plus être utilisé

Test du pansement à la DEC• même principe, mais DEC appliquée

localement• problème de la lecture à 48 h• test semi-quantitatif


Test du pansement à la DEC Développement commercial

32

removable protective filmpatchapplication aidcut across protective film

Patch prototypes by LTS Lohmann Therapie Systeme, Germany

Test bloqué depuis 2-3 ans pour des raisons juridiques / régulatoires

Rôle potentiel +++ pour évaluation de l’impact des programmes de lutte

33


Diagnostic sérologique (détection d’anticorps spécifiques)• intérêt pour identifier les sujets en phase prépatente chez qui les mfs

ne sont pas encore apparues (détection de recrudescence)

• mais tests de sensibilité variable en fonction des sites

• pas disponibles commercialement pour l’instant

• mais cela pourrait changer prochainement

Détection de l’ADN parasitaire dans la peau (ou les simulies)• très sensible et permet le diagnostic de souche parasitaire

• utilisée uniquement dans le domaine de la recherche

34

Indicateurs épidémiologiques de l’onchocercose

Indicateurs parasitologiques• prévalence des microfilaires dermiques (indice microfilarien)

– définition des niveaux d’endémie→ ≥ 60% : hyperendémie→ entre 35 et 60% : mésoendémie→ < 35% : hypoendémie

• charges microfilariennes moyennes de communauté (CMFL)– risque d’impact oculaire quand CMFL > 10 mf par biopsie

• problème : biopsies cutanées inapplicable à large échelle

Pourcentage des aveugles dans le village : « taux de cécité »• problème : risque de sous-estimation du niveau d’endémie du fait de la

surmortalité des aveugles

35


• corrélation assez bonne entre prévalence des nodules et CMFL

• indicateur facilement mesurable, donc permet de délimiter rapidement les foyers d’onchocercose

• en pratique :

─ sélection de villages dans le foyer suspecté (REMO)

─ mesure de la prévalence des nodules chez 30 sujets de plus de 20 ans

─ lutte contre l’onchocercose nécessaire si prévalence > 20%

─ à partir du résultat dans quelques villages, extrapolation à la région

Prévalence des nodules

36


Prévalence des nodules et REMO

Résultat au niveau d’un basin hydrographiquePrévalence représentée par camemberts

Résultat au niveau d’un pays (RDC)Rouge: zones méso-hyperendémiques à traiter; jaune: à préciser; vert: hypoend.

37


Carte de répartition de l’onchocercose par REA+REMO

0–12–45–910–1415–1920–2930–3940–4950–5960–100

Prévalence des nodules (%)

38

Conséquences socio-économiquesde l’onchocercose

• handicap des aveugles et des malvoyants

• impact du prurit sur le sommeil et les capacités de travail

• surmortalité des aveugles et des sujets fortements infectés

• stigmatisation liée aux lésions cutanées

• impact sur la scolarité des enfants

• dépenses de santé liées à la maladie

• poids de l’oncho : 1,5 millions de DALYs (Disability-adjusted life years) perdues chaque année (dont 60% du fait du prurit)

(plus que, par exemple, maladie de Chagas, lèpre ou dengue)

39

Conséquences socio-économiquesde l’onchocercose

• Un obstacle au repeuplement de certaines vallées en zone de savane d’Afrique de l’ouest

40

La loase

• Une filariose qui n’a jamais été considérée comme une priorité de santé publique, et qui ne fait pas l’objet de programmes de lutte spécifique car :

• elle n’est responsable, habituellement, que d’une symptomatologie relativement bénigne

• sa répartition est limitée à l’Afrique centrale

- Mais important regain d’intérêt sur la loase depuis 15 ans car les personnes fortement infectées peuvent développer, après la prise d’un traitement anti-filarien, des accidents neurologiques graves

41

Généralités sur la loase

agent : filaire Loa loa

vecteurs : taons du genre Chrysops, notamment C. silacea et C. dimidiata

filariose à microfilaires sanguines

>10 millions de personnes infectées

Afrique centrale (surtout forêt)

Loa loa

M. perstans

C. silacea

42

Le parasite : Loa loa

Cycle de Loa loa• hôtes définitifs : homme et singes (mais souches

différentes)• hôtes intermédiaire et vecteurs: Chrysops ♀• période de prépatence ≈ 5 mois

Vers adultes• taille : femelles: 4 – 7 cm; mâles : 2 – 3,5 cm• vivent sous la peau et dans les fascias

intermusculaires• migrations sous la conjonctive de l’œil• longévité jusqu’à 17 ans• pas de Wolbachia chez Loa

43


microfilaires

• 250 – 300 µm de long, avec gaine

• longévité : 6 mois ?

• localisation sanguine

• périodicité diurne pour la souche humaine (en rapport avec la période d’activité des vecteurs)

• charges parfois très importantes : plus de 300.000 mf/ml

• stabilité des charges dans le temps

gaine

44


Souche simienne de Loa• retrouvée chez les drills, des babouins, des

cercopithèques

• microfilaires à périodicité nocturne

• transmises par des Chrysops piquant la nuit, d’espèces différentes de celles transmettant la souche humaine

• périodicité : compromis entre la survie immédiate et la nécessité liée à la poursuite du cycle évolutif

• hybridation possible avec souche humaine

• spéciation entre les deux souches ?

