Fibromialgia

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INTRODUCCIÓN

Cada vez son más frecuentes en las Unidades deSalud Mental las consultas de pacientes que pade-cen enfermedades crónicas con dolor, junto a lasque coexisten alteraciones emocionales de tipoansioso-depresivo. La patología suele ser de tiporeumático (artritis reumatoide, artrosis, etc.) desta-cando el diagnóstico de fibromialgia.

Actualmente, la medicina genera una región depacientes incomprendidos que reclaman el recono-cimiento de sus dolencias, así como un remedioeficaz para las mismas. Esta incomprensión derivade la falta de una etiología concreta y de pruebas

analíticas positivas de diagnóstico de esta patolo-gía. En este contexto, los pacientes son reiterada-mente etiquetados por la medicina oficial comoenfermos funcionales o psiquiátricos en el mejorde los casos.

La fibromialgia se caracteriza por dolor músculo-esquelético generalizado con frecuentes alteracionesemocionales, uniéndose una heterogénea sintomato-logía de predominio desigual de acuerdo a diversosfactores poco definidos. Estas características dificul-tan el abordaje emocional de la problemática. Tam-poco resulta sencillo establecer una relación terapéu-tica adecuada, ya que se trata de personas situadas,en la mayoría de los casos, en plena actividad labo-ral, con la incapacidad laboral transitoria y, en oca-siones, en trámites de una invalidez, sintiéndose aco-sados por su entorno de trabajo, por la inspecciónmédica o por las compañías de seguros.

0213-0599/03/19.6/253ANALES DE PSIQUIATRIACopyright © 2003 ARAN EDICIONES, S. L.

AN. PSIQUIATRIA (Madrid)Vol. 19. N.º 6, pp. 253-264, 2003

Correspondencia: Juan Jesús Muñoz García. Servicio de Psiquiatría.Hospital General Yagüe. Avda. Cid Campeador, 95- 09005 Burgos. e-mail: [email protected]

RESUMEN

La fibromialgia es una enfermedad crónica que pro-duce dolor en múltiples localizaciones del cuerpo y can-sancio generalizado. Las manifestaciones clínicas másfrecuentes se agrupan en síntomas de diversa índole.

Los estudios de prevalencia no arrojan cifras muyclaras debido a la falta de especificidad y sensibilidadde los criterios aplicados en la evaluación. Tampoco seha establecido un factor etiológico capaz de explicar elsíndrome. Pese a esto, un conjunto de factores predispo-nentes y precipitantes se sitúan en la base del entendi-miento de la patología, discutiéndose el papel de losfactores de naturaleza psicológica.

El establecimiento de un diagnóstico adecuado va aser la base para un tratamiento eficaz en el que seránecesario considerar aspectos psicológicos, farmacoló-gicos y ambientales.

PALABRAS CLAVE: Fibromialgia. Factores explicati-vos. Diagnóstico. Tratamiento.

ABSTRACT

The fibromyalgia is a chronic disease that producespain in multiple locations of the body and generalizedweariness. The more frequent clinic demonstrations aregrouped in various symptoms.

Prevalence studies do not show very clear due to thefact numbers the lack of specific and sensitive criteriosin the evaluation. It has not been established an etiologi-cal factor that explain the syndrome. A set of factors arelocated in the base of the pathology and it is discussedthe role of psychological factors.

The establishment of an adequate diagnosis is goingto be the base for an effective treatment that will includepsychological, pharmacological and environmentalaspects.

KEY WORDS: Fibromyalgia. Explanatory factors.Diagnostic. Treatment.

Fibromialgia: una enfermedad reumatológica con altacomorbilidad psicopatológica

E. NAVAS COLLADO, J. J. MUÑOZ GARCÍA1, L. C. GARCÍA MOJA2

Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos I. Facultad de Psicología.Universidad Complutense. Madrid. 1Servicio de Psiquiatría. Hospital General Yagüe. Burgos. 2Unidad deSalud Mental de Atención Primaria. C. S. Las Torres. Burgos

El especialista de salud mental intentará ayudaral paciente a reorientar y reformular sus objetivos yexpectativas, manteniendo sus relaciones interper-sonales y actividades, y proponiendo la reincorpo-ración laboral.

Aunque la respuesta exacta a la fibromialgia nose conoce, la aproximación a la verdad vendrá dela mano de una disciplina emergente denominadapsiconeuroendocrinoinmunología. A través de susaportaciones, la Medicina Psicosomática se recon-cilia con la Medicina Científico-Natural, permi-tiendo comprender, a través de los factores predis-ponentes y precipitantes, los mecanismos por losque el estrés se traduce en una susceptibilidad alpadecimiento de determinadas enfermedades, talescomo la fibromialgia.

DELIMITACIÓN CONCEPTUAL DE LA FIBROMIALGIA

HISTORIA DEL CONCEPTO DE FIBROMIALGIA

En 1904 Sir William Gowers propuso el nombrede fibrositis para el dolor de tipo muscular debidoa la inflamación del tejido fibroso. En el mismoaño, Stockman publicó 7 casos de pacientes quepresentaban la fibrositis, confirmando mediantebiopsias la inflamación de los septos fibrosos intra-musculares (1).

En la década de los 60 Moldfosky compruebaque en estos pacientes había una alteración de lafase IV del sueño por ondas alfa, estableciéndoseel primer dato específico de laboratorio (2). Hasta1976 no aparece el término fibromialgia, sustitu-yendo al de fibrositis al no haber ninguna eviden-cia de inflamación. A partir de este momento seestudia la posible psicologización de la enferme-dad (3). Posteriormente se define el síndrome defibromialgia (SFM) (4) requiriéndose para el diag-nóstico la presencia de puntos dolorosos a la pre-sión profunda, describiendo 14 de estos puntos.Así, comenzaron a realizarse diagnósticos másprecisos y se dio un impulso para atraer de nuevola atención de los investigadores. Pese a estosaspectos positivos, hay cierto escepticismo acercadel valor clínico de estos puntos dolorosos, al noser muy fiables y cuantificables, estableciendo,como criterio más preciso, la presencia de celulitisdolorosa (1).

