Fehler in der Intensvivmedizin - atcardio.at · option in extremely refractory status epilepticus....
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Temperaturmanagement und
Monitoring bei primär
neurologischen Katasrophen
A. Valentin
Allgemeine u. Internistische
Intensivstation
Rudolfstiftung, Wien
Themen
I. Temperatur bei neurologischen Katastrophen
Temperatur an der ICU (Definitionen)
Wie häufig ist Fieber?
Hat die Körpertemperatur eine Bedeutung für die Prognose?
Gibt es besondere Risikogruppen?
Thermoregulation
Temperaturmonitoring – wo und wie?
II. Neuromonitoring
Welches Monitoring steht zur Verfügung
– Invasiv: ICP, Temperatur, pO2
– Nicht invasiv: BIS, EEG, TCD, NIRS
Was ist geeignet für die nicht spezialisierte ICU?
Welche Zielgrößen?
Temperaturdefinitionen
• Normothermie 37°C ± 1°C
• Fieber (Intensivpatient) ≥ 38,3°C
• Fieber (Immunsupr. Pat.) >38,0°C
O‘Grady NP, Crit Care Med 2008
• Hypothermie >36°C
2
24204 ICU admissions:
Incidence of fever ≥ 38°C
Laupland KB, Crit Care Med 2008
17% with fever and positive cultures
Temperature
ICU mortality
Medical patients
OR (95% CI)
Surgical patients
OR (95% CI)
<32°C 3.49 (1.87-6.53) 1.84 (0.28-12.20)
32-34.9°C 2.25 (1.68-3.02) 1.36 (0.88 - 2.11)
35-35.9°C 1.28 (1.01-1.63) 1.06 (0.73 - 1.56)
36-38.2°C 1 (reference) 1 (reference)
38.3-39.4°C 1.11 (0.93-1.32) 1.22 (0.85-1.76)
≥39.5°C 1.14 (0.93-1.32) 1.20 (0.59-2.43)
Mixed 1.84 (1.29-1.58) 0.88 (0.49-1.56)
0%
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40%
50%
60%• 10962 pts
• Temperature at
ICU presentation
• Risk for
ICU mortality
Laupland KB,
Crit Care Med 2012
Temperatur
bei
neurologischen Katastrophen
3
• 4 - 12 Betroffene / 1000 Einwohner ( > 55a) / Jahr
• Aufteilung
– Ischämischer Insult 67-81 %
– Intrazerebrale Blutung 7-20 %
– Subarachnoidalblutung 1- 7 %
– Nicht definierbar 2-15 %
Feigin VL, Lancet Neurol 2003
Stroke Epidemiology
Gre
er
D.
Str
oke 2
008
• 1400 pts with ischemic stroke or intracerebral hemorrhage
• Baseline temperature 36-39°C
• Randomised, double blind, placebo-controlled
• 33% receiving paracetamol (6g daily)
PAIS trial. den Hertog et al. Lancet Neurol 2009
4
Fever is associated with doubling of odds of short-term
mortality in ischemic stroke
Prasad K, Acta Neurol Scand 2010
Temperature mapping of the brain of a rat
with occlusion of the right middle cerebral artery
Campos F, Neurochem Int 2012
Brain damage on ischemic stroke
mediated by temperature
5
Protective effects
of
mild to moderate
hypothermia
Polderman K, Crit Care Med 2009
Mechanisms involved on neuroprotection
induced by hypothermia
Neuroexcitatory cascade
Moore EM, Injury 2011
6
www.oegn.at www.dgn.org
Hemikraniektomie
Innerhalb < 48h
Maligner Mediainfarkt (Hacke, Arch Neurol 1996)
Symptomatik - Hemiplegie u. Bulbusdeviation
- CT: Hemisphereninfarkt
- Progressive Vigilanzverschlechterung
- Unilaterale Pupillendilatation
- Raumfordernde Hemispherenschwellung
- Mortalität 80 %
Therapieansätze - Hypothermie
- Dekompression (Hemikraniektomie)
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Malignant MCA Infarction
• ICU admission ?