Cercopithecus nictitans

Mandrillus leucophaeus

45

Biologie des Chrysops

• ponte des œufs sur des végétaux dans des zones boueuses et ombragées

• après éclosion, chute des larves dans la boue et poursuite du développement

• après un an, émergence des adultes

• gîtes de repos des adultes : canopée

• attraction au sol par stimuli visuels et olfactifs (feux de bois)

• densité selon la végétation (+++ dans plantations d’hévéas et cacaoyères)

Larve de Chrysops sp.

Biologie des Chrysops

Biologie des adultes• Femelles hématophages

• Fluctuation nycthémérale du rythme d’activité (en relation avec celle de la microfilarémie)

• Fluctuations saisonnières

• Douleur à la piqûre, et donc repas de sang interrompus 0

38

75

113

150

0h 4h 7h 10h 12h 15h 18h 20h

Fluctuation journalière de la microfilarémie à Loa

mf /

50µ

l

heure de prélèvement

47

Tableau clinique de la loase

Signes bénins, mais cause fréquente de consultation en zone d’endémie

• prurit très fréquent• oedèmes « de Calabar » : durent quelques

jours, surtout au niveau des avant-bras, mécanisme allergique (angiœdème)

• passage sous-conjonctival du ver adulte ─ dure quelques heures─ impression de corps étranger─ signe utilisé pour évaluer le niveau

d’endémie de la loase─ extraction possible


Manifestations graves mais rares

• Atteintes rénales• en général, protéinurie ou

hématurie isolée• parfois syndrome néphrotique

ou insuffisance rénale

• anapath : glomérulopathies de types divers

• Endocardite fibroplastique éosinophilique

• association avec la loase discutée (due à une éosinophilie persistante ?)


Manifestations graves mais rares

• Complications oculaires• hémorragies rétiniennes,

exsudats cotonneux

• Arthropathies• épanchements avec présence de

microfilaires dans le liquide

• Hypogonadisme• baisse du taux de testostérone et

augment° de la FSH et la LH chez les hommes microfilarémiques

• relation avec stérilité ?


Manifestations graves mais rares• Manifestations neurologiques spontanées

• Cas décrits souvent chez des expatriés

• Manifestations semble-t-il exceptionnelles

• Difficile d’établir un lien de causalité avec l’infection à Loa loa car

• autres causes fréquentes d’encéphalopathie : paludisme +++

• peu de rapports d’autopsie montrant la présence de Loa dans le système nerveux

• argument de l’épreuve thérapeutique

• Depuis 1947, année d’apparition des premiers traitements filaricides d’usage courant, difficile d’établir le caractère spontané de l’affection (auto-médication préalable ?)


Manifestations graves mais rares• Manifestations neurologiques spontanées

• Peut-être induites ou facilitées par l’existence d’une affection intercurrente, notamment infectieuse, fragilisant la barrière hémato-méningée

• Tableaux très divers• Déficits moteurs, maladresse• Vertiges, troubles de l’équilibre• Troubles psychiques• Méningites• Encéphalopathies

• Neuropathies périphériques (compression par Calabar persistant) Griffe cubitale chez une patiente

présentant une neuropathie à Loa et guérie après traitement par IVM+ALB

52

Diagnostic de la loase

Clinique : passage sous-conjonctival et Calabars évocateurs

Parasitologique :• goutte épaisse colorée au Giemsa

• applicable en enquêtes de masse• à réaliser entre 10h et 16h• de préférence de volume calibré (50 µl) : mesure de la charge

L. loa

M. perstans

Diagnostic de la loase

Diagnostic parasitologique• goutte épaisse colorée au Giemsa (suite)

• loase occulte• signes cliniques, mais pas de mfs dans le sang périphérique• prédisposition génétique chez 40% de la population des

zones endémiques• Mécanismes immuno

• Leuco-concentration ou filtration de 5-10 ml de sang pour rechercher de très faibles charges

0

18

35

53

70

<25% 25-35% >=35%

Hommes

Prev

alen

ce d

e la

mic

rofil

arae

mie

(%)

Niveau d'endémie

15-1920-2930-3940-4950-59>=60

Epidémiologie de la loase

Au niveau individuel• Une fois que la microfilarémie

apparaît chez un individu, les charges augmentent de façon très brutale

• Puis, une fois la charge «optimale» atteinte, stabilité de la microfilarémie dans le temps


Au niveau communautaire

augmentation de laprévalence avec l’âge

prévalence plus élevéechez les hommes

bonne corrélation entrela prévalence et lacharge microfilariennemoyenne

la prévalence suffit si onveut évaluer le niveaud’endémie

0

3750

7500

11250

15000

0 12.5 25.0 37.5 50.0Prevalence de la microfilarémie à Loa (%)

MA de la microfilarémie chez les adultes, y compris mf - (mf/ml)

56


corrélation entre prévalence et charge mf moyenne la prévalence suffit pour évaluer le niveau d’endémie

développement d’un modèle géographique permettant de prédire la prévalence de Loa

• deux facteurs déterminants : l’indice de végétation (mesurable par télédétection) et l’altitude

• possibilité de dresser une carte prédictive

• validé par nouvelles enquêtes

: villages enquêtés pour l’élaboration du modèle : villages enquêtés pour la validation taille des points proportionnelle à la prévalence (fond de carte) : résultat du modèle prédictif

57

Indicateurs épidémiologiques de la loase

Indicateur parasitologique : prévalence de la microfilarémie

Indicateur clinique recueilli par questionnaire : pourcentage de sujets ayant eu un antécédent de passage sous-conjonctival du ver

