Fetal cerrahi
-
Upload
aysuncs -
Category
Health & Medicine
-
view
552 -
download
10
Transcript of Fetal cerrahi
Fetal Anomalilere Yaklaşım
Fetal Cerrahi
Prof. Dr. Aydan ASYALI BİRİ
1
Sunum Planı• Fetal anomalilere yaklaşım
• Fetal cerrahi öncesi yönetim ve cerrahi kararın verilmesi
• Fetal cerrahiye giriş
• Açık ve endoskopik fetal cerrahi
• Cerrahi sırasında ve sonrasında yönetim
• Sık yapılan fetal cerrahi prosedürler
• Sık yapılan fetal cerrahi prosedürler için patolojik rahatsızlıkların gözden geçirilmesi
• Sonuç ve tartışma
2
Fetal Anomalilere Yaklaşım
• Büyük anomali – Usg– Fetal ekokardiyografi– Fetal MRI
• Kromozom analizi– CVS, amniyo-kordosentez, fetal DNA
• Antenatal tedavi• Postnatal tedavi• Tahliye
3
Fetal Anomalilere Yaklaşım
Antenatal Tanı
4
Doğum sonrası elektif tedavi modaliteleri
Fakat bazı durumlarda in-utero fetusa müdahale;
• Fetüsun viabilitesinin korunması
• Fetal matürasyonun sağlanması için zaman kazanılması
• Hasar oluşan organda daha ağır ve kalıcı patolojik durumların oluşmasının engellenmesi
• Mevcut patolojinin küratif tedavisinin sağlanması
• Doğum sonrasına kadar kalıcı tedavi sağlaması amacıyla gereklidir.
Cerrahi Öncesi Yönetim ve Fetal Cerrahi Kararı - I
5
• Anomalinin kesin tanısı ve eşlik eden anomalilerin ekartasyonu– Detaylı usg– Ekokardıyografi– Fetal MRI– CVS - Amniyo - kordosentez
• Hastalığın doğal seyri ve prognoz iyi dökumante edilmeli
• Hali hazırda postnatal kesin bir cerrahi olmaması
• In-utero bir cerrahi yapılacak ise hayvan modelleri ile kanıtlanmış olması
Cerrahi Öncesi Yönetim ve Fetal Cerrahi Kararı - II
6
• Fetal girişimler multidisipliner ve konuda yetkili kişiler ve belirli protokoller eşliğinde yapılmalı– 2 pediatric cerrah– Perinatolog– Radyolog– Hemşire
• Aile onayı gerekliliği– Fetal ve maternal mortalite, morbiditede artış – Cerrahi de başarısızlık ihtimali– Kar-zarar ilişkisi tartışılmalı
• Amniyon kesesi rüptürü, koryoamniyotik membranlarda enfeksiyon ve preterm doğum en sık görülen komplikasyonlar
• Çoğu kez postnatal tedavi gerekliliği
Fetal Cerrahiye Giriş
• İlk fetal cerrahi, 1980, hayvan modelleri,– Michael Harrison from the
University of California, San Francisco
• 1981, aynı grup, ilk açık fetal cerrahi– Düzeltici cerrahisi doğum sonrasına
planlanan vezikostomi yapılan hidronefroz olgusu
• O yıllardan günümüze kadar açık fetal cerrahi girişimlerde ciddi gelişmeler olmuştur. 7
Açık - Endoskopik Fetal Cerrahi
Açık Fetal CerrahiPreterm doğumAmniyotik membran rüptürüCerrahi esnasında fetal hemostatik dengedeki dalgalanmalarKoryoamiyotik enfeksiyonlarda artış
Minimaly Invasive Fetal Surgery
Açık Fetal Cerrahi - I• Alt segment insizyon• Plasenta anterior duvarda ise görüş
açısını artırmak amacıyla midline insizyon
• Geniş yuvarlak batın retraktörü ile uygun vizulaizasyon
• Steril intraoperatif Usg (fetal pozisyon ve plasentasyonun lokalizasyonu için)
• Plasentanın yeri usg ile belirlendikten sonra elektrokoterle etrafı işaretlenir.
