Ficha de Anamnese Identificao do Paciente:Nome: Data de Nascimento: Telefone: Documento: Endereo: Filiao: Data:

Em caso de emergncia, contactar:Nome: Mdico: Telefone: Telefone:

Questionrio:Responda s questes abaixo, marcando a resposta com um X: 01 No momento est em tratamento mdico ? 02 Est tomando alguma medicao no momento? 03 Tem ou teve alguma doena como hepatite, sfilis,... 04 Voc hemoflico? 05 s vezes, sente o corao bater muito rapidamente? 06 Sofre de alguma doena no corao? 07 Sente falta de ar com frequncia? 08 Tem tosse persistente com freqncia? 09 Costuma ter os p ou pernas inchados? 10 Alguma vez escarrou sangue? 11 Voc diabtico? 12 Costuma sentir muita sede? 13 Quando se fere, as feridas demoram a cicatrizar? 14 Sangra muito quando se fere ou extrai um dente? ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No No No No No No No No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) No sei No sei No sei No sei No sei No sei No sei No sei No sei No sei No sei No sei No sei No sei

( )

Sim ( )

No ( )

15 Tem algum tipo de alergia? 16 Alguma vez precisou de transfuso de sangue? 17 Alguma vez tomou Penincilina? 18 Voc est grvida?

( ) ( ) ( ) ( )

Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( )

No ( ) No ( ) No ( ) No ( )

No sei No sei No sei No sei

Outras informaes que julgar importante referir:________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________DECLARO que o respondido acima verdadeiro. ________________________,______de____________de20________ assinatura do paciente ou responsvel

Odontogramas:Inicial ( ) Final ( )Dentes 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

DENTIO PERMANENTEEstado atual em ___/___/______

Estado atual em ___/___/______ Dentes 38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48

Inicial ( ) Final ( )Dentes 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

DENTIO DECDUAEstado atual em ___/___/______

Estado atual em ___/___/______ Dentes 75 74 73 72 71 81 82 83 84 85