Méthode rapide (RAPLOA) : risque si > 40% avec ATCD d’« eyeworm »

DangerSurveillancenécessaire

58

Indicateurs épidémiologiques de la loase

Distribution de la loase selon les enquêtes RAPLOA (4800 villages, plus de 350.000 personnes interrogées)

59

Les filarioses lymphatiques

Des filarioses- dont on connaît depuis longtemps les manifestations parfois

spectaculaires (éléphantiasis)

- mais qui, jusqu’à récemment, n’avait fait l’objet de campagnes de lutte que dans des zones très limitées (Océanie)

Mais important regain d’intérêt sur les filarioses lymphatiques depuis une dizaine d’années car :

- leur « poids » global est considérable (selon l’OMS, c’est la 2ème cause d’invalidité chronique dans le monde)

- des associations médicamenteuses sont très efficaces sur les charges microfilariennes, ce qui permet d’envisager une éradication

60

Généralités sur les filarioses lymphatiques

dues à plusieurs espèces de filaires : Wuchereria bancrofti +++, Brugia malayi, (Brugia timori)

transmises par des moustiques appartenant à plusieurs genres : Anopheles, Aedes, Culex, Mansonia

stade pathogène : la filaire adulte ++

120 millions de personnes infectées dans 80 pays 40 millions de personnes avec signes cliniques

61

Les parasites : W. bancrofti et B. malayi

– pour W. bancrofti : homme – pour B. malayi :

souche périodique : homme souche sub-périodique : homme, chats, singes

– W. bancrofti : Anopheles, Culex, Aedes, Mansonia– B. malayi : Anopheles, Mansonia

H. intermédiaires et vecteurs

Hôtes définitifs

Cycle des filaires lymphatiques

62

Les parasites : W. bancrofti et B. malayi

vers adultes• femelles : 8-10 cm, mâles : 4 cm• dans le système lymphatique (gg → Vx) ⇒ inflammation locale et obstruction

• échographie : « filaria dance sign »• longévité ≈ 6 ans (relativement faible,

favorable à l’objectif d’élimination)• présence de Wolbachia

W. bancrofti adulte dans un gg lymph.(microscopie à balayage)

Coupe de ganglion avec W. bancrofti adulte

Testicule

Filaria dance sign

Lymphangiectasie

Echo mode B Echo mode M

63

Les parasites : Wuchereria bancrofti

microfilaires• longueur : 250 à 310 µm• avec gaine• localisation sanguine• périodicité en rapport avec le rythme

d’activité des différents vecteurs W. bancrofti

• en général périodicité nocturne • sauf variété pacifica à périodicité « diurne sub-périodique »

B. malayi• souche à périodicité nocturne• souche « nocturne sub-périodique »

B. malayi

Noyauterminal

Noyausubterminal

Gaine

W. bancrofti

Gaine

64

Tableau clinique des filarioses lymphatiques

Adénolymphangite

Obstruction lymphatique

Dilatation lymphatique

Ver vivant Ver mort Inflamm.

LymphœdèmeHydrocèle Eléphantiasis

65


symptomatologie aiguë (NB: redéfinitions)

• dermato-lymphangio-adénites– œdème inflammatoire touchant les membres ou

l’appareil génital– mécanisme : atteinte de la microcirculation

lymphatique → lésion des tissus cutanés → surinfection bactérienne ou mycosique → progression « vers l’intérieur » → œdème chaud

• adéno-lymphangites– œdème froid d’un membre

– mécanisme : mort d’une filaire adulte → atteintes débutant au niveau d’un ganglion puis progressant vers l’aval → œdème

• poumon éosinophile ─ hypersensibilité aux microfilaires de Wb ou Bm─ rare mais grave

66


symptomatologie chronique• hydrocèle (signe utilisé dans le

cadre de la cartographie rapide de la FL)

• orchi-épididymite chronique

• varices lymphatiques

• fistules lympho-urinaires → chylurie

• éléphantiasis

67

Diagnostic des filarioses lymphatiques

clinique : hydrocèles, éléphantiasis : non spécifiques (podoconiose)

parasitologique : • goutte épaisse : de nuit si périodicité des mfs nocturne (parfois difficile)

1/3 des sujets infectés sont amicrofilarémiques (filariose occulte)• leucoconcentration ou filtration

immunologique :• pour Wuchereria bancrofti

détection des Ag filariens circulants prélèvements de jour ICT (immuno-chromatographic card test)

• très sensible et spécifique• usage facile sur le terrain, largement utilisé pour cartographie FL• mais lire le résultat à 10 mn (faux positifs si lecture plus tard)• Coût : 1,5 - 2 € le test

+ -

faux +

68

Diagnostic des filarioses lymphatiques

diagnostic immunologique (suite)• pour Brugia malayi et B. timori

• pas de test de détection d’Ag

• test « Brugia Rapid »

• détecte des anticorps (IgG4) à partir d’antigènes recombinants de B. malayi

• très sensible et spécifique vis-à-vis des affections autres que les FL

• mais test positif dans la plupart des infections à W. bancrofti

sangsérum

tampon

tampon

lectureà 15 mn

69

Epidémiologie des filarioses lymphatiques

La situation et la taille des foyers dépendent du vecteur• Gîtes de reproduction différents :