• Ardından işaretli alanın minimum 6 cm lateralinden histerotomi planı yapılır.
9
• Uterus planlanan histerotomi alanına yakın yerden 2 adet loop 0 PDS ile tamkat sabitlenir
• PDS Sütürlarinin orta alanına lactomer stapler ile hemostaz için sütürasyon yapılır.
• Histerotomi ile fetüsa ulaşılır.• Fetüs pulse oksimetre ve fetal kalp monitorizasyonu ile takibe alınır.• Fetal vucud ısınının düşmemesi için uterusa 38-40 C derecede
ringer laktat infüzyonlu uygulama yapılır• Fetal damar yolu açılır• Cerrahi tamamlanır • Uterus ve maternal batın katları uygun cerrahi teknikle takrar
kapatılır
Açık Fetal Cerrahi - II
Minimally Invasive Fetal Surgery (MIFS)
• Açık cerrahiden farklı olarak anne ve bebek için girişimsel riskler oldukça azdır
• Fetal cerrahi perkutanöz olarak yapılabilir mesane kateri gibi
• MİP (minimally invasive procedures) genellikle lokal anestezi altında yapılır
• Küçük kalibre trokar (2,3, 5mm) ve aletlere rağmen – damarsal ve plasental yaralanmalar– koryoamniyotik membranlar da
ayrılmalar– KA enfeksiyonlar– Amniyotik sıvı sızıntıları – preterm doğum sıklığında artış
11
• MİFS; fetoskopi ya da usg eşliğinde ve küçük enstrumanlarla fetus uterusun içinde iken yapılan girişimler
Açık - Endoskopik Fetal Cerrahi
Problem Çözüm
Düşük vizualizasyon Amniyoinfüzyon
Trokar girişi esnasında koryoamniyotik membranlarda tenteleşme ve ayrılma
Diamond tipped neddle kullanımı
Fetal hipotermi (amniyotik sıvı değişimine bağlı) Sıvının vücud ısısında tutulması
Fetal monitorizasyon kısıtlılığı Usg
Fetal analjezi kısıtlılığı Fetal iğneler ile IM enjeksiyonlar
Anterior plasental lokalizasyon Usg değerlendirmesi, fundal ya da posterior duvar girişleri
Mobil fetus Usg takibi, fetal fiksasyon
Uterin duvar gerginliğinde artış Tokoliz
Trokar giriş yerinden kanama Kompresyon
Endoskopik cerrahide olumsuz görünen koşulların çözümleri
Cerrahi Sırasında Yönetim
13
• Hastanın fetal monitorizasyonun yapılmış olması (NST, Usg…)• Tokoliz başlanması (özellikle indometazin)• Antibiyoproflaksi
• Maternal GENEL ya da EPİDURAL anestezi tercihi (uterin relaksasyon için)
• Sol lateral pozisyon• Maternal
– Radial arter kateter– Kb takibi– Geniş İV kateterler– Mesane kateteri– EKG, pulse oksimetre– Varis çorabı
Cerrahi Sonrasında Yönetim
– Cerrahi esnasında yapılan inhalasyon anestetikleri ile yapılan uterin relaksasyon, epidural kateter aracılığı ile devam ettirilmeli
– 6 gr yükleme dozu, 2 gr/saat idame dozu ile MgSO4 (uterin irritabilite nedeniyle, 24 saat)
– İndometazin, 6 saatlik peryotlarla 48 saat süreyle, rektal• Günlük fetal eko takibi
– Tk regürjitasyonu, oligohidroamios ve ductal konstruksiyon!!!!– İlk 4 günlük takipte günlük USG
• Anatomik değerlendirme• Fetal iyilik hali• Amniyotik sıvı
– İlk 4 günlük takipte günlük NST– Cerrahi sonrası 2 hafta yatak istirahati– 2 haftalık aralıklarla USG– Sezaryenle doğum gerekliliği– 36 haftada Akc maturitesi için AS, maturasyon tamsa elektif sezaryen
14
Fetal Cerrahi Uygulanabilen Durumlar
• Hidronefroz, Üriner sistemde tıkanıklık
• Konjenital diaframatik herni (CDH)
• Akciğerin konjenital kistik adenomatoid malformasyonu (CCAM)
• Amniyotik bant
• Konjenital kalp anomalileri– Komplet kalp blokları– Pulmoner ve aortik darlıklar
• Sakrokoksigeal teratom (SCT)
• Hidrotoraks
