· Fatmir Caushi VARIACIONET ANATOMIKE TË PARENKIMËS DHE VAZAVE PULMONARE III Përmbajta. 1....

VARIACIONET ANATOMIKE TË PARENKIMËS DHE VAZAVE PULMONARE

(shisurave, lobeve, arterieve dhe venave pulmonare)

Disertacion i paraqitur për mbrojtjen e gradës: “Doktor i Shkencave Mjekësore”

Fatmir CAUSHI

REPUBLIKA E SHQIPERISË

UNIVERSITETI I TIRANËS

DISERTACION

I

PARAQITUR NGA

Z. FATMIR CAUSHI

PËR MARRJEN E GRADËS SHKENCORE

DOKTOR

SPECIALITETI: KIRURGJI TORAKALE

TEMA: VARIACIONET ANATOMIKE TË PARENKIMËS DHE VAZAVE PULMONARE (shisurave, lobeve, arterieve dhe venave pulmonare)

MBROHET MË DATË_______ / ______ 2012 PARA JURISË

1. ______________________________ KRYETAR

2. ______________________________ ANËTAR (OPONENT)

3. ______________________________ ANËTAR (OPONENT)

4. ______________________________ ANËTAR

5. ______________________________ ANËTAR

Udhëheqës Shkencor: Prof. Dr. Sazan Gabrani

Fatmir Caushi VARIACIONET ANATOMIKE TË PARENKIMËS DHE VAZAVE PULMONARE

III

Përmbajta

1. Parathënie ............................................................................................................................. IV

2. Hyrje ..................................................................................................................................... V

3. Të dhëna të literaturës ........................................................................................................ VII

3.1. Embriologjia e pulmonit dhe e vazave të tij ............................................................... VII

3.2. Aspekte të përgjithshme mbi anatominë normale të pulmonit ................................... XII

3.2.1. Pema bronkiale .................................................................................................. XVII

3.2.2. Variantet anatomike të arkitekturës së pemës bronkiale ................................... XXV

3.2.3. Qarkullimi bronkial .......................................................................................... XXVI

3.2.4. Segmentet bronkopulmonare ........................................................................... XXXI

4. Qëllimi dhe objektivat e studimit .......................................................................................... 1

4.1. Qëllimi i studimit ............................................................................................................ 1

4.2. Objektiva specifike ........................................................................................................ 3

5. Metodologjia e studimit ......................................................................................................... 4

5.1. Tipi i studimit .................................................................................................................. 4

5.2. Popullata në studim ......................................................................................................... 4

5.3. Mbledhja e të dhënave .................................................................................................... 7

5.4. Marrja e informacionit dhe kohëzgjatja e plotësimit të pyetësor .................................... 8

5.5. Analiza statistikore e të dhënave ..................................................................................... 8

6. Rezultatet ............................................................................................................................... 9

7. Diskutim ............................................................................................................................... 47

8. Konkluzione ......................................................................................................................... 55

9. Rekomandime ...................................................................................................................... 59

10. Referencat .......................................................................................................................... 60


IV

1.Parathënie

Në fillimin e kariererës time si kirurg pranë Klinikës së Kirurgjisë Torakale ne Spitalin Universitar të Sëmundjeve të Mushkërive “Shefqet Ndroqi” mu desh të ballafaqohesha me patologjitë specifike të këtij sektori. Për të qenë sa më shpejt i gatshëm për të realizuar detyrat e mia në të mirë të shëndetit të pacientëve dhe sa më i dobishëm në bashkëpunimin me kolëgët e mi më të vjetër, mendova të udhës studimin nga e para të sistemit respirator dhe toraksit në përgjithsi. Kuptohet që në të tilla raste tendenca është që të shfletohen manualet e fundit mjekësor të sektorit përkatës. Kështu, si fillim mu desh më parë ti gjeja këto manuale, disa nga të cilat po i citoj: Pearson Textbook of Thoracic Surgery, Netter Interactive Atlas of Human Anatomy, Madden Atlas of Technics in Thoracic Surgery etj. Informacioni ishte më se i bollshëm dhe për më tepër i panjohur për mua në pjesën më të madhe të tij.

Puna e mëtejshme në klinikë dhe ballafaqimi konstruktiv i herë pas hershëm me kolegët lidhur me eksperiencat profesionale personale, ma konkretizoi gjithë këtë material teorik të përfituar. Njëra nga gjërat për të cilat eksperienca e gjithsekujt ishte e pakët, krahsuar me atë të përfituar nga teoria, ishin variacionet e shumta anatomike që haseshin në punën përditshme. Këto variacione, jo në pak raste, ishin bërë shkak i ndryshimit të strategjisë së interventeve dhe në raste shumë të rralla në të shkuarën kishin qenë shak për zhvillime fatkeqe për pacientët në sallën operatore ose menjëherë pas daljes prej saj.

Me fillimin e punës si asistent pedagog part time pranë Katedrës së Anatomisë në Fakultetin e Mjekësisë të Universitetit të Tiranës më lindi nevoja që të rinjihesha edhe njëhere me tekstin bazë të anatomisë me të cilin pregatiteshin studentët. Informacioni që unë kisha marrë ndërkohë nga eksperienca ime disa vjeçare në kirurgjinë torakale ishte shumë më i detajuar dhe për këtë arsye mu desh të kërkoja mundësinë për t’ua transmetuar edhe studentve. Fakti që literatura në shqip ishte shumë e pakët në këtë fushë më dha impulsin e parë për të bërë diçka në këtë drejtim. Si fillim këtë ide e konsumova me koleget e mi si në klinikë dhe në katedër, te cilët më dhanë gjithë mbështetjen e mundshme si morale dhe materiale për ta çuar përpara këtë projekt.

Fakti që koleg të tjerë kishin bërë punime tepër specifike për pjesë përbërëse të sitemit respirator më bëri më koshient për projektin tim që s’mund të ishte më thjesht një përshkrim i anatomisë, por duhet të ishte një produkt i hulumtimit shkencor të anatomisë intraoperatore që së bashku me kontributin e mëparshëm të kolegve të mi në këtë fushë do të bënin të mundur krijimin e një databaze për pacientët shqiptar.

Në përfundim, një falenderim i veçantë shkon për të gjithë kolegët e mi në Klinikën e Kiurgjisë së Toraksit për ndihmesën në punën kërkuese pa të cilën ky projekt do të ishte i cunguar, si dhe gjithë kolegët e mi pranë Katedrës së Anatomisë që më kanë ndihmuar megjithë ekspertizën e tyre duke veçuar dy prej tyre për kontributin e drejtpërdrejt. Prof. Sazan Gabrani dhe Dr. Arben Mitrushi.


V

2.Hyrje

Pulmoni është një nga organet që karakterizohet për një numër të madh variacionesh që përfshijnë parenkimen (me shisurat, pseudoshisurat dhe shisurat inkomplete si dhe lobet me pseudolobet dhe lobet aksesore), vazat pulmonare dhe ato bronkiale (me ndryshim të numrit, origjinës dhe trajektit të tyre) si dhe pemës bronkiale (me ndryshim të origjinës dhe trajektit të bronkeve).

William Ewart-it, mjekut patolog anglez të periudhës së Viktorias (gjysma e dytë e shekullit të kaluar) (1, 2, 3), i takon merita e demostrimit për herë të parë në detaje “të rregullit të përgjithshëm të vendosjes së formacioneve anatomike brenda mushkrisë”. Si nxitje për këtë shërbeu ideja, se pa njohuri të tilla nuk mund të zhvillohej më tej në mënyrë sistematike diagnostika dhe trajtimi i sëmundjeve pulmonare. Më 1889 ai krijoi një nomenklaturë që përmblidhte madje edhe degët me madhësi të moderuar të Pemës bronkiale dhe asaj vaskulare pulmonare. Ai kuptoi faktin që mushkria duhet të ndahet në regjione akoma më të vogla (se sa lobet), me qëllim që të sigurohet thjeshtësia në përshkrim, “kështu përvec apeksit dhe bazës, ne duhet të flasim për regjione të tjera si ai pektoral, kardiak dorsal i mesëm, retrokardiak.

Më vonë (1932) bronkoskopistët Kramer dhe Glass (2, 3) arritën në po ato konkluzione si edhe Ewart-i 40 vjet më parë, për sa i përket pranisë së njësive anatomo-funksionale të pulmoneve. Me qëllim që të tregonin pozicionin e një absesi pulmonar ata ndjenë nevojën “të caktojnë njësi lokalizimi më të vogla e më të sakta se lobet. Këtë njësi ata e quajtën “Segmenti Bronkopulmonar”. Metoda e studimit të tyre u bazua në projeksionet sipërfaqsore të injektimit eksperimental të bronkeve individuale dhe krahasimi i këtij informacioni me atë të marrë nga bronkogramat gjatë praktikës klinike.

Autorë të shumtë kanë dhënë skema të ndryshme në lidhje me numrin dhe emertimin e segmenteve të ndryshme. Kështu Kramer e glass identifikuan 11 segmente, Hernheiser 10, Altiparmakov Rossoy 12, Jackson dhe Huber, Boyden e të tjerë 10+8. (2, 3, 4)

Ekzistenca e skemave të ndryshme të arkitekturës së pulmonit na bën që ne sot në retrospektivë ti klasifikojmë ato në 3 grupe bazë:

1. Grupin e parë e formojnë skemat me bazë paraqitjen klasike të Aebyit. Përfaqsues të tjerë janë dhe D.G. Raklin, A. Altiparmakov, Grandgerard dhe Weber, Halin, Lucien etj. (2, 3)

2. Skemat e grupit të dytë mbështesin idenë e strukturës 4 pjesore të pulmonit. Themeluesit e kësaj teorie janë: B.E. Lindberg dhe Nelson. Ata e mohuan skemën e ndarjes në tre lobe të pulmonit të djathtë dhe në dy të të majtit, që pranohej nga shumica e autorëve si ndarje natyrale me anë të shisurave pulmonare dhe konsideruan pulmonin të ndarë 4 zona secila. Për secilin pulmon ata diskutonin për zonën e sipërme me segmentin e përparme, apikal dhe të sipërm të pasëm; zonën e poshtme me segmentin e përparme të brendshëm, e përparme të jashtëm, e pasëm të brendshëm dhe e pasëm të jashtëm; zonën e pasme, me segmentin e vetëm me të njëjtin emër; zonën e përparme me lobin e mesëm, të ndarë në segmentet lateral dhe medial në pulmonin e djathtë dhe në lingulen, të ndarë në segmentin superior dhe inferior në pulmonin e majtë. Studime të mëtejshme që mbështetin variantin e mësipërm, kryer


VI

nga I.O. Lerner dhe më pas Serov, të cilët vëzhguan praninë e shisurave që ndajnë lobin e mesëm në të djathtë dhe në anën e majtë. Incidenca jo e shpeshtë e një fenomeni të tillë tregoi paqëndrueshmërinë e sistemit ndarës të pulmoneve në lobet e mësipërme, por në përgjithësi edhe këta i qëndruan besnike sistemit 4 zonal të ndërtimit pulmonar. Konkluzionet e tyre gjetën një përkrahje relativisht të konsiderueshme në rradhët e kirurgëve, imazheristëve, bronkologeve dhe angiologeve, duke dëshmuar se skema 4 zonale gjente edhe përdorim praktik. Kjo rëndësi praktike u prezantua nga L.I. Rozenshtraus, J.N. Sokolov dhe V.J. Fridikin. (2, 3)

3. Synimi i unifikimit të skemave të ndryshme të arkitekturës së parenkimës pulmonare u bë shkaku i formimit të skemës së grupit të tretë. Kjo konsistoi në një ndërmarrje të vështirë, që pas shumë përpjekjesh në Kongresin Ndërkombëtar të Otorhinolaringologëve në Londër (1949) të pranohet një skemë e vetme me nomenklaturë të unifikuar. Kjo skemë bazohej në ndarjen në 3 lobe të pulmonit të djathtë dhe në 2 lobe të atij të majtë. Ekzistenca e kësaj skeme lehtësoi punën e mëpasme të studiuesve që mbështeteshin në të, por nga ana tjetër ata vazhdimisht e plotësuan atë me elemente të rinj kryesisht në lidhje me nomenklaturën, por pa krijuar ndonjë dallim esencial të saj. Konfirmimi i kësaj është pranimi në Kongresin e Anatomëve në Paris më 1955 të propozimit të Boyden-it të një sistemi numerik për identifikimin e bronkeve. ( 2, 3, 4, 5)

Studimi i anatomisë së vazave dhe parenkimës pulmonare është realizuar për herë të parë në popullsinë shqiptare dhe ka një rëndesi te madhe në aspektin antropologjik dhe në praktikën e përditëshme kirurgjikale. Ky studim i bashkangjitet numrit të madh të studimeve të tilla të kryera në vende të tjera.

Studimi i antomisë së vazave dhe parenkimës së pulmonit me të gjithë spektrin e variacioneve që ato paraqesin, do të ishte gjysmak dhe i pa vlerë në praktikën e përditëshme të kirurgjisë dhe imazherisë torakale pa pasur në vëmendje anatomine e pemës bronkiale. (2)

Njohja dhe ruajtja e furnizimit arterial të pulmonit, drenimit venoz të tij dhe anatomia bronkiale janë guri i themelit në kirurgjinë pulmonare duke bërë të mundur konservimin e parenkimës.


VII

3.Tëdhënatëliteraturës

3.1. Embriologjia e pulmonit dhe e vazave të tij

Sistemi respirator bën furnizimin me oksigjen të gjakut që qarkullon nëpër muret e alveolave të pulmonit dhe realizon eliminimin e dioksidit të karbonit. Këto funksione janë të domosdoshme për jetën. Përveç kësaj, sistemi respirator përmbush edhe këto detyra të tjera: përfshihet në formimin e tingujve, eliminon ujin dhe nxehtësinë nga trupi, ndikon në sintezën e substancave të ndryshme (p.sh. në atë të angiotensinës I) që kalojnë nëpërmjet qarkullimit pulmonar të gjakut dhe luan rol në balancën acidobazike të trupit nëpërmjet eleminimit të dioksidit të karbonit.

