第１号様式（第７条関係）

　（宛先）板橋区産業振興公社理事長 年　　月　　日

　新型コロナウイルス感染拡大防止事業助成金の交付を受けたいので、新型コロナウイルス感染拡大

防止事業助成金交付要綱第７条第１項の規定により、添付書類を添えて助成金の交付を申請します。

１　申請者情報

（フリガナ）

事業所名称

代表者役職 取締役社長 代表者名 板橋　太郎

電話番号

（日中連絡がとれる）03-3579-2192 ご担当者名 板橋　次郎

E-mail

２　交付申請金額

申請金額 190,000 円

※1,000円未満は切り捨て　　※最大20万円

３　助成金の用途 　※できるだけ詳細にご記入願います。

４　テレワーク環境の構築に係るパソコン・タブレット等について（申請する方のみご記入ください）

　①どのような用途で使用される予定ですか

　②どのくらいの稼働時間を予定していますか

　③使用を想定している社員の方は何人ですか

＜助成金の支払いは後払いになります。＞

ver.3

※本助成金は、申請内容の審査後に交付決定を受け、その取組を全て完了した後、実績報告の審査を経て認められた金額のみ後払いで交付されます。必ずしも助成金交付申請額が交付されるとは限りませんので、ご注意願います。

事務担当者が自宅で経理・会計事務を行う予定。

　　４時間／日、　20時間／週、　80時間／月

２人

従業員と客との飛沫感染を防止するためにビニールカーテンやアクリル板を購入しレジに設置する。来客

の体温測定のために非接触型の体温計を購入する。

また、事務を担当している従業員が出社しなくても会議に参加できるように、テレワークでオンライン会

議に参加する環境を整えるためのPCやウェブカメラ、マイクを購入する。

　〇〇〇〇〇〇＠itabashi-kohsha.com

代表者印

新型コロナウイルス感染拡大防止事業助成金交付申請書

記

カブシキガイシャ　イタバシショウカイ

株式会社　板橋商会

所在地

〒　123－5678

東京都板橋区2丁目65番６号

業種・業態

業種

　小売業

具体的な事業内容

　生活用品の販売

法人代表者の印鑑の押

印をお願いします。

確認したら□にチェック

どちらかを選択

【注意事項】

上記のとおり、内容を確認しました。

　　　　　　　　　　事業所名 株式会社　板橋商会

　　　　　　　　　代表者名 板橋　太郎 ㊞

ver.3

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　偽りその他不正な手段により助成金の交付を受けた場合、交付決定内容またはこれに付した条件等に違反した