Anopheles : eau propre ► foyer rural

Culex : eau polluée ►foyer urbain

70

Epidémiologie des filarioses lymphatiques

• Rendements parasitaires différents• Anopheles : « facilitation » Le % de parasites se développant

chez le moustique est d’autant plus faible que le nombre de mfs ingéré est faible

→ foyers instables et peu étendus

• Aedes et Culex : « limitation » Le % de parasites se développant

chez le moustique est d’autant plus forte que le nombre de mfs ingéré est faible

→ foyers très stables et étendus

La situation et la taille des foyers dépendent du vecteur

71

Indicateurs épidémiologiques des FL

Indicateurs parasitologiques• prévalence de la microfilarémie

Indicateurs cliniques :• prévalence des hydrocèles méthode utilisée pour la

cartographie rapide des foyers

Indicateurs immunologiques• pourcentages de sujets positifs à

l’ICT (= avec Ag filariens circulants)

si ≥ 1% : communauté éligible pour un programme de lutte

72

Les impacts humain et social de l’onchocercose et des filarioses lymphatiques sont considérables

Et des outils de lutte efficace ont été mis au point

Pour l’onchocercose, deux programmes internationaux de lutte ont été lancés successivement : - OCP (1974 – 2002) - APOC (1996 – 2010)

Les programmes de lutte contre les filarioses

73

Programme de lutte contre l’onchocercose

en Afrique de l’ouest

Onchocerciasis Control Programme

(OCP)

74

1974 – 2002 : Programme de lutte contre l’onchocercose en Afrique de l’ouest

(Onchocerciasis control programme, OCP)

avant 1987 : pas de médicament utilisable en campagne de masse lutte antivectorielle

épandages d’insecticides au niveau des gîtes de reproduction des simulies (cible : larves)

7 pays puis extension à 11 pays

But : interrompre la transmission pendant au moins 13 ans (longévité des vers adultes)

• pas de nouvelles infestations compensant la mortalité naturelle des vers adultes

• disparition progressive du réservoir de parasites

• baisse des charges parasitaires et de la prévalence des symptômes

75

OCP : résultats

Chute des CMFL puis, plus progressivement, de la prévalence de la microfilarodermie entre 1974 et 1998

Prévalences avant traitement Situation en 1995-1998

76

OCP : résultats

200.000 cas de cécité évités

40 M de personnes protégées du risque de lésions oculaires onchocerquiennes

25 M d’ha libérés du risque de transmission et pouvant être mises en valeur

l’OCP, comme l’éradication de la variole, est un des grands succès de l’OMS

depuis 1990 : association de distributions d’ivermectine dans certaines zones

depuis 2002 : phase de surveillance d’une reprise de la transmission

remontée des niveaux d’infection dans certains foyers (parfois > 50%)

77

de l’OCP … à l’APOC

Malgré tout, le programme OCP a été relativement coûteux

Et il n’était pas envisagé de l’étendre à la vingtaine d’autres pays endémiques en Afrique, ou pourtant plus de 10 millions de personnes étaient infectées

La situation a radicalement changé dans les années 1980, quand un nouveau médicament filaricide a été découvert : l’ivermectine

78

Programme africain de lutte contre l’onchocercose

African Programme for Onchocerciasis Control

(APOC)

79

Programme africain de lutte contre l’onchocercose - APOC

1980s : découverte de l’ivermectine

Trois effets principaux sur O. volvulus : • microfilaricide

• embryostatique• effet indirect sur l’embryogenèse (si

traitements répétés)

Deux effets mineurs :• macrofilaricide (si traitements

rapprochés)• prophylactique (sur L3s)

Reproduction d’Onchocerca volvulus avant traitement

Nodule Peau, œil

Embryogenèse (cyclique)

OvairesOocytes Morulas Mfs enroulées Mfs étirées

Ver femelle

Effets de l’ivermectine sur O. volvulus

Effet microfilaricide très rapide

Effet embryostatique transitoire (pendant quelques mois)

après 1–2 mois

à partir de 3 mois

juste après traitement

1

2

3


De plus, après traitements répétés : réduction de l’embryogenèse due à une perturbation de l’insémination des vers femelles

Placebo

1 mois après 1 Tx

6 mois après 1 Tx

6 mois après 4 Tx

1 mois après 5 Tx

6 mois après 5 Tx

0 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 40.00 45.00

4 Tx

5 Tx

5 Tx

Nb d’embryons dans 0,6 µl de broyat de ver femelle

oocytes morulas mfs enroulées mfs é0rées mfs dégénérées


IVM

IVM

Années

Densitémicrofilarienne

dermique

1

32

microfilaricide

embryostatiqueréduction de

l’embryogenèse

84


Effets de l’ivermectine : • une prise orale unique entraîne une chute rapide, importante et

prolongée des charges mf au-dessous du seuil associé aux complications

• par ailleurs, effets secondaires généralement rares et bénins

donc un médicament pouvant être utilisé en traitement de masse (= de tous les sujets éligibles, sans examen individuel préalable)

mais faible effet macrofilaricide (sur la longévité des vers adultes) → nécessité de traitements répétés (annuels ou semestriels)

85

1987 : enregistrement du Mectizan® et création du Programme de donation du Mectizan® (MDP)

1990 – 1995 : programmes de lutte nationaux, basés sur une stratégie verticale ou « avancée »

1994 : 15% seulement de la population infectée en dehors d’OCP a été traitée

décembre 1995 : création de l’APOC pour coordonner les activités


86

Situation en 1995 :