Studimet mbi variacionet e formacioneve të ndryshme anatomike të organizmit nuk mund të lënë pas dore një vështrim mbi zhvillimin pre dhe postnatal të sistemit në të cilin këto formacione përfshihen. Ky proces përcakton fillesat e atyre formave jo të zakonshme që zbulohen tek subjektet e rritura që i nënshtrohen studimit. Në këtë kontekst le të bëjmë një përshkrim të shkurtër të zhvillimit të sistemit respirator. (13, 14, 15, 16, 17)

Krijimi i pulmonit si organ e ka fillimin në javën e 3-të të embriogjenezës. Pas 2 javësh ndodh një segmentim i ri ku formohen 10 tubëza segmentare nga ana e djathtë dhe 8 nga e majta, moment ky që përbën fazën e hershme të formimit të lobeve në secilën anë.

Fig. 1. Paraqitja skematike e niveleve të degëzimit të bronkeve

Degëzimi progresiv i tubave epitelial rezulton në formimin e një peme të pasur me

bronkiole, tuba aleveolar dhe sakuse. Ndërsa formacioni struktural maturohet, gjatë


VIII

embriogjenezës vihet re dhe diferencimi histologjik progresiv nga ind epitelial kuboidal tek degëzat terminale (tek fetusi 4 muajsh) në ind epitelial të sheshtë (ne momentin e lindjes).

Arteria pulmonare merr fillimin nga pala më e poshtme e harkut aortic ( e 6-ta). Kjo e fundit persiston si një mbetje dhe përbën atë që quhet ductus arteriosus. Megjithëse arkitektura e pulmonit në momentin e lindjes është e plotë, struktura funksionale e tij është komplet e pa maturuar. Në vend të alveolave, pulmonet janë të formuara nga qese ajrore primitive që ndahen në ductus alveolar dhe sacus. Alveolat zhvillohen pas lindjes dhe maturimi i tyre vazhdon gjatë 8 viteve të para të jetës. Boyden thekson se në lindje nuk ka alveola dhe se parenkima pulmonare përmban vetëm sakuse. Më 1984 Thurlbeck dhe bashkëpunëtorët e tij publikuan një studim mbi zhvillimin e vonshëm pulmonar ku demonstruan se në disa raste alveolat shfaqen në javën e 32-të ose 34-t të barrës. Këta studiues gjetën afërsisht 50 milion alveola në kohën e lindjes. Pavarsisht nga këto zbulime të fundit, duket e arsyeshme që formimin alveolar ta konsiderojmë si një proçes të periudhës postnatale, sepse më shumë se 80% e alvolave duket se formohen pas lindjes. Tek të dy pulmonet krijohen 300 milion alveola.

Fig. 2. Acinusi njësia bazë funksionale e pulmonit Gjatë një inspirimi maksimal, alveolat e zhvilluara plotesisht arrijnë një sipërfaqe 70-

80m2 ne 3/4 e personave të rritur që është e barabartë me 1/3 e sipërfaqes së një fushe tenisi. Në këtë hapësirë kaq të madhe gjaku vjen në kontakt të ngushtë me ajrin dhe oksigjeni me dioksidin e karbonit janë në gjendje të difuzojnë ndërmjet gjakut dhe ambientit të jashtëm. Në këtë mënyrë bëhet e mundur që sasia e oksigjenit që përshkon këtë sipërfaqe gjigande të jetë e mjaftueshme për të përmbushur nevojat e trilion qelizave të organizmit.


IX

Në embrion drenimi venoz pulmonar kryhet nëpërmjet pleksusit splanknik në primordiumin e sistemit venoz sistemik nëpërmjet të dy venave: kardinale dhe umbiloko-vitelline. Regjioni kardiak sinoatrial ka xhepa caudal dhe cranial të cilat zhvillohen drejt mushkërive. Ndërsa porcioni kaudal regreson, porcioni kranial progredon drejt formimit të venës pulmonare komune. Në ditën 28-30 të shtatzanisë porcioni kranial komunikon me pleksusin venoz, i cili tashmë është duke u ndarë nga pleksusi splanknik kryesor. Në ditët 30-32 shumë lidhje me pleksin splanknik ndërpriten dhe vena pulmonare komune inkorporohet në murin e atriumit të majtë bashkë me katër venat pulmonare që secila veç e veç hyjnë në atrium. Variacionet në numër, degë dhe gjatësi të porcioneve preostiale të venave pulmonare ndodhin nga nën ose mbi inkorporimi i venës comune pulmonare në pjesën dorsale të atriumit të majtë përgjatë zhvillimit embrional.

Nën–inkorporimi mund të jetë asimetrik dhe mund të përfshijë konfluencën ose të venave superiore, ose të venave inferiore, ose të venave superiore dhe inferiore të një ane, duke u paraqitur si një ostium i vetëm, kryesisht majtas.

Si pasojë e mbi–inkorporimit pas ndarjes së parë të venës pulmonare, hasen venat supranumerare dhe aksesore me ostiumet e tyre, kryesisht djathtas.

Në bazë të kërkimeve më të fundit u propozua një fazë shtesë për zhvillimin e pulmonit, ajo postnatale e maturimit mikrovaskular. Ajo konsiston në një rikonstruktim të plotë të sistemit kapilar të shoqëruar me një rimodelim struktural të septave të parenkimës. Kjo fazë është e pavarur nga formimi alveolar dhe përbën një proces të veçantë zhvillimi. Më poshtë paraqitet skematikisht zhvillimi i pulmonit nga faza embrionale deri në maturimin e plotë. (Tab. 1.)

Tab. 1. Stadet e zhvillimit të pulmonit

Stadi Zgjatja Karakteristikat

Embrional Dita 26 deri 7 javë

Organogeneza: formimi i elementeve madhore të pemës bronkiale

Pseudoglandular 5 deri 7 javë Formimi i pemës bronkiale; lindja e acinuseve

Kanalikular 16 deri 26 javë

Formimi i periferisë së ardhshme të pulmonit; diferencimi epitelial; formimi i barierës ajër-gjak; shfaqja e surfaktantit

Qesja terminale (Sakular)

24 deri 38 javë

Zgjerimi i zonave ajrisëse

Alveolar 36 javë/ lindje dei 1-2 vjet

Alveolizimi nga formimi i septave sekondare

Maturimi makrovaskular

Nga lindja deri 2-3 vjet

Rimodelimi i septave interalveolare dhe ristrukturim i shtratit kapilar


X

Devijimi në zhvillimin normal të pulmonit sipas etapave të mësipërme rezuton në krijimin e anomalive dhe variacioneve të pulmonit.(18,.......42)

Studimi më i detajuar i mushkërive humane është bërë nga Boyden dhe kolegët. Përmbledhja e mëposhtme tregon për punën e tij. Pulmoni mund të ketë gradë të ndryshme të moszhvillimit të tij: a) agenesia (mungesa e një ose të dyjave mushkërive); mungesa kongjenitale e mushkërisë ka një incidencë 0,007% (2/30,000) të autopsive (Ellis,1917). b) aplazia, formimi i bronkeve rudimentare dhe c) hypoplazia, zhvillimi inkomplet i mushkërive. Trakea e shkurtër u raportua në 36% të pacientëve (31/87) me myelomeningocele (Wells et. al.). Gjithashtu nga Wells et. al ajo është raportuar të jetë e shoqëruar me sindroma si: DiGeorge (77%), ndërprerje e harkut të aortës (83%), kompleksi hypoplastik i zemrës së majtë (63%), sëmundje kardiovaskulare kongjenitale (25%), brevicollis klinik, duke përfshirë Klippel-Feil dhe Jarcho-Levin sindromë (57%), displazine skeletore, duke përfshirë Ellis-Van Creveld sindromë, Jeune sindromë, osteogjeneza imperfekte, akondrogjeneza tipi 2, Kniest sindromë, hypofosfatezia (spur-limbed type), mesomelic dwarfism (Langer type), dhe polidaktilia me brinjë të shkurtra (59%), rubeola diaplacentare (40%), hemidisplazia kongjenitale dhe eritrema iktioziforme me defekte të gjymtyrëve (CHILD sindromë), Möbius sekuence, disostoza akrofaciale Nager, trizomia parciale e kromozomit 3 dhe gangliozidozis GM1 tipi 1 e gjeneralizuar.

Thomas dhe Boyden raportuan 3 raste të agenezës së pulmonit të djathtë me variacione të shumta të pulmonit të majtë. Në dy raste, pulmoni i majtë kishte 3 lobe dhe në një rast të tretë nuk kishte ndarje lobare. Ekzistojnë variacione në segmentet bronkopulmonare, bronk eparterial i majtë dhe anomali vaskulare përfshirë koarktacion të aortës, duktus arterioz persistent dhe arterie pulmonare bronkiale dhe post-trakeale e majtë.

Hypoplazia e një lobi të vetëm ose e të gjithë pulmonit është përshkruar shpesh herë. Në një rast, pulmoni i djathtë kishte dy lobe, por u pa nëpër shisuren oblike një bronk i vogël që furnizonte një pjesë të vogël të indit pulmonar; ky bronk e merrte origjinën në vendin që i përket origjinës së bronkut lobar media.

Indi pulmonar rudimentar mund të gjëndet në vende ektopike si psh në trake. Shembuj të tillë të këtyre pulmoneve supranumerare janë përshkruar nga Boyden e ato e marrin origjinën nga divertikulat trakeale dhe nuk duhen ngatërruar me bronket lobare të zhvendosura. Në një studim, pesë raste të kësaj natyre u gjetën në 6000 autopsi (0,08%).

Një tjetër tip i pulmonit supranumerar janë dhe lobet e Rokitansky, struktura të izoluara, të lokalizuara në toraksin e poshtëm. Ato ndodhin shpesh në anën e majtë, zakonisht mbi diafragmë. Në një studim, 27 nga 41 raste, lobet ishin me vendosje mbi diafragme dhe në 5 raste nën diafragmë. Këto masa të izoluara indi pulmonar zakonisht janë të ndara si nga pema trakeobronkiale ashtu dhe nga sistemi vaskular pulmonar. Është raportuar që këto masa të izoluara preken njëlloj nga sëmundjet që prekin dhe pulmonin normal. Ind pulmonar anormal është raportuar me vendosje në murin e stomakut.

Anomalitë e arteries pulmonare dhe venave pulmonare mund të klasifikohen si anomali të numrit ose origjinës ose terminacionit. Anomalitë e arteries pulmonare kryesore janë të pazakonta dhe konsistojnë në agenezi, hipoplazi ose origjinë jonormale. Shmangiet nga norma të arteries pulmonare kryesore shoqërohen në mënyrë karakteristike me anomali të zemrës dhe vazave të tjera të mëdha. Arterie pulmonare aksesore mund të vijnë nga aorta ose degët e saj.


XI

Në 25 raste të regjistruara, ato e marrin fillesën nga aorta ascendente dhe nga harku i aortës në 10 raste, nga arteria brakiocefalike në 4 raste, nga subklavia e djathtë në 2 raste, nga subklavia e majtë në 5 raste dhe nga aorta descendente nën hilusin e secilës mushkëri në 4 raste. Variacionet janë të shoqëruara zakonisht me malformacione të zemrës dhe me anomali zhvillimore të harkut të aortës.

Fig. 4. Paraqitja imazherike e një pacienti

me agenezi të arteries pulmonare të djathtë. a) CT toraksi dritarja mediastinale ku vihet re mungesa e arteries pulmonare të djathtë, b) Rtg toraksi ku vihet re pulmon i djathtë i kolabuar, c) CT toraksi dritarja pulmonare ku vihen re ndryshime fibrotike të parenkimës pulmonare dhe bronkoektazi në lobin inferior të djathtë


XII

3.2. Aspekte të përgjithshme mbi anatominë normale të pulmonit

Pulmoni i ngjan një konusi. (43, 44, 45, 46) Si në pulmonin e djathtë dhe në atë të

majtë vihen re këto faqe:

• Baza e pulmonit që mbështetet në diafragmë dhe quhet facies diafragmatika e cila ka formë konkave;

• Apex pulmoni që është i rrumbullakët dhe mbi të kalon arteria subklavia duke formuar kështu sulkusin e arteries subklavia;

• Sipërfaqja e jashtme e pulmonit që bie në kontakt me brinjët quhet facies costalis dhe ka formë konvekse. Mbi këtë fascie vihen re sulkuset kostale që shkaktohen prej shtypjes që ushtrojnë brinjët;

• Facia mediastinale që kufizon mediastinin nga anët dhe ka formë konkave. Në këtë fascie për secilin pulmon vihet re imprressio cardiaca si pasojë e raportit të ngushtë me zemrën.

Te pulmoni vihen re margo anterior që përbën kufirin mes facies mediastinale dhe facies kostale anteriorisht, margo vertebralis që përbën kufirin e faqeve të mësipërme por posteriorisht, margo inferior që ndan facien diafragmatike prej facies kostale.

Në pulmonin e majtë vihet re incisura cardiaca që është një prerje mbi margon anterior dhe nën të vihet re lingula pulmonis që është një zgjatim në formë gjuhe i indit pulmonar. Gjithashtu në këtë pulmon vihet re edhe sulcus aorticus mbi margon vertebrale.

Në pulmonin e djathtë vihen re dy brazda që janë sulkus i venës kava superior dhe në margo vertebrale vihet re sulkusi i ezofagut. Mushkëria e djathtë zakonisht peshon më shumë se e majta me rreth 50 -100 gram diferencë.

Maja e pulmonit gjendet në nivelin e aperturës së sipërme të kafazit torakal, 3-4 cm mbi klavikul, ndërsa posteriorisht gjendet në nivel të proçesit spinoz të vertebrës së shtatë cervikale. Margo anteriore e pulmonit të djathtë e ndjek nga afër buzën anësore të sternumit deri në brinjën e gjashtë, ndërsa margo anteriore e pulmonit të majtë e ndjek buzën anësore të sternumit deri në brinjën e katërt dhe pasi zhvendoset anash deri në linea parasternale vazhdon në formë harku duke përfunduar në lingul. Kufijtë e poshtëm të pulmonit ose margo inferior projektohen mbi murin e kraharorit me anën e linjave të mëposhtme: Në linea parasternale tek brinja e gjashtë, në linea medioclavikulare tek brinja e shtatë, në linea axillare media në brinjën e tetë, në linea scapulare në hapsirën e nentë interkostale dhe në linea vertebrale në nivel të vertebrës së dhjetë ose njëmbëdhjetë.