• Hidrosefali
• Meningomyelosel, Spina bifida
• Aquaductal stenoz
• İkizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS)
• TRAP
• Yarık damak-dudak patolojileri
• Stem cell defektleri
Fetal Cerrahi Uygulanabilen Durumlar İçin Tedavi Şekilleri
Problem Açık cerrahi MIFS
TTTS - Laser ablasyon
CDH Artık önerilmemekte Fetal trakeal oklüzyon
Meningomyelosel + -
Akc Patolojileri + -
TRAP - +
Amniyotik Bant Sendromu - +
SCT + -
Hipoplastik sol kalp sendromu - Transkardiak balon valvulopasti
LUTO Artık önerilmemekte Vesiko-amniyotik şant
Plevral effüzyon - Plevra-amniyotik şant
Aquduktal stenoz - Artık önerilmemekte (ventrikülo-amniyotik şant)
New and/or improved aspects of fetal surgeryFran¸ cois I. LuksDivision of Pediatric Surgery, Alpert Medical School of Brown University, Providence, RI, USA, Prenat Diagn 2011; 31: 252–258.
Alt Üriner Sistem Obstriksiyonu (LUTO) - I
• LUTO, sıklıkla postüretral valv (PUV) ve üretral atreziye bağlıdır
• Renal anomalilerin 1/3’ünü oluşturur
• PUV, 5000-8000 canlı erkek doğumda 1 görülür
• 1250 fetal USG de 1PUV tespit edilir
• Tedavi edilmezse perinatal fetal mortalite % 95’e yakındır
• Mortalitenin önemli nedeni akciğer hipoplazisi ve ciddi oligohidroamniosa bağlı gelişir
Keyhole sign
Alt Üriner Sistem Obstriksiyonu (LUTO) - II
• Perkütanöz vesicoamniotic şant, obstrüksiyonu tedavi etmek için kullanılan en iyi metod
• Bir double pigtailed catheter (JJ stent, double J stent or pig-tail stent) (either Rodeck/Rocket or Harrison shunts) usg ve lokal aneztezi altında yerleştirilir
• Şantın distal ucu fetal mesaneye ve proksimal ucu amniyotik kaviteye yerleştirilir
• Amaç idrarın amniotik kaviteye drene olmasını sağlamaktır
• Ciddi oligohidramniyoz varsa şant yerleştirmeden önce şantın yerleştireceği bir alan oluşturmak için Amniyoinfusion gerekebilir
• LUTO için vesicocentesis, vesico-amniotic shunting ve open fetal bladder surgery sonuçlarını araştıran
çalışmalarda vesico-amniotic drainage sonuçları ile en iyi neticeler elde edildiği gösterilmiştir
Alt Üriner Sistem Obstriksiyonu (LUTO) - III
• Çoğu vaka, olgu sunumu düzeyinde (kontrol grupları yok)
• Bu amaçla PLUTO isminde bir RCT planlandı orta-ciddi LUTO vakalarında veziko-amniotik şantın sonuçları bekleniyor– Araştırmanın primer sonuçları kreatinin seviyesi ve
perinatal mortalite iken, sekonder sonuçları postnatal reflü derecesi, mesane duvarı kalınlığı ve renal dilatasyon olarak belirlenmiş
Olgu Sunumu - I• 28 yaşında• G2P1Y1• 2’li ve 3’lü tarama testleri düşük riskli grupta• Dış merkezde ayrıntılı ultrasonografide ciddi boyutta fetal asit ve mesane dilatasyonuyla
terminasyon önerilmiş • Değerlendirmede:
– 26 hafta ile uyumlu obstetrik ölçümler – mesanede rüptür – ileri derecede fetal asit– diyafram elevasyonu – kardiyak ve torasik kompresyon– her iki fetal böbrekte piyelektazi (0.62, 0.9 cm)
• Amniyosentez işlemi uygulandı. Kromozomal anomali yok• Usg eşliğinde double-ended pigtail catheter ile peritonoamniyotik şant yapıldı.• 2 haftalık takiplerde fetal asit, mesane dilatasyonu ve her iki böbrekteki pyelektazilerin
normal sınırlara dönüşü izlendi.• Ardından hasta 38. gebelik haftasında 3600 gr erkek bebeği spontan olarak doğurdu.• Postnatal yapılan tüm batın ultrasonografisinde patolojik bulguya saptanmadı.
