Fibromialgia puntos dolorosos, ejercicios para fibromialgia, test fibromialgia, aliviar el dolor
FIBROMIALGIA Maria Lúcia Lemos Lopes. FIBROMIALGIA CONCEITO: Síndrome dolorosa...
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Maria Lúcia Lemos LopesMaria Lúcia Lemos Lopes
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CONCEITO:CONCEITO:
Síndrome dolorosa músculo-esquelética crônica, Síndrome dolorosa músculo-esquelética crônica, não inflamatória, caracterizada pela presença de não inflamatória, caracterizada pela presença de dor dor difusadifusa pelo corpo e sensibilidade exacerbada à pelo corpo e sensibilidade exacerbada à palpação de determinados sítios denominados palpação de determinados sítios denominados pontos pontos dolorososdolorosos (tender points). (tender points).
A maioria dos pacientes apresenta também A maioria dos pacientes apresenta também fadiga crônica e distúrbios do sonofadiga crônica e distúrbios do sono e do humor. e do humor.
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• distribuição universaldistribuição universal
• é uma das mais freqüentes síndromes reumatológicasé uma das mais freqüentes síndromes reumatológicas
• 1 a 2% da população em geral (3,9% das mulheres e 0,5% 1 a 2% da população em geral (3,9% das mulheres e 0,5% nos homens)nos homens)
• 8-9 mulheres8-9 mulheres : 1 homem: 1 homem
• pico diag. 35-50 anos (também descrita em crianças e pico diag. 35-50 anos (também descrita em crianças e velhos)velhos)
• 5%das consultas em ambulatório de clínica médica5%das consultas em ambulatório de clínica médica
• 20% das consultas em ambulatório de reumatologia20% das consultas em ambulatório de reumatologia
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:Colégio Americano de Reumatologia (ACR) – 1990 –Colégio Americano de Reumatologia (ACR) – 1990 –Wolfe, Smythe e Yunus.Wolfe, Smythe e Yunus.
1) História de 1) História de dor difusador difusa, persistente por mais de 3 , persistente por mais de 3 mesesmeses
dor difusador difusa: à D e à E + acima e abaixo da : à D e à E + acima e abaixo da cintura + um segmento do esqueleto axialcintura + um segmento do esqueleto axial
2) Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos já 2) Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos já estabelecidos (tender points), à palpação digital, estabelecidos (tender points), à palpação digital, realizada com uma pressão aproximada de 4kg.f.realizada com uma pressão aproximada de 4kg.f.
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PONTOS DOLOROSOS:PONTOS DOLOROSOS:
POSTERIORES:POSTERIORES:1.1. Inserção do músculo sub-occipitalInserção do músculo sub-occipital2.2. Trapézio – ponto médio borda superiorTrapézio – ponto médio borda superior3.3. Supra espinhoso – borda medial da escápulaSupra espinhoso – borda medial da escápula4.4. Glúteo médio – quadrante sup. ext. da nádegaGlúteo médio – quadrante sup. ext. da nádega
ANTERIORES:ANTERIORES:5.5. Cervical baixo: post ao 1/3 inf do esternocleidom.Cervical baixo: post ao 1/3 inf do esternocleidom.6.6. 2º costo-condral – origem do grande peitoral2º costo-condral – origem do grande peitoral
DOS MEMBROS:DOS MEMBROS:7.7. Epicôndilo lateral – 2cm distalEpicôndilo lateral – 2cm distal8.8. Trocantérico – post à proeminência do grande trocanterTrocantérico – post à proeminência do grande trocanter9.9. Joelho – linha medial do joelho – no coxim gordurosoJoelho – linha medial do joelho – no coxim gorduroso
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PONTOSPONTOSDOLOROSOS:DOLOROSOS:
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PONTOSPONTOSDOLOROSOS:DOLOROSOS:
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PONTOS DOLOROSOS:PONTOS DOLOROSOS:
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PONTOS DOLOROSOS:PONTOS DOLOROSOS:
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PONTOS DOLOROSOS:PONTOS DOLOROSOS:
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PONTOSPONTOSDOLOROSOS:DOLOROSOS:
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PONTOSPONTOSDOLOROSOS:DOLOROSOS:
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QUADRO CLÍNICO:QUADRO CLÍNICO:
• Queixa de Queixa de dor difusador difusa referida nos ossos, articulações, músculo e referida nos ossos, articulações, músculo e tendõestendões
• Na ausência de queixa de dor espontânea não pode ser feito o Na ausência de queixa de dor espontânea não pode ser feito o diagnóstico de fibromialgiadiagnóstico de fibromialgia