Avec quoi traiter ? traitements de masse annuels par Mectizan®

Qui traiter ? • L’aire de répartition de l’onchocercose n’est pas bien délimitée mise au point de la méthode de cartographie rapide (REA + REMO)

Comment traiter ? • stratégie verticale → faibles couvertures géographique et thérapeutique stratégie de traitement sous directives communautaires (TIDC) :

décentralisée, donc durable et efficace

Avec qui traiter ? • réseau OCP• ONGs de lutte contre la cécité


87

Objectifs de l’APOC :

─ éliminer l’oncho en tant que pb de santé publique dans les 19 pays situés hors de l’aire OCP par la mise en œuvre du TIDC

─ 2006 : appui à 4 pays ex-OCP où l’onchocercose est encore présente

─ lutte antivectorielle dans 4 foyers limités

─ durée : 1996 – 2015

Partenaires : 19 pays africains, Nations unies (BM, OMS), Merck & Co, 12 ONGD, 26 pays donateurs, communautés

Financement (1996-2015) : 181 millions US$


88

Réalisations d’APOC : 108 projets TIDC approuvés dans 15 pays Population concernée : plus de 90 millions

NigeriaTIDC=27

CamerounTIDC=15

TchadTIDC=1

RCATIDC=1

SoudanTIDC=6

EthiopieTIDC=9

OugandaTDCI=4

BurundiTIDC=3

TanzanieTIDC=7

MalawiTIDC=2

R.D. CongoTIDC=20

CongoTIDC=2

LiberiaTIDC=3

Guinée équatoriale

TIDC=1

AngolaTIDC=7


89

Depuis 2005, > 60 millions de traitements fournis chaque année par le MDP pour le traitement de l’onchocercose


90

Mobilisation des donateurs (+ difficile quand un programme marche de manière satisfaisante)

Mise en œuvre des projets de traitement par ivermectine et maintien de couvertures thérapeutiques acceptables dans des pays en conflit ou en post-conflit (Angola, RDC, Soudan)

Comment assurer la durabilité des traitements quand le financement de l’APOC prend fin ?

Quelques problèmes et défis de l’APOC

Défis de type socio-politique


91

Effets secondaires graves après traitement par ivermectine

Baisse de la réponse d’Onchocerca volvulus à l’ivermectine ?

Recherche d’un médicament macrofilaricide

Modélisation de l’impact des traitements de masse sur le réservoir de parasite, l’intensité de la transmission et le poids de la maladie. Quand arrêter les traitements ?

Quelques problèmes et défis de l’APOC

Défis de type « parasitologique »


92

1991 : 1ers cas d’encéphalopathies, parfois mortels, au sud-Cameroun

en 2009, plus de 400 cas signalés, notamment au Cameroun et en RDC

implication de Loa loa immédiatement suspectée car ESG post-diéthylcarbamazine (DEC) observés en 1950-1960 chez les sujets fortement infectés par Loa

1er défi parasitologique : les effets secondaires graves (ESG)

Bas-Congo

Lékié-Sanaga


1995 : les ESG neurologiques surviennent chez des sujets avec une microfilarémie à Loa loa supérieure à 30.000 mf/ml

Seul moyen d’identifier les sujets à risque : goutte épaisse calibrée (impossible dans le cadre du TIDC)

93

tableau clinique :• dans les 24 h suivant le traitement, signes

bénins : asthénie, arthralgies, céphalées, …

• J2 – J3 : hémorragies de la conjonctive palpébrale (signe précoce → identification des sujets susceptibles de développer un ESG)

• puis aphasie, tr. de la conscience, incontinence


• coma avec signes neuro divers et très labiles

tableau paraclinique :• forte microfilarémie à Loa• Mfs de Loa dans le LCR et les urines• Hémorragies et exsudats rétiniens • troubles EEG diffus, puis localisés• scanner : pas d’œdème cérébral

exsudats

Vx vides

hémorragies

94

issue :• décès par complications de décubitus : escarres, surinfections• séquelles : expérience du Bas-Congo• guérison sans séquelles

outre l’issue de l’ESG, deux autres aspects à prendre en compte :• impact sur la participation aux campagnes de traitement


• mise en place, dans les régions à risque (prévalence mf Loa > 20%), d’un système de surveillance assez lourd (infirmiers) pour identifier et prendre en charge les ESG ( ≠ de la stratégie TIDC). Poids pour APOC

95

– identification des zones à risque

• RAPLOA (cf. plus haut)

• modèle environnemental prédictif

• « probability contour map »

– Pathogénèse des ESG ?

• important pour prise en charge

• aspect des lésions rétiniennes : phénomène obstructif probable

• une seule autopsie, peu concluante

• phénomène obstructif confirmé grâce aux modèles simiens

recherches pour prévenir ou limiter le problème des ESG


Mfs de Loa dans un vaisseau

cérébral

96

– Recherche d’un traitement entraînant une baisse progressive de la microfilarémie à Loa

• la distribution de ce traitement avant le TIDC permettrait d’appliquer ce dernier sans risque de survenue d’ESG

• essais avec faible dose d’ivermectine, albendazole, antipaludéens : décevants

– Recherche de co-facteurs favorisant la survenue des ESG • prédisposition individuelle ? Pas totalement exclu• souche de Loa (animale ou hybride) : non• co-infections ?


recherches pour prévenir ou limiter le problème des ESG

Plasmodium Trypanosoma

97

nombreux cas de résistance à l’IVM chez des nématodes intestinaux parasites d’animaux

en théorie, chez les filaires : ─ renouvellement + lent des générations → la résistance devrait être plus tardive

─ mais lors des traitements de masse, peu de « refuge » pour les parasites : pression de sélection importante

des sujets ayant reçu 10 traitements montre une réponse « suboptimale »─ remontée des charges microfilariennes plus rapide que prévu

─ 3 mois après traitement, présence de mfs ayant un aspect normal dans les utérus des vers femelles

2ème défi parasitologique : O. volvulus devient-il résistant à l’IVM ?