Olgu Sunumu - I
Fetal hidronefroz
Rüptüre mesane
Fetal asit
Olgu Sunumu - I
Amniyotik kavite
Fetal peritoneal boşluk
Olgu Sunumu - I
Olgu Sunumu - II• 24 yaşında• G1P0• 2’li ve 3’lü tarama testleri düşük riskli grupta• Dış merkezde ayrıntılı ultrasonografide ciddi boyutta oligohidroamniyos, fetal asit, mesane
dilatasyonuyla ve her iki böbrekte piyelektazi nedeniyle sevk edilen hasta• Değerlendirmede:
– 19 hafta ile uyumlu obstetrik ölçümler– mesane dilatasyonu– her iki fetal böbrekte piyelektazi– Oligohidroamniyos– Fetal asit
• Amniyosentez işlemi uygulandı. Kromozomal anomali yok• Usg eşliğinde double-ended pigtail catheter ile fetal vesikoamniyotik şant yapıldı.• 32.gebelik haftasında fetal asit, mesane dilatasyonu ve her iki böbrekteki pyelektazilerin
normal sınırlara dönüşü izlendi.• Hastanın şehir dışında ikamet etmesi nedeniyle termde spontan vajinal yolla doğum yaptığı
ve postnatal dönemde patoloji olmadığı öğrenildi.
Olgu Sunumu - II
Megasist (17.2cm)
Megasist
Bilateral hidronefroz
Olgu Sunumu - II
Fetal mesane
Fetal peritoneal boşlukAmniyotik kavite
katater
Konjenital Diyafragmatik Herni (CGH) - I
• 1/3000 – 5000 canlı doğumda (hidden mortality)• Tahmini 1/2200• %40 vakada diğer kromozomal ya da anatomik
patolojiler eşlik eder– Kromozomal analiz– Fetal detaylı usg– Fetal ekokardiyografi
• En çok solda (%85-95), %10 sağda, %2 bilateral
Konjenital Diyafragmatik Herni (CGH) - II
• Erken tanı alan CDH tedavi edilmeden bırakılırsa fetal ölüm oranı yüksektir ve postnatal mortalite yaklaşık % 30 civarındadır
– pulmoner hipoplazi– persitant pulmoner hipertansiyon
• Prognozu belirlemede
– Akc ve kafa oranı (LHR)
• Gebelik haftasından bağımsız olarak Akc hipoplazi derecesini gösterir• O/E LHR oranı %15 altında olan vakalarda ciddi perinatal problemler
olmaz
• %15-25 arası olgularda ciddi pulmoner hipoplazi ile karşı karşıya kalınabilir
• %25 üzeri olgularda hayatta kalma oranı %60’a kadar gerilemektedir.
– diğer Akc büyüklüğün karşılaştırılması
Konjenital Diyafragmatik Herni (CGH) - III
• İntrauterin tedavide amaç; trakeanin kapatılması yoluyla pulmoner parankimal hiperplazi yaratarak ve hücre büyümesini tetikleyen akciğer sıvısının akciğerde kalıp damarlanmayı arttırmasını sağlayarak akciğer gelişimini kontrol etmektir.
• Fetoscopic Endoluminal Tracheal Occlusion (FETO)• European FETO konsorsiyumu ciddi O/E oranı olan ve yaşam oranı % 15 olan LHR
grubuna önermektedir• 210 FETO uygulanan fetus ortalama 27 hf doğurtuldu
– 37. haftanın altında doğum oranı % 47.1– % 97.1 canlı doğum ve %48 cerrahi sonrası canlı taburcu oranı– İlk çalışma sonuç belirleyicileri olarak O/E LHR oranı membranların prematür rüptürü ve gestasyonel
yaş olarak belirlenmiştir– Post FETO Akc alanının genişlemeside iyi prognoz faktörü olarak bulunmuştur– Geç haftalarda FETO yapılması prematür doğum risikini azaltır ve uygun akc gelişimine izin verir.
