FIEBRE DE ORIGEN FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDODESCONOCIDO

UNA APROXIMACIÓN AL UNA APROXIMACIÓN AL MANEJO DIAGNÓSTICOMANEJO DIAGNÓSTICO

IVAN GARMENDIA

RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. HOSPITAL COMARCAL DEL BIDASOA.

25 DE MARZO 2010

Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermiahipertermia

Temperatura corporal normalTemperatura corporal normal

– Oral/Rectal 37, 5 +/- 0,5 ºCOral/Rectal 37, 5 +/- 0,5 ºC

– Cutánea 36, 5 +/- 0,5 ºCCutánea 36, 5 +/- 0,5 ºC

variable, oscilante, ritmo circadianovariable, oscilante, ritmo circadiano

Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermiahipertermia

FiebreFiebre

– Temperatura corporal > 38 º CTemperatura corporal > 38 º C– Reajuste al alza del equilibrio térmico en Reajuste al alza del equilibrio térmico en

el centro termorregulador (hipotálamo el centro termorregulador (hipotálamo anterior)anterior)

– Mediada por pirógenosMediada por pirógenos Exógenos: bacterias, virus, hongos, Exógenos: bacterias, virus, hongos,

protozoos, tumores, fármacos…protozoos, tumores, fármacos… Endógenos: IL-1, TNF, INF…Endógenos: IL-1, TNF, INF…

Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermiahipertermia

HipertermiaHipertermia

– Elevación de la temperatura corporal por Elevación de la temperatura corporal por encima de sus valores normales encima de sus valores normales

– Responde a una superación de la capacidad de Responde a una superación de la capacidad de pérdida de calor del organismo sin cambios en pérdida de calor del organismo sin cambios en el equilibrio del centro termorreguladorel equilibrio del centro termorregulador

Por aumento en la produccion: hipertermia por Por aumento en la produccion: hipertermia por ejercicio, tirotoxicosis, drogas, estatus epiléptico…ejercicio, tirotoxicosis, drogas, estatus epiléptico…

Por disminución de la perdida: golpe de calor clásico, Por disminución de la perdida: golpe de calor clásico, dificultad a la sudoración por enfermedades dificultad a la sudoración por enfermedades sistémicas…sistémicas…

Petersdorf & Beeson (1961)Petersdorf & Beeson (1961)

– Temperatura rectal >38’3 ºCTemperatura rectal >38’3 ºC– Medida en varias ocasionesMedida en varias ocasiones– Duración > 3 semanasDuración > 3 semanas– Permanece sin diagnóstico tras 1 Permanece sin diagnóstico tras 1

semana de investigaciónsemana de investigación

FOD: Definición y clasificaciónFOD: Definición y clasificación

FOD CLÁSICA FIEBRE > 38’3ºC EN DIVERSAS OCASIONESFIEBRE > 38’3ºC EN DIVERSAS OCASIONES EVOLUCIÓN > 3 SEMANAS EVOLUCIÓN > 3 SEMANAS SIN DIAGNÓSTICO TRAS ESTUDIO DE 3 DIAS HOSPITALIZADO O 3 SIN DIAGNÓSTICO TRAS ESTUDIO DE 3 DIAS HOSPITALIZADO O 3

VISITAS EXTRAHOSPITALARIASVISITAS EXTRAHOSPITALARIAS O UNA SEMANA DE ESTUDIO O UNA SEMANA DE ESTUDIO INTELIGENTE Y CRUENTOINTELIGENTE Y CRUENTO

FOD EN VIH FIEBRE > 38’3ºC EN DIVERSAS OCASIONESFIEBRE > 38’3ºC EN DIVERSAS OCASIONES EVOLUCIÓN > 4 SEMANAS EN ESTUDIO AMBULATORIO O > 3 DIAS EVOLUCIÓN > 4 SEMANAS EN ESTUDIO AMBULATORIO O > 3 DIAS HOSPITALIZADOHOSPITALIZADO INFECCION COMPROBADA POR VIHINFECCION COMPROBADA POR VIH SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACION QUE SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACION QUE INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLOGICOS INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLOGICOS

FOD: Definición y clasificaciónFOD: Definición y clasificación

FOD NOSOCOMIALFOD NOSOCOMIAL FIEBRE > 38,3 ºC EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UNIDAD DE FIEBRE > 38,3 ºC EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UNIDAD DE AGUDOSAGUDOS AUSENCIA DE INFECCION O INCUBACIÓN AL INGRESO HOSPITALARIOAUSENCIA DE INFECCION O INCUBACIÓN AL INGRESO HOSPITALARIO SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACIÓN QUE SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACIÓN QUE INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLÓGICOSINCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLÓGICOS

FOD EN NEUTROPÉNICOS FIEBRE > 38,3 ºC EN VARIAS OCASIONESFIEBRE > 38,3 ºC EN VARIAS OCASIONES < 500 NEUTROFILOS/ MM3 O RIESGO DE DISMINUCIÓN EN 24-48 < 500 NEUTROFILOS/ MM3 O RIESGO DE DISMINUCIÓN EN 24-48 HORASHORAS SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACIÓN QUE SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACIÓN QUE INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLOGICOSINCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLOGICOS

FOD: Definición y clasificaciónFOD: Definición y clasificación

FOD CLASICA…FOD CLASICA…

- FIEBRE > 38’3ºC EN DIVERSAS OCASIONESFIEBRE > 38’3ºC EN DIVERSAS OCASIONES- DURACIÓN DE AL MENOS 3 SEMANASDURACIÓN DE AL MENOS 3 SEMANAS- NO PRODUCIDA POR ENFERMEDADES NO PRODUCIDA POR ENFERMEDADES

AUTOLIMITADOS NI LETALESAUTOLIMITADOS NI LETALES- AUSENCIA DE FOCO FEBRIL CLARAMENTE AUSENCIA DE FOCO FEBRIL CLARAMENTE

DEFINIDO DEFINIDO - NORMALIDAD DE TEST DIAGNÓSTICOS NORMALIDAD DE TEST DIAGNÓSTICOS

RUTINARIOSRUTINARIOS

FOD: Definición y clasificaciónFOD: Definición y clasificación

ETIOLOGÍA DE LA FODETIOLOGÍA DE LA FOD

INFECCIOSA ( 30 – 40 %)INFECCIOSA ( 30 – 40 %)

NEOPLASICA ( 20 – 30 %)NEOPLASICA ( 20 – 30 %)

INFLAMATORIA ( 10 – 20 %)INFLAMATORIA ( 10 – 20 %)

(VASCULITIS-CONECTIVOPATÍAS)(VASCULITIS-CONECTIVOPATÍAS)

MISCELÁNEA ( 15 – 20 %)MISCELÁNEA ( 15 – 20 %)

AÑOS 80

SINDIAGNÓSTICO

17%

MISCELÁNEA12%

INFLAMATORIAS26%

INFECCIONES30%

NEOPLASIAS15%

AÑOS 90

INFLAMATORIAS23%

NEOPLASIAS14%

INFECCIONES24%

MISCELÁNEA7%

SIN DIAGNÓSTICO32%

Etiología de la FOD: Infecciones bacterianasEtiología de la FOD: Infecciones bacterianas

Infecciones bacterianas: Infecciones bacterianas:

– Infecciones piógenas circunscritasInfecciones piógenas circunscritas– Infecciones intravascularesInfecciones intravasculares– Infecciones bacterianas generalizadasInfecciones bacterianas generalizadas– Infecciones por micobacteriasInfecciones por micobacterias– Infecciones por rickettsiasInfecciones por rickettsias– Infecciones por mycoplasmaInfecciones por mycoplasma– Infecciones por chlamydiaInfecciones por chlamydia

Etiología de la FOD: Infecciones víricasEtiología de la FOD: Infecciones víricas

Infecciones VíricasInfecciones Víricas

– Epstein Barr Virus (EBV)Epstein Barr Virus (EBV)– Citomegalovirus (CMV)Citomegalovirus (CMV)– Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)– Virus Coxsackie del grupo BVirus Coxsackie del grupo B– Virus DengueVirus Dengue– Virus Hepatitis A,B,C,D y EVirus Hepatitis A,B,C,D y E– Parvovirus B19Parvovirus B19– Virus del Herpes Humano 6Virus del Herpes Humano 6

Etiología de la FOD: Infecciones micóticasEtiología de la FOD: Infecciones micóticas

