デジタル脳波判読のコツと実際...り、8〜9...

飛松省三

福岡国際医療福祉大学・

医療学部・視能訓練学科

デジタル脳波判読のコツと実際

総論1. 電位の局在と極性の決定2. モンタージュの意味3. 優位律動の意義4. 徐波のみかた

各論1. てんかん2. 意識障害3. 変性疾患

本日の内容

総論

1. 電位の局在と極性の決定2. モンタージュの意味3. 優位律動の意義4. 徐波のみかた

Input 1 – Input 2

この波の極性はどれが正しいか？

A. 陽性

B. 陰性

C. 陽性もしくは陰性

D. 上記のいずれでもない

-120 µV

-40 µV

0 µV

+80 µV

Fp1(G1)

A1(G2)

Fp2

A2

出力

出力

-80 µV

-80 µV

-40 µV

0 µV

-120 µV

Fp2

Fp1

+40 µV

-120 µV

出力

出力

-80 µV

Fp1－Fp2

E

r

r

iiRR

i R iR

アナログ脳波計 vs. デジタル脳波計

垂直方向水平方向斜め方向A B C

電流双極子の向きと電位分布

耳朶の活性化

Fp1-40 µV

F7-60 µV

T3-80 µV

T5-40 µV

O1-10 µV

F7-A10 µV

T3-A1-20 µV

T5-A1+20 µV

O1-A1+50 µV

Fp1-A1+20 µV

A1-60 µV

F7-T3+20 µV

T3-T5-40 µV

T5-O1-30 µV

Fp1-F7+20 µV

A B C D

Fp1-F3-20 µV

F3-C3-40 µV

C3-P3-20 µV

P3-O1-10 µV

-100 µVFp1-A1

F3-A1-80 µV

C3-A1-40 µV

P3-A1-20 µV

O1-A1-10 µV

Fp1-F3-0 µV

F3-C3-40 µV

C3-P3-40 µV

P3-O1-10 µV

-100 µVFp1-A1

F3-A1-100 µV

C3-A1-60 µV

P3-A1-20 µV

O1-A1-10 µV

-End of chain現象による最大電位-

双極導出による局在決定法

Fp1-F3+30 µV

F3-C3-50 µV

C3-P3-30 µV

P3-O1-10 µV

-70 µVFp1-A1

F3-A1-100 µV

C3-A1-50 µV

P3-A1-20 µV

O1-A1-10 µV

Fp1-F3+30 µV

F3-C3+20 µV

C3-P3-50 µV

P3-O1-30 µV

-50 µVFp1-A1

F3-A1-80 µV

C3-A1-100 µV

P3-A1-50 µV

O1-A1-20 µV

双極導出による局在決定法

-位相逆転-

脳波の極性と局在の決定

-縦と横の双極導出を使う-

総論


Fp1-F3

F3-C3

C3-P3

P3-O1

Fp2-F4

F4-C4

Fp1-F7

F7-T3

T3-T5

T5-O1

Fp2-F8

F8-T4

T4-T6

T6-O2

C4-P4

P4-O2

Fz-Cz

Cz-Pz

Fp1-A1

Fp2-A2

F3-A1

F4-A2

C3-A1

C4-A2

P3-A1

P4-A2

O1-A1

O2—A2

F7—A1

F8-A2

T3-A1

T4-A2

T5-A1

T6-A2

Fz-A2

Cz-A2

Pz-A2

F7-Fp1

Fp2-F8

F7-F3

Fz-F4

F4-F8

A1-T3

Cz-C4

C4-T4

T4-A2

T5-P3

P3-Pz

Pz-P4

P4-T6

T5-O1

T3-C3