• Şimdi moderate pulmoner hipoplazisi olan fetuslarda FETO çalışması avrupada sürdürülmektedir.
Konjenital Diyafragmatik Herni (CGH) - IV
Açık cerrahiFETO
Konjenital Diyafragmatik Herni (CGH) - V
Endoskopik cerrahiFETO
Fetal Surgery for Congenital Diaphragmatic Hernia Is Back from Never GoneJan A. Deprest, Kypros Nicolaides, Eduard Gratacos Fetal Diagn Ther 2011;29:6–17
AKC Anomalileri - I
• Konjenital parankimal akc lezyonları akc’in embriyolojik gelişim bozukluğudur
• Bu lezyonlar;– kistik adenomatoid malformation (CCAM)– bronchopulmonary sequestration (BPS)– konjenital lobar/segmental amfizem
• Antenatal izlemde polihidroamnios, mediastinal shift ve fetal hidrops ( cilt ödemi, plevral efüzyon, asit) klinik özellikleridir
• Hidrops önemli kötü prognostik faktördür
• Bazı yazarlar CCAM volümü ve baş oranını (HC) prognostik faktör olarak önermiştir.– CCAM volümü (CVR) (=kitle en x boy x derinlik x 0,52) – CVR ≤1,6 ise hidrops olasılığı %3’den az– CVR >1,6 ise hidrops olasılığı %75’den fazla– bu öneri tartışmalıdır ve üniversal kabul görmemiştir
• Thoracoamniotik şant,1987• Şant yerleştirilmesinin ana endikasyonu semptomatik
makrokistik CCAM veya plevral effüzyondur• Şant Sonuçları ile % 70 survival oranları bildirilmiştir
AKC Anomalileri - II
AKC Anomalileri - III
• Solid AKC lezyonları mekanik bası, mediastinal kayma, kaval obstrüksiyona neden olabilirler, bu durumda besleyici damarın antenatal laser kaogülasyon ile tedavisi yapılabilir
• Lazer kaogülasyon lezyonun tam rezolüsyonuna neden olabilir
• Bunula beraber büyük multikistik veya özellikle solid lezyonlar hidropsla beraber olduğunda rezeksiyon sonuçları daha başarılıdır
• Postnatal survival oranları 50%’ye kadar çıkmaktadır.
AKC Anomalileri - IV
Ek anomali varAyrıntılı usg
MRIEkokardiyografi
Kromozomal analiz
Asitsiz izole CPAM
Danışma İzole CPAM
Low riskCVR ≤ 1,6
High riskCVR > 1,6
mikrokistik makrokistik
hidrops nonhidrops
Açık fetal cerrahi ya da Torakoamniyotik şant
Doğum ve cerrahi
NICU olan hastanede doğum
Streoid uygulaması
Termde planlı doğum ve rezeksiyon
Seri USG takip
Mediastinal shift yok
Mediastinal shift moderate
Mediastinal shift extreme
<32 hf >32 hf
İkizden İkize Transfüzyon Sendromu (TTTS) - I
• TTTS monokoryonik ikizlerin en sık ve en önemli komplikasyonudur • Monokoryonik ikizlerde %10-15 görülür• Ciddi TTTS, 20 hf altında başlar ve tedavi edilmeyen olgularda fetal
mortalite % 100’e ulaşır• TTTS evreleme:
– Quintero evrelemesi• 1.polihidroamnios (8cm üzeri) – oligohidroamnios (2cm altı)• 2.donorde mesane görülmemesi• 3.doppler bozuklukları• 4.asit ve hidrops• 5.fetal kayıp
• Uygulamada genelde Quintero evresi 2 ve üzerinde olan vakalara tedavi verilmektedir• 1. evre vakalar genelde ilerlememekte• Plasental ablasyo ihtimalinin olması (%1)• PPROM ihtimali (%28), 3-4 haftalık peryodda
İkizden İkize Transfüzyon Sendromu (TTTS) - II
• Tedavide ;– Selektif fetosid– Kord koagülasyonu– Sectio parva– Placental bloodletting– Maternal digitalis– Maternal indometazin– Seri amniyoredüksiyon– Mikroseptostomi – Nonselektif veya selective fetoscopic laser, kullanılmaktadır.
