千里救命救急センタードクターカーの現状と課題

大阪府済生会千里病院

千里救命救急センター

林 靖之

資料４

大阪府豊能医療圏の概要

４市２町

吹田市 豊中市 池田市

箕面市 豊能町 能勢町

救急車 ３２台

実働救急救命士 １７０名

面積：２７５．７１平方キロ

人口：約１００万人

年間救急件数 約５６，０００件

1

大阪府済生会千里病院

千里救命救急センタードクターカーシステム

設置者 大阪府

運用開始 1993年1月

車両保有者 大阪府済生会千里病院 （旧大阪府立千里救命救急センター）

医療者の所属 千里救命救急センター

運転手 派遣会社から3名専属

乗組員構成 医師、看護師、運転手、 研修救急救命士

対象人口 豊能医療圏約１００万人 （４市２町） 2

消防本部

千里救命救急センタードクターカー

現 場

救命救急センター

医師

看護婦

救急救命士（研修）

運転手

救急車出動

ドクターカー出動依頼 （同時要請）

１１９番通報

ドクターカー出動 3

出動基準と搬送先選定

消防覚知時点での救急車と同時出動を原則とする

１ 呼吸循環不全など、生理学的徴候に異常が認められる

疾患群 （最重要視）

２ 経過中に急変の可能性がある病態（心筋梗塞・重症脳卒中）

３ 心呼吸停止が推測される場合

４ 閉じ込め事故あるいは多数傷病者発生が推測される場合

５ 目撃のある高所（3階以上）からの墜落 ・ 頸部体幹刺創

搬送先選定

重症：救命救急センター（千里救命あるいは大阪大学）

中等症：１ かかりつけ病院

２ 直近二次救急病院

軽症：救急隊判断 4

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

ドクターカー年間出動件数

現場出動

病院間搬送

件

年度

件

年度

5

12 12 11 15 20

7 11 10 18 17

26

14

34 37 30

33 28

36 36 35

42 42 33

20

10 6

9

6 9 7

13 8

11 18

9

12

11 4

2 4

1

3 8

6

5

4

4

6

1 7

3 4

3

4 3

0

5

2

2

2

2 2 1 1

1

3 2

1

3

4

0

2

4 1 3

1

2

4

3

2

2

2

4

2

0

1 0 0

0

0 2

2

1

5

4

24

26

23 28 24

21

29 26

32

40

25

18

33.3%

41.1%

33.3%

46.2%

41.8%

53.8%

34.9%

43.4%

39.2% 40.6%

33.9%

45.1%

-10.0%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

0

20

40

60

80

100

120

140

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月

平成29年度 疾患別分類とCPA割合

その他 溺水 窒息 縊頚 中毒 交通外傷 墜落 大血管 呼吸器疾患 心疾患 中枢神経 CPAの割合

6

58 48 41 46 56 45 47 44

62 58 39 32

22 20 24

26 14 20

34 27

35 38

29 20

22 23 19

17 18 12

23 23

18 29

40

24

2 4

2 4 3

3

2 5

4

12

4

6

130 157

137

158 153

146

129 161

188

188

183

124

1 0

1

0 0

0 0

0

1

1

0

0

55.3%

62.3% 61.2%

62.9% 62.7%

64.6%

54.9%

61.9% 61.0%

57.7%

62.0% 60.2%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

0

50

100

150

200

250

300

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月

平成29年度 一般出動における搬送先 千里救命救急センター ドクターカーで他院搬送 救急車で他院搬送 現場死亡確認 途中中止 その他 途中中止率

7

課題

１ 消防本部との連携

２ 医師教育

３ 収支

8

豊能MC検証票（一部抜粋）

（ ）

車 内 収 容 時 分事 故 種 別

労災 火災急病 交通事故 一般負傷

現 発 時 分 自然 運動競技

水難加害

資器材 その他自損（ 転院 医師

緊急性なし 傷病者なし病 院 着 時 分

帰 署 時 分

拒否 酩酊搬　送不搬送理由

誤報 その他不搬送 死亡 現場処置

他救急隊 消防隊

Ｄ Ｃ 要 請 ： 指令室 救急隊

ヘリ その他（ ）救助隊 医師要請 ドクターカー連 携 活 動 ：

到着 時 分その他 要請 時 分

無有 （ 指令員 救急隊）救 急 指 令 内 容 指令員名 口頭指導 ：

連携活動でドクターカー出動の有無をチェック

ドクターカー出動がある場合は、要請者および時間関係を記入

検証総合評価

検証医所見

活動一次検証 検証者印 活動二次検証 検証者印

Ａ Ｂ Ｃ 検証医師名（サイン）

一次検証、二次検証、検証医コメントすべてでドクターカー出動の

是非についてコメント 9

豊能MC症例検討会

検討対象は、検証会議で

C評価とされた症例

観察、判断、処置等が

論理的に流れているか

検討してもらい、代表者に