• Distúrbios do sono – 80% dos casosDistúrbios do sono – 80% dos casos- sono não reparador- sono não reparador- apnéia- apnéia- pernas inquietas- pernas inquietas- insônia inicial- insônia inicial- intrusão de ondas alfa de vigília no traçado de ondas delta - intrusão de ondas alfa de vigília no traçado de ondas delta
durante durante o sono profundo – padrão alfa-delta o sono profundo – padrão alfa-delta
• Fadiga (80% dos casos)Fadiga (80% dos casos)
• Alterações do humor (depressão / ansiedade / irritabilidade / tristeza)Alterações do humor (depressão / ansiedade / irritabilidade / tristeza)
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QUADRO CLÍNICO:QUADRO CLÍNICO:
Distúrbios do sono - PolissonografiaDistúrbios do sono - Polissonografia
• São 3 parâmetros fisiológicos básicos para definir São 3 parâmetros fisiológicos básicos para definir os estágios do sono: eletroencefalograma, o os estágios do sono: eletroencefalograma, o eletroculograma e o eletromiograma.eletroculograma e o eletromiograma.
• O polissonograma constitui o registro gráfico O polissonograma constitui o registro gráfico simultâneo dos eventos eletrofisiológicos do sono simultâneo dos eventos eletrofisiológicos do sono (vigília ou estágio zero, estágios 1, 2, 3, 4 e sono (vigília ou estágio zero, estágios 1, 2, 3, 4 e sono REM).REM).
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QUADRO CLÍNICO:QUADRO CLÍNICO:
• Dor músculo-esq. localizada ou regional (síndromes miofaciais)Dor músculo-esq. localizada ou regional (síndromes miofaciais)
• Rigidez matinal muscular e articularRigidez matinal muscular e articular
• Parestesias (sem padrão neuropático característico)Parestesias (sem padrão neuropático característico)
• Sensação subjetiva de inchaço de extremidadesSensação subjetiva de inchaço de extremidades
• Fenômeno de RaynaudFenômeno de Raynaud
• Boca seca / olho secoBoca seca / olho seco
• TonturasTonturas
• PalpitaçõesPalpitações
• Precordialgia atípicaPrecordialgia atípica
• Alterações cognitivas (dificuldade de concentração, memória e Alterações cognitivas (dificuldade de concentração, memória e atenção) – “fibrofog”atenção) – “fibrofog”
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QUADRO CLÍNICO:QUADRO CLÍNICO:
Sintomas ou síndromes disfuncionais – Sintomas ou síndromes disfuncionais – acometendo outros órgãosacometendo outros órgãos
• cefaléia tensionalcefaléia tensional
• enxaquecaenxaqueca
• cólon irritávelcólon irritável
• s. uretral femininas. uretral feminina
• tensão pré-menstrual / cólicastensão pré-menstrual / cólicas
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QUADRO CLÍNICO – principais sintomasQUADRO CLÍNICO – principais sintomas
RigidezRigidezDistúrbio do sonoDistúrbio do sonoFadigaFadigaParestesiaParestesiaDificuldade de memóriaDificuldade de memóriaPalpitaçãoPalpitaçãoTonturaTonturaSensação de inchaçoSensação de inchaçoDor torácicaDor torácicaSiccaSiccaDificuldade de concentraçãoDificuldade de concentraçãoZumbidoZumbidoEpigastralgiaEpigastralgiaDispnéiaDispnéiaEnjôoEnjôoDificuldade de digestãoDificuldade de digestãoRaynaudRaynaud
N=200N=200198198191191187187170170156156147147145145140140139139134134132132113113106106104104999994948686
%%99999696949485857878747473737070707067676666575753535353505047474343
Helfenstein M, Feldman D. Helfenstein M, Feldman D. Síndrome da Fibromialgia: Síndrome da Fibromialgia: características clínicas e características clínicas e associações com outras associações com outras síndromes disfuncionais. síndromes disfuncionais. Rev. Bras. Reumat Rev. Bras. Reumat 2002:42(1)8-142002:42(1)8-14
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QUADRO CLÍNICO – síndromes mais freqüentesQUADRO CLÍNICO – síndromes mais freqüentes
Cefaléia tensional crônicaCefaléia tensional crônica
Cólon irritávelCólon irritável
UretralUretral
DismenorréicaDismenorréica
N=200N=200
133133
134134
4949
8888
%%
7777
6767
2525
4444
Helfenstein M, Feldman D. Síndrome da Fibromialgia: características clínicas e associações com outras Helfenstein M, Feldman D. Síndrome da Fibromialgia: características clínicas e associações com outras síndromes disfuncionais. Rev. Bras. Reumat 2002:42(1)8-14síndromes disfuncionais. Rev. Bras. Reumat 2002:42(1)8-14
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QUADRO CLÍNICO:QUADRO CLÍNICO:
A maioria dos pacientes com fibromialgia A maioria dos pacientes com fibromialgia procuram diversos médicos. São submetidos procuram diversos médicos. São submetidos
a múltiplos tipos de exames e recebem a múltiplos tipos de exames e recebem diversos rótulos e diagnósticosdiversos rótulos e diagnósticos..
