FICHE D’EVALUATION DE L’ETAT DU LOGEMENT
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FICHE D’EVALUATION DE L’ETAT DU LOGEMENT
Fiche remplie : sur déclaration de l’occupant sur constat visuel par : occupant Autre (précisez le nom et la qualité) :
Renseignements généraux
Occupation Logement
Nom Prénom :
Adresse complète (la plus précise possible) Résidence :
Bât :
N° Apt : Etage :
N° de voie : Voie :
Code Postal : Commune :
N° de téléphone (IMPERATIF) :
Email (si possible) :
Aide au logement : Oui Non
N° d’allocataire :
Type de logement : Appartement Maison Autres (précisez) :
HLM (précisez le nom de l’organisme) :
Typologie : studio T2 T3 T4 T5
Surface approximative : m2
Nombre de pièces principales (salon, séjour,
chambres) :
Nombre d’adultes : Nombres d’enfants : Année de naissance des enfants :
Logement situé dans : une copropriété (appartements appartenant à despropriétaires différents) une mono propriété (un seul propriétaire pourl’immeuble)
locataire occupant à titre gratuit sous locataire propriétaire occupant Autres (précisez) :
Durée du bail :
Date d’entrée dans les lieux :
Coordonnées du propriétaire du logement Coordonnées du mandataire / gérant Nom, Prénom : Adresse complète :
Tél :
Email :
Nom, Prénom : Adresse complète :
Tél :
Email :
V8.0
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Etat du bâtiment
Notes :
Les murs extérieurs présentent-ils des fissures et y-a-t-il un risque de chute d’éléments ? (briques, gouttières, tuiles, cheminée, antenne, volets…)
□ oui□ oui
□ non□ non
□ ne sais pas□ ne sais pas
Y-a-t-il des fuites ou infiltrations d’eau par lestoits, les fenêtres et les façades ?
□ oui □ non □ ne sais pas
Y-a-t-il des risques d’effondrement duplafond / du plancher?Le sol est-il déformé ?
□ oui
□ oui
□ non
□ non
□ ne sais pas
□ ne sais pasLes portes et les fenêtres ferment-elles mal ? □ oui □ non □ ne sais pasLes gardes corps et rambardes sont-ils absents et/ou instables ?
□ oui □ non □ ne sais pas
Les peintures sont-elles dégradées? (précisez les endroits)
□ oui □ non □ ne sais pas
Y-a-t-il des manifestations d’humidité dans lebâtiment (moisissures, auréoles, cloques, tracesde salpêtre, champignons…) ?Si oui, précisez les endroits
□ oui □ non □ ne sais pas
Les escaliers sont-ils en mauvais état / déformés/ avec risques de chute ?
□ oui □ non □ ne sais pas
Habitabilité du logement
Agencement
Certaines pièces de vie du logement sont-elles situées en sous-sol ? Sous comble ?
□ oui
□ oui
□ non
□ non
□ ne sais pas
□ ne sais pasAucune des pièces principales du logement n’a une superficie de 9m2 minimum? Certaines pièces ont-elles une superficie inférieure à 7m2 (hors cuisine et salle d’eau)? Les pièces principales ont-elles moins de 2m20 de hauteur sous plafond ?
□ oui
□ oui
□ oui
□ non
□ non
□ non
□ ne sais pas
□ ne sais pas
□ ne sais pas
Absence de fenêtre dans une pièce principale ?
□ oui □ non □ ne sais pas
Fenêtres insuffisantes pour vivre sans éclairage électrique dans la journée ?
□ oui □ non □ ne sais pas
Le WC est-il à l’extérieur du logement ? □ oui □ non □ ne sais pasAbsence de salle d’eau ? □ oui □ non □ ne sais pasAbsence d’une cuisine ou d’un coin cuisine ? □ oui □ non □ ne sais pas
Equipements
Chauffage Absence d’une installation de chauffage permanente ?
