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マイクロエンド   ご紹介状送信フォーム[  診療療情報提供書   ]  

当院記⼊入欄  

6  042-‐‑‒526-‐‑‒9233  

6  FAX  :  042–526-‐‑‒9233To.  Sophia  DC.  Department  of  Endodontics,  Takashi  Umeda  DDS.  

*From  :   ご担当先⽣生  

患フ

者リ

⽒氏ガ

名ナ

  歳  

患者電話番号  Mobile  

部位  

急性症状   あり     なし  

ご依頼内容  カウンセリングのみ根管治療療   穿孔修復復   ⽣生活⻭歯髄療療法  

異異物除去   破折診断   外科的⻭歯内療療法  

レジン⽀支台築造による根管系の⻭歯冠側封鎖 要    不不要  

特記すべき症状や経過、連絡事項などございましたらご記⼊入ください  

FAXにてご送信ください。送信頂きました文書・内容は厳重に管理致します。

ご紹介状送信前に以下の項⽬目を患者様にお伝え下さい。  

● 当院初回アポイントはご紹介状 FAX を確認後に当院から患者様へ電話にて連絡をさせて頂きます。

● 当院は保険医療療機関ではございません。

当院へのご紹介が初めての場合はお⼿手数ですが貴院連絡先を別紙にてお知らせ下さい。  

CT撮影

患者氏名: 患者年齢: 部位右上: 部位右下: 部位左下: 部位左上: 特記事項: ご紹介元医院名: ご担当先生: 性別: [( )]カウンセリングのみ: Off根管治療: Off異物除去: Off穿孔修復: Off破折診断: Off生活歯髄療法: Off外科的歯内療法: Offフリガナ: 電話番号2: 電話番号1: 急性症状あり: Off急性症状なし: Off築造必要: Off築造不要: OffCT撮影: Off