C3-Cz

FP1-Fp2

F3-Fz

O1-O2

O2-T61 秒

50 µV

19

20

右側頭葉てんかん-九州大学病院のモンタージュ

Fp1-F7

T3-T5

F7-T3

O1-C3

C3-F3

T5-O1

Cz-Pz

T4-T6

Fp2-F8

F8-T4

T6-O2

C4-F4

Fz-Cz

O2-C4C4-A2

F4-A2

P4-A2

O2-A2

T5-A2

F7-A1

Fp1-A1

C3-A1

T5-A1

F3-A1

O1-A1

F8-A2

Fp2-A2

Fp1-

A1F7-A1

C3-

A1

F3-A1

P3-

A1

O1-

A1

T5-A1

Fp2-

A2

A1-

T3T3-

C3C3-

CzCz-

C4

T4-

A2F7-F3

F3-Fz

Fz-F4

F4-F8

C4-

T4

①

②

③

④

⑤⑥

⑦ ⑭

⑬⑫

⑪

⑧

⑨

⑩

1

2

3

4

6

5

7

8

9

10

11

1213

14

P3-Pz

Pz-P4

P4-T6

T5-P3

A1-T3

T3-C3

C3-Cz

Cz-C4

C4-T4

T4-A2

F3-Fz

F7-F3

Fz-F4

F4-F8

1 秒

50 µV

P3-A1

1 秒

50 µV

1 2 3 4 5 6

7 8 9 10

11 12 13 14

右側頭葉てんかん-高知大学病院の古いモンタージュ

Fp1-A1

Fp2-A2

F3-A1

F4-A2

C3-A1

C4-A2

P3-A1

P4-A2

O1-A1

O2—A2

F7—A1

F8-A2

T3-A1

T4-A2

T5-A1

T6-A2

Fz-A2

Cz-A2

Pz-A2

1 秒

50 µV

発作開始

Ictal EEG-耳朶基準

Fp1-F3

F3-C3

C3-P3

P3-O1

Fp2-F4

F4-C4

Fp1-F7

F7-T3

T3-T5

T5-O1

Fp2-F8

F8-T4

T4-T6

T6-O2

C4-P4

P4-O2

Fz-Cz

Cz-Pz

1 秒

50 µV

発作開始

Ictal EEG-双極導出

脳波極性の決定法

図1-7: 脳波トポマップ

3 mV step

6 mVstep

ソフトによる脳波トポマップ視察による脳波トポマップ

電位マップの作成

総論


1) 閉眼状態で左右対称性のα波(10 Hz前後、30〜50 µV)が後頭

部優位(優位律動 posterior dominant rhythm)に出現する。

2) 優位律動は開眼、光、音、痛み刺激、精神活動により減衰し

(α減衰、αブロック)、睡眠期にも減少・消失する。

3) 左右対称部位でのα波の振幅差は50%以内、周波数差は1 Hz

以内である。

4) 低振幅β波(10〜20 µV)を前頭部優位に認める。

5) てんかん発作波や徐波などの異常波形を認めない。

6) 正常特殊型として数％に低振幅速波パターンがある。

覚醒・安静時の成人脳波所見

1) 優位律動は、脳の基本的統合度を表す指標。2) 脳波判読は優位律動に始まり、優位律動に終わる。3) 覚醒度により優位律動は変化するので、ウトウト状態では

ない、最も覚醒度の高い時点で、優位律動を評価する。4) 年齢により周波数が変化する。

・高齢者(65歳以上): 優位律動の周波数が加齢と共に遅くなり、8〜9 Hzとなる。

・15〜25歳では、ほぼ成人と同じ9〜11 Hzのα波となるが、若年者後頭部徐波(posterior slow waves of youth)や、徐アルファ異型律動(slow α variants)がみられる。

