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Ficha de Inscripción – Asociaciones CG “NAVEGA VIII” CURSO DE VELA ADAPTADA (DEL 21 AL 23 DE Septiembre DE 2016) Nombre Y apellidos: Fecha de nacimiento: DNI: Teléfono: Móvil: Domicilio: Localidad: Provincia:: Tipo de discapacidad: Porcentaje: % Silla de ruedas Propia…………. No Si Manual Eléctrica Necesita silla de ruedas para desplazamiento… No Si Necesidad de Acompañante: No Si Nombre y Apellidos: Alcance Formación y Empleo SEDE: C/Aurora 44. CP 11300 La Línea de la Concepción. Tlfs. 956172020 / 956171423. E-mail: [email protected] DELEGACIÓN EN CÁDIZ: C/ Polonia S/N Módulo 1.5 Edif. Servicios parque Empresarial Poniente. Recinto Exterior Zona Franca. CP 11011 Cádiz. Tlf.: 956222515. Fax: 956211063. E-mail: [email protected] www.fegadi.org Alcance Centro Polivalente: UED y RGA
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Ficha de Inscripción – Asociaciones CG
“NAVEGA VIII”
CURSO DE VELA ADAPTADA
(DEL 21 AL 23 DE Septiembre DE 2016)
Nombre
Y apellidos:
Fecha de
nacimiento: DNI:
Teléfono: Móvil:
Domicilio:
Localidad: Provincia::
Tipo de
discapacidad: Porcentaje: %
Silla de ruedas Propia…………. No Si Manual EléctricaNecesita silla de ruedas para desplazamiento… No Si
Necesidad de Acompañante: No Si
Nombre y Apellidos:
F. de Nacimiento: DNI:
Alcance Formación y Em-pleo
SEDE:C/Aurora 44. CP 11300 La Línea de la Concepción. Tlfs. 956172020 / 956171423. E-mail: [email protected]
DELEGACIÓN EN CÁDIZ:C/ Polonia S/N Módulo 1.5 Edif. Servicios parque Empresarial Poniente. Recinto Exterior Zona Franca. CP 11011
Cádiz. Tlf.: 956222515. Fax: 956211063. E-mail: [email protected]
www.fegadi.org Alcance Centro Poliva-lente: UED y RGA
Necesidades Observaciones que desee hacer constar el solicitante:
____________________________________________________________________________________________________
Acuerdo de Confidencialidad:
D/Dº: con DNI._______________
Declara que los datos que figuran en esta solicitud son ciertos, quedando protegidos por la Agencia de Protección de Datos. En aplicación de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre, de protección de datos de carácter personal los interesados podrán ejercitar el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la Ley mencionada. Estos datos se encuentran a su disposición en la federación ga-ditana de personas con discapacidad física y orgánica FEGADI CANF COCEMFE CÁDIZ C/ Aurora n º 44, C. P. 11.300 . La Línea de la Concepción – Cádiz-.
D., con DNI.___________________ declara que los datos que figuran en esta solicitud son ciertos.
_________________________ a ___ de _______________ de 2.016
Firma.
El interesado/a.
Alcance Formación y Em-pleo
SEDE:C/Aurora 44. CP 11300 La Línea de la Concepción. Tlfs. 956172020 / 956171423. E-mail: [email protected]
DELEGACIÓN EN CÁDIZ:C/ Polonia S/N Módulo 1.5 Edif. Servicios parque Empresarial Poniente. Recinto Exterior Zona Franca. CP 11011
Cádiz. Tlf.: 956222515. Fax: 956211063. E-mail: [email protected]
www.fegadi.org Alcance Centro Poliva-lente: UED y RGA