場合は、助成金の交付決定の全部または一部を取り消すことがあります。

申請前に、東京都の「新しい生活様式に対応したビジネス展開支援事業(上限

100万円)」及び「非対面型サービス導入支援事業（上限200万円）」も必ずご

確認ください。本助成金と双方を申請することは可能ですが、同一の経費につ

いての申請はできません。

助成金の支払いは、実績報告書や領収書、請求書をご確認させていただいてか

らの後払いとなります。

板橋区内で１年以上事業を営む中小企業者・個人事業主である

新型コロナウイルスの感染拡大防止に取り組む際にかかる費用への助成金申請

である

発行済株式の総数又は出資金額の総額の２分の１以上を同一の大企業が所有し

ていない

発行済株式の総数又は出資金額の総額の３分の２以上を大企業が所有していな

い

大企業の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の２分の１以上を占めていな

い

この助成金の対象として申請した経費（物品購入費・施工費等）に関して、

国、東京都、他の自治体、産業支援機関等から重複して助成金の支援を受けて

いない

今年度、既にこの助成金に申請していない

法人事業税・住民税等を滞納していない

「東京都板橋区暴力団排除条例」に規定する暴力団関係者又は遊興娯楽業のう

ち風俗関連業、ギャンブル業、賭博等、社会通念上適切でないと判断される事

業を行っていない

民事再生法又は会社更生法による申立て等、助成事業の継続性について不確実

な状況が存在しない

この助成金を申請する上で、パソコン・タブレット等については従業員がテレ

ワーク（在宅勤務）で使用する場合のみ対象となる旨、理解している

第２号様式（第７条関係）

交付申請確認書

本助成金の申請にあたり「新型コロナウィルス感染拡大防止事業助成金募集要

領」を確認した

確認した

確認した

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

第３号様式（第７条関係）

※上記の「はい」、「いいえ」をチェックすることで助成率が変わります。

※経費予算書に記載されていない経費や記載された以上の金額が発生した場合、その部分は助成対象となりません。

※灰色の空欄には自動的に数字が入力されますので、ご記入されないようお願いします。

※対象経費に対して、現金に還元できるポイントが付与されている場合は、相当する金額分が実績報告時に減算して

　いただきますのでご注意ください。

※販売店のポイントやクーポンで支払った金額相当分は助成金の対象外となります。

助成金交付申請額

※最大20万円

ver.3

¥380,000 0.5 ¥190,000

当助成金のテレワーク環境構築経費としてパソコン・タブレットを申請する場合、従業員の方が在宅勤務をする

ための用途のみ対象となり、事務所で使用する機器は対象外となります。また、必要以上の台数、必要以上の性

能、著しく高額の機器については詳細確認させていただく場合や認められない場合があります。

対象経費小計 ¥213,000

※消費税抜きの合計金額です

③助成対象経費合計

【上記①＋②の額】④助成率

⑤助成金交付申請額

【③×④】※千円未満切り捨て

5

6

3 マイク×２台 テレワーク用 ¥5,000 ¥500

4

1 PC×２台 テレワーク用 ¥200,000 ¥20,000

2 ウェブカメラ×２台 テレワーク用 ¥8,000 ¥800

※消費税抜きの合計金額です

②テレワーク環境の構築のために要する経費

NO 経費内容 目的助成対象経費

（税抜き）消費税等

対象経費小計 ¥167,000

6

4 換気扇設置工事 室内換気 ¥90,000 ¥9,000

5

2 アクリル板 × ４枚 飛沫感染防止 ¥12,000 ¥1,200

3 換気扇 室内換気 ¥50,000 ¥5,000

例 アクリル板 × ４枚 飛沫感染防止 ¥12,000 ¥1,200

1 ビニールカーテン　×10枚 飛沫感染防止 ¥15,000 ¥1,500

↑どちらかに☑

①新型コロナウイルス感染拡大防止の取組に要する物品購入・設置・工事の経費

NO 経費内容 目的助成対象経費

（税抜き）消費税等

経費予算書

助成対象経費は全て区内企業に発注していますか？　（又は発注する予定ですか？）

はい いいえ

第７号様式（第１０条関係）

　（宛先）板橋区産業振興公社理事長 年　　月　　日

〒　123－5678

東京都板橋区2丁目65番６号

フリガナ カブシキガイシャ　イタバシショウカイ

事業所名 株式会社　板橋商会

代表者氏名板橋　太郎

㊞ 代表者役職取締役社長

担当者氏名板橋　次郎

電話03-3579-2192

メールアドレス　〇〇〇〇〇〇＠itabashi-kohsha.com

　　年　　月　　日付２板振公発第　　　号で交付決定を受けた新型コロナウイルス感染拡大防止