Infecciones micóticasInfecciones micóticas

– CandidaCandida– CriptococoCriptococo– AspergillusAspergillus– PneumocystisPneumocystis– Otros: mucor, histoplasma,esporotrix…Otros: mucor, histoplasma,esporotrix…

Etiología de la FOD: Infecciones parasitariasEtiología de la FOD: Infecciones parasitarias

Infecciones parasitariasInfecciones parasitarias

– Amebiasis/Absceso amebianoAmebiasis/Absceso amebiano– PaludismoPaludismo– LeishmaniasisLeishmaniasis– ToxoplasmosisToxoplasmosis– Otros: estrongiloides,triquinosis…Otros: estrongiloides,triquinosis…

Etiología de FOD: NeoplasiasEtiología de FOD: Neoplasias

Neoplasias hematológicasNeoplasias hematológicas

– Linfomas Hodgkin y No HodgkinLinfomas Hodgkin y No Hodgkin– LeucemiasLeucemias– Sindromes MieloDisplásicos (SMD)Sindromes MieloDisplásicos (SMD)– Mieloma MúltipleMieloma Múltiple– Histiocitosis malignaHistiocitosis maligna

Etiología de FOD: NeoplasiasEtiología de FOD: Neoplasias

Neoplasias de órgano sólidoNeoplasias de órgano sólido

– Carcinoma de células renalesCarcinoma de células renales– Adenocarcinoma de pulmónAdenocarcinoma de pulmón– Adenocarcinoma de mamaAdenocarcinoma de mama– Carcinoma de colonCarcinoma de colon– Carcinoma de páncreasCarcinoma de páncreas– HepatocarcinomaHepatocarcinoma– Carcinoma de vesícula biliarCarcinoma de vesícula biliar– OtrosOtros

Etiología de FOD: NeoplasiasEtiología de FOD: Neoplasias

Neoplasias metastásicasNeoplasias metastásicas

Neoplasias benignasNeoplasias benignas– Mixoma auricularMixoma auricular– AngiomiolipomaAngiomiolipoma

Etiología de FOD: InflamatoriasEtiología de FOD: Inflamatorias

VasculitisVasculitis

– Panarteritis Nodosa (PAN)Panarteritis Nodosa (PAN)– Arteritis de la temporalArteritis de la temporal– Granulomatosis de WegenerGranulomatosis de Wegener– Crioglobulinemia mixtaCrioglobulinemia mixta– Arteritis de TakayasuArteritis de Takayasu

Etiología de FOD: InflamatoriasEtiología de FOD: Inflamatorias

Enfermedades del Tejido ConectivoEnfermedades del Tejido Conectivo

– Lupus Eritematoso SistémicoLupus Eritematoso Sistémico– Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide– Fiebre ReumáticaFiebre Reumática– Enfermedad de Still del adultoEnfermedad de Still del adulto– Artritis reactivaArtritis reactiva– Polimialgia reumáticaPolimialgia reumática– Enfermedad de BehcetEnfermedad de Behcet– Eritema NodosoEritema Nodoso– Vasculitis por hipersensibilidadVasculitis por hipersensibilidad– Eritema multiformeEritema multiforme– Enfermedad mixta del tejido conjuntivoEnfermedad mixta del tejido conjuntivo

Etiología de la FOD: MisceláneaEtiología de la FOD: Miscelánea

– Fiebre medicamentosaFiebre medicamentosa– Fiebre FacticiaFiebre Facticia– TVP, Tromboflebitis,TEPTVP, Tromboflebitis,TEP– Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Enfermedad Inflamatoria Intestinal y

Enfermedad de WhippleEnfermedad de Whipple– Endocrinopatías Endocrinopatías

– Tiroiditis subaguda de De QuervainTiroiditis subaguda de De Quervain– Insuficiencia suprarrenalInsuficiencia suprarrenal– HipertiroidismoHipertiroidismo– FeocromocitomaFeocromocitoma

– Enfermedades GranulomatosasEnfermedades Granulomatosas– Hepatitis granulomatosaHepatitis granulomatosa– SarcoidosisSarcoidosis

– Enfermedades hereditariasEnfermedades hereditarias– Fiebre mediterránea familiarFiebre mediterránea familiar– Hiper Ig DHiper Ig D– Fiebre periódicaFiebre periódica