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QUADRO CLÍNICO:QUADRO CLÍNICO:
Deve-se lembrar que os pacientes com Deve-se lembrar que os pacientes com fibromialgia não apresentam lesão, mas fibromialgia não apresentam lesão, mas
sofrem de desregulação. Este estado sofrem de desregulação. Este estado fisiológico alterado não é restrito aos tecidos fisiológico alterado não é restrito aos tecidos
moles do aparelho locomotor, pode se moles do aparelho locomotor, pode se estender para outros aparelhos e sistemas, estender para outros aparelhos e sistemas,
provocando uma variada sintomatologia.provocando uma variada sintomatologia.
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ETIOLOGIA:ETIOLOGIA:
• Agregação familiar (s/ relação com HLA)Agregação familiar (s/ relação com HLA)
• Traço de personalidade perfeccionista e detalhistaTraço de personalidade perfeccionista e detalhista
• Gatilhos: estresse emocionalGatilhos: estresse emocionalprocessos infecciosos (parvovírus, hepatite C)processos infecciosos (parvovírus, hepatite C)traumastraumastraumas repetidostraumas repetidosd. endócrinas (hipotiroidismo)d. endócrinas (hipotiroidismo)estímulos imunes (d. auto-imunes)estímulos imunes (d. auto-imunes)
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ETIOLOGIA:ETIOLOGIA:
ESTRESSE PSICOLÓGICO ESTRESSE INFECCIOSO
ESTRESSE FÍSICOREPETITIVO
ESTRESSEIMUNOLÓGICO
PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA
PERCEPÇÃO ALTERADA DA DOR
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ETIOLOGIA / FISIOPATOGENIA:ETIOLOGIA / FISIOPATOGENIA:
A fibromialgia pode ser o resultado final de alterações na A fibromialgia pode ser o resultado final de alterações na aquisição, percepção e interpretação da dor, provocada por aquisição, percepção e interpretação da dor, provocada por
diversos agentes nocivos em um indivíduo suscetível.diversos agentes nocivos em um indivíduo suscetível.
O processo pelo qual isto acontece ainda é pouco conhecido. O processo pelo qual isto acontece ainda é pouco conhecido. Não se conhece quais os Não se conhece quais os fatores periféricosfatores periféricos (nocicepção (nocicepção
aumentada) ou aumentada) ou centraiscentrais (inibição diminuída), ou a (inibição diminuída), ou a combinação de ambos, que explicam todo o quadro clínico.combinação de ambos, que explicam todo o quadro clínico.
Crofford LJ, Clauw DJ. Fibromyalgia: Where are we a decade after the ACR Crofford LJ, Clauw DJ. Fibromyalgia: Where are we a decade after the ACR classification criteria were developed ? Arthritis Rheum, 2002; 46: 1136-1138classification criteria were developed ? Arthritis Rheum, 2002; 46: 1136-1138
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FISIOPATOGENIA:FISIOPATOGENIA:
NOCICEPÇÃONOCICEPÇÃOPERIFÉRICAPERIFÉRICA
CONTROLECONTROLECENTRALCENTRAL
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FISIOPATOGENIA:FISIOPATOGENIA:
Fatores periféricosFatores periféricos
Agressão periférica focal Agressão periférica focal transmitida pelas fibras transmitida pelas fibras aferentes finas para o corno posterior da medula. aferentes finas para o corno posterior da medula. Juntam-se a elas outras fibras de áreas vizinhas Juntam-se a elas outras fibras de áreas vizinhas gânglio sensitivo dorsal. O impulso ao voltar p/ a gânglio sensitivo dorsal. O impulso ao voltar p/ a
periferia pode gerar dor nestas outras regiões periferia pode gerar dor nestas outras regiões vizinhas. Desta forma vizinhas. Desta forma o nº de estímulos agora o nº de estímulos agora
para mais de um segmento medular.para mais de um segmento medular.