後頭部優位律動は脳波の基本

Fp1-A1

Fp2-A2

F3-A1

F4-A2

C3-A1

C4-A2

P3-A1

P4-A2

O1-A1

O2-A2

F7-A1

F8-A2

T3-A1

T4-A2

T5-A1

T6-A2

1 秒

50 µV

開眼音

ウトウトウトウト覚醒

最も覚醒度が高いところで判定

優位律動の分布

AD, 74歳 α波分布

Fp1-F3

Fp2-F4

F3-C3

F4-C4

C3-P3

C4-P4

P3-O1

P4-O2

Fp1-F7

Fp2-F8

F7-T3

F8-T4

T3-T5

T4-T6

T5-O1

T6-O2

Fz-Cz

Cz-Pz

1 秒

50 µV

Fp1-A1

Fp2-A2

F3-A1

F4-A2

C3-A1

C4-A2

P3-A1

P4-A2

O1-A1

O2-A2

F7-A1

F8-A2

T3-A1

T4-A2

T5-A1

T6-A2

1 秒

50 µV

α波の開眼抑制ミュー波

開眼手を握る

αブロッキングとミュー波

優位律動の左右差

1 sec75 µV

Fp1-A1

Fp2-A2

C3-A1

C4-A2

T3-A1

T4-A2

O1-A1

O2-A2

1 sec

70 µV閉眼開眼

Fp1-F7

Fp2-F8

F7-T3

F8-T4

T3-T5

T4-T6

T5-O1

T6-O2

優位律動の反応性

総論


非突発性異常脳波(徐波)の病態生理

間欠性 vs 持続性

熱凝固による大脳皮質病変作成後の脳波所見

熱凝固による大脳白質病変作成後の脳波所見

Gloor P et al: Brain lesions that produce delta waves in the EEG. Neurology, 27:326-333, 1977

多形性デルタ

活動の抑制(徐波ー)

Fp1-A1

Fp2-A2

F3-A1

F4-A2

C3-A1

C4-A2

P3-A1

P4-A2

O1-A1

O2-A2

F7-A1

F8-A2

T3-A1

T4-A2

T5-A1

T6-A2

1 sec

50 µV

開眼

覚醒

Fp1-F3

Fp2-F4

F3-C3

F4-C4

C3-P3

C4-P4

P3-O1

P4-O2

Fp1-F7

Fp2-F8

F7-T3

F8-T4

T3-T5

T4-T6

T5-O1

T6-O2

光刺激 6 Hz

開眼刺激閃光刺激

Persistent polymorphous delta activity, PPDA持続性多形性デルタ活動脳局在病変

1 sec50 µV

Fp1-F3

Fp2-F4

F3-C3

F4-C4

C3-P3

C4-P4

P3-O1

P4-O2

Fp1-F7

Fp2-F8

F7-T3

F8-T4

T3-T5

T4-T6

T5-O1

T6-O2

Fz-Cz

Cz-Pz

Fp1-A1

Fp2-A2

F3-A1

F4-A2

C3-A1

C4-A2

P3-A1

P4-A2

O1-A1

O2-A2

F7-A1

F8-A2

T3-A1

T4-A2

T5-A1

T6-A2

Fz-A2

Cz-A2

Pz-A2

F7-Fp1

Fp1-Fp2

Fp2-F8

F7-F3

F3-Fz

Fz-F4

F4-F8

A1-T3

T3-C3

C3-Cz

Cz-C4

C4-T4

T4-A2T5-P3

P3-Pz

Pz-P4

P4-T6

T5-O1

O2-T6

O1-O2

PPDA

局所性徐波

持続的圧排効果 ,深部病変

間欠的圧排効果±,深部病変±

反応性

非反応性局所性徐波中-高度病変(4cm以上), 圧排効果

反応性局所性徐波小病変,深部障害±, 圧排効果±

優位律動

同側の優位律動異常深部病変＋, 圧排効果＋

同側の優位律動正常小病変, 深部障害±, 圧排効果±

局所性/片側性脳波所見と急性半球性(脳卒中)病変との関連

圧排効果:占拠性病変による正中偏位ないし脳室の偏位と変形

深部病変:大脳基底核ないし視床障害 (n=54)

脳波所見重要な関連がある解剖学的所見

Schaul N: Pathogenesis and significance of abnormal nonepileptiformrhythms in the EEG. J Clin Neurophysiol, 7:229-248, 1990.

Frontal intermittent rhythmic delta activity (FIRDA)前頭部間欠性律動性デルタ活動: 成人, びまん性脳症

Gloor P et al: Brain lesions that produce delta waves in the EEG. Neurology, 27:326-333, 1977

1 秒

50 µV

AD, 74歳 FIRDAFp1-A1

Fp2-A2

F3-A1

F4-A2

C3-A1

C4-A2

P3-A1

P4-A2

O1-A1

O2-A2

F7-A1

F8-A2

T3-A1

T4-A2

T5-A1

Fz-A2

Pz-A2

Cz-A2

T6-A2

Accolla EA et al. Clinical correlates of frontal intermittent rhythmic delta activity (FIRDA). Clin Neurophysiol, 122: 27–31, 2011.

FIRDAが出現した臨床病態とその相対的頻度

Reiher J et al. Temporal intermittent rhythmic delta activity (TIRDA) in the diagnosis of complex partial epilepsy: Sensitivity, specificity and predictive value. Can J Neurol Sci, 16:398-401, 1989.