Përhapja e elementeve të rrjetit të vazave pulmonare dhe pemës bronkiale bëhet në territoret e njësive anatomike dhe funksionale të pulmoneve, prandaj për të patur një orientim më të mirë për vazat pulmonare është e nevojshme të japim disa konsiderata për këto njësi, segmentet pulmonare.

Zhvillimi modern i anatomisë, fiziologjisë, radiologjisë, bronkologjisë dhe kirurgjisë torakale kanë ecur gradualisht në konceptin e strukturës segmentare të pulmonit. Tregohet kështu se ekzistojnë disa njësi më të vogla se lobet dhe në përbërje të tyre zotërojnë një autonomi të vetën fiziologjike dhe patologjike. Kjo autonomi bazohet në faktin se secili nga këto territore zotëron një bronk arterie pulmonare dhe venën pulmonare të vetë. E njëjta gjë duhet thënë edhe për sistemin limfatik dhe rrjetën nervore që kanë raporte me strukturën segmentare pulmonare. Këto territore janë quajtur “segmente bronkopulmonare” ose “zona


XIII

bronkopulmonare”. Si e tillë segmenti bronko-pulmonar është njësia anatomike dhe kirurgjikale e pulmonit. Secili prej segmenteve mund të hiqet pa shkaktuar dëmtim të funksionit të segmenteve fqinje nëse njihet mirë anatomia bronko-vaskulare.

Fig. 5. Pulmoni in situ

Autonomia anatomike e segmenteve shpesh tregohet makroskopikisht nga prania e

shisurave inkonstante të plota ose jo të plota. Këto të fundit, që më parë janë konsideruar si anomali ose malformacione, sot interpretohen si shprehje e individualitetit të territoreve normale bronkopulmonare (variacione). Të tilla janë për shembull shisura posteriore e Deve, që ndan segmentin apikal të lobit inferior; shisura infrakardiake që ndan segmentin mediobazal të të njëjtit lob, shisura e vogel e lobit superior të majtë që është analoge me atë të lobit media të djathtë. Shisura të tilla jo të plota janë përshkruar edhe për segmente të tjera të të dy pulmoneve.

Përkufizimin me të saktë mbi segmentin bronkopulmonar duket se e ka bërë Boyden-i (5) në një studim të hollësishëm mbi anatominë intrahiliare dhe segmentare të pulmonit. Ai sugjeron që segmenti bronkopulmonar të identifikohet si “zona e shpërndarjes të një bronku të madh që mund ose jo të përshkohet nga arteriet që vijnë prej segmenteve fqinje dhe që drenohet në periferi nga venat që përfshijnë plane intersegmentare.

Anatomia bronkiale e segmenteve është shumë konstante. Vlerësohet se prej një bronku të vetëm dalin 10-20 bronkiole terminale, ndërsa arteriet pulmonare shoqërojnë


XIV

bronket por kanë më shumë variacione anatomike. Këto variacione bronkovaskulare mund të shoqërohen edhe me variacionet e segmenteve përkatëse.

Fig. 6. Bronkiolat terminale

Ҫdo territor segmentar mund të jetë i gjithi ose pjesërisht i prekshëm nga patologjitë.

Këto lokalizime segmentare mund të ruhen gjatë gjithë dekursit, sidomos në procesin inflamator.

Fig. 7. Mulazh i pulmonit përgatitur me lënde sintetike. Në të djathtë paraqitet vetëm degëzimi i pemës bronkiale, ndërsa në të majtë paraqitet dhe degëzimi i arterieve dhe venave pulmonare.

Përsa i përket vaskularizimit të pulmoneve siç u përmend dhe më lart kemi të bëjmë

me: Sistemin arterial që e ka origjinën nga ventrikuli i djathtë i zemrës që pompon gjak venoz (gjak i pa oksigjenuar) kalon në arterien pulmonare e cila ndahet më pas në arterie pulmonare të djathtë dhe të majtë që futen në hilusin pulmonar dhe pas degëzimeve të


XV

mëtejshme përfundojnë në kapilarët pulmonar, si dhe sistemin venoz që nëpërmjet venave të sipërme dhe të poshtme për secilin pulmon kthejnë gjakun e oksigjenuar në atriumin e majtë të zemrës. (Afërsisht 70% e popullsisë kanë 4 vena pulmonare: superiore e djathtë dhe e majtë dhe inferiore e djathtë dhe e majtë, të cilat derdhen në 4 ostiume të veçanta). Përveç këtyre dy sistemeve ekziston dhe sitemi vaskular i bronkeve ( arteriet bronkiale) që është ushqyesi i vërtet arterial me oksigjen i indit pulmonar.

Arteriet pulmonare dhe degëzimet e tyre vishen nga një këllëf i indit lidhor duke u dhënë mundësinë që të mos pësojnë ndryshime në hapësirë nën ndikimin e pozicionit dhe volumit të indit pulmonar rrethues.

Venat pulmonare nuk i shoqërojnë bronket dhe arterien pulmonare në qendër të segmentit bronkopulmonar por shtrihen në planin intersegmental. Venat pulmonare drenojnë segmenet e afërta dhe shënojnë kufirin e njësive anatomike. Vlerësimi i sistemit të drenazhit venoz është shumë thelbesor në identifikimin e segmenteve dhe në realizimin me sukses të rezeksionit segmentar ose lobar të pulmonit.

Fig. 8. Degëzimi i arterieve dhe venave pulmonare në nivel të bronkeve terminale

Venat lidhen direkt me indin rrethues pulmonar me anë të fibrave të indit lidhor duke bërë të mundur funksionimin e mekanizmit anatomik që shkakton zmadhimin e diametrit të tyre në varësi të volumit të pulmonit. Ky sistem bën të mundur kthimin venoz në situata specifike ku vihet re presion i ulët në qarkullimin pulmonar.


XVI

Sistemi limfatik i pulmonit është shumë i pasur dhe konsiderohet si më i pasuri ndër organet metabolikisht aktive si hepari ose renet. Vazat limfatike të pulmonit hyjnë në regionin hiljar në muajin e dytë të jetës fetale dhe vazhdojnë të degëzohen dhe formojnë kanale pleksiforme përgjatë bronkeve, arterieve dhe venave pulmonare si dhe në brendësi të indit subpleural. Limfonodulat vendosen në pothuajse çdo degëzim bronkial dhe në kontakte shumë të afërta me alveolat. Limfonodulat e vendosur në degët lobare quhen ndryshe edhe limfonoduj hiljar. Këto drenojnë në stacionet e tjera limfatike të mediastinit ku vihet re se limfonudulat trakeobronkal janë më të mëdhenj djathtas. Në të majtë një ose më shumë limfonodula janë zakonisht në raport me ligamentin arterioz dhe për pasojë edhe me degën laringeal recurrente të nerevit vagus si dhe me degëzat e tjera të vagusit që shkojnë për pleksusin pulmonar anterior. Limfonodulat trakeale formojnë zinxhir dhe kanë raporte shumë të ngushta me nervat recurrent.

Fig. 9. Stacionet e limfonodulave regjionale 1 mediastinal i siperm, 2R paratrakeal i djathtë, 2L paratrakeal i majtë, 3a prevaskular, 3p

retrotrakeal, 4R trakeobronkial i djathtë, 4L trakeobronkial i majtë, 5 aortopulmonar, 6 paraaortik, 7 subkarinal, 8 paraezofageal, ligamenti pulmonar, 10R hiliar i djathtë, 10L hiliar i majtë, 11 interlobar, 12 lobar, 13 segmentar, 14 subsegmentar

Sistemi nervor i pulmonit përbëhet nga degëzime që dërgohen nga nervi vagus dhe pleksi simpatik. Ky i fundit kontribuon me nervat simpatik që e marrin origjinën prej ganglioneve simpatike torakale nga i dyti deri te i katërti. Në hilus ato formojnë një pleksus anterior të varfër që vendoset përqark arteries pulmonare kryesore dhe një pleksus posterior të zhvilluar mirë përqark bronkut. Nervat më pas kalojnë në brendësi të parenkimës pulmonare, ku ato ndahen në pleksin periarterial ose në atë peribronkial.

Në pulmone është përshkruar edhe një sistem i tretë që është quajtur joadrenergjike dhe jokolinergjik që njihet si sitemi NANC që rregullon tonusin e muskulaturës së lëmuar


XVII

nëpërmjet disa mediatoreve ku përfshihen oksidi nitrik, polipeptidi vazoaktiv intestinal dhe substanca P 2, 32, 34.

3.2.1. Pema bronkiale

Trakea i korrespondon trungut bazal të pemës bronkiale humane (47, 48). Kufiri proksimal i trakesë është kartilagua krikoide në nivel të vertebrës 6-7 të cervikale. Ajo është një strukturë e mirëfilltë e vijës mediane të trupit; një devijim i lehtë në të djathtë, pas hyrjes në toraks, duhet të konsiderohet si një e dhënë normale dhe nuk duhet të keqinterpretohet si një anomali pozicioni. Muret e saj janë paralele me përjashtim të anës së majtë pak mbi bifurkcion ku aorta shkakton një të thelluar karakteristike.

Trakea ndahet në trake ekstra torakale që shtrihet mbi incisura jugulare të sternumit dhe përbën 1/3 e gjatësisë së saj dhe trakea intra torakale që vazhdon nën incisura jugulare të sternumit dhe që përbën 2/3 e saj. Gjatësia e trakesë normale tek të rriturit është 10-14 cm. Gjatësia e trakesë intratorakale e matur me ndihmën e CT është 6-9 cm tek të rriturit. Diametri koronar i trakesë normale tek meshkujt e rritur është nga 1.3 cm tek 2.5 cm ndërsa diametri sagital është nga 1.3 cm tek 2.7 cm. Diametri koronar i trakesë normale tek femrat e rritura është nga 1 cm në 2.1 cm ndërsa diametri sagital është nga 1 cm ne 2.3 cm. Gjatësia e trakesë për moshat pediatrike është e njëjtë si për meshkujt dhe për femrat, por që ndryshon me kalimin e këtij kufiri moshor. Në moshën 14 vjeç trakea femërore ndërpret rritjen, ndërkohë që trakea e meshkujve vazhdon të zmadhohet pa u zgjatur deri në momentin që arrin diametrin maksimal të të rriturit. Trakea e mban strukturën e saj nëpërmjet strukturës mbështetëse rigide të 18-24 unazave kartilaginoze anteriore në formë patkoi. Muri i pasëm i saj përbëhet nga një fashë membranoze. Prania e trakesë membranoze bën të mundur që diametri i trakesë intra torakale të jetë dinamik duke u zgjeruar në inspirim dhe të mblidhet në ekspirim.

Diferenca strukturore e trakesë në anteriore dhe posteriore është e rëndësishme për të mbajtur orientimin gjatë bronkoskopisë. Bronkskopistët me eksperiencë e kanë të thjeshtë të realizojnë proçedura bronkoskopie në pacientë të pozicionuar si të mbështetur në shpinë ashtu dhe barkas duke ditur mirë se pjesa kartilaginoze e murit të trakesë pozicionohet përpara, ndërsa pjesa membranoze pas, dhe si rrjedhojë dallojnë lehtë secilin hemisistem bronkial pavarësisht pozicionimit të pacientit. Trakea ndahet në dy bronket kryesore të majtë dhe të djathtë, duke formuar një bifurkacion që shpesh emërtohet “carina” në nivel të vertebrës së 5-të torakale. Natyra e ndarjes trakeale karakterizohet me anë të këndeve të bifurkacionit. Autorë të ndryshëm kanë preferencë të ndryshme në lidhje me të. Kështu, ata i referohen këndit interbronkial (këndi midis aksit central të trungjeve të bronkeve kyesore), këndit subkarinal (i matur ndërmjet buzëve të poshtme të dy bronkeve kryesore), këndit trakeobronkial të majtë dhe të djathtë (të formuar midis drejtimit të aksit të trakesë për nga poshtë dhe trungjeve të bronkeve kryesore respektivisht të majtë dhe të djathtë), si dhe këndit suprakarinal i djathtë apo i majtë (të formuar nga buzët laterale të trakesë dhe bronkeve kryesore respektivisht të djathtë dhe të majtë). Këndi subcarinal te meshkujt varionte nga 38 gradë në 81 gradë (mesatarisht 58,6 gradë), ndërsa tek femrat nga 38 gradë në 85 gradë (mesatarisht 59.3 gradë). Në literaturë nuk pranohet ekzistenca e lidhjes midis këtij këndi dhe formës së toraksit, ose mjaft rrallë pranohet si një lidhje e pasigurtë dhe e dobët.


XVIII

Trakeja është gjithmonë e dukshme si në bronkogramat e projeksionit frontal edhe në ato të projeksionit lateral, duke paraqitur një përkulje karakteristike të lehtë nga prapa dhe duke marrë në pjesën e poshtme përsëri pozicion qëndror. Për vëzhgimin e karakteristikave kryesore të bifurkacionit preferohen kryesisht klishetë frontale.

Bronku kryesor i djathtë i parë frontalisht formon një përkulje me konkavitet medial nga poshtë; ndërsa lateralisht formon një përkulje me konkavitet posterio superior. Diametri mesatar i bronkut primar i djathtë është 1.5 cm, ndërsa gjatësia mesatare e tij është 2 cm (2, 3). Bronku kryesor i majtë është 4-6 cm i gjatë dhe kalon nën harkun aortik duke u shtrirë posteriorisht në hilus, ndërsa diametri i tij është afërsisht 1.3 cm. Bronku kryesor i majtë nga ana e tij shquhet mirë në projeksionet frontale dhe në atë oblik posterior të majtë. Në klishetë laterale në shumicën e rasteve është i maskuar nga degëzimi bronkial periferik.

Bronket lobare dhe segmentare (3, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56)

Përshkrimin e anatomisë së bronkeve lobare dhe segmentare do ta bëjmë duke e ilustruar me skica të veçanta për çdo lob.