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PelePelePelePele
MúsculoMúsculo
VísceraVísceraVísceraVíscera
Vias aferentesVias aferentesVias aferentesVias aferentes
Via aferenteVia aferenteVia aferenteVia aferente
FISIOPATOGENIA:FISIOPATOGENIA:
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FISIOPATOGENIA:FISIOPATOGENIA:
Fatores periféricosFatores periféricos
estímulos aferentes na medula estímulos aferentes na medula liberação dos liberação dos neuropeptídeos que facilitam a transmissão de neuropeptídeos que facilitam a transmissão de nocicepção (glucamato, subst. P e o peptídeo nocicepção (glucamato, subst. P e o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina [CGRP]) relacionado ao gene da calcitonina [CGRP])
difundem-se na medula difundem-se na medula área de área de dordor . .
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FISIOPATOGENIA:FISIOPATOGENIA:Fatores periféricosFatores periféricos
Vias aferentesVias aferentesfocaisfocais
s Ps PCGRPCGRP
Difusão segmentarDifusão segmentarde neuropeptídeosde neuropeptídeos
Área hipersensívelÁrea hipersensívelaumentadaaumentada
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FISIOPATOGENIA:FISIOPATOGENIA:
Fatores periféricosFatores periféricos
Na medula, o estímulo nociceptivo, quando Na medula, o estímulo nociceptivo, quando superior a determinada intensidade e de duração superior a determinada intensidade e de duração prolongada, altera a expressão dos receptores prolongada, altera a expressão dos receptores facilitando a passagem do estímulo sem qualquer facilitando a passagem do estímulo sem qualquer
inibição e de outros estímulos, antes não nocivos e inibição e de outros estímulos, antes não nocivos e agora interpretados como tais.agora interpretados como tais.
FISIOPATOGENIA:FISIOPATOGENIA:
Fatores periféricosFatores periféricos
Fenômeno da neuroplasticidadeFenômeno da neuroplasticidade
Pecepção dolorosa difusa e persistente, mesmo Pecepção dolorosa difusa e persistente, mesmo na ausência do estímulo nocivo periférico. Essa na ausência do estímulo nocivo periférico. Essa aferência persistente é processada no nível talâmico e aferência persistente é processada no nível talâmico e na região pré-frontal.na região pré-frontal.
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FISIOPATOGENIA:FISIOPATOGENIA:
Fatores periféricosFatores periféricos
ProblemasProblemas
1.1. O fenômeno da neuroplasticidade é finito.O fenômeno da neuroplasticidade é finito.
2.2. Na fibromialgia não há evidência de lesão Na fibromialgia não há evidência de lesão periférica comprovada (crise hipóxica periférica comprovada (crise hipóxica muscular?).muscular?).
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FISIOPATOGENIA:FISIOPATOGENIA:
Fatores de modulação centralFatores de modulação central
Há alteração em mecanismo central de controle da dor, Há alteração em mecanismo central de controle da dor, que pode ser secundária a disfunção de neurotransmissores.que pode ser secundária a disfunção de neurotransmissores.
