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Fiebre y masa mediastínica
Julia Vásquez Manau, R2 M. Interna
Dra Alicia Lorenzo Hernández, Médico adjunto M. Interna
LXIX SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIAHospital Asepeyo Coslada
Viernes, 23 Junio 2017
Caso clínico
Nuestra paciente
Fiebre sin foco de 15 días de evolución
▪ No RAM▪ Exfumador (IPA 20)▪ HTA, DL, EPOC, FA, miocardiopatía dilatada▪ IQ: hernias umbilical, inguinal, artrodesis
cervical, melanoma 2 m antes▪ Tto: enalapril, ezetimiba, bromuro ipatropio,
acenocumarol, digoxina, omeprazol, pregabalina, paracetamol.
▪ AF: sin interés
Antecedentes personales
Motivo de consulta
Varón de 72 años
Enfermedad actual
Fiebre de hasta 38,5ºC de 15 días de evolución
- Diaria- Vespertina- No cede con antipiréticos - No ha mejorado con amoxi-
clav
Síncope hace 10 días Síndrome constitucional
NO presenta:
- Disnea, tos, expectoración, dolor torácico- Vómitos, diarrea, estreñimiento- Disuria, polaquiuria, dolor lumbar- Cefalea, mialgias, claudicación mandibular
Exploración física
CV
TA 127/59 mmHg
FC 96 lpm
Tª38ºC
FR 20 rpm
SatO2 97% b
Anodino
EdemasSignos TVP
Pulsos +
C y OFocalidad
Trabajo respiratorioAC: arrítmica, soplosAP: mvc, agregados
Herida qx melanoma
Pruebas complementarias
Analítica
Hb 13,9
Leucocitos 7100
NeutrófilosLinfocitosMonocitos
5820 (82%)370 (5%)600 (8,4)
Plaquetas 216000
Fibrinógeno 669
INR 2,9
Creat 0,96
Iones Normales
AST, ALT, GGT Normales
PCR 41,91
Sistemático orina Normal
Pruebas complementarias
Radiografía de tórax
Resumen
Varón de 72 años con:
Fiebre sin focoSíndrome constitucional
Posible masa mediastínicaLinfopenia
Síntoma guía: fiebre
Primer ingreso
TAC body
- Masa paramediastínica necrosada en LSD- nódulo satélite adyacente- adenopatías mediastínicas, hiliares y paraesofágicas de tamaño significativo- derrame pericárdico de pequeña cuantía.
Primer ingreso
PET-TC: masa pulmonar y nódulo sugestivos de tejido tumoral viable. Foco hipermetabólico sugestivo de pólipo en sigma.
Primer ingreso
Hemocultivos, cultivo de esputo, urocultivo, serologías: neg
Fibrobroncoscopia: signos de broncopatía crónica, LBA y cepillado neg.
PAAF guiada TC: citología y AP neg.
ETT: sin hallazgos sugestivos de endocarditis.
Control de la fiebre con AINEsAlta y reingreso para EBUS
Segundo ingreso
- Requiere cada vez mas PCT y AINEs- REG, autoescucha de sibilancias, disnea y tos.- EBUS: adenopatía infracarinal: micro y AP.
Gram aspirado bronquial: posible Nocardia
Tratamiento: meropenem iv + cotrimoxazol vo
Pruebas complementarias
Analítica
Hb 10 (↓)
Leucocitos 9890
NeutrófilosLinfocitos
9110 190
Plaquetas 437000
Fibrinógeno >1200
VSG 93
Creat 0,6
Iones Normales
Prot tot 4,8
PCR 160
Segundo ingreso
Radiografía de tórax
Segundo ingreso
TC tórax: neumonía necrotizante con múltiples cavitaciones en LSD, nódulos cavitados múltiples ambos pulmones por diseminación broncógena.