Fig. 10. Skema e ndarjes së pemës bronkiale

I. Lobi superior i djathtë. Bronku lobar superior i djathtë del gjithmonë nga ana

laterale e trungut të bronkut kryesor të djathtë. Këndi i shkëputjes së tij (i parë nga poshtë) është i ngushtë.


XIX

Pas një rruge të shkurtër për nga lart ai jep degët segmentare. Më shpesh (44.9% të rasteve) ndahet në 3 bronket e mëposhtme segmentare:

1. Bronku segmentar apikal (B1) 2. Bronku segmentar posterior (B2) 3. Bronku segmentar anterior (B3)

1. Bronku segmentar apikal (B1) përbën vazhdimin e drejtpërdrejt të bronkut lobar

superior e konstatuar kjo kryesisht me ekzaminimin bronkoskopik, kur sonda ndeshet direkt me orificiumin e këtij bronku gjatë kalimit në lumenin e bronkut lobar superior, kurse orificiumet e bronkeve segmentare të tjera ndodhen në muret e tij.

2. Bronku segmentar posterior (B2). Origjina e tij është në murin e pasëm të bronkut lobar superior, ndërsa trajekti i tij është postero-superior. Në shqyrtimin e materialit kadaverik është konstatuar se krahas kësaj, ky trajekt është edhe lateral. Një gjë e tillë është jo shumë e dallueshme në bronkogramat. Duke u nisur nga ky pozicion, Neil e emërtoi atë si bronku subapikal. Një emërtim i tillë edhe mund të qëndrojë, po të merret parasysh vendosja me inferiore e bronkut segmentar anterior dhe kjo është arsyeja që edhe studiues të tjerë me reputacion si kirurgu londinez Brock preferuan përdorimin e këtij termi.

3. Bronku segmentar anterior (B3). Origjina e tij ishte përballë asaj të bronkut të mësipërm në murin e përparmë të bronkut lobar superior të djathtë. Nga ky nivel shkonte nga përpara poshtë dhe pas afro 10 mm si degë subsegmentare një mediale dhe një laterale. Në disa raste vihet re edhe një degë tjetër subsegmentare si pasojë e dyfishimit të degës mediale. Ndërkohë që as dega laterale nuk është konstante.

Bronku intermediar. Me këtë emërtim nënkuptojmë trungun bronkial që kufizohet nga dalja e bronkut lobar superior dhe atij të mesëm. Në fakt, për emërtimin e këtij segmenti bronkial, janë sugjeruar emra të shumtë si “bronku impar”, bronku “hypoarterial”, “trungu intermediar”, “bronku descendent” etj. Për të u diskutua shumë edhe në Kongresin Botëror të Otorinolaringologëve më 1949 në Londër, por nuk u arrit marrëveshja përfundimtare.

Është e qartë se bronku në fjalë është pjesa përbërëse e bronkut kryesor të djathtë, që fillon nga bifurkacioni i trakesë dhe pasi jep bronkun lobar superior e me pas atë lobar të mesëm, vazhdon si bronk lobar iinferior. Për këtë në kongresin e sipërpërmendur u propozua dhe u pranua unanimisht që segmenti i bronkut kryesor të djathtë nga bifurkacioni i trakesë deri në buzën e poshtme të bronkut të lobit të sipërm të djathtë të quhej “i sipërm” dhe segmenti tjetër nga niveli i buzës së poshtme të daljes së bronkut lobar superior të quhej “i poshtëm”. Këtë porcion të poshtëm ne patëm preferencën ta emërtonim ”Bronku Intermediar”.

II. Lobi medius i djathtë. Bronku lobar medius në shumicën e rasteve del nga faqja anteriore e trungut të bronkut kryesor pak më sipër dhe thuajse përkundrejt origjinës së bronkut segmentar apikal të lobit inferior. Në 75,4% të rasteve ai bifurkon në bronkun segmentar lateralis (B4) dhe bronkun segmentar medialis (B5)

4. Bronku segmentar lateralis (B4). Fillon nga përpara në qendër të lobit, por i largohet këtij pozicioni duke shkuar lateralisht dhe poshtë në mënyrë të theksuar. Gjatë diseksioneve është konstatuar se ky bronk shkon pak a shumë sipas shisurës së vogël të pulmonit të djathtë. Ai ndahet në dy bronke subsegmentare; ai lateral që ventilon ekstremin


XX

më ekstern të lobit, si edhe bronku subsegmentar median medial që ventilon porcionin e mesëm dhe atë posterior të tij.

5. Bronku segmentar medialis (B5). Ky bronk përbën vazhdimin e bronkut lobar medius që siç e pamë ka vendosje anteriore dhe trajekti i mëtejshëm do të jetë antero-inferior. Ky fakt na bën ta konsiderojmë bifurkacionin e bronkut lobar medius si bifurkacion monopodik. Përveç kësaj shumë autorë si: Liard, Guglielmo. Foster e Carter etj, e emërtonin si bronku segmentar anterior. Autorë të tjerë si psh. Brock krahas emërtimit “medial” vendosnin edhe atë “anterior” në kllapa. Arsyeja kryesore e emërtimit “medial” është dëshira për të shmangur emërtimin e dytë “bronku segmentar anterior”, krahas atij të lobit superior. Në preparimet e bëra per zbulimin e këtij bronku vihet re një harkim i bronkut me konkavitet medial sipas Margo së djathtë të zemrës dhe është provuar që bronku e ventilon me degët e tij subsegmentare “superior” dhe “inferior” atë pjesë të lobit të mesëm që ndodhet në këndin kardiofrenik, që përbën njëkohësisht pjesën mediale të lobit të mesëm. Ky raport i bronkut me zemrën justifikon emërtimet “kardiak” i brendshëm (Ewart); “sternokardiak” (Kassay) etj.

III. Lobi inferior i djathtë. Ventilohet nga vetë trungu bronchial i djathtë që në pjesën terminale të tij konsiderohet si bronku lobar inferior. Fillimi i tij konsiderohet në nivelin e daljes së bronkut segmentar apikal. Me këtë pohim bashkohen të gjithë, por siç do ta përmendim më poshtë, përshkrimi i tij bëhet në mënyra të ndryshme. Në ekzaminimin bronkoskopik origjina e bronkut lobar inferior duket pak e shtypur nga bordura e orificiumit të bronkut lobar media.

Veçoria e degëzimit të tij është natyra monopodike e ndaljes në degë segmentare (91,02% e rasteve). Ky degëzim paraqitet i ndryshëm nga autorë të ndryshëm, por varianti më frekuent është shprehur në skemën e Parisit. Këto bronke janë:

6. Bronku segmentar apikal (B6)

7. Bronku segmentar mediobazal (B7)

8. Bronku segmentar anterobazal (B8)

9. Bronku segmentar laterobazal (B9)

10. Bronku segmentar posterobazal (B10)

6. Bronku segmentar apikal (B6) Dega e parë e lobit inferior është bronku

segmentar apikal, (B6). Ky bronk njihet edhe me emrat “bronku i Nelsonit”, “bronku i parë hypoarterial” (Aeby); “degëzimi postero horizontal” (Ewart); “bronku superior” (Jackson dhe Huber, Boyden) etj. Te parët që e quajtën “apikal” qenë Kramer dhe Glass. Dalja e tij, siç theksuam më parë, rezulton shumë afër me atë të bronkut lobar medius në murin postero-extern të trungut të bronkut kryesor të djathtë. Shkeputja nga trungu bronkial bëhet pothuaj nën një kënd të drejtë. Ky fakt sipas Kovats dhe Zsebok shpjegon një tendencë hipoventiluese dhe si pasojë sëmundjen e shpeshtë të regjionit, të cilin ai ventilon. Ky regjion ndodhet në pjesën superiore të lobit dhe Ewart vinte në dukje për të individualitetin mjaft të qartë. Më pas Deve konfirmoi një incidencë jo të rrallë të një shisure intersegmentare aksesore që ndan segmentin në fjalë, kurse të tjerë e quajtën “lobi i mesëm dorsal” dhe “lobi i Fawlerit”.

7. Bronku segmentar mediobazal (B7) Emërtimet e tjera të tij si “Degëzimi retrokardiak” (Ewart), “Bronku kardiak” (Aeby dhe Brock), “Bronku parakardiak” (Cordie et


XXI

Cabrol), “Bronku infrakardiak” (i zhvillimit embrional) tregojnë destinimin e tij për një sektor pulmonar që është në raport të ngushtë me zemrën. Në vëzhgimet bronkoskopike vihet re mjaft qartë që orificiumi i këtij bronku, është i vetmi në murin antero-medial të bronkut lobar inferior. Kursi i mëtejshëm përbën një kurbë të theksuar me konveksitet nga prapa dhe përfundonte pas afro 2 cm me dy degë subsegmentare anteriore dhe posteriore që me degëzimet e tyre përhapen; i pari në regjionin anteromedial dhe i dyti në atë posteromedial dhe në bazë të këtij lobi. Këto regjione i pergjigjen zonës parakardiake të pulmonit të djathtë.

Galeni e përcaktoi tek katërkëmbëshit këtë regjion si një lob independent. Me pas Talmudists e emërtoi këtë si “lobuli i vogël rozë”. Boyden e shpjegon këtë me indipendencën që shfaq që në zhvillimin e hershëm embrional. B7 del shpejt nga trungu bronkial i embrionit dhe fiton në pjesën më të madhe të mamelianeve pozitën e bronkut lobar.

8. Bronku segmentar anterobazal (B8) Së bashku me bronkun segmentar postero-bazal, që është bronku me emërtimin më konstant të këtij lobi. Në 93 % të rasteve jep dy degë subsegmentare; një bazale të gjatë dhe një laterale të shkurtër. E para, siç emërtohet, arrin bazën e pulmonit në ekstremin anterior, kurse e dyta nuk arrin në bazë, por shfaqet si degë e vërtetë laterale që ajros sipërfaqen kostale dhe atë anteriore mbi bazën e pulmonit. Këto regjione kufizojnë sinusin frenikokostal duke përfshirë pjesën e pulmonit që ndodhet nën shisurën sekondare.

9. Bronku segmentar laterobazal (B9) Orificiumi i tij në ekzaminimin bronkoskopik shihet në paretin anësor të bronkut lobar inferior dhe për këtë duhet ta diferencojmë me orificiumet e tjera laterale të tij; atë të bronkut subapikal, atë të poshtëm që formohej pas dyfishimit të B6, atë të bronkut lateral aksesor etj. Kur në paretin anësor të bronkut lobar inferior del ndonjë nga këto bronket e sipërpërmendur, atëherë vendosja e orificiumit të bronkut segmentar laterobazal është antero-externe dhe kjo bën që ky bronk të emërtohet shpesh herë si bronku antero-extern. Pozicioni i bronkut mund të shihet edhe në raport me bronket e tjera të bazës së pulmonit. Kështu në preparimet ai nuk mund të shihet me siguri po të mos priten paraprakisht bronket anterobazal dhe posterobazal midis të cilëve gjendet. Për këtë arsye Brock e emërtoi “Bronku bazal i mesëm”. Ewart, duke ruajtur karakteristikën topografike të emërtimeve të tij, e quajti “Bronku aksilar i bazës”. Dalja e tij ishte afërsisht 15 mm nën atë të B8. Në preparime duket me siguri që ky ishte bronku më i hollë, por njëkohësisht, së bashku me degëzimet e tij, më i gjati i bronkeve të lobit inferior. Në fund të tij ky jep dy degë subsegmentare, atë laterale dhe atë bazale (degët “axiloretromamare” dhe “axilo bazale” të Ewart-it). Këto përhapen drejt sinusit kostofrenik të djathtë dhe ventilojnë segmentin bazal lateral, një regjon gjatësor i hollë, pranë nivelit të mësipërm. Fakti i përhapjes së tij deri në këndin kostofrenik na ndihmon në zbulimin e tij në kqyrjet bronkografike. Bronku segmentar laterobazal dallohet mirë në projeksionin lateral, ku paraqitet i ngjitur me degën segmentare posterobazale; si edhe në projeksionin frontal, ngaqë degëzimet e tij shkojnë poshtë dhe lateralisht deri në këndin kostofrenik lateral.

10.Bronku segmentar posterobazal (B10). Paraqet vazhdimin e dukshëm të trungut kryesor bronkial të djathtë. Aq e vërtetë është kjo, sa po të mbështetemi vetëm në vëzhgimin që u bëhet klisheve laterale të bronkogramave të mushkrisë së djathtë, duket sikur bronku primar i djathtë, bronku intermediar, bronku lobar inferior dhe ai segmentar posterior përbëjnë një formacion unik dhe nuk vihet re asnjë e dhënë anatomike që të përligj ndarjen e trajtuar deri tani. Si pjesë përbërëse e këtij trungu unik edhe bronku segmentar posterobazal ndahet në mënyrë monopodike. Shumë variacione shfaqen në ndarjen e tij, por degët më të shpeshta janë tre trungje subsegmentare që formojnë një degëzim masiv që përhapet në segmentin posterior; regjioni më i gjerë i lobit i ndodhur në nivelin e këndit kostofrenik


XXII

posterior, mbi harkun diafragmatik. Këto degë janë bronku segmentar posterior, lateral dhe medial.

Të para në tërësi bronket e lobit inferior të djathtë rezultojnë si degë që dalin në mënyrë monopodike nga një trung i vetëm i nisur nga bifurkacioni i trakesë. Ndarjet e këtij bronku bëhen kryesisht për qëllime didaktike, por edhe për qëllime praktike Një qëllimi të tillë i shërben edhe ndarja që bëjnë në përgjithësi kirurgët torakal kur rezervojnë termin “bronku lobar inferior” vetëm për pjesën e trungut, që perfshihet ndërmjet origjinës së bronkut lobar të mesëm dhe atij të bronkut segmentar apikal të këtij lobi. Pas daljes së këtij të fundit, pjesa e segmentit bronkial deri në dajljen e bronkut segmentar mediobazal konsiderohet si “bronku bazal” ose “trungu bronkial i piramidës bazale”. Ky përbën pjesën fillestare të trungut që ventilon të gjithë pjesën subapikale të lobit që realizohet me anë të 4 bronkeve bazale: Bronku mediobazal anterobazal, laterobazal dhe posterobazal. Kjo renditje vërehej në ekzaminimet bronkoskopike të këtij segmenti bronkial, si në drejtimin lart poshtë, ashtu edhe në rrotullimin sipas sensit orar.

