Ficha de Inscripción - APAdeA
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Asociación Argentina de Padres de Autistas
RNEBP No 6694 Personería Jurídica No 000977 I.G.J. Lavalle 2762 3º “26” 4961-8320 / [email protected]
FORMULARIO DE ASOCIACIÓN
Modalidad de Socio: ………………………..
APELLIDO:…………………………………………………………………………………………NOMBRES:…………………………………………………………………………………………DOCUMENTO: DNI-LE-LC nº:……………………………………………………………..DOMICILIO: ……………………………………………………………………………………..
CALLE: …………………………………………………………………… Nº:……….
LOCALIDAD: …………………………………………………………… C.P:………
PROVINCIA: ……………………………………………………………………………
PAIS:………………………………………………………………………………………
TEL. PARTICULAR:…………………………………………………………………..
TEL. COMERCIAL: ……………………………………………………………………
MAIL:…………………………………………………………………………………….
DATOS DE LA PERSONA CON AUTISMO/ TGD
APELLIDO:……………………………………………………………………………………….NOMBRES:……………………………………………………………………………………….DOCUMENTO: DNI-LE-LC nº:…………………………………………………………….DOMICILIO: …………………………………………………………………………………….
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CALLE: ………………………………………………………………… Nº:………….
LOCALIDAD: ………………………………………………………… C.P:………..
PROVINCIA: …………………………………………………………………………..
PAIS:……………………………………………………………………………………..PARENTEZCO CON EL SOLICITANTE: …………………………………………………
Declaro conocer y aceptar el estatuto que rige la Asociación, y sus reglamentos.
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL SOLICITANTE
……………………………….... ………………………………....