CAUSAS INFRECUENTES DE CAUSAS INFRECUENTES DE FODFOD

INFECCIOSASINFECCIOSAS– Enfermedad de WhippleEnfermedad de Whipple– Hepatitis crónica activaHepatitis crónica activa– Infección por fasciolaInfección por fasciola– Artritis gonocócicaArtritis gonocócica– Encefalitis herpéticaEncefalitis herpética– Kala AzarKala Azar– Enfermedad de KikuchiEnfermedad de Kikuchi– Localizaciones atípicas: prostatitis, piometra, pielonefritis, Localizaciones atípicas: prostatitis, piometra, pielonefritis,

absceso dentario, discitis, epididimitis…absceso dentario, discitis, epididimitis…

Causas infrecuentes de FODCausas infrecuentes de FOD

HEMATOLÓGICASHEMATOLÓGICAS– MielofibrosisMielofibrosis– Anemia hemolíticaAnemia hemolítica– AgammaglobulinemiaAgammaglobulinemia– Linfomatosis intravascular Linfomatosis intravascular – Leucemias aleucémicas o preleucémicasLeucemias aleucémicas o preleucémicas

CUTÁNEASCUTÁNEAS– Eritema nodosoEritema nodoso– Eritema exudativo multiformeEritema exudativo multiforme– PaniculitisPaniculitis

HEPATOPATÍAS Y APARATO DIGESTIVOHEPATOPATÍAS Y APARATO DIGESTIVO– Hepatitis alcoholicaHepatitis alcoholica– Cirrosis hepáticaCirrosis hepática– Divertículos de colonDivertículos de colon– ColelitiasisColelitiasis

NEOPLÁSICASNEOPLÁSICAS– SarcomasSarcomas– MelanomaMelanoma

MISCELANEAMISCELANEA– Enfermedad de BehcetEnfermedad de Behcet– Sindrome de fatiga crónicaSindrome de fatiga crónica– Fiebre por tóxicos inhalados ( metales y polimeros)Fiebre por tóxicos inhalados ( metales y polimeros)– Sindrome neuroléptico malignoSindrome neuroléptico maligno– Hematomas retroperitonealesHematomas retroperitoneales

INFLAMATORIASINFLAMATORIAS– Vasculitis por hipersensibilidadVasculitis por hipersensibilidad– Sindrome antifosfolípidoSindrome antifosfolípido– Angeitis alérgicas granulomatosasAngeitis alérgicas granulomatosas– PanaortitisPanaortitis– Sindrome de ReiterSindrome de Reiter– EspondiloartropatíasEspondiloartropatías

Causas infrecuentes de FODCausas infrecuentes de FOD

Pese al amplio espectro de Pese al amplio espectro de posibilidades etiológicas, lo más posibilidades etiológicas, lo más habitual en la FOD es encontrar habitual en la FOD es encontrar

presentaciones atípicas de presentaciones atípicas de

enfermedades comunesenfermedades comunes..

FIEBRE MEDICAMENTOSAFIEBRE MEDICAMENTOSA

Ocurre como consecuencia de la Ocurre como consecuencia de la administración de un medicamento. administración de un medicamento. Periodo de latencia 1 a 3 semanasPeriodo de latencia 1 a 3 semanas

Desaparece con la retirada del Desaparece con la retirada del fármaco implicado. Respuesta a las fármaco implicado. Respuesta a las 72-96 horas, a veces hasta semanas.72-96 horas, a veces hasta semanas.

No existe otra causa evidente tras No existe otra causa evidente tras examen exhaustivoexamen exhaustivo

Fiebre MedicamentosaFiebre Medicamentosa

Mecanismos de produccion de la fiebreMecanismos de produccion de la fiebre– Reacciones de hipersensibilidadReacciones de hipersensibilidad– Alteración de la termorregulaciónAlteración de la termorregulación– Relación con la administraciónRelación con la administración– Relacion con el efectoRelacion con el efecto– Reacciones idiosincráticas Reacciones idiosincráticas

Diagnóstico de exclusiónDiagnóstico de exclusión– Se confirma con ensayo terapéutico, Se confirma con ensayo terapéutico,

suspendiendo la medicación o sustituyendola suspendiendo la medicación o sustituyendola por otrapor otra