Bronku bazal dhe degët e tij kanë rëndësi kirurgjikale në rezeksionet e kryera në nivelin e piramidës bazale. Segmentektomitë e veçanta të saj janë teknikisht shumë të vështira për tu realizuar. Renditja e bronkeve bazale nga ana laterale në atë mediale të hemitoraxit të djathtë është: bronku anterobazal, laterobaza, posterobazal dhe mediobazal. Pasi pacienti rrotullohet në një kënd 45 grad në pozicion oblik lateral, renditja anterior-lateral-posterior ruhet, kështu Nelson për lehtësi i referohej kësaj renditje me inicialet ”ALP”. Duke mbështetur këtë inicial Brock e konsideron bronkun segmentar mediobazalis jo të përfshirë në bronket e piramidës bazale por në segmentin e shkurtër të bronkut lobar inferior që paraqitëm më lart. Megjithatë koncepti i Nelson-it ndryshonte nga ky i fundit. Ai vuri në dukje se raportet e ngushta të projeksionit frontal të përmbledhura me inicialet “ALP”, plotësohen edhe me vendosjen e bronkut segmentar mediobazal midis atij laterobazal dhe posterobazal në projeksionin oblik 45 gradë, dhe midis atij anterobazal dhe laterobazal në projeksionin lateral. Vendosja e bronkeve bazale në drejtim për nga poshtë i bën praktikisht të pamundura segmentektomitë e veçanta të kësaj zone. Ndërsa rezeksioni “en block” është krejtësisht i mundur për faktin e vendosjes pak a shumë horizontale të B6 dhe për më tepër se distanca e daljes së B7 pas daljes në B6 (gjatësia e trungut të piramidës bazale) është gjithmonë e mjaftueshme për një mbyllje të sigurtë pas këtij rezeksioni.

Pulmoni i majtë Dallimet në arkitektonikën e shpërndarjes së bronkeve dhe të formimit të segmenteve

pulmonare në të dy pulmonet, kanë çuar në përpilimin e disa strukturave të ndryshme morfologjike në lidhje me degët e ndryshme bronkiale. Mjaft interesante paraqiten ato që në shkrimet e hershme të Aeby-it (1880), Ewart (1889) dhe Huntington (1920). Mund të themi se për hipotezën e Aeby-it, që pretendon se ky lob përmbledh edhe lobin e mesëm të anës së djathtë, ka akoma diskutime.

Lobi superior i majtë. Bronku lobar superior i matë, që fillon rreth 5 cm larg karinës trakeale në paretin antero-lateral të bronkut kryesor të majtë, drejtohet me anë të një kurbe të lehtë konvekse nga përpara për në lobin superior të majtë. Bronku lobar superior i majtë dallohet mirë në projeksionin frontal dhe atë oblik posterior të majtë, por duket qartë edhe në atë lateral, sepse duke qenë oblik nga përpara në pjesën më të madhe të rasteve ndahet nga


XXIII

opaciteti i bronkut kryesor dhe trakesë. Në ekzaminimet endoskopike konstatohet se diametri i tij është më i madh se homologu i djathtë.

Ndryshe nga bronket e tjera lobare, bronku lobar superior nuk jep direkt bronke segmentare. Në 80.2% të rasteve ai bifurkohet në trungun bronkial superior (Bronku i Kulmenit) dhe trungun bronkial inferior (Bronku Lingular).

Trungu bronkial superior (Bronku i Kulmenit) ndryshon menjëherë drejtimin e bronkut lobar dhe bëhet në përgjithësi vertikal. Në 54.1% të rasteve trungu ndahet në bronkun segmentar apiko-posterior (B1+2) dhe në bronkun segmentar anterior (B3).

1. Bronku segmentar apikoposterior (B1+2) Ky trung përbënte vazhdimin direkt të degës superiore pas daljes monopodike të bronkut segmentar anterior (B3). Pamja endoskopike e lumenit të bronkut lobar superior lejon të shihen vetëm dy orificiume bronkiale (të bronkut të Kulmenit dhe atij Lingular) me nga dy nëndarje secili. Trungu apiko-posterior duhet konsideruar si një bronk segmentar nga i cili dalin tri degë subsegmentare: apikale, subapikale posteriore dhe horizontale e lobit superior.

2. Bronku segmentar anterior (B3) Meqë segmenti anterior është më i madhi në lobin e siperm të majtë, edhe bronku i tij është më voluminozi. Orificiumi i tij vihet re në paretin anterio-inferior të bronkut të Kulmenit. Që këtu ai drejtohet lehtësisht për nga lart dhe përpara duke përshkuar një hark konveks nga ana mediale. Degët subsegmentare të tij në shumicën e rasteve janë tre: superior, medial dhe lateral nga të cilët kjo e fundit paraqet interes praktik e teorik pasi ventilon subsegmentin që preket më shpesh nga abscessi pulmonar dhe ku përfundojne më shpesh trupat e huaj. Degëzimi i bronkut segmentar anterior nuk ka të njëjtën shtrirje inferiore sikurse ekuivalenti i tij në pulmonin e djathtë. Një variacion i spikatur i këtij bronku është dhe migrimi i tij drejt bronkut lingular që zvogëlon degëzimin e tij dhe si pasojë edhe vëllimin e porcionit lingular të mushkërisë së majtë.

Trungu bronkial inferior (Bronku Lingular) Ashtu si trungu superior edhe ky

trung përbën një degëzim të ndërmjetëm midis bronkut lobar superior dhe bronkeve segmentare të këtij porcioni lobar. Ai është i destinuar për sektorin e lingulës që duke u nisur nga emri do të përfaqësonte një sektor të vogël të zgjatur në formën e një gjuhe të ndodhur në pjesën më të poshtme dhe më të përparme të lobit të sipërm, por tashmë pranohet që me këtë emër përshkruhet një sektor më i madh pulmonar që përfshin “lingulën e vërtetë” dhe vazhdon sipër dhe prapa.

Sektori lingular ka paraqitur vazhdimisht interes për studiues të ndryshëm për shumë probleme të karakterit teorik dhe praktik, duke shfaqur nevojën e një emërtimi të veçantë, që tashmë është zgjidhur përfundimisht. “Lingula” gjithmonë është konsideruar si analogu i lobit të mesëm të djathtë në pulmonin e majtë, madje deri në vitin 1943 ky sektor mendohej se përbëhej nga dy segmente të pozicionuar medialisht dhe lateralisht ashtu si në këtë lob. Më 1943 Jackson, Huber dhe Brock për herë të parë vunë në dukje vendosjen sipër dhe poshtë të segmenteve lingulare.

3. Bronku segmentar lingularis superior (B4) Ewart e cilëson si trung anterokardiak. Kovats dhe Zsebok vinin në dukje se degëzimi i tij rrethonte ventrikulin e majtë. Ky degëzim përbëhej nga dy bronke subsegmentare; një lateral dhe një tjetër anterior. Me të parin vumë re se plotësohej ventilimi i regjionit lateral të lobit superior të majtë që më sipër kryhej edhe me degët subsegmentare laterale të trungut apikoposterior dhe bronkut


XXIV

segmentar anterior, të Kulmenit. Bronkut i dytë subsegmentar është përgjegjësi kryesor për ventilimin parakardiak regjional të sipërpërmendur.

4. Bronku lingularis inferior (B5) Ky bronk bifurkohet në dy degë që më shpesh emërtohen si superior dhe inferior; por si të dallueshme edhe në bronkogramat laterale ato justifikojnë edhe emërtimet anterior dhe posterior të Boyden- it. Dega terminale e destinuar për “lingulën e vërtetë”, shkëputet nga dega subsegmentare inferior, duke formuar një bifurkacion në formën e germës “Y” ose “T”, ashtu siç e përshkruajnë Cordel et Cabrol.

Si përmbledhje për lobin superior të majtë mund të themi se në vija të trasha ai mund të krahasohet me lobin e sipërm dhe me atë të mesëm të pulmonit të djathtë, por në dallime të konsiderueshme esenciale që mund ta vëmë në dukje në këto tre drejtime:

- Degëzimi bronkial i segmenteve apikale dhe posteriore të anës së djathte është shumë më i reduktuar majtas, ku formohet një trung i vetëm apikoposterior që shpërndahet në një segment të vetëm.

- Rritja e rëndësishme e volumit të segmentit anterior në anën e majtë.

- Vendosja e segmenteve lingulare sipër dhe poshtë që ndryshon nga vendosja mediale dhe laterale të segmenteve të lobit medius të anës së djathtë.

Lobi i poshtëm i majtë. Degëzimi bronkial i këtij lobi në vija të trasha (me një përjashtim të vetëm) është me emërtim dhe shpërndarje analoge me atë të lobit inferior djathtë. Si të tillë, këtë degëzim do ta përshkruajmë vetëm me dallimet që konstatohen në anën e majtë.

Që në fillim mund të themi se bronku kryesor i lobit inferior të majtë e merr fillesën më lart se ai i djathtë. Megjithatë, origjina e tij gjendet më e larguar nga bifurkacioni, afërsisht 5 cm. Kjo ndodh ngaqë trungu kryesor bronkial i kësaj ane përshkon një hark me të gjatë dhe horizontal. Për të njëjtën arsye edhe origjinat e bronkeve segmentare korrespondues janë në nivele më të larta dhe gjatësia e këtyre bronkeve më e madhe se ato të anës së djathtë. Gjithashtu konstatohet që ndarja dikotomike e bronkut lobar inferior në anën e majtë është më e theksuar se në anën e djathtë. Kështu ndarja monopodike e bronkut lobar inferior tv majtë u vu re në 51.1% të rasteve kundrejt 91.02% të bronkut lobar inferior të djathtë.

Edhe majtas, në përdorimin praktik kirurgjikal, konsiderohet si bronk lobar inferior segmenti bronkial nga dalja e bronkut lobar superior deri në daljen e bronkut segmentar apikal. Poshtë këtij gjendet trungu bronkial i sektorit piramidobazal.

5. Bronku segmentar apikal (B6). Ky bronk ka raporte specifike, që e dallojnë nga ai i anës së djathtë. Nga përpara kontakton me ramus inferior të arteries pulmonare të majtë kurse medialisht me nervin vagus të majtë dhe aortën. Trungu bronkial bazal të majtë ndryshon nga i djathti jo vetëm për tendencën më të madhe të ndarjes dikotomike por edhe për paraqitjen e një volumi më të vogël. Megjithatë pavarësisht nga përmasat më të vogla edhe në anën e majtë është i mundur rezeksioni “en-block” i këtij rregjioni pulmonar. Vazhdimi i trungut bronkial që kalon në qendër të lobit përbën një trajektore me konkavitet lateral paralel me atë të impresionit kardiak në faqen mediastinale të pulmonit të majtë.

6. Bronku segmentar anteriobazal (anterio-mediobazal Jackson dhe Huber) (B7-8). Është konstatuar që ky bronk lind në paretin anterior të bronkut lobar inferior, poshtë


XXV

bronkut segmentar apikal, në një distancë afërsisht 1 cm dhe kishte një gjatësi të përafërt me këtë distancë. Nuk e shënuam më kot edhe emërtimin e dytë sipas nomenklaturës së përdorur nga Jackson dhe Huber të këtij bronku. Ai paraqet një trung bronkial që përmbledh bronket analoge segmentare mediobazal dhe anterobazal të anës së djathtë. Në skemën ndërkombëtare të miratuar nga Shoqata Torakale nuk është vënë në dukje prania e bronkut mediobazal të majtë si element përbërës i saj, duke e përligjur me mungesën e origjinës autonome.

7. Bronku segmentar laterobazal (B9). Ky bronk qëndron më prapa në renditjen horizontale të degëzimit bazal, duke e krahasuar me atë të anës së djathtë. Aq e vërtetë është kjo, sa në preparimet e anës së majtë shquhet më me lehtësi në ato të filluara në faqen posteriore të lobit inferior, kurse në anën e djathtë në preparimet e përparme të lobit. Gjithashtu, në vëzhgimet e bronkogramave të majta ai identifikohet me më vështirësi se në ato të djathtat.

8. Bronku segmentar posterobazal (B10). Nga përshkrimi i homologut të djathtë nuk do të ndryshoni asgjë, përveç degëzimit më të pakët.

3.2.2.Variantetanatomiketëarkitekturëssëpemësbronkiale

Elementët bronkial mund të paraqesin variacione të numrit, origjinës, kalibrit dhe

drejtimit. (57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65) Për më tepër përveç kuadrit që përshkruam më lart si më i zakonshmi nga ai që paraqitet në shumicën e rasteve, ekzistojnë aspekte anatomike të tjera të pemës bronkiale, që ndryshojnë më shumë ose më pak nga ky kuadër dhe që rezultojnë me variacione të kombinuara të tipareve të ndryshme anatomike. Variacione të tilla janë jashtëzakonisht të shpeshta për bronket subsegmentare, të pakta për bronket segmentare dhe të jashtëzakonshme për bronket kryesore. Është vërtetuar në një numër mjaft të madh të rasteve se variacionet e sipërpërmendura nuk paraqesin probleme me rëndësi klinike dhe në përgjithësi ato zbulohen vetëm gjatë ekzaminimeve bronkoskopike ose post mortem. Përveç kësaj, pavarësisht nga këto variacione, lokalizimi segmentar bronkopulmonar është pak a shumë konstant dhe përderisa përcaktimi rentgenografik i këtyre zonave është më i rëndësishëm sesa përcaktimi i bronkeve të tyre specifike, diferencat anatomike në këto të fundit janë relativisht të parëndësishme. Rëndësia e tyre shfaqet kryesisht gjatë interventit kirurgjikal. Së pari, përcaktimi i rrugës së ndërhyrjes operatore kërkon njohjen e imët të devijimit anatomike. Së dyti, ka variacione të arkitektonikës së pemës bronkiale që shoqërohen dhe me anomali të sistemeve të tjera; të tilla janë për shembull bronku trakeal që si rregull shoqërohet me anomali kardiovaskulare dhe imazhi i pasqyrës me situs inversus. Prezenca e këtyre anomalive të kombinuara duhet të kihet parasysh nga ana e kirurgut.