DEFINICIÓN Y MANIFESTACIÓN CLÍNICA DE LAFIBROMIALGIA

La fibromialgia es una enfermedad crónica queocasiona, a quien la padece, dolor en múltipleslocalizaciones del cuerpo y un cansancio generali-zado. Se trata de un trastorno de la modulación del

dolor de etiología desconocida que se caracterizapor molestias musculoesqueléticas difusas cróni-cas, rigidez matutina, sueño no reparador y fatiga,asociándose con frecuencia a cefaleas, síndrome defatiga crónica, colon irritable, fenómeno de Ray-naud, síndrome seco y trastornos emocionales (5).

La manifestación clínica fundamental es eldolor global, difuso y generalizado de tipo mus-cular (6), aunque algunos pacientes también sequejan de dolor articular. Además, presentanotros síntomas secundarios como el cansancio ofatiga (del 75 al 90%), haciendo imposible larealización de las tareas cotidianas. Más elevadoes el porcentaje de pacientes que presentan tras-tornos del sueño (del 80 al 100%). En menorcuantía aparecen síntomas como la tumefaccióndifusa de las manos y parestesias nocturnas (del26 al 74%). (7). No hay que olvidar síntomascomo el fenómeno de Raynaud y la sequedadbucal (10 al 15%) (8), el colon irritable (70%)(9), cefaleas tensionales (40%) (10), dismeno-rreas primarias (12%), síndrome de piernasinquietas, vejiga irritable, hiperlaxitud articular,bruxismo, dificultades en la atención y/o con-centración, problemas de memoria y confusiónal hablar o escribir (11).

Por otra parte, los problemas emocionales ansio-sos y depresivos son muy frecuentes, llegándose aconcluir que la fibromialgia implica una afectacióntanto física como psicológica (12). Al compararpacientes con fibromialgia primaria y pacientescon artritis reumatoide se ha obtenido que el 71%de los pacientes fibromiálgicos muestran síntomasdepresivos, frente al 14% de los pacientes conartritis reumatoide (13). Han aparecido resultadossimilares en otros estudios, hallándose menorcomorbilidad para los trastornos de ansiedad (alre-dedor del 26%). En cualquier caso, los resultadosestán abiertos a un debate continuo, ya que hanaparecido tasas asignadas del 34% para pacientesque refieren depresión autovalorada y entre el 48 yel 72% en la ansiedad (16). Asimismo, se ha criti-cado el que la incidencia de la depresión sea mayoren la fibromialgia, apareciendo valores similaresen la artritis reumatoide, aunque más que en laspersonas sanas (14,16).

Las manifestaciones clínicas más frecuentes enla fibromialgia pueden agruparse en síntomas neu-rológicos, cognitivos, sensoriales, cardiacos, pul-monares, gastrointestinales, genitourinarios y mis-celáneos (17) (Tabla I).

Con respecto a los síntomas de la fibromialgiaen la infancia, se han distinguido los fundamenta-les o cardinales y los que aparecen de forma varia-ble. Los síntomas cardinales serían el dolor cróni-co, el cansancio al levantarse y las alteraciones delsueño, mientras que los variables incluyen la rigi-dez, las parestesias, las cefaleas, la ansiedad y la

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depresión entre otros. Los síntomas que aparecende forma variable incluyen la rigidez, las pareste-sias, las cefaleas la ansiedad y la depresión entreotros (18) (Tabla II).

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DE LA FIBROMIALGIA

El seguimiento a largo plazo del SFM ha demos-trado que se trata de un síndrome crónico y benig-no, aunque sus síntomas pueden variar de severi-dad a lo largo del tiempo. Con el término benignose hace énfasis en que no va a causar una destruc-ción esquelética ni va a producir deformaciones(15).

Diversos factores específicos han sido asociadosa una mala evolución del trastorno: severidad ini-

cial de los síntomas, defectuosa calidad del sueño,los esfuerzos físicos, la fatiga, el frío, la humedad,los cambios climáticos, el estrés y posturas mante-nidas en el tiempo son factores que agravan eldolor y los trastornos psiquiátricos asociados. Encambio, una circunstancia asociada a buena evolu-ción sería la edad temprana de aparición de los sín-tomas (19).

El pronóstico de la fibromialgia es malo comoconsecuencia de la persistencia o cronicidad deldolor y su incapacidad. Alrededor del 60% de losenfermos seguirían padeciendo los síntomas cen-trales, pese a que el 85% estaría bajo medicación.Un porcentaje muy bajo (5%) presentaría unaremisión completa de sus síntomas (15,16).

Respecto la evolución del SFM en niños, se haencontrado que el 61% de los niños diagnosticadosde fibromialgia no mejoran (18). Como puedeapreciarse, estas tasas serían similares a las obteni-das en los adultos (20).

EPIDEMIOLOGÍA

Resulta muy difícil precisar la prevalencia realdel SFM, ya que en muchos de los estudios se haaplicado una evaluación subjetiva en la sensibili-dad a la palpación, ha aparecido una localizaciónimprecisa de los puntos y ha habido falta deespecificidad y sensibilidad de los criterios, obte-niéndose unos datos mezclados con los de otrosproblemas musculoesqueletales (4). Más allá deestas críticas vertidas sobre los datos epidemioló-gicos, el porcentaje de individuos que presentan elSFM no ha variado cronológicamente en las dife-rentes investigaciones.