H. contortus

98

Ghana et Cameroun : à partir de 3 mois après traitement, remontée des charges plus rapide que prévu dans des villages traités de manière répétée


0

20

40

60

80

100

120

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Mois après traitement

Cha

rge

mf (

% d

e la

moy

enne

pré

-trai

tem

ent)

Modèle (référence)

Baaya (14)

Hiampe (12)

Senyase (13)

New Longoro (13)

Jagbenbendo (10)Asubende (14)

Beposo (14)

Kyingakrom (13)

Wiae (9)

Begdomdo (1)

+

xx

après 1er traitement

après 9ème-14ème traitement

99

Résultats des analyses génotypiques et phénotypiques effectuées sur des vers adultes recueillis au Cameroun


Nodulectomies avant traitement

400 - 800µg/kgtous les 3 mois

400-800µg/kgchaque année

150µg/kgtous les 3 mois

150µg/kgchaque année

1994

Nodulectomies après traitement

Examen des vers femelles adultes- phénotype (capacités de reproduction)- génotype (β-tubuline et PLP)

1997

2002

4 doses 4 doses 13 doses 13 doses

657 patients

100

─ gène de la β-tubuline : deux allèles : a et b

─ la proportion d’hétérozygotes (ab) est beaucoup plus élevée chez les vers collectés après traitement ; effet-dose

─ sélection ?

avant traitementaprès 4 traitements

annuels après 13 traitements

trimestriels

ouaa

bbab21%

aaab56%

aabb

ab69%


101

─ les vers homozygotes présentent plus de microfilaires dans les utérus que les hétérozygotes, et ce avant et après traitement

vers vides

vers avec embryons, sans mfs

vers avec mfsaa + bb aa + bb abab

avant traitement après 3 ans de traitements annuels

Donc, il semble que les traitements répétés par IVM induisent une sélection de vers hétérozygotes pour le gène de la β-tubuline, ces derniers présentant moins de mfs dans les utérus


102


─ Interprétation possible :• on sait que l’effet embryostatique de l’IVM se traduit par une

accumulation de mfs dans les utérus

• si un ver présente moins de mfs dans les utérus après traitement, c’est peut-être que l’effet embryostatique s’exerce moins

• donc, il est possible que l’IVM sélectionne des vers moins sensibles à l’effet embryostatique de l’IVM

Etude ANR – RESONIV

Objectifs : – Comparer le phénotype de réponse à l’IVM dans 2 populations du

Cameroun : une naïve et une traitée annuellement depuis 13 ans

– Déterminer si les différences observées sont dues à des facteurs d’hôte ou à des différences génotypiques au niveau des parasites

Sujets : hommes ≥ 25 ans (≈ 200 par site)

Evaluation du phénotype de réponse :– densités mf dermiques à J0, J15, J80 et J180– embryogrammes de vers femelles adultes collectés à J0 et J80 → nombre total d’embryons, de mfs viables, de mfs dégénérées

Facteurs d’hôte pris en compte dans les analyses :

– densités microfilariennes : • site d’étude• âge• nombre de nodules palpables (proxy du nombre de vers adultes)• densité microfilarienne avant traitement

– embryogrammes (réalisés sur 1468 vers isolés de 949 nodules ) : • site d’étude• âge• nombre de nodules palpables • nombre de nodules présents au site de prélèvement• nombre de vers femelles et de vers mâles dans le nodule

Modèles utilisés :─ densités microfilariennes : régression binomiale négative─ embryogrammes : régression de Poisson ─ prise en compte de la structure multi-niveaux des données


Résultats concernant les densités microfilariennes

Démonstration que des facteurs d’hôte influencent l’évolution des densités mf après un premier traitement par IVM :─ la densité microfilarienne initiale (à J15, J80 et J180)─ l’âge (effet faible à J15)─ le nombre de nodules palpables (à J180) (p = 0,038)→ prise en compte nécessaire de ces facteurs (ajustement) dans les modèles

comparant les effets de l’IVM entre les deux sites

Entre J0 et J15, évolution des densités mf similaire dans les 2 sites : → pas de résistance à l’effet microfilaricide de l’IVM (+++)

Entre J80 et J180, la remontée des densités mf est plus rapide dans le site multi-traité que dans le site naïf (p = 0,004)

→ relaxation plus rapide de l’effet embryostatique de l'IVM chez les patients multi-traités ?