Aeby (1880) i përshkroi fillimisht mushkëritë si asimetrike për shkak të prezencës së bronkut eparterial të djathtë. Ky rast ka nje incidence jo më shumë se 1%, është me rëndësi të njihet si variacion gjatë kirurgjisë.

Bronket lobare mund të zhvendosen në një pikë më të lartë apo më të ulët se zakonisht në sakuset primare pulmonare. Janë të njohura rastet kur i gjithë bronku lobar superior e merr origjinën menjëherë mbi bronkun lobar media. Bronket lobare superior dhe media mund të dalin nga një trung i vetëm i lokalizuar afër vendit të origjinës të bronkut lobar media. Bronku lobar media mund të dalë nga bronku lobar superior i vendosur normalisht me një


XXVI

trung të përbashkët ose nga pjesa proksimale e bronkut segmental anterior. Bronku lobar superior ndonjëherë e merr origjinën nga muri lateral i trakesë.

Variacionet në pemën bronkiale janë në pjesën më të madhe shkak i zhvendosjeve të bronkeve segmentale dhe subsegmentale. Këto variacione janë ë rëndësishme gjatë rezeksioneve të segmenteve bronkopulmonare. Një variant i tillë që furnizon të gjitha ose një pjesë të segmenteve apikale e merr origjinën në anën e djathtë të trakesë ose në murin lateral të bronkut primar të djathtë përpara origjinës së bronkut lobar. Boyden e ka quajtur këtë bronku pre-eparterial. Gjithashtu një nga bronket lobare të sipërme mund të fillojë në nivel më të ulët.

Rallë, një bronk segmentar e merr fillesën nga trakea. Një lob anormal i mushkërisë mund ta marrë origjinën dhe nga ezofagu.

Bronku i djathtë anterior i quajtur (B2) mund ta marrë origjinën nga trungu i lobarit media. Boyden e ka quajtur këtë bronku post-arterial. Zakonisht bronku medial bazal i majtë (B7) dhe bronku anterior bazal i majtë (B8) e marrin origjinën nga një trung i përbashkët. Në 7% të 100 rasteve të studiuara, Boyden gjeti që (B7) e merr fillimin i pavarur në një nivel më të lartë të pemës. Në lobin inferior të majtë, dega posteriore e segmentit anterior (B2a) mund të mungojë (35% të rasteve). Kur është e pranishme, ajo zë vendin në të cilin ndodh mungesa më e shpeshtë e lobit inferior të majtë. Të tjerë shembuj dhe analiza të detajuara rreth variacioneve të mushkërisë mund të gjenden në punimet e Boyden dhe kolegëve të tij.

3.2.3.Qarkullimibronkial

Shumica e arterieve bronkiale dalin prej regionit antero-lateral të aortës ose nga degët e saj brenda segmentit 2-3 cm nga origjina e arteries subklavia të majtë. Përpara se të arrijnë rrugët respiratore, arteriet bronkiale japin degë për ezofagun. Arteriet më pas kalojnë posteriorisht rrugëve respiratore në porcionin membranoz të bronkut kryesor dhe më pas ndahen sipas lobeve e mëtej sipas segmenteve.(66, 67, 68, 69, 70)

Variacionet e arterieve bronkiale, shpesh janë të shoqëruara me keqformime të zemrës dhe harkut të aortës. Zakonisht arteriet e pulmonit të djathtë dhe të majtë dalin të ndara. Sidoqoftë trungjet e përbashkët mund të gjenden në 25% të pacientëve.

Për pulmonin e majtë, origjina nga arteriet interkostale është e pazakonshme, por është e zakonshme për të djathtin. Në 25% të pacientëve ekzistojne dy arterie për secilin pulmon. Shpërndarja më e shpeshtë e arterieve bronkiale është tre arterie bronkiale ku furnizimi i anës së majtë realizohet prej dy degësh. Në 14,5% të rasteve gjendet vetëm një arterie për secilën anë.

Arteria bronkiale e djathtë mund të dalë nga aorta ose degët e saj e pa shoqeruar me një degë interkostale. Arteria bronkiale e djathtë është gjetur që ta ketë marrë origjinën edhe prej arteries toracika interna ose prej arteries tiroide inferior.


XXVII

Fig. 11. Arteriet bronkiale Përsa i përket arterieve bronkiale të majta ato e marrin origjinën nga faqja ventrale e

aortës torakale. Ne 256 individë të vëzhguar, vetëm tek njëri është vrojtuar që një arterie bronkiale e majtë del nga një trung i përbashkët me arterien bronkiale të djathtë.

Në një publikim të R. Quain është përshkruar një rast ku janë vënë re dy trungje të përbashkët që japin degë për secilin bronk ku njëri prej tyre e merrte origjinën nga arteria interkostale e parë.

Në një studim të bërë me kadavera, në 72% të rasteve të vëzhguara, nga arteria bronkiale e majtë inferiore merrte origjinë një arterie ezofageale, ndërsa nga arteria bronkiale e majtë superiore dhe prej arteries bronkiale të djathtë superiore merrte origjinë një arterie ezofageale respektivisht në këto raporte 34,67% dhe 66,67% të rasteve. Në rastet kur ekziston edhe një arterie bronkiale e djathtë inferiore në 14% të rasteve ajo jepte gjithashtu një degë për furnizimin me gjak arterial të ezofagut.

Midis drenimit venoz të bronkeve dhe furnizimit të tyre arterial nuk ka përputhje, megjithëse ekziston një rrjet i pasur venoz peribronkial. Venat bronkiale që drenojnë bronket e rangjeve të mëdha derdhen në venat azygos dhe hemiazygos nëpërmjet venave mediastinale.

Pleksusi mikrovaskular i bronkeve në periferi të pulmonit shërben si një lidhës ndërmjet venave sistemike dhe atyre pulmonare. Sidoqoftë në kushte normale pjesa më e madhe e gjakut venoz të bronkeve drenohet në atriumin e djathtë për shkak të orientimit valvular dhe presionit më të madh që ekziston në atriumin e majtë.


XXVIII

Fig.12. Venat bronkiale Megjithëse venat bronkiale janë përshkruar, nuk vihet re prania e tyre në persona

normal, ndërsa në pacientët me stenozë mitrale ose patologji të tjera të pulmoneve ato marrin përmasa të mëdha për shkak të shunteve që krijohen midis venave sistemike dhe atyre pulmonare.

Përsa i përket arterieve bronkiale është vënë re se në 30% të rasteve gjenden dy arterie të djathta dhe në 70% të rasteve gjendet vetëm një arterie e tillë. Ndërsa në anën e majtë është vënë re prania e një arterieje të vetme bronkiale në 14% të rasteve, prania e dy

Variacionet e A.bronkiale

Bronku i majtë

Nr i arterieve

Dy arterie

Njëarterie

Tre arterie

Variacionet e origjinës sëa.bronkiale

aorta

a.subklavia e majtë

a.subklavia e djathtë

a.innominata

Bronku i djathtë

Nr i arterieve

Njëarterie

Dy arterie

Variacionet e origjinës sëa.bronkiale

aorta

a.subklavia e djathtë

a.subklavia e majtë

a.innominata

a.toracika interna

a.tiroide inferior


XXIX

arterive bronkiale në 82% të rasteve dhe prania e tre arterive bronkiale të majta në 4% të rasteve.

Fig. 13. Variacionet e arterieve bronkiale

paraqitur skematikisht

Fig. 14. Grafiku i variacioneve të arterieve bronkiale

0

20

40

60

80

100

qarkullimi bronkial I

majte

qarkullimi bronkial I

djathte

nje arterie

dy arterie

tre arterie


XXX

Në studimet e realizuara nga studiues të ndryshëm rezulton se: arteriet bronkiale në 40% të rasteve dalin nga aorta asendente dhe harku i aortës, në 15,7% të rasteve nga arteria innominata, në 8,6% të rasteve nga arteria subklavia e djathtë, në 20% të rasteve nga arteria subklavia e majtë dhe në 15,7% të rasteve nga aorta descendete nën nivelin e hiluseve të pulmoneve.

Fig. 15. Grafiku i variacioneve të origjinës së arterieve bronkiale

Në 78,6% të rasteve arteria bronkiale e djathtë e merr origjinën nga një trung i përbashkët me arterien e parë interkostale nga faqja dorso-laterale e aortës. Kjo arterie kalon ose mbrapa ezofagut (në 67,1% të rasteve) ose përpara tij (në 11,5% të rasteve). Arteria bronkiale e djathtë e merr origjinën e pa shoqëruar me një degë interkostale në 21,4% të rasteve.

Fig. 16. Grafiku i variacioneve të arteries bronkiale në lidhje me origjinën e saj prej

arteries interkostale

40

15.78.620

15.7

aorta ascendente dhe harku I saj

arteria innominata

arteria subklavia e djathte

arteria subklavia e majte

aorta descendente

01020304050607080

me origjine nga arteria interkostale

e pavarur nga arteria interkostale

%


XXXI

3.2.4.Segmentetbronkopulmonare (2, 3, 4, 5, 43, 44, 45, 46)

Meqenëse ndarja e segmenteve është e lidhur ngushtë me shpërndarjen e elementeve

bronkiale, njohja e segmenteve ka ndjekur atë të strukturës së pemës bronkiale. Si rrjedhojë, janë krijuar një seri skemash dhe terminologjish të ndryshme paralelisht me ç’është parë me pemën bronkiale.

Pulmoni i djathtë

Lobi superior i djathtë

Segmenti apikal zë seksionin e sipërm dhe të brendshëm të majës së lobit të sipërm,

kupolën e saj. Bronku zakonisht është i pavarur dhe e merr fillimin nga bronku i lobit superior dhe shkon lart vertikalisht. Segmenti apikal është konik. Maja e tij sheh drejt bronkut të lobit superior; baza e tij orientohet drejt hapjes së sipërme të kraharorit. Kufijtë: kufiri i sipërm është formuar nga kupola pleurale, kufiri i brendshëm nga mediastini; poshtë dhe prapa shtrihet pothuajse deri në nivelin e venës azygos, kurse jashtë dhe përpara kufizohet nga konturi i brinjës së parë.

Ajo që karakterizon topografinë e këtij segmenti është prania e një pjese të rëndësishme të vëllimit të tij pothuajse jashtë planit kockor të toraksit dhe mbushja që i bën kupolës hemisferike të majës në hyrjen e sipërme të toraksit.

Segmenti posterior gjendet në faqen anterior të lobit superior, poshtë segmentit apikal, para segmentit aksilar. Pamja e segmentit paraqet formën e një koni pak a shumë të gjerë, të kthyer mbrapa dhe jashtë. Maja e tij drejtohet drejt bronkut të lobit superior.

Kufijtë e tij janë: përpara kufizohet me segmentin apikal; prapa kufizohet me seksionet posteriore të brinjeve II, III, IV; poshtë ndodhet pak mbi porcionin fillestar të shisurës interlobare, rreth lartësisë së T4 ose T5. Segmenti nuk prek shisurën interlobare. Një porcion i madh i kufirit inferior ndodhet mbi segmentin ose subsegmentin aksilar.

Segmenti anterior gjendet në faqen anteriore të lobit superior, poshtë segmentit aksilar. Bronku i i tij lind nga bronku i lobit superior. Në më të shumtën e rasteve ai jep një kolaterale të fuqishme aksilare, bronkun aksilar. Segmenti paraqet formën e një koni të cunguar, baza e të cilit është e gjerë dhe përkulet përpara në paretin e përparmë torakal, ndërsa maja e tij vendoset pak brenda, përkundrejt bronkut të lobit superior. Kufijtë e tij janë: në anën mediastinale është në kontakt me perikardin; sipër takon derdhjen e venës kava superior dhe aurikulën e djathtë; në majë kufizohet me segmentin apikal; prapa kufizohet me subsegmentin aksilar.

Subsegmenti aksillar është i vendosur poshtë segmentit posterior dhe prapa segmentit anterior. Bronku rallëherë është i pavarur, por në të shumtën e rasteve bronket e segmentit paraqiten si kolaterale masive të bronkeve anteriore dhe posteriore. Segmenti ka formën e një koni masiv, baza e të cilit gjendet në regjonin aksilar dhe maja në vijën laterale të jashtme të bronkut të lobit superior. Kufijtë: përpara, brenda dhe prapa gjenden segmentet fqinje, tashmë të përshkruara. Kufijtë lineare me këta segmente janë zhdukur. Kufiri inferior


XXXII

është i shprehur dhe me një formë karakteristike, sepse bën pjesë në këndin e formuar nga sipërfaqja e kontaktit të shisurës interlobare të vogël dhe të madhe.

Lobi medius i djathtë

Segmenti lateral. Emërtohet gjithashtu “segmenti mamar”. Bronku i tij e merr origjinën me bronkun segmentar medial nga bronku i lobit medius dhe drejtohet anash në trajtë oblike drejt bazës. Segmenti paraqet një formë piramide trekëndore, anët e së cilës janë formuar nga shisura interlobare. Plani i tij inferior drejtohet nga përpara dhe lehtësisht jashtë. Maja drejtohet nga lart dhe mediastini. Pjesa më e madhe e vëllimit të tij gjendet lateralisht. Kufiri anteromedial është segmenti medial i këtij lobi. Në ekzaminimin radiologjik frontal, meqenëse vëllimi i tij gjendet lateralisht mund të diferencohet nga segmenti medial.

Segmenti medial formon segmentin e dytë të lobit të mesëm. Ai emërtohet edhe “sternokardiak”. Ky atribut karakterizon në të njëjtën kohë vendosjen e segmentit. Bronku i tij shkon përpara drejt sipërfaqes anteriore dhe poshtë drejt diafragmës. Forma e segmentit përbën një trekëndësh. Kufijtë: Zemra për sipërfaqen mediale, diafragma për bazën. Një porcion jo i vogël pushon mbi shisurën interlobare. Kufiri anterior paraqitet në paretin torakal në nivelin e kartilagos kostale të 4, 5 dhe 6. Nga prapa ai kufizohet nga segmenti lateral, lart është shisura e vogël interlobare. Ky segment mund të ndahet nga një shisurë në dy subsegmentet superior dhe inferior.