La fibromialgia se detecta entre un 2-6% en elnivel primario de salud, entre un 5-8% en el ámbito

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TABLA I

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN EL SFM

NeurológicosParestesias: entumecimiento u hormigueoDolores de cabeza: tensión y jaquecaInflamación neurogénica: sensación de inflamación (sar-

pullido, prurito, inflamación) iniciada por los nervios

CognitivosDificultad para la concentración y la memoria reciente

SensorialesAuditivos: pérdida de la audición de baja frecuencia y

neurosensorial, disminución del umbral de toleranciadel dolor para los sonidos

Vestibular: nistagmo exagerado, mareos, vértigoOculares: fatigabilidad de los músculos oculares

Cardiacos/ pulmonaresProlapso de la válvula mitral (75% de los pacientes con

fibromialgia), sin alteración orgánicaPalpitaciones del corazónDolor torácico, no de origen cardiacoTono anormal de los músculos lisos que rodean los bron-

quiolos de los pulmones

GastrointestinalesPirosisSíndrome de colon irritableDismotilidad esofágica

GenitourinariosMenstruación dolorosaAumento de la frecuencia y la urgencia para orinarAumento en la incidencia de cistitis intersticialInflamación del vestíbulo de la vulva o vulvodinia

MisceláneosHipermovilidad de las articulacionesDisfunción de la articulación temporomandibularDolores de arco plantar o del talón

TABLA II

PROBABILIDAD DE APARICIÓN DE LASMANIFESTACIONES CLÍNICAS EN EL SFM

Síntomas cardinales de la fibromialgia en la infancia

Dolor crónico generalizado: 100%Cansancio al levantarse: 100%Alteraciones del sueño: 67%

Otros síntomas variables

Fatiga general: 91%Rigidez: 79%Tumefacción subjetiva: 61%Cefaleas: 54%Parestesias: 36%Ansiedad: 70%Depresión: 55%Colon irritable: 27%

hospitalario, y entre un 10-20% serían pacientesatendidos por los reumatólogos. De estos pacien-tes, serían mujeres entre un 73-84% (1).

Utilizando los criterios del Colegio America-no de Reumatología (CAR) de 1990 se han obte-nido resultados similares (21), cifrando entre un2-3% las personas que padecen fibromialgia enuna consulta de medicina general. Sin embargo,y como ya ha sido comentado anteriormente, enesta cifra promedio habría que dar un pesomayor a las mujeres (3,4%) frente a los hombres(0,5%), incrementándose los valores con la edady llegando a un 7% en las mujeres de 69-70 años(22).

En España se realizó un análisis de casos delSFM, diagnosticados en una consulta externa deReumatología. Del total de 673 pacientes, 70(10,4%) fueron diagnosticados como SFM, de loscuales 19 (27,1%) se consideraba primario(SFMP) y 51 (72,8%) aparecía junto a otra patolo-gía asociada. La edad media fue entre 11,69 y46,01 años. Sesenta y seis casos (94,3%) eranmujeres. El tiempo de evolución fue menor de unaño en 9 pacientes (12,9%), entre 1 y 5 años en 14(20%), de cinco a diez años en 14 (20%), y de másde diez años en un 33 (47,1%) (4). Se estima que laprevalencia se sitúa entre 800.000 y 1,4 millonesde españoles con SFM (23,24).

En cuanto al SFM en la infancia se ha concluidoque las características clínicas son semejantes a lasde los adultos y una prevalencia similar a la de losadultos (2,74%). Los datos infantiles no registrandiferencias significativas con respecto a los de losadultos (18).

La prevalencia según género en la infancia esmás frecuente en las niñas entre los 13 y 15años, siendo más difícil en menores de cincoaños. El pronóstico a largo plazo en la poblaciónjuvenil no se conoce, apareciendo frecuentesmejorías y recaídas de forma intermitente. Ade-más, se incide en la naturaleza benigna del pro-ceso, evitando atribuirlo a disfunciones psicoló-gicas (25).

Por otro lado, los estudios sobre las caracterís-ticas demográficas no ofrecen un consenso en susdatos. Unos datos encuentran mayor probabilidadde aparición del SFM en casados con un nivelsocioeconómico medio, mientras que otros estu-dios encuentran una mayor prevalencia en perso-nas divorciadas (siendo tres veces mayor que en lapoblación casada), con escasos recursos econó-micos, con niveles educativos bajos y de raza blan-ca (26).

Finalmente, comentar que la media de duraciónde la enfermedad antes de buscar consejo especia-lizado es de 6 a 7 años, complicándose mucho eltratamiento, ya que con los años tiende a cronifi-carse (16).

ETIOLOGÍA DE LA FIBROMIALGIA

Todavía no se ha encontrado un factor etiológicocapaz de explicar la envergadura del SFM. Esto hadado lugar a una creciente investigación de distin-tas especialidades sanitarias, incrementándose lasinvestigaciones y llegando a avances importantes(26).

FACTORES PREDISPONENTES

Los estudios pueden agruparse en dos grandesbloques de factores cuya presencia aumenta la pro-babilidad de aparición del SFM:

1. Factores biológicos: en el campo de la fisio-patología se han detectado dos posibles mecanis-mos desencadenantes de la enfermedad:

—Mecanismos centrales:• En la percepción del dolor se produce una

hipervigilancia a estímulos dolorosos que coincidecon niveles alterados de sustancia P en el líquidocefalorraquídeo; sin embargo, no se ha encontradouna correlación entre la sustancia P y la intensidaddel dolor así como con otros péptidos antinoci-ceptivos (28). La intensidad del dolor se describeampliamente existiendo una anormal percepcióndel dolor. Se produciría una alteración en la per-cepción del dolor consistente en una disminucióndel umbral, aumento de los receptores y un aumen-to de estímulos dolorosos (1).

• Desequilibrio de los receptores NMDA medu-lares, que podrían dar lugar a la alodinia, se perci-be como una presión dolorosa, que es típica delSFM (2).

• Alteraciones del ritmo del sueño (60-90%): lasondas alfa no desaparecen durante la fase IV delsueño lento cuando deberían predominar las ondasdelta. Este cuadro no es sólo típico del SFM sinoque aparece también en la artritis reumatoide, dis-trés emocional por accidentes automovilísticos olaborales, enfermedades febriles y síndromes post-víricos (2). Las anormalidad en el patrón de sueñono queda clara, habiendo resultados a favor de unanormalidad del sueño en pacientes fibromiálgicosasí como un patrón anormal en personas “sanas”que se asemejaría a la forma anómala característicadel SFM (17). Más clara parece la relación entre laapnea del sueño y la fibromialgia (29).