発表してもらう

ドクターカー出動の是非に

ついても言及

グループディスカッション

形式による症例検討

C評価：プロトコールの逸脱や

観察、判断、処置等に問題があり、

隊活動に改善を要するもの

10

救急救命士院内・ドクターカー研修

ドクターカー同乗研修

ER研修

豊能地域消防本部から毎日最低1名派遣

搬入患者対応について研修するとともに

ドクターカー出動時には同乗し研修実施。

毎朝のカンファレンスでは、

ドクターカー出動症例の一部について

救急救命士が発表 11

実際の急変事例を再現

通報者は一般市民

指令員は別室で電話を

受け、口頭指導を実施

終了後は録画ビデオを

再生し、全員で討議

ドクターカー要請の有無も

フィードバックの対象

口頭指導技法研修会

12

豊能MC協議会救急活動プロトコル

● ドクターカーまたはドクターヘリ

別添出動基準に基づき、地域性を

考慮し要請するものとする

● 傷病者基本プロトコル

気道・呼吸・循環異常の傷病者に対し

ドクターカーまたはドクターヘリ要請を

考慮する

● ショックプロトコル

ショックの徴候があれば、原則ドクター

カーまたはドクターヘリを要請する

13

ドクターカー医師と救急救命士との関係

ドクターカー医師

現場活動

検証・教育

傷病者への医療行為

適切な搬送先選定

搬送先との連携

的確な検証 適切な教育計画策定

救急救命士

重症傷病者の救命率向上

迅速的確な救命処置

直接指導

（現場・院内）

14

ドクターカーのMCコア業務への関わり

ドクターカー

現場活動

再教育

傷病者への医療行為

ドクターカーを

含めた検証

ドクターカーとの協働を

前提の再教育

重症傷病者の救命率向上

救命士へ直接指導

事後検証 プロトコル策定 ドクターカー ありきの策定

15

0

10

20

30

40

50

60

164 129

347 254

47.3% 50.8%

一般市民が目撃した心原性心室細動の

1か月生存率（2006年～2015年）

全国平均 大阪府 豊能医療圏

（ドクターカー有無を

問わず全症例））

豊能医療圏

（ドクターカー有のみ）

%

14338

47165

1329

3390

30.4%

39.2%

16

消防との連携についての現状・課題

１ 検証においては、ドクターカー要請の可否についても

フィードバックされ、積極的に出動要請が行われている。

２ ドクターカー医師の現場での活動救急隊への直接指導に加え

研修救命士に対する院内・ドクターカー研修での指導も

救急隊のレベルアップに貢献していると考えられる。

３ ドクターカーは傷病者への医療という直接的な効果に加え

救急隊のレベルアップという間接的な効果により

重症傷病者の救命に貢献していると考えられる。

４ オーバートリアージの増加による途中中止事例が増加し、

その対応方法が課題となっている。 17

課題

１ 消防本部との連携

２ 医師教育

３ 収支

18

１ 観察力

２ 判断力

３ 処置能力

４ 説明能力

５ リーダーシップ

６ コーディネート力

ドクターカー乗務医師に求められる能力

日常臨床でのOn the job training

および

ICLS、JPTEC等のOff the job training

？？？

現時点で明確な教育システムはなく

議論を進めることが望ましい。 19

課題

１ 消防本部との連携

２ 医師教育

３ 収支

20

ドクターカー運用にかかる経費（新規に導入する場合の試算）

設備投資 車両（救急車タイプ） 18,000,000円

装備 9,000,000円

計 27,000,000円

毎年の経費 医師、看護師人件費（※） 28,072,000円

車両運行委託費 21,600,000円

計 53,672,000円

減価償却費 4,000,000円

現在購入4年で10万㎞ つまりドクターカーの年間走行距離：約25000㎞

・・・ 約6年で更新必要

※平日日勤帯以外（夜間当直帯および土日祝日勤帯）に、非常勤の医師、看護師をドクターカー業務に専従として雇用する場合の試算（平日日勤帯は院内業務と兼務する医師、看護師がドクターカー業務に従事するため費用負担なしと想定） 21

ドクターカー出動における診療報酬

他院搬送症例請求額 1633万円 （456件 回収率92％） （請求できていない地域もある）

往診料 720点 （夜間1370点、深夜2020点）

医師が現場到着し、傷病者を診察すれば発生

救急搬送診療料 1300点 （長時間加算 700点）

医師がドクターカーで傷病者を医療機関に搬送すれば発生

2016年度 ドクターカーに関する収入

診療情報提供書作成料 250点

22

財政的課題

１ 運転手確保にはどのような方式であれ一定の財源が必要。

２ 医療スタッフ確保については、院内業務と兼務となるが、

専従のためには、相当の財源が必要。

３ 車両が高額であり、出動件数が増加すると、それに応じて

車両の更新時期も早くなり、それを見越した予算措置が必要。

４ 診療報酬については、上記を勘案すると、増額が必要では

ないかと考える。

また地域MCが認めたドクターカーに特化した往診料設定

および請求ルールの作成も必要と考える。 23

まとめ

ドクターカー運用上の課題は以下の通りである。

１ 消防との連携は良好であるが、MCでの検証に加え

ドクターカーだけでなく院内研修も含めた教育を

長年継続してきたことによる成果と考える。

２ 医療スタッフ教育については、コーディネート能力等、

医療以外に関する部分の教育が必要である。

３ 財政的問題は重要であり、現状以上の財政的対応が

必要と考えられる。 24