Lobi inferior i djathtë

Segmenti apical (superior). Sinonimet e tij janë “segmenti superior” (Jackson dhe Huber) dhe “dorsal I”, ashtu si dhe “segmenti i Fowler-it” Pozicioni i tij është maja e lobit inferior. Trungu i shkurtër i bronkut të tij del paksa lateralisht sipërfaqes dorsale të bronkut të lobit inferior dhe jep tri degë. Forma e segmentit është si një cilindër i prerë oblikisht. Vëllimi i tij në pjesën më të madhe, gjendet në zonën paravertebrale. Kufijtë: në drejtim anterior dhe nga lart është plani oblik i shisurës së madhe interlobare, nga ana mediastinale kolona vertebrale, koka e brinjëve, dhe sinusi paravertebral në formë të harkuar. Kufiri inferior paraqitet shpesh si një zgjatje e shisurës së vogël interlobare në formën e një tjetre intersegmentare.

Segmenti mediobazal. Për ta diferencuar dhe për ta lokalizuar përdoren përgjithësisht termat “intern” ose “parakardiak”. Në lobin inferior, ky segment merr pjesë në formimin e sipërfaqes diafragmatike të lobit dhe shërben si bazë e piramidës së tij. Bronku i tij del nga pareti i brendshëm i bronkut të lobit inferior. Në bronkoskopi duket një orificium i thjeshtë, megjithatë ekzaminimi radiologjik paraqet vështirësi për shkak të pjesëve të tjera pulmonare të vendosura përpara, që i takojnë si lobit inferior, ashtu edhe atij të mesëm. Maja e piramidës, që karakterizon formën e segmentit, është e drejtuar drejt pjesës terminale të bronkut intermedial.

Kufijtë e këtij segmenti janë: nga përpara pjesa mediastinale e shisurës së madhe interlobare; nga ana mediastinale, aurikula e djathtë dhe vena kava inferior (kjo e fundit mund të shkaktojë aty një brazdë karakteristike), kufiri i poshtëm përcaktohet nga segmenti


XXXIII

posterior. Me segmentet fqinje kufijtë janë të qartë. Shpesh ndahet nga një shisurë intersegmentare inkonstante, që vihet re edhe në topografi.

Fig. 17. Ndarja segmentare e pulmonit të djathtë

Segmenti anterobazal. Bronku segmentar fillon rreth 1 cm poshtë bronkut lobar medius dhe drejtohet për në bazë, përpara dhe pak lateralisht. Baza e segmentit paraqitet si


XXXIV

një piramidë e shtypur e mbështetur mbi kubenë diafragmatike. Pjesa më e madhe e vëllimit të segmentit është e vendosur lateralisht duke u orientuar sipas vijave aksilare dhe drejt bazës deri në sinusin kostofrenik.

Kufijtë e këtij segmenti janë: anteriorisht sinusi kostofrenik dhe shisura e madhe interlobare; dorsalisht segmenti laterobazal duke mos u shtrirë deri në mediastin, pasi segmenti mediobazal e ndan nga sipërfaqja mediastinale e pulmonit.

Segmenti laterobazal. Ka bronkun me diametrin më të vogel në grupin e segmenteve bazale por me degën terminale normale. Segmenti paraqet formën e një piramide të zgjatur, të deformuar, baza e të cilit mbështet në sipërfaqen diafragmatike.

Kufijtë e këtij segmenti janë: anteriorisht ka raport me segmentin anterobazal; lateralisht ka raport me hapsirën 8-9 interkostale dhe më pas me segmentin posterobazal.

Segmenti posterobazal. Ai paraqet elementin më posterior të segmenteve bazale dhe ventilohet nëpërmjet degëzimeve të shumta terminale postero-inferiore të bronkut segmentar. Porcionin superior të këtij segmenti disa autor e qujanë “segmenti inkonstant subapikal”. Segmenti apikal mbështetet tek ky segment si një ballkon. Pamja e tij është analoge me atë të segmentit lateral. Diferencimi midis këtyre dy segmenteve është i vështirë. Megjithatë ndihmon fakti që segmenti në fjalë është më posteriori.

Kufijtë e këtij segmenti janë: posteriorisht segmentit lateral, dhe pranë hapsirave 9-10 interkostale pranë linjës aksilare posterior; medialisht ndodhet sinusi paravertebral dhe kolona vertebrale dhe lart segmenti apikal. Kufijtë e këtij segmenti paraqesin shumë variacione.

Pulmon i majtë

Lobi superior i majtë

Segmenti (subsegmenti) apikal. Ka dy mundësi në trajtimin e dy regjioneve të para

të lobit, si segmente ose subsegmente, sepse bronket e tyre përkatës dalin nga një trung i përbashkët i bronkut lobar superior, karaktristikë kjo e bronkeve subsegmentare. Në përshkrimin e mëparshëm të elementeve të pemës bronkiale kemi përmendur dallimet që ekzistojnë midis elementeve ventilues të këtij segmenti dhe atij posterior. Segmenti apikal është konstant. Ai mund të konsiderohet si ekuivalent me atë të anës së djathtë. Kufiri anterior gjendet përgjithësisht pak më lart për shkak të shtrirjes së madhe të segmentit anterior, ndërsa maja e tij projektohet drejt hilusit të pulmonit duke u shtrirë akoma më thellë e më poshtë.

Segmenti (subsegmenti) posterior. Forma, shtrirja dhe raportet topografike korespondojnë me ato të segmenteve të anës së djathtë. Megjithatë duhet venë në dukje se kufijtë e tij zgjaten në drejtim inferior dhe gjithashtu drejt territorit të segmentit aksilar.

Segmenti anterior. Termi “pektoral” përdoret shpesh për të preçizuar lokalizimin topografik të segmentit. Vendosja e segmentit dhe forma e tij janë inkonstante. Megjithatë, ai


XXXV

nuk ndryshon esencialisht nga përbërja bronkovaskulare me homologun e anës së djathtë. Drejt bazës ai nuk është i kufizuar nga asnjë shisurë. Në vëzhgimet nekroptike dhe ndërhyrjet kirurgjikale, vihet re që fundi i hapësirës intersegmentare është i pandarë. Nga pas shtrirja e segmentit është më e madhe se ajo e anës se djathtë.

Fig. 18. Ndarja segmentare e pulmonit të majtë


XXXVI

Lingula Segmenti lingular superior dhe lingular inferior. Të dy segmentet nga roli,

karakteri dhe shtirja e tyre ngjajnë me segmentet korespondues të lobit të mesëm të anës së djathtë. Nga pikëpamja bronkologjike dhe gjithashtu anatomike, ndarja e tyre është me kufij të qartë, megjithatë diferencimi patologjik me anë të radiologjisë është i vështirë, sepse shfaqen pothuajse gjithmonë alteracione të përbashkëta në dy segmentet lingulare. Shpesh me segmentin anterior ata ndahen nga një shisurë intersegmentare e shprehur, sidomos në raste proçesesh patologjike të shoqëruar nga një atelektazë e regjionit lingular.

Lobi inferior i majtë Segmentet e lobit. Konstatimet e shprehura tashmë përsa i përket raporteve të lobit

inferior të djathtë, janë pothuajse njësoj edhe për lobin inferior të majtë. Megjithatë një ndryshim i rëndësishëm vjen nga fakti se bronku mediobazal merr origjinën në 87% të rasteve, sipas Boyden, nga një trung komun me bronkun anterobazal. Kështu segmentet 7 dhe 8 të lobit inferior të majtë janë të bashkuara, ashtu si segmentet 1 dhe 2 të lobit superior të pulmonit të kësaj ane dhe konsiderohen nga pjesa më e madhe e autorëve si një segment i vetëm. Numri, forma dhe emërtimi i segmenteve të tjera janë identike me ato të anës së djathtë. Anatomia e lobit inferior i majtë është ekzaminuar në detaje nga Melnikov dhe Brock. Nga vendosja karakteristike e lobit inferior të majtë dhe e lingulës, del se nga prapa maja e lobit inferior të majtë kalon lartësinë e atij inferior të djathtë. Gjithashtu bronku lobar e merr origjinën më lart në drejtimin postero-inferior.


4.Qëllimidheobjektivatestudimit

4.1. Qëllimi i studimit

Në rrethet mjeksore, njohja e anatomisë së vazave dhe parenkimës pulmonare është mjaft e përciptë dhe mjeku i përgjithshëm mund të japë vetëm një opinion mbi elementet madhore të saj. Kjo krijon vështirësi në paraqitjen e patologjive pulmonare nga pikëvështrimi i vaskularizimit segmentar. Shpesh vihet re mangësi edhe te mjekët e kualifikuar kur merret në konsideratë një patologji diçka më e vogël se lobare. Prandaj njohja e imët e anatomisë segmentare të parenkimës dhe vazave së bashku me atë të pemës bronkiale, është e domosdoshme për zbulimin e vlerësimin e etiolgjisë, diagnozës dhe trajtimin e sëmundjeve pulmonare.

Njohja e varianteve anatomike e ndihmon kirurgun në problemet potenciale që mund të hasë gjatë interventeve kirurgjikale. Studiues të ndryshëm në fushën e pulmoneve kanë raportuar gjetjet e tyre kohë pas kohe. (6, 7)

Kirurgjia pulmonare në vendin tonë është një kirurgji në zhvillim dhe tenton për të arritur nivelet botërore në këtë fushë. Anatomia kirurgjikale e pulmonit është tejet e komplikuar për shkak të variacioneve të shumta të vazave, bronkeve dhe vetë parenkimës. Prandaj qëllimi kryesor për të cilin u ndërmor ky studim ishte shmangia aksidenteve vaskulare gjatë kirurgjisë që shoqërohen me këto komplikacione:

1. Hemorragji deri në shok hemoragjik që mund të përfundojnë dhe në fatalitet 2. Sakrifikim i parenkimës pulmonare në mënyrë të panevojshme duke e gjymtuar

pacientin dhe shndëruar në një invalid me një jetë me perspektivë të zymtë për të dhe familjen e tij.

3. Zgjatje të kohës intraoperatore që pasohet me çrregullime si të aparatit respirator dhe të atij kardiovaskular.

Një arsye tjetër, për të cilën nevoja për njohje të variacioneve anatomike të vazave pulmonare bëhet e domosdoshme, është dhe nevoja për tu familjarizuar me proçedurat madhore kirurgjikale në fushën e kirurgjisë pulmonare siç janë bronkoanastomozat dhe transplanti i pulmonit.

Vena pulonare është një burim i rëndësishëm i aktivitetit elektrik ektopik duke iniciuar shpesh fibrilacionin atrial paroksismal (8, 9, 10, 11, 12). Fibrilacioni atrial është shkaku kryesor i aritmive kardiake dhe përbën faktor sinjifikant të rritjes së morbiditetit dhe mortalitetit. Ka shumë metoda trajtimi, që nga mjekimi antiaritmik, kardioversioni, pacemaker, procedurat kirurgjikale dhe ablacioni perkutan. Aplikimi i ablacionit radiofrekuent selektiv i këtyre vatrave aritmi-shkaktuese përdoret për të trajtuar pacientët me fibrilacion atrial refraktar. Efektshmëria e kësaj proçedure mbështetet në pozicionimin preçiz dhe shkëputjen totale të këtyre iniciuesve elektrik nga indi atrial. Meqenëse ablacioni perkutan është një teknikë që po përdoret gjithnjë e më shumë, radiologët duhet që të familiarizohen me anatominë normale dhe variacionet e venave pulmonare.

1


Shumë sëmundje kërkojnë lokalizim segmental preçiz të lezionit dhe njohja e shisurave aksesore ka rëndësi të madhe për mjekun.(6) Planifikimi preoperator, strategjia e rezeksionit segmental ose lobektomia pulmonare mund të ndryshojnë në rast pranie të shisurave aksesore. Një shisurë inkomplete është shkak edhe i rrjedhjes postoperatore të ajrit dhe përbën kundërindikacion për aplikimin e mikrovalvulave bronkiale. Shpesh këto shisura aksesore sillen si barriera ndaj përhapjes së infeksionit, duke krijuar zona të kufizuara pneumonie të cilat mund të interpretohen gabimisht si atelektaza ose konsolidime. Njohja e anatomisë së shisurave të pulmonit mund të ndihmojë të sqarojë gjetjet e dyshimta si futja e likidit përmes shisurave inkomplete apo përhapja e patologjive të ndryshme sipas rrugëve të ndryshme.

Me paraqitjen e rezultateve të studimit është synuar përshkrimi në mënyrë empirike i modelit anatomik mbizotërues të vaskularizimit në nivelin segmentar dhe strukturës makroskopike të parenkimës pulmonare të pulmonit. Atashimi i variacioneve të hasura, si përsa i përket vazave pulmonare ashtu dhe parenkimës me modelin e mësipërm anatomik, së bashku me srukturën e pemës bronkiale e bëjnë kirurgjinë e pulmonit më të sigurtë.

Me pak fjalë

Fig. 19. Të dy pulmonet në duart e kirurgut gati për transplant

2


4.2. Objektiva specifike

1. Studimi i modelit anatomik i vaskularizimit të pulmonit.

2. Studimi i modelit anatomik te parenkimës pulmonare.

3. Analizën e varianteve anatomike lidhur me numrin dhe origjinën përsa i përket vazave pulmonare si dhe variacioneve të numrit pozicionimit strukturor për shisurat (pseudoshisura ose aksesore dhe shisura inkomplete) dhe lobeve (pseudo lobe dhe/ose lobe aksesore).

3


5.Metodologjiaestudimit

5.1. Tipi i studimit Tipi i studimit: transversal (kros-seksional)

5.2. Popullata në studim

Materiali në studim përbëhet nga 300 pacientë (216 meshkuj dhe 84 femra) që i janë nënshtruar kirurgjisë pulmonare nga Janari 2007 – Mars 2012 pranë Klinikës së Kirurgjisë Torakale në Spitalin Universitar të Mushkërive “Shefqet Ndroqi” në Tiranë. Pacientët e përfshirë në studim u morën rast pas rasti në mënyre që të arrihej një numër i paracaktuar rastesh për studim për secilin pulmon. Gjysma e këtyre pacientëve i është nënshtruar torakotomisë së djathtë për patologji të pulmonit të djathtë, ndërsa gjysma tjetër i janë nënshtruar torakotomisë së majtë për patologji të pulmonit të kësaj ane. Studimi është i tipit prospektiv dhe unicentrik. Në studim u përfshinë vetëm ata pacientë ku u bë i mundur diseksioni i vazave pulmonare në sallën e operacionit.