—Mecanismos periféricos:• Alteraciones de las aminas biogénicas como la

serotonina junto con su precursor el 5-hidroxitrip-tofano. Estudios recientes demuestran que losniveles de este aminoácido, tanto séricos comoplasmáticos, son menores en los pacientes confibromialgia con respecto a los controles. La sero-tonina es necesaria para el control del dolor y lafacilitación de un sueño reparador (7,22).


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• La norepinefrina ha mostrado incrementos enpacientes con SFM (30).

• En cuanto a los factores endocrinos, se hanencontrado bajos niveles de somatomedina C (pre-cursora de la hormona del crecimiento que es pro-ducida en la fase IV del sueño lento) (31). Tambiénse ha evidenciado alteración de la prolactina, aun-que los niveles de otros oligopéptidos neurotrans-misores (p. e.: betaendorfinas) son normales (32).

• El dolor de los pacientes fibromiálgicos irradiacon más fuerza tras la inyección de cloruro sódicoen comparación con los pacientes sanos (26).

• Alteraciones musculares: en las biopsias mus-culares sólo se han encontrado factores inespecífi-cos, propios de las personas sedentarias que no tie-nen un entrenamiento muscular habitual (33-35).En este sentido, se han observado alteraciones enla relajación muscular (36,37), en la fuerza (38), enla resistencia (39) y alteraciones en la microcircu-lación (16). Otros factores serían las fibras rasga-das (por alteración mitocondrial), la hipoxia, lostrastornos de la microcirculación, las alteracionesdel ATP, el engrosamiento del endotelio, el aumen-to de los capilares y el déficit de la presión de oxí-geno (2,40,41).

• Alteraciones del sistema nervioso periférico:se ha constatado una mayor respuesta vasocons-trictora digital al frío. También se han encontradoaltos niveles en los receptores plaquetarios alfa 2argumentando estos hallazgos la existencia delfenómeno de Raynaud que aparece entre un 30 yun 60% en los pacientes de SFM (31).

• El estrés produce una alteración a nivel neuro-endocrino. En la fibromialgia parece existir unareactividad anormal en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal presentando una acentuación de la hor-mona corticotropa (ACTH), bajos niveles de corti-sol, así como un déficit de la hormona decrecimiento (42).

2. Factores psicológicos en la fibromialgia.El estudio de los factores psicológicos en la

fibromialgia es necesario por varias razones: a) laineficacia parcial de muchos tratamientos emplea-dos en su curación; b) las diferentes y distantesetiologías que se exponen; y c) la importancia delos factores psicológicos en la modulación y man-tenimiento del dolor (43). Los principales factoresserían:

—Eventos traumáticos en la infancia (malos tra-tos en la infancia y otros eventos estresantes): se hademostrado una asociación entre casos de abusossexuales y el padecimiento de fibromialgia, aunqueno se ha probado una relación causal entre ambas(40). Se especula con la posibilidad de que elestrés psicológico resultado del abuso sexual y/ofísico puede representar un rol etiológico en el sín-drome de dolor de los fibromiálgicos. Al examinarla relación entre eventos traumáticos en la niñez,

como abusos sexuales o físicos, alcoholismos,adicción a las drogas y su relación con tres tipos dedolor crónico (dolor facial, dolor miofacial y lafibromialgia), se encontró una prevalencia de abu-sos excesivos en el 48% de los pacientes con dolor,distinguiéndose el 64,7% en la fibromialgia, el61,9% en el dolor miofacial, el 50% en el dolorfacial, y el 48,3% en otro tipo de dolor. Acerca delalcoholismo, todos los grupos tenían una historiade alcoholismo familiar (38%) y una historia deabusos de drogas entre el 5,8 y el 19,1%). Tambiénse ha investigado la relación entre el estado físicode salud con haber padecido un abuso sexual opadecer depresión, no encontrando justificación deestas dos variables en la determinación de unamala salud. (44). Quizá sea necesaria la realizaciónde estudios longitudinales largos y costosos parapoder lograr el control de todas las variables rele-vantes y así establecer una relación causal entre losabusos sexuales y/o físicos y la fibromialgia (45)

—Los problemas emocionales, como la ansie-dad y la depresión son muy frecuentes en lospacientes con SFM (13). En la Universidad de Ali-cante se llevó a cabo un estudio consistente enrevisar las investigaciones que se habían hechoentre los años 1980-1991, respecto a la causalidadpsicológica en la fibromialgia. Los estudios queutilizaban el Inventario de Personalidad Multifási-co de Minesotta (MMPI) concluían que había dife-rencias significativas entre los pacientes con fibro-mialgia y el grupo de control en los rasgos dehisteria, hipocondríasis y psicastenia. Otras inves-tigaciones concluyen que no existen datos objeti-vos que apoyen la existencia de un perfil psicológi-co en la fibromialgia. La principal conclusión fueque aunque existiese apoyo empírico para la pre-sencia de problema psicológicos en el síndrome,éstos no tendrían por qué ser parte integrante delmismo, ni tendrían que ocurrir siempre, ni de lamisma forma en todos los enfermos (43).

En cualquier caso, al clasificar los trastornosafectivos de acuerdo a su prevalencia familiar haaparecido un nivel mayor en los pacientes confibromialgia (71%) en comparación con los deartritis reumatoide (13%) y el grupo control (12%).De ello se deriva el pensar que un historial dedesorden afectivo mayor, ya sea personal o fami-liar, puede desarrollar o predisponer a algunosindividuos a desarrollar fibromialgia, aunque no seestablece cuál es la relación (13).

Con respecto a la ansiedad, al comparar pacien-tes con fibromialgia con los de artritis reumatoidese encontró que los últimos tenían una mayor pre-valencia de trastornos de ansiedad de larga evolu-ción (46). Habría relación entre la fibromialgia yaltos niveles de indefensión, ansiedad, alexitimia,altos niveles de disociación afectiva-autonómica,aunque los síntomas se atribuyen a causas somáti-


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cas y no tanto a causas psicológicas (47). En cual-quier caso, se considera que la fibromialgiaaumenta la probabilidad de presentar rasgos neuró-ticos, ansiedad, depresión e hipocondriasis (48).