AGENTES FRECUENTEMENTE IMPLICADOS EN LA FIEBRE MEDICAMENTOSA

AntiarrítmicosAntiarrítmicos

Antibióticos (sulfonamidas, penicilinas, Antibióticos (sulfonamidas, penicilinas, nitrofurantoína, antipalúdicos)nitrofurantoína, antipalúdicos)

Antiepilépticos (barbitúricos y fenitoína)Antiepilépticos (barbitúricos y fenitoína)

Antihipertensivos (hidralazina y metildopa)Antihipertensivos (hidralazina y metildopa)

Antihistamínicos (antiH1 y antiH2)Antihistamínicos (antiH1 y antiH2)

Anti Inflamatorios No Esteroideos - AINEAnti Inflamatorios No Esteroideos - AINE

Antitiroideos Antitiroideos

YodoYodo

¿ESTAMOS ANTE UNA FOD?¿ESTAMOS ANTE UNA FOD?

Historia clínicaHistoria clínica Exploración fisica. Es fundamental verificar la Exploración fisica. Es fundamental verificar la

existencia de la fiebre por personal existencia de la fiebre por personal cualificado.cualificado.

Pruebas complementariasPruebas complementarias– hemograma completo con examen al MO de frotis.hemograma completo con examen al MO de frotis.– bioquimica con pruebas de función hepática y bioquimica con pruebas de función hepática y

bilirrubina bilirrubina – 3 hemocultivos 3 hemocultivos – sistemático de orina sistemático de orina – urocultivosurocultivos– serología de hepatitisserología de hepatitis– Pruebas de imagen: Rx toraxPruebas de imagen: Rx torax

APROXIMACIÓN AL APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE FIEBRE DE DIAGNÓSTICO DE FIEBRE DE

ORIGEN DESCONOCIDOORIGEN DESCONOCIDO

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

– Imprescindibles o de primera línea.Imprescindibles o de primera línea.– De segunda o tercera linea. Estas se De segunda o tercera linea. Estas se

irán orientando en base a los hallazgos irán orientando en base a los hallazgos obtenidos de la primera bateria de obtenidos de la primera bateria de pruebas.pruebas.

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

Historia actualHistoria actual– Duración y patrón de la fiebreDuración y patrón de la fiebre– Síntomas acompañantes (foco)Síntomas acompañantes (foco)

Anamnesis por aparatosAnamnesis por aparatos– Sintomas inespecíficos: A,A,ASintomas inespecíficos: A,A,A– Sintomas osteoarticulares y muscularesSintomas osteoarticulares y musculares– Sintomas cutáneosSintomas cutáneos– Habito deposicional y productos Habito deposicional y productos

patológicospatológicos

Historia clínicaHistoria clínica

Enfermedades previasEnfermedades previas– Susceptibles de reactivarse: neoplasias, Susceptibles de reactivarse: neoplasias,

TBC, Cirrosis, Enfermedad Inflamatoria TBC, Cirrosis, Enfermedad Inflamatoria Intestinal…Intestinal…

– Que predisponen a padecer una Que predisponen a padecer una infección: VIH, DM, neoplasias, infección: VIH, DM, neoplasias, dispositivos/procedimientos invasivos, dispositivos/procedimientos invasivos, cardiopatía estructural, anomalías de cardiopatía estructural, anomalías de vías urinariasvías urinarias

Historia clínicaHistoria clínica

Factores de riesgoFactores de riesgo– Infeccioso: ADVP, practicas sexuales, Infeccioso: ADVP, practicas sexuales,

viajes, animales, alimentos…viajes, animales, alimentos…– Neoplásico: alcohol, tabaco, drogas, Neoplásico: alcohol, tabaco, drogas,

exposiciones ocupacionales…exposiciones ocupacionales… Componente hereditarioComponente hereditario

Una historia clínica detallada, cuidadosa, y frecuentemente repetida y reconsiderada

nos marcará un camino a seguir

individual para cada paciente

evitará la realización pruebas complementarias de forma innecesaria.

Suele ser un errorSuele ser un error

asumir que la información adquirida en anteriores asumir que la información adquirida en anteriores entrevistas es suficiente.entrevistas es suficiente.