Résultats concernant les embryogrammes

Chez les sujets naïfs, effet embryostatique conforme Chez les sujets multi-traités, effet embryostatique atténué Embryogenèse presque normale chez les vers collectés à J0 chez

les sujets multi-traités (résultat très inattendu)

oocytes morulas mfs enroulées mfs é0rées mfs dégénérées

1

2

3

0

50.00

100.00

150.00

200.00

Naïfs J0 Naïfs J80 Multitraités J0 Multitraités J80

Nom

bre

d'em

bryo

ns p

ar n

odul

e

≈1 2

3


Situation concernant le génotypage

fin 2010 : séquençage du génome d’O. volvulus faite à McGill avec le matériel récolté

l’assemblage correspond à 96 Mb, soit la quasi-totalité du génome (NB : celui fait par le Broad Institute couvrait seulement 26 Mb)

séquençage fait sur 3 pools de vers : naïfs, multi-traités toujours bons répondeurs, multi-traités mauvais répondeurs (critères : remontée rapide des densités mf + mfs viables dans les vers)

localisation des SNP, notamment au niveau des gènes pouvant être associés à une résistance (β-tubuline, ABC transporteurs, …)

comparaison des SNP entre les pools

observation, dans le pool des mauvais répondeurs, d’une baisse du polymorphisme sur certains SNP dans des gènes d’ABC transporteurs


Conclusions et perspectives

Première mise en évidence de facteurs d’hôte influençant la réponse d’O. volvulus à l’IVM (possible explication des résultats du Ghana)

Dans le groupe multi-traité, phénotypes de « sous-réponse »:• réapparition d’une embryogenèse normale • diminution de l’effet embryostatique de l’IVM

Résultats génotypiques préliminaires mais encourageants

Le volet génotypage se poursuit avec des financements OMS-TDR et Wellcome Trust

La confrontation des données phénotypiques et génotypiques au niveau des vers pris individuellement permettra de conclure à l’apparition ou non d’une résistance


109

─ Moxidectine• demi-vie plus longue que l’IVM• essai en phase 2 terminé au Ghana• efficacité sur mfs et tolérance très satisfaisantes• effet sur les vers adultes : non macrofilaricide à

dose unique → Pfizer se désengage• essais en phase 3 presque finis (Ghana, RDC, Liberia)

• même pharmacophore que l’IVM : résistance croisées à envisager

Compte tenu du risque d’apparition d’une résistance à l’IVM, il y a urgence à trouver un médicament de remplacement, de préférence un macrofilaricide

Iver

Mox


3ème défi parasitologique : la découverte d’un macrofilaricide

110

─ Moxidectine : un outil permettant l’élimination de l’onchocercose ?


111

─ Antibiotiques• surtout doxycycline, plus efficace que la

rifampicine et l’azythromycine• action sur les Wolbachia• mais nécessité de cures prolongées• doxycycline 200 mg/j pendant 6 semaines:

blocage prolongé de l’embryogénèse et mort de 60% des vers adultes

• risque des distributions d’antibiotiques en traitement de masse ?

─ Cyclodepsipeptides (émodepside)• très efficace sur des adultes d’O. gutturosa

in vitro et sur les mfs d’O. lienalis• mode d’action ≠ de celui de l’IVM


112

il n’est probablement pas possible d’éradiquer l’onchocercose en n’utilisant que l’ivermectine

mais on peut se demander s’il n’est pas possible d’éliminer l’infection si le foyer est assez isolé et si le niveau d’endémie est faible ou modérée

la question est de déterminer les critères (paramètre et seuil) à partir desquels on considère qu’on peut interrompre la distribution

certains modèles suggèrent que la transmission ne peut reprendre si :• le nombre moyen de larves infestantes pour 1000 simulies est inférieur à 0,5• la prévalence de l’infection est inférieure à 5% dans tous les villages et

inférieure à 1% dans 90% des villages

mais la densité des vecteurs joue également un rôle (polémique)


4ème défi parasitologique : est-il possible d’interrompre les traitements par IVM sans risque ? Et si oui, quand ?

113

Des enquêtes sont en cours qui permettront d’affiner ces seuils─ étude menée dans l’ex zone OCP :

• 3 foyers traités depuis 15-17 ans par IVM• puis interruption des traitements • surveillance parasitologique (snips) et entomologique pendant 3 ans• pas de remontée des indicateurs

─ enquêtes parasitologiques menées dans plusieurs pays APOC• foyers avec niveaux d’endémie initiaux variables• traitements annuels depuis plus de 15 ans• en 2009, prévalences très faibles voire nulles• sous-estimation de l’impact de l’ivermectine sur la transmission ?

Etudes importantes car la durabilité des traitements n’est pas assurée après la fin d’APOC (2015)


Enquête d’impact faite au Nord-Cameroun en 2010

Tcholliré et Rey Bouba

Touboro

Résultats en 2010 dans le district de santé de Touboro(premiers traitements en 1987-1989)

Village Nombre examinés

Prévalence ajustée des nodulesPrévalence ajustée des nodules

Prévalence ajustée des mf dermiquesPrévalence ajustée des mf dermiques

CMFL (mf/BCE)CMFL (mf/BCE) Etendue (BCED+G)

2010 Initiale 2010 Initiale 2010 Initiale 2010 2010

Homé 192 9.7 1.9 21.6 0.3 1.2 0.010 4

Mbem 159 18.5 2.9 26.3 2.2 1.6 0.067 2-55

Kombo 170 21.8 1.9 37.9 1.0 2.1 0.011 1-2

Laoninga 179 53.4 6.6 74.3 4.9 36.5 0.125 1-15

Mbeing 192 41.3 2.0 75.9 3.7 27.6 0.039 1-68

Sora Mboum 154 36.6 4.5 79.6 4.5 22.0 0.220 1-36

Ngoumi 153 40.7 6.2 83.3 3.3 45.9 0.116 2-53

Ribao 150 69.2 8.9 83.5 10.1 53.7 0.157 1-43

Kouman 164 38.3 9.6 90.5 12.6 115.9 0.272 1-125

Mbailara 224 48.8 5.5 91.0 2.3 114.5 0.056 2-27

Prévalences espérées et prévalences observées dans 5 projets APOC

Conclusions des évaluations menées en 2009-2011 dans 27 projets APOC

118

Dernier point : impact d’APOC sur le poids de la maladie ?Difficile à évaluer, étude d’impact multicentrique en coursPrédiction par modélisation : impact très important