La alta comorbilidad entre la depresión, ansie-dad y SFM ha llevado a diferentes autores a lanecesidad de explicitar las diferencias existentesentre dichas patologías. Así, mientras que la fibro-mialgia se refiere a un dolor generalizado y difuso,la ansiedad se caracteriza por un dolor regional(cabeza, cuello, espalda, etc.), donde los puntosdolorosos serían más inespecíficos y cambiantes(como en los reumatismos psíquicos). En la depre-sión, los síntomas dolorosos serían más regionalesy localizados (cabeza, pecho, hombros, espalda,...)y los puntos dolorosos a la presión no serían tanconscientes como en el SFM. Asimismo, los tras-tornos funcionales en la depresión son más abun-dantes y frecuentes (trastornos gastrointestinales,circulatorios, genitourinarios, la pérdida de apetitoy de peso) (3).

—En lo referente a la personalidad se estableceque el perfil de personalidad del paciente confibromialgia se corresponde con una persona per-feccionista, exigente consigo misma y con elambiente que le rodea, con niveles altos de insatis-facción y tendencia a ser excesivamente metódicoen el comportamiento cotidiano. Otra característi-ca de los pacientes con fibromialgia es la de viviren un hogar con reglas de conducta muy estrictasdeterminando una personalidad marcada por unaafrontamiento sumiso (49). En la misma línea, sesitúan otros estudios que describen a la personacon fibromialgia como perfeccionista, omnipoten-te, vergonzosa, con culpa, agresión inhibida y bajonivel de percepción de apoyo social (50).

Finalmente, un estudio reciente establece unperfil prototípico del paciente fibromiálgico. Seríael de una mujer con diferencias significativas enlos rasgos de neurotismo y psicoticismo, con ten-dencia a la introversión, dificultad para reconocersus errores y debilidades, un grado de depresiónmoderado y diferencias significativas en variablesvinculadas a la calidad de vida (falta de energía,dolor, reactividad emocional, alteraciones del sue-ño, aislamiento social, falta de movilidad física)(46).

Aunque la investigación con variables psicoló-gicas es relativamente reciente, hay un buennúmero de estudios, si bien habría intentar con-trolar aspectos que afectan a la validez de los mis-mos: a) la utilización de instrumentos validadossólo para enfermos psiquiátricos; b) la variabili-dad de la muestras de enfermos y controles; y c)sesgos en la utilización de las muestras, métodosestadísticos empleados, ausencia de investigacio-nes en los factores comportamentales, sociales ycognitivos (43).

FACTORES PRECIPITANTES

Destacan varios factores desencadenantes delSFM, si bien no se ha podido establecer una rela-ción causa-efecto:

—Las infecciones víricas pueden precipitar laaparición del SFM. Esto ocurre con la enfermedadde Lyme (16), la infección por VIH (51), el virusC, enfermedades víricas no filiadas y pacientes quehan sufrido una infección por Parvovirus (52).

—Genéticos: se han documentado “casos fami-liares de SFM”. En un estudio de 20 núcleos fami-liares se encontró que los factores genéticos inte-ractuaban con los factores de aprendizaje en elcaso de los pacientes con fibromialgia (9).

—Las alteraciones de tipo emocional son deter-minantes en el desencadenamiento y mantenimien-to del SFM, encontrándose porcentajes elevados deansiedad, estrés, hipocondriasis y depresión cuan-do se emplean cuestionarios de evaluación psicoló-gica (SCL-90, MMPI, STAI, etc.) y elevados nive-les en la incapacidad funcional (SF-36) (43).

—Estrés crónico emocional o físico: el papel delestrés es fundamental en la fibromialgia. Hacereferencia a un suceso físico estresante (choque deautomóvil, una caída, una lesión por la tensiónrepetitiva, etc.). Se produce cuando ocurre unaalteración en el funcionamiento normal de las per-sonas por la acción de algún agente externo o inter-no. En estas circunstancias, el organismo reaccionarealizando un esfuerzo extraordinario para contra-rrestar el desequilibrio. En este sentido, se ha mos-trado cómo la mayoría de las personas que desarro-llaban daños tensionales repetitivos antecesores defibromialgia, habían sufrido sucesos emocionalesestresantes (muerte de un ser querido, divorcio,pérdida de empleo, enfermedad grave, abusossexuales, etc.). Las situaciones de estrés físico oemocional actuarían como desencandenantes enpersonas “predispuestas” (24).

Otro punto de vista es el que considera a loseventos graves de la vida como no indicativos deestrés en contraposición con los sucesos menosimportantes pero que ocurren diariamente. Se hanencontrado diferencias en los acontecimientos dia-rios estresantes a favor los pacientes fibromiálgi-cos (43,53,54). Al estudiar la ocurrencia de even-tos positivos y negativos en la vida de mujeres confibromialgia, se ha encontrado que obtienen dife-rencias significativas en la ocurrencia de eventosnegativos durante la niñez y la adolescencia (apro-ximadamente el 50%) en comparación con lasmujeres sanas (aproximadamente el 25%) (55).

Finalmente, es conveniente señalar que los suce-sos positivos (uplifts) y los sucesos negativos(hassles) interrelacionan tanto en los pacientes confibromialgia como en los pacientes con artritis reu-matoide (56).


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—Calidad de vida: se ha encontrado evidenciade un deterioro notable en la calidad de vida de lospacientes fibromiálgicos (57). Al comparar unamuestra de pacientes que tenían fibromialgia ysujetos sanos se obtuvo que los pacientes de fibro-mialgia tenían un peor funcionamiento físico ypersonal, así como más dolor corporal (46). Enotro estudio se examinó el rol de las habilidadesemocionales en la regulación del dolor y la rela-ción con la calidad de vida. Los resultados mostra-ron que los pacientes con fibromialgia registrabandiferencias significativas en cuanto al dolor, ansie-dad y depresión, evidenciando que la regulaciónemocional está únicamente asociada al distréspsicológico y a la inhabilidad del pacientes confibromialgia (58). Además de relacionar la fibro-mialgia con una baja salud física o emocional ypeor calidad de vida, se ha encontrado que lasmujeres que la padecen usan más frecuentementeestrategias de evitación (59).