• Tedavi genelde 16 – 26 hafta aralığında yapılmaktadır
• Eurofetus çalışmasında amnioreduction ve selective laser photocoagulation ile ilgili randomize çalışmada 26 haftadan önce gelişen TTTS için en iyi tedavi yöntemi laser koagülasyon olarak bulunmuştur
• Tek gebeliğe indirgenen durumlarda fetal survalans %65-95, her iki gebelik ürünü için bu değer %35-75 aralığındadır
İkizden İkize Transfüzyon Sendromu (TTTS) - III
Nöral Tüp Defektleri - I• Spina bifida veya myelomeningosel (MMC)
SSS’nin konjenital defektidir.• Amerika’da 2900 canlı doğumda bir
görülmektedir.• Alt ektremitede paralizi, barsak ve mesane
fonksiyonlarında bozulma, öğrenme kusurları gibi klinik problemlere neden olur.
• MMC, SSS’nin defektif gelişmesinden olur ve hasarın kendisinin yanısıra amniyon sıvısı teması, bası veya doğrudan travma gibi sekonder etkilere bağlı olarak klinik sonuçlar değişir.
• Erken fetal cerrahi sekonder hasarları azaltılabilir ya da ortadan kaldırabilir.
• Gebeliğin 19-25 hf’larında yapılacak bir cerrahinin sekonder hasarı azaltacağı gösterilmiştir.
• Bu gebelik haftasından önce fetal dokular oldukça frajıldır ve cerrahi onarım oldukça zor olur.
• Erken girişim hidrosefali gelişim riskini durdurması veya azaltması açısından oldukça önemlidir.
• Postnatal dönemde ventriculoperitoneal (VP) şant takılma oranı, tedavi edilen olgularda % 46 iken tedavi edilmeyenlerde % 84’ü geçmektedir. Yine antenatal tedavi edilenlerde alt ekstremite fonksiyonları daha iyidir, % 66’lık ciddi bir kısım destek almadan yürüyebilir.
Nöral Tüp Defektleri - II
• Adzick's ve ark. yaptığı 58 olguluk bir çalışmada, cerrahi sonrası 3. haftada MRI incelemesinde, tüm hastalarda hindbrain’de cerrahi öncesi izlenen herniasyonun tamamen kaybolduğu gözlenmiştir.
• Management of myelomeningocele study (MOMS)– 2003 – 2010 yılları arası– Multicenter (3 büyük cerrahi merkez)– Prospektif– Randomize– 200 vaka– Postoperatif ve preoperatif durumlar
karşılaştırıldı– Çalışmaya alınma kriterleri
• Anne yaşının >35, <18 olması• Gestasyonel yaş 19 – 26 hafta
aralığında olmalı• Fetüs normal karyotipte olmalı• S1 ve üzeri lezyon varlığı• Usg ya da fetal MRI ile doğrulanmış
hindbrain herniasyonu
• Çalışma sonuçlarında– Antenatal cerrahi uygulanan
vakalarda doğum sonrası cerrahi gerekliliği %40 iken, antenatal tedavi almayan grupta bu oran %82’ye çıkmaktadır.
– Nöromotor fonksiyonların doğum sonrası 30 ayda değerlendirmesinde oranlar cerrahi grupta %42 olan iyilik hali, cerrahi yapılmayan grupta %21 tespit edilmiştir.
– Yine yenidoğanda hindbrain herniasyonu fetal cerrahi yapılan grupta %4, yapılmayan grupta %36 olarak saptanmış.• Spontan membran rüptürü %46 vs
%8• Oligohidroamnios %21 vs %4• Preterm doğum %79 vs %15• Doğum haftası 34w1d vs 37w3d
Nöral Tüp Defektleri - III
Sakrokoksigeal Teratom (SCT) - I• SCT posterior koksikste lokalize Henson nodundaki
hücrelerden gelişen, 3 germ yaprağına ait yapılanma içeren nadir bir tümördür.