• Surgery ? Timing ? Age group ?
• Hypothermia ?
Day 2 Day 3 Day 4
Köhrmann M, Curr Opin Crit Care 2009
Malignant middle cerebral artery infarction
The use of hypothermia for control of cerebral edema is well tolerated and
feasible, its efficacy needs to be evaluated in RCTS
Malignant middle cerebral artery infarction
The use of hypothermia for control of cerebral edema is well
tolerated and feasible, its efficacy needs to be evaluated in RCTS
• Predictors of a malignant course
– Infarct size > 50% of MCA territory
– Perfusion deficit > 66% on CT
– Stroke volume in MR (DWI)
• Neuromonitoring (early detection
of cerebral edema)
– Continuous EEG
– Microdialysis
– Brain tissue pO2
• Recanalization within 3-6 h
• Decompressive surgery in
patients < 60 years
Wartenberg KE, Curr Opin Crit Care 2012
8
Therapeutic hypothermia in acute liver failure:
promising but not confirmed in clinical trials
Vaquero J, Neurochem Int, 2011
Thermoregulation
Core temperature threshholds
Sessler D, Crit Care Med 2009
9
Core temperature threshholds
Sessler D, Crit Care Med 2009
◦ = Sweating
= Constriction
Temperaturmonitoring
Simultaneous Gut, Rectal, and Axillary Temperatures
Kelly G, Altern Med Rev 2006
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• Clinical reliable:
SD 0.3-0.5°C Robinson 1998 & Guiliano 1999
• 95% CI:
Measured temperature
± 2 SD
SD = 0.20
Accuracy is ± 0.4°C
Lefrant J, Int Care Med 2003
• Reduction of the metabolic rate of the brain:
6-10% for each 1°C; reaching 50% at 32°C
Polderman & Herold, Crit Care Med 2009
• Fever affects 3 of four patients with Subarachoidal
Hemorrhage. Fever is associated with worse prognosis
Scaravili, Neurocrit Care 2011
• Mild therapeutic hypothermia for 24-48h is a last resort
option in extremely refractory status epilepticus. In this
case barbiturates should be avoided.
Rossetti, Epilepsia 2011
Spotlights on Temperature
II. Neuromonitoring
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Monitoring
– Kontinuierliche Erfassung physiologischer Parameter
– Punktuelle, regelmässig wiederholte apparative
Untersuchungen
Ziel:
– Erkennen kritischer Situationen
– Prävention des sekundären systemischen Insults
– Kontrolle von Therapieeffekten
Intensive Care
=
Brain Oriented Care
Brain Oriented Care ?
Primäre Noxe
(z.B. Cardiac Arrest)
Sedierung
Oxygenierung u.
Metabolik
Hämodynamik
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Welche dynamischen Parameter beschreiben ein
„Brain at risk“ ?
Intrakraniell
• Intrakranielle Hypertension
• Zerebrale Hypoxie
• Veränderungen des zerebrovaskulären Flow
• Veränderungen der zerebralen Metabolik
• Veränderungen der elektrischen Aktivität
Systemisch
• Hypotonie
• Hypoxie
• Hypokapnie
• Hyperthermie
• Hyperglykämie
Zerebrale Risikosituationen
• Schädel-Hirn-Trauma
• Intrakranielle Blutungen (SAB,ICB,SDH)
• Neurochirurg. OP
• Ischämischer Insult
• Sinusvenenthrombose
• Status epileptikus
• ARDS
• Protrahierter Schock
• CPR
• Coma hepaticum
• Intoxikationen
• Hirnödem
• ....................................
Welcher Intensivpatient benötigt
zerebrales Monitoring ?
• Patienten mit primär intrakraniellen
Läsionen
• Patienten mit systemischen Problemen,
die das Organ Gehirn bedrohen
• Jeder ?