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Deficiência de neurotransmissores inibitórios em Deficiência de neurotransmissores inibitórios em níveis espinhais ou supra-espinhais (níveis espinhais ou supra-espinhais (serotoninaserotonina, ,
encefalina, norepinefrina e outros)encefalina, norepinefrina e outros)- - SEROTONINA - SEROTONINA -
Hiperatividade de neurotransmissores excitatórios Hiperatividade de neurotransmissores excitatórios ((substância Psubstância P, encefalina, bradicinina e outros), encefalina, bradicinina e outros)
- - SUBSTÂNCIA P - SUBSTÂNCIA P -
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FISIOPATOGENIA:FISIOPATOGENIA:
Fatores de modulação centralFatores de modulação central
• fluxo sangüíneo cerebral fluxo sangüíneo cerebral no tálamo, núcleo no tálamo, núcleo caudado e regiões pré-frontais (a serotonina é caudado e regiões pré-frontais (a serotonina é vasodilatadora e a substância P é vasoconstritora)vasodilatadora e a substância P é vasoconstritora)
serotonina serotonina subst P no córtex e na medula subst P no córtex e na medula sensação dolorosasensação dolorosa
serotonina serotonina cicloxigenase-2 cicloxigenase-2 produção produção prostanóides prostanóides síntese de IL-1 e IL-6 (algogênicas) síntese de IL-1 e IL-6 (algogênicas)
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FISIOPATOGENIA:FISIOPATOGENIA:
Fatores de modulação centralFatores de modulação central
secreção de somatomedina (IGF-1) secreção de somatomedina (IGF-1) metabólito do H. do crescimento metabólito do H. do crescimento capacidade capacidade reparadora do organismo reparadora do organismo fadiga muscular e fadiga muscular e lesões tendinosaslesões tendinosas
• Eixo Eixo hipotálamo – hipófise – adrenalhipotálamo – hipófise – adrenal reage aos reage aos estímulos de maneira inadequada: estímulos de maneira inadequada: resposta de resposta de estresse crônicoestresse crônico
• Alterações dos estágios 2, 3 e 4 do sono não-Alterações dos estágios 2, 3 e 4 do sono não-REM – “intrusão de ondas alfa no delta”REM – “intrusão de ondas alfa no delta”
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FISIOPATOGENIA:FISIOPATOGENIA:
Fatores de modulação centralFatores de modulação central
Inúmeros artigos fornecem dados para o Inúmeros artigos fornecem dados para o entendimento que a percepção de dor nos pacientes entendimento que a percepção de dor nos pacientes
com fibromialgia com fibromialgia é realé real e e não só comportamentalnão só comportamental..
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TRATAMENTO:TRATAMENTO:
Educação e informação do pacienteEducação e informação do paciente
Terapia não medicamentosaTerapia não medicamentosa
Terapia medicamentosaTerapia medicamentosa
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TRATAMENTO:TRATAMENTO:
Terapia não medicamentosaTerapia não medicamentosa
• atividade físicaatividade física
• acunpuntura e eletroacunpunturaacunpuntura e eletroacunpuntura
• tratamento cognitivo-comportamentaltratamento cognitivo-comportamental
• suporte psicológicosuporte psicológico
TRATAMENTO:TRATAMENTO:Terapia medicamentosaTerapia medicamentosa
• AINHAINH
• CECE
• Medicações ativas SNCMedicações ativas SNC- agentes tricíclicos – amitriptilina- agentes tricíclicos – amitriptilina
– ciclobenzaprina – ciclobenzaprina
• inibidores da recaptação da serotonina – fluoxetina, paroxetina, citalopran, inibidores da recaptação da serotonina – fluoxetina, paroxetina, citalopran, sertralina, venlafaxina, 5 – hidroxitryptofano, carisoprodolsertralina, venlafaxina, 5 – hidroxitryptofano, carisoprodol
• síndrome das pernas inquietas (clonazepam)síndrome das pernas inquietas (clonazepam)
• gabapentina (pregabalina)gabapentina (pregabalina)
• sibutraminesibutramine
• H crescimentoH crescimento
• Alprozolan (Alprozolan ( recaptação da serotonina) recaptação da serotonina)
• Zolpidan (hipnótico não diazepínico)Zolpidan (hipnótico não diazepínico)
• Derivados anfetamínicos (metilfenidato)Derivados anfetamínicos (metilfenidato)
• DextrometorfanoDextrometorfano
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geralmente não funcionamgeralmente não funcionam
TRATAMENTO:TRATAMENTO:
• O tratamento farmacológico isolado é pouco O tratamento farmacológico isolado é pouco eficiente.eficiente.
• O tratamento multidisciplinar é obrigatório.O tratamento multidisciplinar é obrigatório.
• O paciente deve ter participação ativa no seu O paciente deve ter participação ativa no seu tratamento.tratamento.