• SCT kaudal ve/veya intrapelvic lokalizasyonda gelişim gösterir.
• Usgde solid, kistik ya da mixt natürde, irregüler ekojenitede (kistik dejenerasyon, internal hemoraji,kalsifikasyon, artmış vaskülarite) görülür.
• Tanıda Usg yeterlidir. MRI ile diğer organ ilişkileri ve intrapelvik komponent varlığı ayrımı daha net yapılır.
• SCT, American Academy of Pediatrics Surgical Section sınıflaması ile 4 grupta incelenir.– Tip 1 SCT tamamen external komponentli– Tip 2 de büyük external komponent, az oranda intrapelvik
komponent– Tip 3 de büyük intrapelvik komponent , az oranda external
komponent– Tip 4 de ise tamamen intrapelvik komponent mevcuttur.– Bu sınıflama klinik olarak yapılmıştır ve prognoza etkisi
yoktur.
Sakrokoksigeal Teratom (SCT) - II
• SCT ‘de prognozu– Tm çapı– Solid komponent– Tm büyüme hızı– Vaskülarite ve neden olduğu
değişiklikler (fetal kardiyomegali, polistemi gibi…)
– Fetal pelvik çıkım obstrüksiyonları (renal bası, hidronefroz gibi…)
– Polihidroamnios– Plasentomegali– Maternal mirror sendromu
belirler.
• Prognoz, postnatal tespit edilen ciddi vakalarda %50’ye varan mortalite ile seyretmektedir.
• Tm büyüme hızı, Vaskülarite, Polihidroamnios, Plasentomegali belirgin ise mortalite %100’ü bulmaktadır.
Sakrokoksigeal Teratom (SCT) - III• Fetal cerrahi tedavi esas olarak yüksek riskli gruba;
– 27. hf’dan önceki gebelere, Tip 1 vakalara– Yüksek fetal kardiak output fizyolojisini değiştiren durum
varlığında ve/veya– Erken fetal hidrops olgusu varlığında uygulanır.
• Tedavide amaç optimal debulking cerrahisidir.• Cerrahi süresi ort. 15 dk’dır.• Düşük risk saptanan olgular seri izlemle takip edilerek 36. haftadan
sonra elektif CS ile doğurtulur.• Yine tip 2,3,4 yüksek riskli olgularda yaklaşım; ciddi maternal ya da
fetal fizyolojiyi etkileyen vasküler problemler, polihidroamnios, fetal biyofizik profili bozukluğu durumlarında, gestasyonel hafta 27 hafta üzerinde ise acil ya da planlı preterm doğumla yönetilir.
Sonuç ve Tartışma - I• Yüksek rezolüsyon, 3 boyutlu görüntüleme kalitesinde ki artışlar fetal yapısal problemlerin
daha sık tespit edilebilir hale gelmesine neden olmuştur.• Teknolojinin görüntüleme yöntemlerindeki gelişmelere desteği, fetal cerrahi merkezlere hasta
başvurularını son zamanlarda belirgin düzeyde artırmıştır.• Cerrahi tedavi modaliteleri ile ilgili
– guideline’ların olmaması, – sağkalımın ,– fetal cerrahi etkilerini (cerrahi öncesi, sonrası takip) araştıran, – Yeni merkezler kurularak learning curve düzeylerinin tespiti için gerekli yazıların halen vaka takdimi
seviyelerinde olması güncel problemler arasındadır.• TTTS gibi goldstandart tedavi yöntemi laser tedavisi olan küçük cerrahi girişimlerin, lokal
merkezlerce uygulamasının artırılması
• Konuşmamızda değinmediğimiz çok sayıda fetal cerrahi girişim bulunmaktadır.– Fetal valvuloplasti– Kardiak septostomi– Amniyotik bant serbestleştirilmesi– Fetal transfüzyon– Koryoanjima ablasyonu gibi
Teşekkür ederim…