fiche d'inscription MA été 2015
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Formulaire d’inscription aux activités de la CCMC Vacances Eté 2015 Le choix des activités : ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………...……………………………………………………………………………...……...… …………………………………………………………...………………………………………………………... Package sortie : Il faut impérativement être inscrit à au moins une autre activité pour pouvoir prendre part aux sorties concernant la tranche d’âge de votre enfant □ piscine (11 ans et +) □ bowling / Laser (11 ans et +) □ canoë (12 ans et +) □ piscine (6-10 ans) □ Nigloland (11ans et +) □ mini-camp (7-10 ans) Puis-je assurer du covoiturage (au départ de Pogny) ? □ Aller □ Retour Je dépose mon enfant directement sur le lieu de l’activité □ Règlement : Montant total : ………… € □ Chèque □ espèces A l’ordre du Trésor Public Je soussigné(e) Mme / M. ……………………………………………...autorise l’animateur à prendre en charge mon enfant en cas d’accident. Autorisation pour le droit à l’image □ oui □ non □ publication page facebook CCMC Autorisation pour le covoiturage de mon enfant □ oui □ non Mon enfant est-il autorisé à repartir seul en fin d’activité ? □ oui □ non Signature des parents : Renseignements : Nom et prénom de l’enfant : ….…………….……………………………... Age : …..….. Noms et prénoms des parents : …..……………...……………………………….…………..……… Adresse du domicile : …………………………….………………………………………………………. …………………………………………………………………………….…………………………………….… Numéros téléphones : ……………………………………………………………………………………. Renseignements particuliers : ……………………….…………………………………….………….. ………………………………………………………...…………………………………………….…………….
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A retourner à l'animateur pour le 15 juillet 2015
Transcript of fiche d'inscription MA été 2015
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Formulaire dinscription aux activits de la CCMC
Vacances Et 2015
Le choix des activits :
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Package sortie : Il faut imprativement tre inscrit au moins une autre activit
pour pouvoir prendre part aux sorties concernant la tranche dge de votre enfant
piscine (11 ans et +) bowling / Laser (11 ans et +) cano (12 ans et +)
piscine (6-10 ans) Nigloland (11ans et +) mini-camp (7-10 ans)
Puis-je assurer du covoiturage (au dpart de Pogny) ? Aller Retour
Je dpose mon enfant directement sur le lieu de lactivit
Rglement : Montant total : Chque espces
A lordre du Trsor Public
Je soussign(e) Mme / M. ...autorise lanimateur
prendre en charge mon enfant en cas daccident.
Autorisation pour le droit limage oui non publication page facebook CCMC
Autorisation pour le covoiturage de mon enfant oui non
Mon enfant est-il autoris repartir seul en fin dactivit ? oui non
Signature des parents :
Renseignements :
Nom et prnom de lenfant : ..... Age : ....
Noms et prnoms des parents : ........
Adresse du domicile : ..
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Numros tlphones : .
Renseignements particuliers : ....
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