Historia clínicaHistoria clínica

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

PalpaciónPalpación– Areas ganglionaresAreas ganglionares– Celda tiroideaCelda tiroidea– Arteria temporalArteria temporal– AbdomenAbdomen

AuscultacionAuscultacion– Ruidos, soplos, rocesRuidos, soplos, roces

InspecciónInspección– Lesiones cutáneasLesiones cutáneas

Importante: Importante: verificar la verificar la

existencia de existencia de la fiebre por la fiebre por

personal personal cualificadocualificado

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

Otras exploracionesOtras exploraciones– Tacto rectalTacto rectal– Exploración ginecológicaExploración ginecológica– Fondo de ojoFondo de ojo

La exploración física debe ser exhaustiva, repetida y diaria.Atención a :

- soplos y roces cardíacos- artritis- exantemas - fluctuación o defensa abdominal - adenopatías - datos de focalidad o deficits neurológicos

Incluirá toda la superficie corporal sin obviar cavidades mucosas, conjuntivas, uñas, región

perineal y escroto.

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE COMPLEMENTARIAS DE

PRIMERA LINEAPRIMERA LINEA LaboratorioLaboratorio– Hemograma, extensión de sangre periféricaHemograma, extensión de sangre periférica– Sistemático de orinaSistemático de orina– Bioquímica, incluyendo perfil hepático,Bioquímica, incluyendo perfil hepático,– LDH LDH – PCR, VSGPCR, VSG– Proteinograma Proteinograma – Estudio de coagulación Estudio de coagulación – Anticuerpos antinucleares (ANA), Factor Anticuerpos antinucleares (ANA), Factor

Reumatoide (FR)Reumatoide (FR)– Metabolismo de Fe: ferritina, transferrina, ISTMetabolismo de Fe: ferritina, transferrina, IST– Vit B12Vit B12– CPK y enzimas muscularesCPK y enzimas musculares

MicrobiologíaMicrobiología– HemocultivosHemocultivos– UrocultivosUrocultivos– Coprocultivos y parásitos en hecesCoprocultivos y parásitos en heces– Micobacterias: mantoux, baciloscopia y cultivo Micobacterias: mantoux, baciloscopia y cultivo

de micobacterias en esputo y orina.de micobacterias en esputo y orina.– Serología:Serología:

Bacterias: Brucella, Salmonella, Lues, Coxiella Bacterias: Brucella, Salmonella, Lues, Coxiella burnetti (fiebre Q) y otras Rickettsiosis, Chlamidia, burnetti (fiebre Q) y otras Rickettsiosis, Chlamidia, Legionella, Legionella,

Virus: CMV, EBV (Ac. Heterófilos), Virus de Hepatitis, Virus: CMV, EBV (Ac. Heterófilos), Virus de Hepatitis, VIH (anticuerpos, RNA, PCR), VIH (anticuerpos, RNA, PCR),

Protozoos: Leishmania ,Toxoplasma, Amebiasis. Protozoos: Leishmania ,Toxoplasma, Amebiasis.

– Otros: gota gruesa, colecciones líquidasOtros: gota gruesa, colecciones líquidas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEAPRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEAPRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

Pruebas de imagenPruebas de imagen– Rx toraxRx torax– Ecografía abdominal / TAC abdominalEcografía abdominal / TAC abdominal

PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE COMPLEMENTARIAS DE

SEGUNDA LINEASEGUNDA LINEA MicrobiologíaMicrobiología

– Cultivos con periodo de incubación prolongadoCultivos con periodo de incubación prolongado LaboratorioLaboratorio

– ECAECA– Ac anti DNA, Ac anti ENA, ANCA, Criolobulinas, Ac anti DNA, Ac anti ENA, ANCA, Criolobulinas,

ComplementoComplemento– Determinación de hormonas tiroideas y TSHDeterminación de hormonas tiroideas y TSH

Exploraciones por aparatosExploraciones por aparatos– GinecológicaGinecológica– ORLORL

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LINEAPRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LINEA

Pruebas de imagenPruebas de imagen– Eco doppler de miembros inferioresEco doppler de miembros inferiores– Ecografía pélvicaEcografía pélvica– EcocardiografíaEcocardiografía– Rx de senos paranasales, Rx de articulaciones Rx de senos paranasales, Rx de articulaciones

sacroilíacas,sacroilíacas,– Ortopantomografía dentalOrtopantomografía dental– Gammagrafía pulmonar de Gammagrafía pulmonar de

ventilación/perfusiónventilación/perfusión

PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE COMPLEMENTARIAS DE

TERCERA LINEATERCERA LINEA

Punción lumbarPunción lumbar Estudios por aparatosEstudios por aparatos

– RespiratorioRespiratorio Broncoscopia con lavado broncoalveolarBroncoscopia con lavado broncoalveolar