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Pontos-chaves no tratamento da fibromialgiaPontos-chaves no tratamento da fibromialgia
• DiagnósticoDiagnóstico
• Boa relação médico pacienteBoa relação médico paciente
• Educação e informaçãoEducação e informação
• Oferecer várias opções de tratamentoOferecer várias opções de tratamento
• Metas realistasMetas realistas
• Auto-suficiênciaAuto-suficiência
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Se entendermos melhor a sintomatologia Se entendermos melhor a sintomatologia da fibromialgia e as condições clínicas da fibromialgia e as condições clínicas
associadas, a abordagem desses associadas, a abordagem desses pacientes será mais fácil assim como o pacientes será mais fácil assim como o plano terapêutico será mais eficiente.plano terapêutico será mais eficiente.
““Quem não sabe o que Quem não sabe o que procura, não entende o que procura, não entende o que
encontra.”encontra.”
Claude BernardClaude Bernard
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Fibromialgia X Sindrome MiofascialFibromialgia X Sindrome Miofascial
Tender Points X Trigger PointsTender Points X Trigger Points
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Caso ClínicoCaso Clínico
• IdentificaçãoIdentificação– Paciente do sexo feminino, 40 anos, branca, Paciente do sexo feminino, 40 anos, branca,
funcionária pública, natural e procedente de Porto funcionária pública, natural e procedente de Porto AlegreAlegre
• Queixa Principal:Queixa Principal:– Dores na região do pescoçoDores na região do pescoço
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• HDAHDA
– A paciente refere que, há 8 anos, começou a sentir dores em A paciente refere que, há 8 anos, começou a sentir dores em queimação na região do pescoço, sempre no final do dia.queimação na região do pescoço, sempre no final do dia.
– Posteriormente, outras dores apareceram, nas costas, Posteriormente, outras dores apareceram, nas costas, membros inferiores (principalmente pernas e pés), mãos e membros inferiores (principalmente pernas e pés), mãos e punhos, sem hora marcada, sempre piorando no inverno e punhos, sem hora marcada, sempre piorando no inverno e em situações de tensão emocionalem situações de tensão emocional
– Algum tempo depois, percebeu que se cansava com Algum tempo depois, percebeu que se cansava com facilidade e que ao acordar parecia não ter dormidofacilidade e que ao acordar parecia não ter dormido
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• Revisão de sistemas:Revisão de sistemas:– TonturasTonturas– CefaléiaCefaléia– ConstipaçãoConstipação– TPMTPM– “ “Arroxeamento das mãos no frio”Arroxeamento das mãos no frio”– Xerodermia Xerodermia – ““Impressão de que as mãos e pés ficavam Impressão de que as mãos e pés ficavam
constantemente inchados”constantemente inchados”
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• Antecedentes pessoais:Antecedentes pessoais:– Menopausa precoce aos 35 anosMenopausa precoce aos 35 anos– História de abuso físico pelo pai alcoólatra, quando História de abuso físico pelo pai alcoólatra, quando
era adolescenteera adolescente
– Considera-se uma mulher ativa, detalhista e muito Considera-se uma mulher ativa, detalhista e muito perfeccionista, mas não acredita sentir-se deprimida perfeccionista, mas não acredita sentir-se deprimida e nem muito ansiosae nem muito ansiosa
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• Exame FísicoExame Físico
– Presença de fenômeno de Raynaud em mãos e pésPresença de fenômeno de Raynaud em mãos e pés
– Exame osteoarticular normalExame osteoarticular normal
– Apresenta hipersensibilidade tátil em 11 pontosApresenta hipersensibilidade tátil em 11 pontos
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• Exames complementaresExames complementares
– Radiografias normaisRadiografias normais
– Há 2 semanas, recebeu o resultado de um exame Há 2 semanas, recebeu o resultado de um exame de anticorpos antinucleares (FAN): positivo 1/80 de anticorpos antinucleares (FAN): positivo 1/80 pontilhado finopontilhado fino
– Com diagnóstico de Lúpus, foi encaminhada ao Com diagnóstico de Lúpus, foi encaminhada ao consultório do reumatologistaconsultório do reumatologista
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Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
• O valor dos Tender PointsO valor dos Tender Points
• O valor dos exames laboratoriaisO valor dos exames laboratoriais
• O valor dos antecedentes pessoaisO valor dos antecedentes pessoais
• Conduta no casoConduta no caso
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