FECHA DE IMPLEMENTACiÓN - UDG · 2015. 2. 17. · 6.- Estudios de Diagnóstico Pertinentes....
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HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1. MENCHACA
REA FECHA DEA QUE GENERA IMPLEMENTACiÓN: 01/09/2014
Unidad de Cuidados Intensivos Página I de 10
GUíA CLíNICA DE MANEJO DE:TROMBOEMBOLlA PULMONAR
2.- Definición.
CLAVE VERSiÓN
GC-SMSICI-008 1
Enfermedad de Etiología multífactoríal caracterizada por la obstrucción venosapor un trombo y cuya expresión más grave es la embolia pulmonar.
TROMBO
Es una masa sólida formada en el interior de los vasos sanguíneos a partir de losconstituyentes de la sangre.
Se compone de plaquetas, glóbulos rojos y leucocitos, unidos entre sí mediantefilamentos de fibrina.
Trombosis Venosa Profunda, Distal o Proximal.
Es la que ocurre en las venas localizadas por debajo de las aponeurosis en lasextremidades o en las venas viscerales.Distal: Ocurre por debajo de la vena poplítea, el riesgo de embolia pulmonar esbajo.
Proximal: Ocurre por arriba de la vena poplitea, el riesgo de embolia pulmonar esmayor.
EMBOLIA PULMONAREs la complicación más importante de la TVP y se presenta cuando un trombo serompe (Émbolo) alojándose en los vasos pulmonares.
• Dr. anie RodríguezGonzález
Jefe del Servicio deTerapia Intensiva
A robó Revisó
Mtra. BeatrizGutiérrez MorenoGerente de Cal ida
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•3.- Valoración Inicial.
Valoración clínica en búsqueda de datos clínicos de TVP EN miembros inferiores ode TEP. Valoración de puntaje de Wells y factores de riesgo par ETV.Solicitar Dímero D. BH QS TP TTP CPK EKG.
DIAGNOSTICO CLlNICO• Eritema• Aumento de temperatura
Dolor• Edema• Aumento de la sensibilidad
EMBOLIA PULMONARDisneaDolorTosHemoptisisDiaforesisChoque cardiogénico
TEP MASIVA
Rápido incremento en presión vascular pulmonar, secundario a obstrucción delflujo sanguíneo por el embolo.Cambios Hemodinámicas.VasoconstricciónHipertensión arterial pulmonarInsuficiencia cardiaca derechaDisminución de Gasto cardiaco
CAMBIOS RESPIRATORIOS.
Bronco constricción
•laboró
~Dr. Daniel Rodriguez
GonzálezJefe del Servicio deTerapia Intensiva
A robó Revisó
Mtra. BeatrizGutiérrez Moreno
Gerente de Cal ida
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•Aumento de espacio muertoDisminución de surfactante pulmonar
4.- ABORDAJE DIAGNOSTICO.
ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES.ANGIOTAC PULMONAR O GAMAGRAMA PULMONAR.ECOCARDIOGRAMATROPONINA T PNC.
5.- Diagnostico Diferencial
• Neumonia o BronquitisAsmaEPOC AgudizadoInfarto Agudo al MiocardioEdema PulmonarAnsiedadDisección AorticaTaponamiento pericardicoCáncer PulmonarHipertensión Pulmonar PrimariaFractura costalNeumotóraxCostocondritisDolor Músculo o esquelético
•Elaboró
Dr. Daniel RodríguezGonzález
Jefe del Servicio de
TWPiar::a
A robó Revisó
Mtra. BeatrizGutiérrez Moreno
Gerente de Calidad
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•6.- Estudios de Diagnóstico Pertinentes.
Dímero D.Gamagrama Pulmonar ventilatorio y perfusorioTAC Pulmonar helicoidalAngioresonancia pulmonar
7.- Criterios Diagnósticos
•TEP debe sospecharse en todo paciente con dolor toráxico y dificultadrespiratoria.Rx tórax, EKG, y gases arteriales poco contribuyen al diagnostico.Dímero D es útil para excluir tep.Pacientes hemodinámica mente estables puede realizarse S V/P, yecodoppler de piernas, no concluyentes realizar TACS O AP, ante sospechaclínica importante.Pacientes inestables hemodinámica mente TACS O AP Y realizar eco dopplerde piernas.El reto principal en el Dx de EP es el desarrollo de una secuencia lógica deinvestigación diagnostica que sea costo-efectiva.
Estudio de primera línea en muchos centros.Evaluación de estructuras mediastinales y parenquimatosas y visualizacióndirecta del trombo.Descarta otros dx. Como neumonia, disección aortica, neumotórax ca.Pulmonar.Se aprecian otras manifestaciones de enf. Trombo embolica como infartoparenquimatoso, derrame pleural, remodelación vascular y oligoemia.No es invasiva.Requiere de material de contraste.Revela trombos en arterias principales hasta arterias segméntales.8 CRITERIOS DE INGRESO A HSPITALlZACION.Pacientes con cuadros de inestabilidad hemodinámica deben ser ingresados ala UCI.
•Dr. Daniel Rodriguez
GonzálezJefe del Servicio deTerapia Intensiva
A robó
Dr. Ig nguez SalcidoJefe de la D" " ón de Servicios
I termedios
Revisó
Mtra. BeatrizGutiérrez Moreno
Gerente de C~1i9ad
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•9 CRITERIOS DE REFERENCIA.
Solo en caso de requerir de cirugía para extracción del trombo o la realizaciónde cateterismo.
Evitar la Formación del trombo.Prevenir la Trombosis Venosa Profunda.Prevenir la Embolia pulmonarPrevenir el síndrome Posflebítico.Prevenir la ETV recurrente.Reducir la mortalidad global.