– DigestivoDigestivo Enema baritado del colonEnema baritado del colon Tránsito intestinalTránsito intestinal Endoscopia digestiva alta y colonoscopiaEndoscopia digestiva alta y colonoscopia

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE TERCERA LINEAPRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE TERCERA LINEA

Estudios anatomo patológicosEstudios anatomo patológicos– Biopsia hepáticaBiopsia hepática– Biopsia de cresta ilíacaBiopsia de cresta ilíaca– Biopsia bilateral de arterias temporalesBiopsia bilateral de arterias temporales– Biopsia de ganglios linfáticosBiopsia de ganglios linfáticos– Biopsia muscularBiopsia muscular– Biopsia cutáneaBiopsia cutánea

Pruebas de imagenPruebas de imagen– TAC cranealTAC craneal– RMN craneal/torácica/abdominalRMN craneal/torácica/abdominal– Imágenes por radioisótoposImágenes por radioisótopos– Arteriografía renal y mesentéricaArteriografía renal y mesentérica

Recomendaciones basadas Recomendaciones basadas en la evidenciaen la evidencia

TAC abdominalTAC abdominal Imágenes de medicina nuclear Imágenes de medicina nuclear

obtenidas con Tc 99obtenidas con Tc 99 Criterios de DukeCriterios de Duke Biopsia hepáticaBiopsia hepática Biopsia de arteria temporalBiopsia de arteria temporal ECO doppler de miembros inferioresECO doppler de miembros inferiores

Recomendaciones basadas en la evidenciaRecomendaciones basadas en la evidencia

No se recomienda el cultivo de No se recomienda el cultivo de biopsias de MObiopsias de MO

No hay evidencia de la utilidad de las No hay evidencia de la utilidad de las siguientes pruebas ( ni a favor ni en siguientes pruebas ( ni a favor ni en contra)contra)– VSG, PCRVSG, PCR– EcocardiogramaEcocardiograma– RMNRMN– Dímero DDímero D– Radiografía: serie óseaRadiografía: serie ósea

Fiebre Fiebre medicamentosmedicamentos

aa

Persiste la Persiste la fiebre > 72 fiebre > 72

hh

Pruebas de imagenPruebas de imagen

FocoFoco

Evaluación Evaluación inicialinicial

Suspender Suspender medicamentmedicament

osos

TAC abdominal TAC abdominal Gammagrafia Gammagrafia Tc 99Tc 99

Biopsia Biopsia confirmacióconfirmació

nn

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA FODALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA FOD

Ausencia de foco Ausencia de foco tras pruebas de tras pruebas de

imagenimagen

Doppler MMIIDoppler MMII

Criterios de Criterios de DukeDuke

Iniciar Iniciar HBPMHBPM

Persistencia de Persistencia de fiebrefiebre

¿sospecha de ¿sospecha de encodarditis?encodarditis?

Biopsia Biopsia de de

arteria arteria temporatempora

llbiopsiasbiopsias

laparoscopialaparoscopiass

Edad > 50 añosEdad > 50 años

Deterioro clínicoDeterioro clínico

FOD sin FOD sin diagnosticodiagnostico

SeguimientoSeguimiento

TRATAMIENTO EMPÍRICO Y TRATAMIENTO EMPÍRICO Y SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

En general, el tratamiento empírico En general, el tratamiento empírico tiene escasa o nula utilidad ante un tiene escasa o nula utilidad ante un caso de FODcaso de FOD

Existen excepciones muy concretas a Existen excepciones muy concretas a esta norma general. Valorar edad, esta norma general. Valorar edad, estado general…estado general…

Tratamiento empírico y seguimientoTratamiento empírico y seguimiento

Efectos deletereos del tratamiento Efectos deletereos del tratamiento empíricoempírico– CorticoidesCorticoides

Enmascaramiento de la fiebre, con la Enmascaramiento de la fiebre, con la consecuente diseminación del proceso consecuente diseminación del proceso infeccioso.infeccioso.