□ oui □ non □ ne sais pas
Si présence d’une installation de chauffage est-elle : Individuelle collective au gaz à l’électricité autres (précisez) :
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Le chauffage est-il insuffisant pour chauffer toutes les pièces ?
□ oui □ non □ ne sais pas
Utilisation d’un chauffage d’appoint ? de quelle nature (précisez : poêle à pétrole, bouteille mobile
de gaz…) ? ….. Pourquoi ?
□ oui □ non □ ne sais pas
Le système d’évacuation des fumées parait-il insuffisant ? (défaut d’installation, absence deventilation, bouches d’aération obstruées…) ?
□ oui □ non □ ne sais pas
Installation sanitaire Absence d’eau potable dans le logement □ oui □ non □ ne sais pasLa pression ou le débit est- il insuffisant ? □ oui □ non □ ne sais pasAbsence d’eau chaude □ oui □ non □ ne sais pasY-a-t-il des remontées d’eauxusées/d’odeurs ?
□ oui □ non □ ne sais pas
Les canalisations sont-elles fréquemment bouchées ?
□ oui □ non □ ne sais pas
Installation électrique Absence de dispositif de coupure générale à l’intérieur du logement ? Est-il difficilement accessible ?
□ oui
□ oui
□ non
□ non
□ ne sais pas
□ ne sais pasL’électricité se coupe- t-elle fréquemment ? □ oui □ non □ ne sais pasLe nombre de prises électriques pose-t-il problème ?
□ oui □ non □ ne sais pas
Absence de raccordement à la terre des prises électriques ?
□ oui □ non □ ne sais pas
Présence de fils apparents dénudés ? □ oui □ non □ ne sais pasL’installation électrique semble-t-elle vétuste ou dangereuse ?
□ oui □ non □ ne sais pas
Aération du logement Absence de ventilation dans la salle d’eau/WC (si non, précisez le système de ventilation :automatique type VMC ou grilles d’aération hautes et basses) ? Dysfonctionnement de la ventilation ?
□ oui
□ oui
□ non
□ non
□ ne sais pas
□ ne sais pasAbsence de ventilation dans la cuisine (si non,précisez le système de ventilation : automatique type VMC ou grilles d’aération hautes et basses) ? Dysfonctionnement de la ventilation ?
□ oui
□ oui
□ non
□ non
□ ne sais pas
□ ne sais pasAbsence de ventilation dans la pièce où se trouve la chaudière (si non, précisez le système deventilation : automatique type VMC ou grilles d’aération hautes et basses) ? Dysfonctionnement de la ventilation ?
□ oui
□ oui
□ non
□ non
□ ne sais pas
□ ne sais pas
Autres
Présence de rongeurs / d’insectes (précisez : cafards, souris, punaises …)
□ oui □ non □ ne sais pas
Présence de matériaux dangereux (précisez : amiante, plomb …)
□ oui □ non □ ne sais pas
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Parties communes
Les murs à l’intérieur du bâtiment (couloirs, entrées, …) présentent-ils des fissures ? Y-a-t-il un risque de chute d’éléments?
□ oui
□ oui
□ non
□ non
□ ne sais pas
□ ne sais pasLes escaliers sont-ils en mauvais état/ déformés/ dangereux, /avec risques de chute ? Absence de rampe / de garde-corps ?
□ oui
□ oui
□ non
□ non
□ ne sais pas
□ ne sais pasL’éclairage des entrées et couloirs est-il insuffisant ?
□ oui □ non □ ne sais pas
L’installation électrique semble-t-elle dangereuse ? (fil nu, interrupteur descellés, vétusté …)
□ oui □ non □ ne sais pas
L’entretien des parties communes est-il insuffisant (propreté, encombrement…) ?
□ oui □ non □ ne sais pas
Absence d’extincteur dans les parties communes ?
□ oui □ non □ ne sais pas
Fait le :
Transmise par : A :
Avec l’accord du consultant Nom, Prénom(s), bon pour accord, signature