事業助成金の交付を受けたいので、新型コロナウイルス感染拡大防止事業助成金交付要綱第１０条

第１項の規定により、添付書類を添えて助成金の交付を申請します。

１　助成金請求金額

令和２年　　月　　日　～　　令和　年　　月　　日

２　実施した感染拡大防止取組の内容と結果

■感染拡大防止対策を実施した内容、効果を記載してください。

※取組の内容と結果はできるだけ詳細にご記入願います。

レジに設置したビニールカーテンやアクリル板によって従業員と客との間の飛沫を防ぐことがでで

きるようになった。非接触型体温計で来客の体温測定を行うことで、発熱症状が出ている客の入店

を未然に防ぐ仕組みができた。

事務職員のテレワーク用PCやウェブカメラ、マイクを導入したことで、出社せずとも職員の自宅

と社内とで会議を実施することができ、出社抑制によって密を避けながらの勤務ができるように

なった。

取組実施期間

187,000

新型コロナウイルス感染拡大防止事業助成金実績報告書

所在地

円助成金請求金額

※上限20万円（1,000円未満切り捨て）

第８号様式（第１０条関係）

※上記の「はい」、「いいえ」をチェックすることで助成率が変わります。

※経費予算書に記載されていない経費や記載された以上の金額が発生した場合、その部分は助成対象となりません。

※灰色の空欄には自動的に数字が入力されますので、ご記入されないようお願いします。

※各種ポイントが付与されている場合には、ポイント分を現金換算し、助成対象経費から減算してください。

※販売店のポイントやクーポンで支払った金額相当分は助成金の対象外となります。

助成金交付申請額

※最大20万円

ver.３

実績報告書別表

助成対象経費は全て区内企業に発注していますか？はい いいえ

↑どちらかに☑

①新型コロナウイルス感染拡大防止の取組に要する物品購入・設置・工事の経費

NO 経費内容 目的助成対象経費

（税抜き）消費税等

1 ビニールカーテン　×10枚 飛沫感染防止 ¥15,000 ¥1,500

例 アクリル板 × ４枚 飛沫感染防止 ¥12,000 ¥1,200

3 換気扇 室内換気 ¥50,000 ¥5,000

2 アクリル板 × ４枚 飛沫感染防止 ¥12,000 ¥1,200

5

4 換気扇設置工事 室内換気 ¥90,000 ¥9,000

②テレワーク環境の構築のために要する経費

NO 経費内容 目的助成対象経費

（税抜き）消費税等

当助成金のテレワーク環境構築経費としてパソコン・タブレットを申請する場合、従業員の方が在宅勤務をするための用途

のみ対象となり、事務所で使用する機器は対象外となります。また、必要以上の台数、必要以上の性能、著しく高額の機器

については詳細確認させていただく場合や認められない場合があります。

※消費税抜きの合計金額です

対象経費小計 ¥166,000

対象経費に対して、販売店等から現金に還元できるポイントが付与されている場合は、相当する金額分をマイナスで右欄に記入してください。

¥-1,000

2 ウェブカメラ×２台 テレワーク用 ¥8,000 ¥800

1 PC×２台 テレワーク用 ¥200,000 ¥20,000

4

3 マイク×２台 テレワーク用 ¥5,000 ¥500

対象経費に対して、販売店等から現金に還元できるポイントが付与されている場合は、相当する金額分をマイナスで右欄に記入してください。

¥-4,000

5

0.5 ¥187,000

対象経費小計 ¥209,000

※消費税抜きの合計金額です

④助成率⑤助成金交付申請額

【③×④】※千円未満切り捨て

③助成対象経費合計

【上記①＋②の額】

¥375,000

第１０号様式（第１２条関係）

　（宛先）板橋区産業振興公社理事長 年　　月　　日

　　　年　　月　　日付２板振公発第　　　号の２で確定通知のあった新型コロナ

ウイルス感染拡大防止事業助成金について、下記のとおり請求します。

１　対象事業所情報

（フリガナ）

事業所名称

電話番号 03-3579-2192 E-mail

代表者役職 取締役社長 代表者名 板橋　太郎 ㊞

２　請求申請金額

申請金額 187,000 円

※1,000円未満は切り捨て

※最大20万円

３　振込先

金融機関名

本・支店名 ◆◆支店 支店コード 123

預金種別

口座番号

フリガナ

口座名義

※　口座名義のフリガナ及び漢字は、通帳記載のとおり転記すること。

　　　　　　　　　　普通　　　　　　当座

1234567

カブシキガイシャ　イタバシショウカイ

株式会社　板橋商会

　〇〇〇〇〇〇＠itabashi-kohsha.com

●●●●銀行

新型コロナウイルス感染拡大防止事業助成金交付請求書

記

カブシキガイシャ　イタバシショウカイ

株式会社　板橋商会

所在地〒　123－5678

東京都板橋区2丁目65番６号