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Erfassbare Parameter
Intrakranieller Druck Hirndrucksonde
Ventrikeldrainage
Intrakranielle Temperatur Kombinierte Sonden
Oxygenierung
Intraparenchymale O2-
Messung
Bulbus-Jugularis-Oximetrie
Metabolik Mikrodialyse
Invasiv
Erfassbare Parameter
Arterieller Flow TCD
Elektrische Aktivität EEG, BIS
Oxygenierung ? Near Infrared
Spektroskopie
Nicht invasiv
Transkranielle Dopplersonographie
(TCD)
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TCD
Diagnostik Monitoring
Vasospasmen bei SAB *** ***
Intrakranielle Druckerhöhung * *
Zerebrale Perfusionsdruck ** **
Zirkulationsstop *** ***
TCD R. Aaslid, 1982
TCD:
Vasospasmen bei SAB
• Mean flow A. cerebri media > 120 cm/sec
• Musical murmurs
• Widerstandserhöhung b. diffusen Vasospasmen
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TCD: Vasospasmen
TCD:
Intrakranieller Druck - Zerebraler Perfusionsdruck
• Abnahme der diastolischen Flussgeschwindigkeit
• Verschmälerung u. Zuspitzung der systolischen
Flusskurvenanteile
• Zunahme des Pulsatility-Index:
TCD: Intrakranieller Zirkulationsstop
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Intrakranielles Druckmonitoring
„Closed Box Concept“
Schädelinhalt 1500-1900ml
Komponenten:
• Parenchym (85%)
• Liquor (5-10%)
• Blut (5-10%)
Grenzen d. Kompartments:
• Falx
• Tentorium
• Foramen magnum
Faktoren f. Hirndruckerhöhung
Vasogenes Ödem
Zytotoxisches Ödem
Hydrocephalus
Intrakranielle
Raumforderung
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Intrakranielle Druckmessung
Benefit
• Kontrolle + Therapie des Intrakraniellen Drucks (ICP)
• Berechnung des Cerebralen Perfusionsdrucks (CPP)
CPP = Arterieller Mean – ICP
• Ventrikeldrainage
--------------------------------------------------------------------------
Risiko
• Invasivität (Blutung, Infektion, Epilepsieherd)
• Nicht korrekte Messung mit falscher therapeutischer Implikation
Bispectral Index (BIS)
Bispectral Index (BIS)
• Automatisierte EEG-Signal Verarbeitung
• EEG-Signal
Amplitude Frequenz
Wachzustand
Narkose
• Ableitung einer Hemisphäre (frontotemporal)
• Artefaktwarnung b. EMG-Signalregistierung
• Algorithmus – Ermittlung des BIS (Bereich 0-100)
• Burst supression in %
18
BIS SKALA - LEITFADEN
© 1996, 1998, 1999
Aspect Medical Systems, Inc.
Wach
Leichte/mittlere
Sedierung
Tiefe Sedierung
Vollnarkose
Tiefe Hypnose
Isoelektrisches EEG
Leic
hte
Hy
pn
ose
Mittle
re
Hy
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BIS
Use of continuous bispectral EEG monitoring to
assess depth of sedation in ICU patients
C.De.Deyne et al. Intensive Care Med 1998
Discussion:
We suggest that a wide range of potential oversedation exists in
clinically well sedated patients
0
10
20
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BIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Pat.
BIS bei klinisch tiefer Sedierung (Ramsay Score 6)
BIS
Fragestellungen
• Sedierungstiefe
• Überdosierung v. Sedativa
• Monitoring von Barbiturat
in der Hirndrucktherapie
• Früher Hinweis auf Nulllinien-EEG
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Multimodales Monitoring
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ICP-Ventrikel
CPP
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pbtO2
O2sat bulb.j.
paCO2
Zerebrales Monitoring in der Intensivmedizin
Ziel: Brain Oriented Intensive Care
• Alle Methoden haben Limitationen
• Evaluation einzelner Technologien nicht
abgeschlossen
• Interpretation entscheidend
• Multimodales Monitoring erhöht Sicherheit
der Interpretation