Temporal intermittent rhythmic delta activity (TIRDA)同側の側頭葉てんかんとの関連あり

Riviello JJ et al. The epileptiform significance of intermittent rhythmic delta activity in childhood. J Child Neurol, 7:156-160, 1992.

Occipital intermittent rhythmic delta activity (OIRDA)小児、てんかんとの関連が深い

徐波の病態生理

覚醒 vs 睡眠成人 vs 小児

66歳男性 DLBFp1-F3

Fp2-F4

F3-C3

F4-C4

C3-P3

C4-P4

Fp1-F7

Fp2-F8

F7-T3

F8-T4

T3-T5

T4-T6

T5-O1

T6-O2

P3-O1

P4-O2

Fz-Cz

Cz-Pz

1 秒 50 μV

46歳男性Fp1-F3

Fp2-F4

F3-C3

F4-C4

C3-P3

C4-P4

Fp1-F7

Fp2-F8

F7-T3

F8-T4

T3-T5

T4-T6

T5-O1

T6-O2

P3-O1

P4-O2

Fz-Cz

Cz-Pz

1 秒 50 μV

46歳男性

Fp1-F3

Fp2-F4

F3-C3

F4-C4

C3-P3

C4-P4

Fp1-F7

Fp2-F8

F7-T3

F8-T4

T3-T5

T4-T6

T5-O1

T6-O2

P3-O1

P4-O2

Fz-Cz

Cz-Pz

1 秒 50 μV

Mizrahi EM. Avoiding the Pitfalls of EEG Interpretation in Childhood Epilepsy. Epilepsia, 37(Suppl. I): S41-S511, 1996.

若年者後頭部徐波


入眠期過同期 Hypnagogic hypersynchrony


Repetitive vertex sharp transients


Excessive frontal dominant spindles

Zadra A, Montplaisir J. Diorders of arousal. Sleep walking. In: The Parasmoniasand Other Sleep-Related Movement Disorders, ed. M. J. Thorpy and G. Plazzi. Cambridge University Press, Cambridge University Press, 2010

出眠期過同期 Postarousal hypersynchrony

各論

1. てんかん2. 意識障害3. 変性疾患

棘徐波複合の変動性

1) 非対称性の波形(上行脚が下行脚より急峻)2) 背景活動とは異なる周波数と振幅3) 2相性ないし3相性の波形4) 後に徐波が続く5) 背景活動の乱れ

Frost JD Jr. Automatic recognition and characterization of epleptiform discharges in the human EEG. J Clin Neurophysiol, 2:231-249, 1985.

突発性異常波と非突発性異常波の模式図

飛松省三. 特集号てんかん. 脳波判読のピットフォール. 臨床検査, 63:１２４-１３１, 2019.

A B C

過剰判読の脳波例

Benbadis SR, Tatum WO: Overinterpretation of EEGs and misdiagnosis of epilepsy. J Clin Neurophysiol, 20:42-44, 2003.

棘波・鋭波の評価指針 (Maulsby, 1971年)

1. 複数の疑う理由が無い限り、棘波様に見える波はすべてアーチファクト

である。

2. 大脳皮質由来の棘波・鋭波は、頭皮上に電場を形成し、近接する2電

極以上に認められる。

3. 臨床的意義の高い棘波・鋭波の極性は、通常表面陰性である。

4. 臨床的意義の高い棘波・鋭波の多くは、その後に徐波や徐波成分のシ

リーズ形成がある。徐波が無いときは、アーチファクトや生理的背景律

動の突然の変化を考える。

5. 生理的背景律動の突然の振幅変化や背景活動に重畳する種々の成

分として論理的に説明できる棘波・鋭波のイベントは無視する。

6. 生理的な棘波・鋭波があり、特に睡眠中に顕著である。判読者は、それ

に完璧に習熟していなければならない。患者の年齢、意識状態、頭皮

上の位置、波形、波形パターンの知識から疑いを持ち、それらの異常を

識別できなければならない。

Maulsby RL. Some guidelines for assessment of spikes and sharp waves in EEG tracings.Am J EEG Technol 11:3-16, 1971

正常亜型

Santoshkumar B et al. Prevalence of benign epileptiform variants. Clin Neuropysiol, 120:856-861, 2009