Evitar su uso antes de descartar toda causa Evitar su uso antes de descartar toda causa infecciosa. infecciosa.

Emplear en caso de enfermedad inflamatoria Emplear en caso de enfermedad inflamatoria debilitante y peligrosadebilitante y peligrosa

– AntibióticosAntibióticos Disminución del rendimiento diagnóstico de Disminución del rendimiento diagnóstico de

hemocultivos y cultivos de biopsiashemocultivos y cultivos de biopsias Atenuación ( no curación ) de la gravedad de Atenuación ( no curación ) de la gravedad de

un posible proceso infeccioso un posible proceso infeccioso

Tratamiento empírico y seguimientoTratamiento empírico y seguimiento

Indicaciones de tratamiento empíricoIndicaciones de tratamiento empírico– Con corticoidesCon corticoides

Sospecha de arteritis de la temporal con Sospecha de arteritis de la temporal con pérdida de visiónpérdida de visión

– Con antibióticosCon antibióticos Inestabilidad de signos vitalesInestabilidad de signos vitales NeutropeniaNeutropenia CirrosisCirrosis AspleniaAsplenia Fármacos inmunosupresoresFármacos inmunosupresores Factor de riesgo infecciosoFactor de riesgo infeccioso Mantoux +, sospecha de TBC miliar o Mantoux +, sospecha de TBC miliar o

diseminadadiseminada Criterios de endocarditis por gérmenes de Criterios de endocarditis por gérmenes de

cultivo negativo cultivo negativo

Las FOD que se prolongan durante Las FOD que se prolongan durante largo tiempo ( > 6 meses ) son de largo tiempo ( > 6 meses ) son de buen pronóstico, sobre todo en buen pronóstico, sobre todo en ausencia de pérdida de peso u otros ausencia de pérdida de peso u otros signos de patología grave subyacentesignos de patología grave subyacente

No hay evidencia que recomiende No hay evidencia que recomiende prolongar la hospitalización de prolongar la hospitalización de pacientes que se encuentran pacientes que se encuentran clínicamente estables y cuyo proceso clínicamente estables y cuyo proceso diagnóstico haya finalizado sin llegar diagnóstico haya finalizado sin llegar a conclusionesa conclusiones

Tratamiento empírico y seguimientoTratamiento empírico y seguimiento

ConclusionesConclusiones

La FOD responde a 3 categorías La FOD responde a 3 categorías etiológicas fundamentales: infecciones, etiológicas fundamentales: infecciones, neoplasias, enfermedades neoplasias, enfermedades inflamatorias.inflamatorias.

La incidencia de cada una de ellas varía La incidencia de cada una de ellas varía en función del tipo de población a en función del tipo de población a estudio estudio

Se han producido cambios importantes Se han producido cambios importantes en la distribución de las etiologías en la distribución de las etiologías debido en gran medida a los avances en debido en gran medida a los avances en estudios diagnósticos estudios diagnósticos

Los aspectos más importantes del Los aspectos más importantes del proceso diagnóstico siguen siendo la proceso diagnóstico siguen siendo la historia clínica y la exploración historia clínica y la exploración física, cuidadosas y seriadas.física, cuidadosas y seriadas.

El proceso diagnóstico puede ser El proceso diagnóstico puede ser infructuoso en un amplio porcentaje ( infructuoso en un amplio porcentaje ( 30-50 %)30-50 %)

La mayoría de los adultos que La mayoría de los adultos que permanecen sin diagnóstico tiene permanecen sin diagnóstico tiene buen pronósticobuen pronóstico

ConclusionesConclusiones

ConclusionesConclusiones

Paciencia, compasión, ecuanimidad y Paciencia, compasión, ecuanimidad y flexibilidad intelectual son atributos flexibilidad intelectual son atributos indispensables para que el médico se indispensables para que el médico se enfrente con éxito a la FODenfrente con éxito a la FOD

BibliografíaBibliografía

-Fiebre de Origen Incierto. Medicine 2002; 8(72): 3881-3886Fiebre de Origen Incierto. Medicine 2002; 8(72): 3881-3886

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-Fisterra.Guias Clínicas.Fiebre.Fisterra.Guias Clínicas.Fiebre.

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