—Falta de apoyo social: es una variable queinterfiere en el padecimiento del dolor. Se haencontrado que los enfermos con fibromialgia per-ciben más cantidad de apoyo y se sienten mássatisfechos con la red social familiar, mientras quelos enfermos con artritis reumatoide perciben másapoyo de la red social general y, finalmente, losenfermos con artrosis informan de más apoyo de lared general aunque mayor satisfacción con la redfamiliar (43).

Se ha desarrollado un modelo explicativo defactores psicosociales que contribuyen a fomentarel dolor en el SFM. Los resultados ofrecen que elapoyo social percibido, la autoeficacia, el afronta-miento activo, el locus de control interno y la per-cepción de apoyo social están relacionados con laenfermedad (60).

RELACIONES DE CAUSALIDAD ENTRE LAPSICOPATOLOGÍA Y LA FIBROMIALGIA

Diversas teorías han explicado la relación entreel SFM y la existencia de psicopatología en elpaciente. La problemática radica en si existen unosantecedentes psicológicos desencadenantes demanifestaciones orgánicas, o bien su consideracióncomo un correlato psíquico y necesario de unoscuadros de dolor y cansancio generalizados, cuyoelemento personal sería la vivencia de la/el afecta-do sobre sus limitaciones funcionales respecto aestados previos a la aparición de la enfermedad.Vendría a ser algo así como la eterna discusión desi existe antes el huevo o la gallina (5). Existen dosvertientes explicativas bien diferenciadas:

—La psicopatología en el SFM es el resultadoinespecífico de una enfermedad dolorosa crónica,es decir, la fibromialgia causa la psicopatología.

Sin embargo, la depresión mayor a menudo prece-de la aparición del síndrome, no explicándose elmayor porcentaje de trastornos afectivos en fami-liares por esta hipótesis. Además, otros cuadros dedolor crónico como la artritis reumatoide noposeen el grado de psicopatología del SFM (61).En esta línea, se ha encontrado que sólo el 31% delos pacientes ambulatorios tenían una “alteraciónpsicológica”, un 33% tenía un perfil psicológiconormal y el 36% presentaban alteraciones pareci-das a las que presentan otros enfermos de dolorcrónico (14). Podría decirse que aunque los facto-res psicológicos son importantes en algunospacientes, la presencia de una condición psicopato-lógica no es necesaria para la presencia de fibro-mialgia (62), explicándose por:

• Un trastorno psiquiátrico subyacente: el papeldesempeñado por la somatización y la conductaanómala de enfermedad, o por las situacionesestresantes.

• Procesos anómalos de índole psicofisiológica:tensión muscular, alteraciones del sueño, etc.

—El SFM y la psicopatología son trastornosrelacionados que parten de una etiología común.Así, el déficit en serotonina conformaría un espec-tro de alteraciones afectivas (SFM, migraña, colonirritable, pánico, depresión mayor) (45). Los datosapuntan apoyan la idea de una enfermedad psiquiá-trica no intrínsecamente asociada con el SFM (63).

A modo de conclusión, aunque la mayoría de losautores concluyen que la psicopatología delpaciente se trata más de una consecuencia deldolor crónico que una causa del mismo, habría queseñalar que la mayoría de los trastornos crónicosacarrean complicaciones psicológicas en las que esindiferente considerar si son “derivadas de...” u“origen de...”(5).

DIAGNÓSTICO DE LA FIBROMIALGIA

El diagnóstico de fibromialgia data del año 1981estableciéndose unos criterios para su correctaidentificación (10). En 1990, fueron modificados ysustituidos por los criterios del CAR, que caracte-rizaron al SFM por un dolor generalizado así comodeterminados puntos hipersensibles y alodinia,durante al menos tres meses (26). Estos criteriostienen un 88,4% de sensibilidad y un 81,1% deespecificidad (8) y una precisión de un 85% para eldiagnóstico del SFM (26) (Tabla III).

La clasificación de la fibromialgia como enfer-medad médica está condicionada por el hecho deque la reumatología es una de las últimas especiali-dades médicas en integrarse en el dispositivo asis-tencial público, siendo usual que a los afectadosles atiendan en los Servicios de Medicina Interna,en las Unidades del Dolor, en Psiquiatría y, más


51

raramente, en Neurología (5). Los estudios analíti-cos, radiológicos y electrofisiológicos (electromio-grafía y velocidad de conducción) son normales,apareciendo como negativo el factor reumatoide(15,24). Pese a estos datos, en una evaluación ini-cial podría ser conveniente la realización de unahematología y bioquímica elemental, pruebas defunción tiroidea y enzimas musculares en caso dela existencia de debilidad muscular (16).

Los criterios del CAR no diferencian entre FBMprimaria y secundaria, dado que se han utilizadopara homogeneizar los estudios epidemiológicos.Desde el punto de vista clínico es importante dife-renciar entre una FBM primaria (en ausencia deotra enfermedad), secundaria (ocurre en presenciade una enfermedad subyacente que puede explicarlos síntomas fibromiálgicos), concomitante o aso-

ciada (que ocurre en presencia de otra enfermedadque no explica los síntomas fibromiálgicos), locali-zada o regional, la de la senectud y la juvenil(menores de 15 años) (64).

El dolor y la fatiga son los síntomas fundamen-tales en el cuadro, estando presentes en otras enfer-medades reumáticas crónicas y en otras no reumá-ticas (lupus eritematoso sitémico, artrosis, miosis,síndrome de Sjögren, artrisis reumatoide, etc.)(Tabla IV). No obstante, para diferenciar el cuadroclínico de la fibromialgia de las entidades semejan-tes es imprescindible establecer un adecuado diag-nóstico diferencial (26,64). Por esto se ha estable-cido un diagnóstico diferencial para lasenfermedades clínicamente más similares, talescomo la espondiloartritides, la artritis reumatoide,la polimiositis, la polimialgia reumática, el síndro-me del túnel carpiano y el hipotiroidismo entreotras, junto con los datos comunes de ambas y losdiferenciales de la fibromialgia (2) (Tabla V).

