PREFEITURA DO MUNICPIO DE SO PAULO

SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE

FICHA DENOTIFICAO DE QT - QUEIXA TCNICA (ou Suspeita de Desvio de Qualidade)

Unidade de Sade:AMA Parque Fernanda

E-mail: amaparquefernanda@cejam.org.br

Localidade (Superviso Tcnica Campo limpo)

Telefones:5825-3481

Iniciais do PacienteIdadeSexoGestante?

Endereo Residencial do Paciente:

Telefone do paciente:

Problemas na leitura das tiras de pregnosticon : tiras manchadas sem apresentar listas e outras apresentam metade branca.

Falta de Efeito Teraputico:Apresentao

Fabricante: Ebrami

Nmero do Lote: 02251A1125

Validade: 01/2011

AlteraoCor

Rtulo

Odor

Embalagem

Turbidez

Falsificao

Sabor

Outros (especificar)

Comprimido partido

Nome do notificador;E-mail:

Categoria profissionalTefelone/Fax:

Data de notificao:

Daniela A. R. De Menezes

Tcnica de farmcia

5825-3481

02/06/2010

ORIENTAES PARA PREENCHIMENTO

Identificao de Unidade:

Preencha este campo com o nome da Unidade de Sade que est notificando, com e-mail (institucional e telefone)

Identifique a Superviso de Sade e a Coordenadoria Regional de Sude ,a qual pertence a Unidade Notificadora.

Identificao do paciente Quando o problema estiver relacionado com o paciente

Preencha os campos Iniciais do paciente, e o nmero do carto SUS

Endereo residencial e telefone para contato ou e-mail.

Identificao do produto:

Fabricante: nome do laboratrio farmacutico ou empresa; identificado na embalagem.

Lote: colocar todos os nmeros ou letras.

Validade: colocar a data limite para utilizao do produto.

Descrever o problema com o produto: descrever que tipo de problema ocorreu.

Observaes:

Medicamento com problema: deve ser identificado pelo nome comercial/genrico.

Forma farmacutica: comprimido, cpsula, soluo injetvel, creme, pomada, soluo oral etc, anotar conforme descrito na embalagem do medicamento.

Identificao do notificador

Identifique o Nome e e-mail (institucional do notificador) o telefone ou Fax de contato da unidade e a Data da notificao, considerando esta a data de preenchimento da notificao.

As notificaes devem ser enviadas por e-mail para a Superviso Tcnica (responsvel por Medicamentos/MMH e Material Odontolgico). Na ausncia destes para os responsveis da Coordenadoria Regional de Sude

Qualquer dvida, entre em contato com os telefones: .......

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