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①会社名

②事業所名／営業所名

③梱包責任者（連絡先番号） 氏名 （ － － ）

④検査日 2020年 月 日

⑤この箱に入っている検体数 検体

◎段ボールを梱包する前に対応願います。◎1箱ごとにご記入願います。

●以下に必要事項をご記入ください（ご記入漏れが無いようご注意ください）●ご記入が終わりましたら発泡スチロールボックスの上にテープ等で貼り付けてください。

梱包責任者様へのお願い

新型コロナウイルス検査センター保管用

⑥お申込み頂いた検査総数 検査数 ※上記検査日に該当する検査数のみご記入ください。

⑦実際に送って頂いた箱数／検体数（総数をご記入ください）

箱 ※上記検査日に該当する箱数のみご記入ください。

検体数 ※上記検査日に該当する箱数のみご記入ください。

⑧申し送り事項（ご不明点等）

＜事業所／営業所単位でお答えください＞

予約識別番号

HELPO利用※ご利用の場合、〇印をご記入ください。

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