TABLA IV

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SFM

Enfermedades dolorosas locales

Síndrome de dolor miofascialSíndrome de disfunción de la art. temporomandibularCoexistencia de varias formas de reumatismo de partes

blandas

Enfermedades reumáticas

Formas de comienzo de artropatías inflamatorias Poliomiositis/dermatomiositisPolimialgia reumáticaOsteoporosis/osteomalacia

Endocrinopatías metabólicas

Hipertiroidismo e hipoparatiroidismoHiperparatiroidismo e hipoparatiroidismoInsuficiencia suprarrenalMiopatías metabólicas

Enfermedades infecciosas

Infecciones virales: Epstein-Barr, VIH

Otras patologías

Enfermedad tumoral metastásicaNeurosis en sus diversas formasParkinson

El diagnóstico del SFM se debe realizar median-te los puntos sensibles, la valoración cualitativa delcuadro clínico, el análisis farmacológico del dolor,entendiendo como tal la respuesta a los tratamien-tos habituales del dolor, tests psicológicos y la res-puesta al suero salino (26).


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TABLA III

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA FIBROMIALGIA

1. Historia de dolor generalizado

El dolor se considera generalizado cuando están presenteslos siguientes aspectos: dolor en el lado izquierdo delcuerpo, dolor en el lado derecho del cuerpo, dolor porarriba de la cintura y dolor por debajo de la cintura. Ade-más, debe haber dolor del esqueleto axial (columna cer-vical o tórax anterior y columna dorsal o lumbalgia)

2. Dolor en 11 de los 18 puntos dolorosos a la palpita-ción digital

Debe haber dolor a la palpitación digital al menos en 11de los 18 puntos dolorosos siguientes:Occipucio: bilateral. Situado en la inserción muscular

suboccipitalCervical bajo: bilateral. Situado en la cara anterior de los

espacios intertransversos de C5-C7Trapecio: bilateral. Situado en la parte media del borde

superiorSupraespinoso: bilateral. Situado en la parte superior de

la espina escapular, cerca del borde medialSegunda costilla: bilateral. Situado en la segunda unión

costocondralEpicóndilo lateral: bilateral. Situado a 2 cm de distancia

de los epicóndilosGlúteo: bilateral. Situado en el cuadrante superoexterno

de la nalgaTrocanter mayor: bilateral. Situado posterior a la emi-

nencia trocantéreaRodilla: bilateral. Situado en la cara lateral interna de la

rodilla, proximal a la línea articular

La palpitación digital debe realizarse con una fuerzaaproximada de 4 kg. Para considerar un punto dolorosocomo “positivo”, el paciente debe afirmar que la palpi-tación fue dolorosa. Eso sí, la sensación de dolor nodebe considerarse como sinónimo de “doloroso”

En el diagnóstico de las enfermedades que pue-den incidir en la edad pediátrica habría que consi-derar las enfermedades inflamatorias, el síndromede dolor miofacial, las miopatías (inflamatorias yendocrinas), las enfermedades psicógenas, el sín-drome de fatiga crónica, la hiperlaxitud articularbenigna y el síndrome de dolor musculoesqueléti-co crónico idiopático (18). Al igual que ocurre enla fibromialgia del adulto, el elemento diagnósticoen los niños es el número de puntos dolorosos a lapresión. Las consecuencias suelen derivar enabsentismo escolar, tanto por el cansancio de sussíntomas como por la dificultad de informar laexperiencia subjetiva del dolor. El padecimiento dela patología en la adolescencia suele conllevar unamayor problemática (hiperalgesia generalizada,alteraciones en el sueño, dificultad en la actividadescolar normal, disminución en la capacidad deconcentración, etc.) con respecto a los adultos(20).

TRATAMIENTO CLÍNICO DE LA FIBROMIALGIA

Aunque no existe un programa de tratamientocompletamente efectivo para el SFM, sí se hanidentificado una serie de contenidos adecuadospara la intervención. Es conveniente explicar lanaturaleza de la enfermedad, valorar y tratar lasalteraciones psicológicas asociadas, cambiar deter-minadas pautas de conducta, evitar la sobrecargamecánica, realizar un adecuado acondicionamientofísico, efectuar tratamientos locales y, finalmente,un tratamiento farmacológico (15).

El apoyo psicológico es esencial para ayudar aestos pacientes en su vida diaria (65). Se planteacomo objetivo abordar los factores implicados enel SFM, en el sentido de antecedentes (los factorespsicológicos contribuyen al agravamiento de lapatología) y en el de consecuentes (el padecimien-to de este trastorno de forma permanente y conti-nuada a lo largo de la vida de las personas producecambios y restricciones en la vida del paciente queagravan los problemas psicológicos) (66).

Los programas multidisciplinares obtienen bue-nos resultados en el tratamiento del dolor crónicoincapacitante. Así, programa vuelta al trabajo fueaplicado a un grupo de pacientes con diversasdolencias: el 51% eran fibromiálgicos, mientrasque el resto estaba compuesto por lumbalgias cró-nicas no específicas, dolores miosfaciales regiona-les, radiculopatías, tendinopatías, etc. (67). El tra-tamiento incluía técnicas médicas para el controldel dolor, terapia cognitivo-conductual (técnicas deentrevista motivacional, relajación muscular pro-gresiva, técnicas de distracción, reestructuracióncognitiva, entrenamiento en asertividad y modifi-cación de hábitos relacionados con el dolor), tera-pia física y terapia ocupacional (actividades demantenimiento, entrenamiento progresivo en lacapacidad funcional del paciente para las activida-des cotidianas de ocio e instrumentales y simula-ción laboral). Los resultados durante el tratamientomuestran reducciones progresivas y significativasen el dolor, depresión, ansiedad e incapacidad, conrespecto la situación de pretratamiento. Al finalizarel programa terapéutico, la tasa de reincorporaciónlaboral fue de 73% de los pacientes tratados, sien-do del 69% al finalizar el periodo de seguimiento.Asimismo, también se han obtenido buenos resul-tados aplicando el Programa de Philips (66) parala reducción del dolor crónico. El programa produ-ce en los pacientes con dolor crónico cambios esta-bles en el tiempo, mejorando el dolor, reduciendosu impacto emocional y mejorando su capacidadfuncional (68).