Small sharp spikes Wicket spikes 14 & 6 Hz positive spikes

Phantom spikes RMTD SREDA

Santoshkumar B et al. Prevalence of benign epileptiform variants. Clin Neuropysiol, 120:856-861, 2009

正常亜型の頻度

全般てんかん

焦点てんかん

複雑部分発作 Complex partial seizure (CPS)

単純部分発作 Simple partial seizure (SPS)

重要な発作型の略語

×

×

Epilepsy in the elderly: facts and challenges

Acta Neurol Scand124 (4): 223-237, 2006

高齢者のてんかんは増えている！

Zeman et al, JNNP, 1998

Transient Epileptic Amnesia

ü反復する一過性健忘のエピソード

ü症状出現時に記憶障害以外の認知機能が保持

ü脳波、併発する他の発作症状の存在、抗てんかん薬への反応性からてんかんと診断できる

ü側頭葉内側のてんかん性放電

症例：70歳男性主訴物忘れ

現病歴

既往歴 66才～：労作性狭心症

68才物忘れ

反応が鈍くなるエピソード70才

1) MMSE 30/302) HDS-R 30/303) 三宅式記銘力検査有関係 9-9-10無関係 1-4-7

4) レーヴン色彩マトリックス検査3/36

神経心理検査上認知障害なし

Q. アルツハイマー型認知症と意識減損発作の鑑別（脳波異常がないことが多く，問診も困難な場合）

＜MRI-FLAIR＞

＜脳血流シンチ＞

R

R

脳波

各論

1. てんかん新分類2. 高齢者てんかん3. 意識障害4. 変性疾患

グレード1 (正常もしくはほとんど正常): 背景活動はα波から構成される。散在性のθ波が混入することもある。グレード2 (軽度異常): 背景活動はθ波から構成され、それにα波やδ波が混じる。

グレード3 (中等度異常): 背景活動は持続性の多形性δ波から構成され、それより速い

周波数成分はほとんどみられない。脳波は変動性を示し、疼痛刺激に対して反応性がある。グレード4 (重度異常): 比較的低振幅(100 µV以下)のδ波が主体で、あらゆる刺激に反応しない。群発・抑制交代パターンを呈することもある。グレード5 (最高度異常): ほぼ平坦か電気的無活動記録。

Markand ON. Electroencephalography in diffuse encephalopathies. J Clin Neurophysiol, 1: 357-407, 1984.

脳波による意識障害の重症度評価

軽度脳症

軽い脳挫傷で入院し、全快して退院 (21歳男性)。9 Hzのα波が後頭部優位だが、前頭部にまで波及 (diffuseα)。θ波も散見される。外的刺激により、背景活動は抑制された。

Synek VM: Prognostically important EEG coma patterns in diffuse anoxic and traumatic encephalopathies in adults. J Clin Neurophysiol, 5: 161-174, 1988.

１秒 50μV

Fp1-F3

F3-C3

C3-P3

P3-O1

Fp2-F4

F4-C4

C4-P4

P4-O2

中等度脳症

変動脳波パターンで、高振幅δ活動と低振幅不規則θ、α活動が交互に出現する。

Markand ON. Electroencephalography in diffuse encephalopathies. J Clin Neurophysiol, 1: 357-407, 1984.

中等度脳症

心停止による低酸素脳症の症例 (55歳男性)。4〜5 Hzのθが全般性に出現し、αとδが少量混じる。このパターンは刺激により減衰。昏迷状態だが、刺激で覚醒する状態。翌日、全快して退院。


Fp1-F3

F3-C3

C3-P3

P3-O1

Fp2-F4

F4-C4

C4-P4

P4-O2

１秒 50μV

奇異性覚醒反応

55例の脳波において、聴覚ないし触覚刺激あるいは両方を与えると、遷延するδ活動を認めた。このまれなパターンはウトウト状態から深昏睡状態で見られ、覚醒した患者では認められなかった。種々の病態で見られたが、頭部外傷が多かった。この脳波現象は5週以内に消失し、半数の患者は予後良好であった。

Schwartz MS, Scott DF. Pathological stimulus-related slow wave arousal response in the EEG. Acta Neurol Scand, 57:300-304, 1978.