119

Le programme global pour l’élimination de la filariose

lymphatique

Global Programme to eliminate lymphatic filariasis

(GPELF)

120

Historique• dès 1947 : traitements de masse par DEC en Asie du sud-est, en Chine,

en Inde et dans le Pacifique• 1976-1996 : essais montrant l’efficacité du sel fortifié en DEC

• 1987 : premiers essais de l’ivermectine sur les FL• 1993 : FL = une des six maladies éradicables, selon l’International Task

Force for Disease Eradication

• 1993-1998 : essais de l’albendazole seul contre la FL

• 1995 : démonstration qu’une dose unique de DEC est aussi efficace qu’une dose unique d’ivermectine et qu’une cure de 2 semaines de DEC

• 1995-1998 : essais montrant l’efficacité supérieure des Tx combinés

• 1997 : mise au point du test de détection antigénique sur carte (ICT)• 1997: donation de l’albendazole pour traiter la FL par GSK

Programme global d’élimination de la FL - GPELF

121

Historique (suite)

• 1997 : résolution 50.29 de l’Assemblée mondiale de la santé : élimination de la FL comme problème de santé publique en 2020

• 1998 : extension de la donation du Mectizan pour la lutte contre la FL dans les pays africains où l’onchocercose est endémique

• 2000 : création du Global Programme to Eliminate LF (GPELF)

Objectifs

• Interrompre la transmission du parasite en réduisant les charges microfilariennes dans les communautés endémiques → élimination voire éradication (différent de l’APOC)

Envisageable car médicaments très efficaces sur la microfilarémie et longévité des vers adultes < 6 ans

• Prendre en charge les manifestations cliniques de la maladie


122


Outils : ─ Soit combinaison de deux médicaments

• DEC ou DEC + albendazole dans les pays sans onchocercose • ivermectine + albendazole dans les pays l’onchocercose est endémique

─ Soit, dans certaines régions (Chine) : sel fortifié à la DEC pendant 1 an

Une stratégie efficace : le traitement sous directives communautaires

Mais pour interrompre la transmission, la CT doit dépasser 85%

Sel fortifié à la DEC Tx combiné en dose unique

Cha

rge

mf

(% d

e va

leur

pré

-Tx)

123


Identification des populations-cibles : problèmes• situation mal connue en Afrique• discussion sur le mode d’échantillonnage des villages (Ragfil)• discussion sur les indicateurs

• en 2009, 66 des 81 pays endémiques ont fini la cartographie de la FL. Retard en Afrique centrale (car loase et peut être FL = PSP moindre)

─ GE nocturnes : difficile─ Prévalence des hydrocèles─ ICT test peu maniable jusqu’en 2002,

et relativement cher (1,5 US$)

124


Un partenariat : l’Alliance globale pour l’élimination de la FL

Résultats :• 2000 : 2,9 M de personnes

traitées dans 12 pays• 2001 : 25,9 M dans 26 pays

• 2002 : 55 M dans 32 pays• 2008 : 496 M dans 51 pays + prise en charge des

incapacités dans 27 pays

Mais 17 pays africains (+ 3 autres) n’ont pas mis en place les traitements de masse

AfriqueAmériqueMéd. Orient.Mékong +PacifiqueAsie SE

51 M16 M

426 M

population traitée en 2008

125


Résultats (suite) : baisse importante de la prévalence au fur et à mesure des traitements successifs

Nombre de traitements reçus 0 2 3 4 5 61

Prévalence de la microfilarémie (en % de la valeur initiale)

126


En Afrique, y a-t-il possibilité de combiner activités de l’APOC et du GPELF ?

APOC, porte d’entrée pour le GPELF ?─ Quoi qu’en disent certains, cela n’est

pas évident (répartition différente des deux maladies au niveau pays)

─ la direction de l’APOC est prudente …─ Par ailleurs, on raisonne depuis 2-3 ans

dans le cadre plus large des « maladies tropicales négligées » (MTN)

Onchocerciasis Control Programme (OCP)African Programme for Onchocerciasis Control (APOC)

Pays endémiques pour la FL

SENEGAL

r.)

127

Les programmes de lutte contre les filarioses apportent, outre leurs résultats concrets, une irremplaçable source d’information en ce qui concerne les stratégies d’intervention sanitaire dans les pays en développement

L’APOC et le GPELF jouent un rôle pionnier et constituent une porte d’entrée pour d’autres activités de lutte. Ceci est déjà le cas notamment en ce qui concerne les schistosomiases (bilharzioses) : praziquantel les nématodoses intestinales (ascaris, ankylostomes, trichocéphale) :

albendazole, mébendazole le trachome : azithromycine la carence en vitamine A

Conclusions concernant les filarioses

Filarioses Sémiologie, épidémiologie et programmes de … · nombre de microfilaires dans la...

Documents

Transcript of Filarioses Sémiologie, épidémiologie et programmes de … · nombre de microfilaires dans la...