Aunque los programas multidisciplinares se hanmostrado efectivos, el que una persona los realicedepende de la credibilidad del tratamiento y de lacomprensión de la importancia del autoafronta-miento, estando estas variables influenciadas por laedad, el nivel educativo, el nivel de estrés, etc.(69). Asimismo, es necesaria una adecuada sensa-ción de control para no generar indefensión, queconstituye un mal predictor de la respuesta al trata-miento (70).

Pese a los inconvenientes citados, la mejor posi-bilidad terapéutica para el SFM es una interven-


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TABLA V

SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS DEL SFM CON OTRAS ENFERMEDADES

Enfermedad similar Aspectos comunes Aspectos diferenciales

Espondiloartritides Dolor y rigidez en el raquis Movilidad y radiografía normalesArtritis reumatoide Dolor simétrico, sensación de No inflamaciónPolimiositis Tumefacción VSG normalPolimialgia reumática Mialgias difusas No debilidad. Estudios normalesSíndrome del túnel carpiano Dolor y rigidez en cinturas Más jóvenes. VSG normalHipotiroidismo Dolor y parestesias Estudios normales habitualmente

Clínica idéntica T4 y TSH normales

ción multidisciplinar en la que actúen médicos,psiquiatras, psicólogos, fisioterapeutas, enfermerasy trabajadores sociales (15,16,68,71). Las estrate-gias de intervención psicológica deberán realizar:a) un diagnóstico precoz que incluya la inactividady las conductas propias de los trastornos de dolor;b) un programa estructurado con técnicas de afron-tamiento para reducir la sensación de falta de apo-yo; y c) una evaluación psicopatológica inicial delpaciente (29).

En cuanto al tratamiento farmacológico se utili-zan una gran variedad de fármacos orientados alcontrol sintomático del dolor, aunque todavía no sepueda controlar la enfermedad totalmente (72). Elconsumo de fármacos entre los pacientes fibro-miálgicos está muy extendido situándose en tornoa un 46% de la población. Los principales fárma-cos son:

—La utilización de diferentes analgésicos comoel paracetamol, metamizol, salicilatos, codeína ytramadol. En este sentido, los antiinflamatorioshan ofrecido resultados semejantes al tratamientocon placebo (5,15).

—Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina yciclobenzaprina) y los inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina (fluoxetina) han resulta-do eficaces en al menos el 30% de los pacientescon el SFM, mejorando la intensidad del dolor, lospuntos gatillo y la calidad del sueño (15). Las dosisefectivas para cada elección terapéutica varíansegún los diferentes estudios (72).

—Los ansiolíticos como el alprazolam tambiénhan mostrado una buena efectividad (15,16).

Respecto al acondicionamiento físico, el ejer-cicio físico (caminar, nadar o montar en bicicleta)y la terapia con ejercicios de relajación resultantratamientos eficaces para contrarrestar los sínto-mas debido a que ejercen funciones analgésicas ytienen una acción favorable sobre el sueño. Aun-que la práctica de ejercicio físico se ha asociado auna mejor evaluación funcional del SFM ha de serpaulatina y global, dada la mala tolerancia al ejer-cicio de estos pacientes (73). Eso sí, los efectosdependen directamente de la implicación y el gra-

do de cumplimiento del paciente (72). Otras prácti-cas que pueden ayudar son el masaje superficial enlos puntos dolorosos, la aplicación de calor secosuave, el yoga, la hipnoterapia y la electroterapia;resultando necesario vigilar la sobrecarga mecáni-ca al evitar los esfuerzos inútiles y las posturas ina-decuadas que pueden producir aumento del dolor(16).

Finalmente, es imprescindible un enfoque confines didácticos dirigido a dar información clarasobre la naturaleza, pronóstico y posibilidadesterapéuticas. De esta forma se puede lograr unaadecuada comprensión de los síntomas que tran-quilice al paciente y a su familia, desechandomecanismos negativos o falsas atribuciones (p. e.ansiedad) para la enfermedad (72).

CONCLUSIONES

1. La fibromialgia es una enfermedad reumatoló-gica que implica sintomatología física (problemasneurológicos, cognitivos, sensoriales, cardiacos,pulmonares, gastrointestinales, genitourinarios ymisceláneos) y psicológica (trastornos de ansiedad ydel estado de ánimo).

2. La prevalencia se sitúa entre un 2-8% aproxi-madamente, siendo tres veces más probable en lasmujeres con respecto a los hombres.

3. Existe un conjunto de factores predisponentesy precipitantes de índole biológica y psicológicaque se sitúan en la base del SFM.

4. La mayoría de los estudios coinciden en seña-lar que la psicopatología del paciente es una conse-cuencia del dolor crónico y no una causa del mis-mo.

5. El diagnóstico adecuado de la fibromialgiacomprende: valoración cualitativa del cuadro y delos puntos sensibles, análisis farmacológico deldolor, tests psicológicos y respuesta al suero sali-no.

6. Los programas multidisciplinares son los másefectivos e inciden en variables psicológicas, far-macológicas y ambientales.


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FE DE ERRATAS

Debido a un error tipográfico, en el número 1 del presente volumen (19), en el artículo original“La psiquiatría de ancianos necesita crear su propia especialidad”, en el apartado de correspondencia

aparece el nombre de Raquel Euba Ibarreche, debiendo figurar como correcto Rafael Euba Ibarreche.

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