Fp1-F3

F3-C3

C3-P3

P3-O1

Fp2-F4

F4-C4

C4-P4

P4-O2

交通事故による重度脳挫傷の症例(18歳男性)。びまん性δ波が主体で、低振幅のθ、β波も少量混じる。あらゆる刺激に反応しない。数時間後に死亡。

重度脳症の脳波


１秒 50μV

群発･抑制 (Burst Suppression)

Kuroiwa Y, Celesia GG. Clinical significance of periodic EEG patterns. Arch Neurol, 37:15–20, 1980.

ヒトで初めてburst-suppressionが記録されたのは、前頭葉白質切截術時での硬膜外記録による脳波である (Henry CE, Scoville WB. Suppression-burst activity from isolated cerebral cortex in man. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 4:1–22, 1952)。急性に皮質と視床の連絡が切断されるとBSが出現する。

大脳電気的無活動 Electrocerebral inactivity

Kimura J, Gerber HW, McCromick F. Significance in establishing death in patients maintained on mechanical respirators. Arch Intern Med, 121:511-517, 1968.

ECIを初めて記録したのは、Jouvetで (Diagnostic electro-sous-cortico-graphique de la mort du systeme nerveaux central au cours de certains comas.Electroenceph Clin Neurophysiol, 11: 805-808, 1959)、ECIの4例(頭部外傷)を報告している。

α、β、θ、紡錘波昏睡の病因と予後

Sutter R & Kaplan PW. Electroencephalographic patterns in coma: When things slow down. Epileotologia, 29:201-9, 2012.

周期性脳波パターンの特徴と病因

Brenner RB, Schaul N. Periodic EEG paterns: classification, clinical correlation, and pathoshyiology. J Clin Neurophysiol, 7:249-267, 1990.

注: 最近は、GPD: generalized periodic discharges, LPD: Lateralized periodic discharges と呼ぶよう提唱されている

三相波

Bickford RG, Butt HR. Hepatic coma: The electroencephalographic pattern. J Clin Invest, 34:790-799, 1955.

種々の病期の肝性脳症12例において、昏睡が悪化するにつれ、θ波主体の背景活動→三相波(両側同期性で陽性波が主)→びまん性不規則δ活動となった。一方、肝硬変と診断されたが精神機能の変化はない8例は、脳波所見は異常なかった。θ活動期では中等度の昏迷状態だったが、三相波期やδ期では、半昏睡ないし昏睡状態であった。三相波は伝導障害によるものかもしれない。また、肝性脳症の診断やその程度に脳波は役立つと考えられた。

各論

1. てんかん2. 意識障害3. 変性疾患

McKeith IG et al；Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies. Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology. 2017；89：88-100.

レビー小体型認知症（DLB）の臨床診断基準改定版(2017)

Grand Total EEG (GTE) Score

Lee et al: Clinical Neurophysiology, 126:1735-1737, 2015

脳波はADとDLBとの鑑別に有用

Fp1-A1

Fp2-A2

F3-A1

F4-A2

C3-A1

C4-A2

P3-A1

P4-A2

O1-A1

O2-A2

F7-A1

F8-A2

T3-A1

T4-A2

T5-A1

T6-A2

1 秒50 µV

DLBの脳波

開眼

背景活動の著明な徐波化優位律動の反応性低下Score 2 on reactivityScore 3 on diffuse slow-wave activity

アルツハイマー病 (AD)

開眼

Fp1-A1

Fp2-A2

F3-A1

F4-A2

C3-A1

C4-A2

P3-A1

P4-A2

O1-A1

O2-A2

F7-A1

F8-A2

T3-A1

T4-A2

T5-A1

T6-A2

1 秒50 µV

レビー小体型認知症 (DLB)

開眼

認知症:反応性の減弱

AD

光刺激 (6 Hz) 1 秒50 µV

Fp1-A1

Fp2-A2

F3-A1

F4-A2

C3-A1

C4-A2

P3-A1

P4-A2

O1-A1

O2-A2

F7-A1

F8-A2

T3-A1

T4-A2

T5-A1

T6-A2

DLB

光刺激 (6 Hz)

脳波三部作

2016年累計4850部

2018年累計2600部

2019年累計1800部

ご静聴ありがとうございました

デジタル脳波判読のコツと実際...り、8〜9...

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