Segundo …y tercer ingreso
Mejoría progresiva con ATB iv 4 semanas Alta con cotrimoxazol y ciprofloxacino vo
10 días
Disnea + picos febriles de hasta 39ºC que no ceden con antipireticos vo
Ingreso para reintroducir ATB iv (Meropenem)
Tercer ingreso
TC tórax: disminución del tamaño de la NN, persistiendo nódulos en ambos pulmones. Adenopatías mediastínicas sin cambios.
Tercer ingreso
Infección oportunista + linfopenia + adenopatías que no se modifican…
¿Sd linfoproliferativo?
PIC Hematología: linfopenia mantenida desde 2012PIC Cirugía torácica: evolución rx sugiere infección
Buena evolución con ATB pero…
Causas de linfopenia
Historia clínicaClínicaCultivos SerologíasAutoinmunidadProteinogramaB2 microglobulinaTC body y cranealZinc en sangre…
Approach to the adult with lymphocytosis orlymphcytopenia. UpToDate 2017.
Linfopenia CD4+ idiopática
• 1992, CDC tras la epidemia VIH
• Enfermedad rara (300 casos descritos)
• Más frecuente en adultos
• Diagnóstico de exclusión
• Etiopatogenia desconocida (alt en la maduración, diferenciación, apoptosis LT).
Asher I et al. Idiopathic CD4 Lymphopenia: Severe CD4 Lymphopenia in
the Absence of HumanImmunodeficiency Virus Infection. Isr Med Assoc J. 2016
Oct;18(10):627-629.
Idiopatic CD4+ lymphocytopenia. UptoDate. 2017.
Linfopenia CD4+ idiopática
Criterios diagnósticos (CDC):
– Linfocitos CD4+ en sangre periférica < 300 /mm3 o < 20% de los linfocitos totales en 2 o más determinaciones (al menos separadas 6 semanas)
– Descartada infección por VIH
– No otras causas de inmunodeficiencia o tratamientos que disminuyan los LTCD4+.
Clínica:
Asintomático ↔ infecciones graves
Linfopenia CD4+ idiopática
Diagnóstico: a descartar…▪ INFECCIONES:
▪ VIH-1 y VIH-2 (PCR si es necesario)
▪ VHB, VHC, VEB, VHH-6, CMV, VRS, parainfluenza virus, enterovirus, adenovirus, parvovirus B19, coronavirus
▪ HTLV1 HTLV2 en áreas de alta prevalencia
▪ TBC y rubeola congénita
▪ Si clínica compatible: serologías de sarampión, VPH, Mycoplasma, Rickettsia, Borrelia
▪ Hemocultivos para hongos, galactomanano, Ag criptococo
▪ (Cultivo de PMN con células control)
▪ Inmunodeficiencias: LTCD8+, LB, LNK
▪ Neoplasias
▪ Autoinmunidad
▪ Deficiencia de OKT4
Idiopatic CD4+ lymphocytopenia. UptoDate. 2017.
Linfopenia CD4+ idiopática
Tratamiento:
– El de las infecciones intercurrentes
– Profilaxis de infecciones oportunistas como en VIH
– Incremento de CD4+: IL-2, aloTPH, otras citoquinas.
Pronóstico: variable
Asher I et al. Idiopathic CD4 Lymphopenia: Severe CD4 Lymphopenia in
the Absence of HumanImmunodeficiency Virus Infection. Isr Med Assoc J. 2016
Oct;18(10):627-629.
Diagnóstico final
Neumonía necrotizante por Nocardia en paciente con linfopenia CD4+ idiopática
Tratamiento: cotrimoxazol de mantenimiento Seguimiento en CEX M. Interna
Tratamiento de las complicaciones infecciosas
Evolución
El paciente ha presentado durante el seguimiento 2 episodios de queratitis herpética
y de neumonía.
Sus recuentos linfocitarios se mantienen bajos.Hace un mes recurrencia de Nocardiosis:
mejoría con dosis terapéuticas de Septrim