•
•aniel RodríguezGonzález
Jefe del Servicio deTerapia Intensiva
A robó
Dr. Ign' i guez SalcidoJefe de la Div '. de Servicios
Intermedios
Revisó
Mtra. BeatrizGutiérrez Moreno
Gerente de Ca~id¥
~abCrU
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11.- TERAPIA FARMACOLOGICA
ANTICOAGULACION.= heparina previene formación de trombo en tanto actúa lafibrinólisis endógena.Infusión de 30,000u para 24 hrs., TTP de 1.5 a 2.5.Heparina de bajo peso molecular Enoxaparina 1mg por kg de peso cada 12 hrs. O1.5 ms/kg de peso cada 24 hrs.BOLOS de Heparina menos efectiva mayor riesgo de sangrado. WARFARINAiniciar los tres primeros días de inicio de heparina, INR de 2.0=3.0 reduce riesgode recurrencia 90%.
Pacientes Inestables deben ser tratados con trombo lisis, a menos que especificascontraindicaciones existan.
Embolectomía quirúrgicacontraindicada.
en TEP masiva en quienes trombolisis este
Warfarina debe continuar en todos los pacientes hasta 6 meses o por tiempoindefinido si existe trombofilia o ETV recurrente.
Rápida recuperación del flujo pulmonar es esencial para prevenir mortalidad ymejoría hemodinámica.
Urokinase Pulmonary Embolism Trial rand. 160 pacientes trombolisis acelero laresolución del embolo pulmonar en AP, S V/P Y los parámetros hemodinámicas.Konstantinides 719 pacientes 169 (24%) recibieron trombolisis el resto heparina,trombolisis menor mortalidad a 30 días 5vs11 y menor recurrencia de tep 8vs19%.
Uflacker. J Vasc interv rad. 2001. fragmentación mecánica de trombos en arteriapulmonar y trombolisis farmacológica, restauran el flujo pulmonar.De Gregorio JVIR 2002 59 pacientes fragmentación mas trombolisis mejoramientohemodinámico disminución de sintomas y disminución de PAPo
AutorizóRevisóA robó
Dr. Miguel A. Zambrano VelardeSub Director .co. Mtra. Beatriz
Gutiérrez MorenoGerente de Calidad
Dr. Daniel RodríguezGonzález
Jefe del Servicio deTerapia Intensiva
•
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TROMBOLOSIS
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Estreptoquinasa 250 000 u. en bolo posteriormente 100000 por hora, por 24 hrs.12.-TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.
Movilización tempranaVendas elásticas en ms infs.
13.- Procedimientos.
De requerirCateterismo y lisis de trombo
14.- Personal Médico de la UCI
Cardiólogo intervencionista.
15.- no aplica en uci
16 Tiempo De Estancia.Va a depender de la respuesta a la terapia y la estabilidad hemodinámica,
17 Requisitos para El Alta.Estabilidad hemodinámica,No dependencia de inotrópicos o vasopresores, no tener riesgo de sangrado importante.
18.- Seguimiento y vigilancia médica.
por parte del servicio de medicina interna.
19. No aplica en UCI
Elaboró
Dr.Dani~~uezGonzález
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Mtra. BeatrizGutiérrez Moreno
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~¿d
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20.- FLUJOGRAMA
I ALGORITMO
I CUADRO CLlNICO-RX TORAX-ECG I
-1-
"I NEGATIVO I•I EXCLUSiÓN TEP
I POSITIVO I•@]~
I-N-E-GA-T-IV-O-I•I TC-AP-ARM-ECO-TE
~I-P-O-S-IT-IV-O-I
•@]
•I GAMAGRAFIA V/P
I ESTUDIO NO CONCLUYENTE•I DOPLER VENOSO
/I-P-O-S-IT-IV-O-I
•@]
•
I NORMAL I•I EXCLUSION TEP
Elaboró A robó Revisó Autorizó
rDr. Daniel Rodríguez
GonzálezJefe del Servicio deTerapia Intensiva
Dr. Miguel A. Zambrano VelardeSub Direc!!Jr dico.
Dr.
Mtra. BeatrizGutiérrez MorenoGerente de Calidad
Id
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ADAACION
MENTE
TROMBOEMBOLlA PULMONAR
HEMODINAMICAMENTE HEMODINAMICAINESTABLE ESTABLE
TROMBOLlSIS CONTRA INDICCONTRA INDICADA LA ANTICOAGUL
.
¡,
TNO SI
ANTICOAGULACIONIV.
TROMBOLISIS + CONSIDERAR HEPARINA NOFILTRO CAVA EMBOLECTOMIA FRACIONADA OINFERIOR POR CATETER O HBPM FILTRO
EMBOLECTOMIA RECURRENTE AL VENAQUIRÚRGICA EMBOLISMO CAVA INF.
PULMONAR
Elaborój~
Dr. D mel RodríguezGonzález
Jefe del ServíciodeTerapia Intensiva
A robó Revisó
Dr. Miguel A Zambrano VelardeSub Director di . Mtra. Beatriz
Gutiérrez MorenoGerente de Calidad
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21.- Bibliografía.
Meignan. Arch int medo2000Bounameux H, Thromb Haemost, 1994, 71De Gregario I Vasc Interv Radial 2002(Shannon, NEJM 2004). Hyers,Chest, 2001
HISTORIAL DE CAMBIOSVersión Fecha del cambio Descripción de cambios
O 30/06/2005 Nueva emisión1 28/10/2013 Actualización, cambio a la guía
oficial para hacer guías clínicasde manejo y asignación declave.
A robó AutorizóRevisó
Mtra. BeatrizGutiérrez MorenoGerente de Calida
.-2lil
Dr. Miguel A. ZambraSub Direc¡or
~Dr. aniel Rodriguez
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