Metoda e studimit konsiston në vrojtimin e rasteve ku ishte i mundur diseksioni i vazave pulmonare në sallën e operacionit. Për të vlerësuar variacionet anatomike të vazave pulmonare u morën nën vrojtim si torakotomitë e djathta dhe ato të majta.

Procedurat kirurgjikale që ndihmuan për vlerësimin e rrjetit vazal për secilin pulmon janë si mëposhte:

1. Torakotomia postero-laterale (e djathtë ose e majtë).

2. Pritet dhe preparohet pleura që mbivendoset mbi strukturat hiliare.

3. Disekohen elementet vazal hiliar duke hapur edhe perikardin (arteria pulmonare me degët e saj mediastinale, vena pulmonare superior së bashku me kontribueset e saj) dhe më pas ligohen dhe priten nëse është e nevojshme. Vazat pulmonare intraperikardiale i vesh perikardi seroz dhe me hapjen e perikarit fibroz duhet të ndahen vazat nga seroza në mënyrë që të bëhet më i qartë identifikimi i tyre dhe si rredhojë dhe mobilizimi. (43, 44, 45, 46)

4


Fig. 21. Preparimi i hilusit të majtë 4. Ndahet plani i shisurës major dhe minor për pulmonin e djathtë dhe plani i shisurës së vetme që ndodhet në pulmonin e majtë duke bërë të mundur verifikimin e pjesës interlobare të arteries pulmonare për secilën anë.

5


5. Diseksionin e degëve arteriale që dalin prej arteries pulmonare në këtë pjesë të saj dhe më pas ligohen dhe priten nëse është e nevojshme.

6

Fig. 22. Diseksioni i shisurës së djathtë

Fig. 23. Diseksioni i shisurës së majtë 6. Pritet ligamenti pulmonar dhe disekohet vena pulmonare inferior bashkë me kotribueset e saj të cilat më pas ligohen dhe priten nëse është e nevojshme.


7. Skeletizohet bronku primar dhe disekohen arteriet bronkiale.

8. Realizohet eksereza pulmonare (pulmonektomi, bilobektomi ose lobektomi) sipas planit operator që është vendosur për patologjinë konkrete.

5.3. Mbledhja e të dhënave

Mbledhja e të dhënave konsistoi në administrimin e një pyetësori të strukturuar si dhe në një ekzaminim fizik. Pyetësori përfshiu komponentët e mëposhtëm:

A. Karakteristikat demografike (gjinia, mosha);

B. Arkitektonika e pulmonit: • Prania e shisurave tipike (oblike dhe horizontale). Këto shisura mungonin, ishin

inkomplete ose komplete. • Prania e shisurave aksesore tipike (shisura aksesore e sipërme, shisura aksesore e

poshtme dhe shisura e majtë e vogël)

7


• Frekuenca e arkitektonikës normale të pulmonit • Prania e lobit aksesor azygos • Prania e lobit aksesor prekardiak • Grada e shisurave (I, II. III. IV)

C. Vazat e pulmonit

Vazat e pulmonit ekstra pulmonare

• Variacionet e trajektit dhe numrit të vazave pulmonare (arterie dhe venë) nga regioni intra perikardiak deri në hilusin pulmonar

Vazat e pulmonit intra pulmonare

• Variacionet e trajektit të vazave pulmonare (arterie dhe venë) deri në nivelin segmentar

• Variacionet e numrit të vazave pulmonare (arterie dhe venë) deri në nivelin segmentar

• Variacionet e origjinës të vazave pulmonare (arterie dhe venë) deri në nivelin segmentar.

5.4. Marrja e informacionit dhe kohëzgjatja e plotësimit të pyetësor

Koha e fillimit të studimit eshte Janar 2007 dhe përfundoi në Mars 2012.

5.5. Analiza statistikore e të dhënave

Të dhënat demografike të pacientëve dhe në përgjithësi të gjitha të dhënat e nxjerra nga studimi janë parqitur në formën e madhësive mesatare, të shoqëruara me shmangien kuadratike dhe rangun kompleksiv [X ± SD (Xmin –Xmax)]. Analiza statistikore u realizua nëpërmjet krahasimit të madhësive mesatare me anën e testit te student (t) dhe krahasimit te proporcioneve nepermjet testit te χ².

8


6.Rezultatet

Në studim, u morën 300 pacientë që janë operuar në Shërbimin e Kirurgjisë Torakale pranë Spitalit Universitar të Sëmundjeve të Mushkërive “Shefqet Ndroqi” Tiranë gjatë periudhës kohore Janar 2007 – Mars 2012 nga të cilët 216 (72%) meshkuj dhe 84 (28%) femra në një raport M : F = 2.57

9

Fig. 22. Grafiku i raportit meshkuj : femra Mosha mesatare e të gjithë pacientëve (M+F) që u përfshinë në studim ishte 56,5 ± 12,5 (35 – 82 vjec). (SE = 0,53)

Mosha mesatare e pacientëve meshkuj (M) qe u përfshinë në studim ishte 60,8 ± 13,3 (39 – 82 vjec). (SE = 0,79)

Mosha mesatare e pacientëve femra (F) që u përfshinë ne studim ishte 52,2 ± 9,8 (35 – 67 vjec). (SE = 0,63)

Krahasimi statistikor i moshës së pacientëve meshkuj dhe femra u bë me anën e testit të Fischer – Student dhe rezultoi t = 2,68 me p< 0,01, pra me sinjifikancë statistikore.

Tab. 2. Shpërndarja e patologjive kirurgjikale tek të gjthë pacientët (M+F)

Nr. Patologjia kirurgjikale Numri i pacientëve % 1. Kancer i pulmonit të djathtë 140 46,7%

2. Kancer i pulmonit të majtë 134 44,7%

3. Ekinokok i pulmonit të djathtë 6 2%

72%

28%

Meshkuj

Femra


10

4. Ekinokok i pulmonit të majtë 10 3%

5. Abscess i pulmonit të djathtë 4 1,3%

6. Abscess i pulmonit të majtë 6 2%

Arkitektonika e pulmonit Në pulmonin e djathtë, ashtu siç edhe e kemi përmendur ne pjesen teorike (71, 72,

73,74), u gjetën në shumicën e rasteve dy shisura: shisura oblike dhe horizontale të cilat e ndanin atë në tre lobet superior, medius dhe inferior.

• Shisura oblike ndan lobin inferior prej dy lobeve të tjera. Ajo shtrihet në trajtë oblike duke kontaktuar me kufirin inferior të pulmonit rreth 7,5 cm pas kufirit të vet anterior.

• Ndërsa shisura horizontale ndan lobin superior dhe medius. Kjo fillon nga shisura oblike duke u shtrirë horizontalisht dhe pret kufirin anterior tek kufiri i brendshëm i kartilagos së brinjës së 4.

Siç dihet dhe nga embriologjia e pulmonit, pulmoni i djathtë përbëhet nga dhjetë segmente. Kështu në lobin e sipërm gjenden tre segmente: apikal, posterior dhe anterior. Lobi i mesëm përbëhet nga dy segmente: laterali dhe mediali. Lobi i poshtëm përbëhet nga pesë segmente: superior, medial bazal, anterior bazal, lateral bazal dhe posterior bazal.

Fig. 23. Ndarja në segmente e pulmonit të djathtë dhe të majtë: 1. Apical, 2. Posterior, 3. Anterior, 4. Lateral, 5. Medial, 6. Superior bazal, 7. Medial bazal, 8. Anterior

bazal, 9. Lateral bazal, 10. Posterior bazal


Ndërsa në pulmonin e majtë, që siç është theksuar është më i vogël dhe më i lehtë, në shumicën e rasteve ndahej në një lob superior dhe një inferior nga shisura oblike e cila shtrihet nga sipërfaqja kostale tek ajo mediale e pulmonit si sipër dhe poshtë hilusit. Ajo fillonte në sipërfaqen mediale postero-medialisht hilusit, vazhdonte në trajtë oblike në drejtimin sipër-mbrapa duke prerë kufirin posterior të pulmonit 6 cm nën apeks dhe më pas shkonte poshtë-prapa duke prerë sipërfaqen kostale. Lingula e cila është ekuivalenti anatomik i lobit të mesëm, është pjesë e lobit të sipërm.

Pulmoni i majtë përbëhet nga tetë segmente. Lobi i sipërm ka katër segmente: apikal posterior, anterior, superior (lingular) dhe inferior (lingular). Edhe lobi inferior ka katër segmente: superior, anteromedial bazal, lateral bazal. Ekzistenca e më pak segmenteve në pulmonin e majtë kompensohet në një farë mënyre nga ndarja e bronkeve segmentare në njësi bronko-pulmonare subsegmentare, të cilat në pulmonin e djathtë janë segmente. Kjo nënndarje ka një rëndësi të madhe në bronkoskopi, pasi këto subsegmente është bërë e mundur të disekohen në praktikën tonë kirurgjikale, sidomos përsa i përket lobit të majtë të sipërm.

Fig. 25. Struktura normale e lobeve dhe shisurave Në mostrat e pulmonit të djathtë shisura horizontale mungonte në 12% të

pulmoneve të djathta dhe lobi media nuk u vlerësua. Shisura horizontale ishte inkomplete

11


në 10% të pulmoneve dhe shisura oblike ishte inkomplete në 8% të pulmoneve, gjithashtu u vu re dhe lobulimi jo perfekt. Në 2% të rastave, shisura oblike mungonte.

12%

10%

78%

0%

mungon

inkomplete

komplete

Fig. 26. Grafiku i variacioneve të shisurës horizontale në pulmonin e djathtë

2%

8%

90%

0%

mungon

inkomplete

komplete

Fig. 27. Grafiku i variaconeve të shisurës oblike të pulmonit të djathtë Në mostrat e pulmonit të majtë shisura oblike ishte inkomplete në 14% të

rasteve.

12


0%

14%

86%

0%

inkomplete

komplete

Fig. 28. Grafiku i variacioneve të shisurës oblike në pulmonin e majtë

Variacioni më i shpeshtë i strukturës arkitektonike të pulmonit ishte prezenca e shisurave supranumerare. Këto shisura ashtu siç është përmendur dhe nga autorë të tjerë (75, 76, 77, 78, 79), nuk ndajnë gjithnjë segmente, por mund të hyjnë në plane subsegmentare ose interbronkiale. Shisurat aksesore më të shpeshta që u gjendën janë shisura aksesore superior, shisura aksesore inferior dhe shisura inferiore e vogël.

Vendi më i shpeshtë për një shisurë supranumerare është plani ndërmjet segmenteve bazal medial (B7) dhe anterior bazal (B8) të lobit inferior të djathtë që quhet shisura aksesore inferiore. Kjo pjesërisht formon një lob kardiak apo infrakardiak. Këto variacione u zbuluan gjatë eksplorimit kirurgjikal ose ekzaminimeve radiologjike.

Një tjetër shisurë aksesore e ndan segmentin superior të lobit inferior të djathtë ose të majtë nga segmentet e tjera bazale duke u formuar i ashtuquajturi ”lobi dorsal i Nelson”. Kjo shisurë quhet shisura aksesore superiore dhe varionte në gjatësi dhe thellësi nga një shisurë komplete në një nyje. Një shisurë e krahasueshme haset më rallë në mushkërinë e majtë.

Një tjetër ndasi e zakonshme ishte dhe shisura horizontale e majtë që quhet shisura inferiore e vogël. Kjo ndan lobin superior të majtë në dy pjesë pothuajse të barabarta, pjesa e poshtme e quajtur “lobi media i majtë”.

Gjetja e shisurave aksesore në pulmone nuk është një gjë e rrallë por gjetja e tyre me anë të radiografive të thjeshta qoftë edhe me ndihmën e CT-së së toraksit është e vështirë dhe si rrjedhojë, ato nuk vlerësohen si entitete të veçanta ose keqinterpretohen totalisht. Ato zakonisht ndodhin në kufijtë mes segmenteve bronkopulmonare. (80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87) Shisurat aksesore janë përshkruar si sulkuse me thellësi të ndryshme të kufizuara nga dy shtresa të pleurës viscerale. Kjo është parë zakonisht në lidhje me thellësinë dhe kompletshmërinë e shisurës.

Përsa ju përket shisurave aksesore, të dhënat janë hedhur në Fig. 29. Ky grafik tregon se incidenca e shisurave aksesore ishte më e madhe në anën e majtë sesa në anën e djathtë në mënyrë kumulative. Shisura aksesore superiore (SAF) rastisi në 6% të rasteve

13


në pulmonin e djathtë, ndërkohë që nuk u vu re në pulmonin e majtë. Shisura aksesore inferiore (IAF) u gjet në 12% dhe 24% të rasteve respektvisht në anën e djathtë dhe të majtë. Shisura e majtë minore (LMF) u gjet në 22% të rasteve.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Shisura aksesore superiore

Shisura aksesore inferiore

Shisura e majtë minore

pulmon sinister

pulmon dexter

Fig. 29. Grafiku i variacioneve të shisurave aksesore

Fig. 30. Variantet e shisurave oblike, horizontale dhe aksesore (me viza të ndërprera) siç u panë në studimin e fundit. (a-d) sipërfaqja laterale e pulmonit dexter dhe sinistra; (e, f) sipërfaqja mediale e pulmonit dexter dhe sinistra; (g, h): sipërfaqja inferiore dexter dhe sinistra. (a)anatomi normale; (b) nën-ndarja e lobit inferior; (c) mungesa e shisurës horizontale; (d) mungesa e shisurës oblike; (e) shisura aksesore superiore (SAF); (f) shisura e vogël e majtë (LMF); (g, h) shisura aksesore inferiore (IAF).

14


Në total vetëm 68% e pulmoneve të djathta paraqisnin aspektin normal të shisurave dhe lobeve. Në 18% të tyre u vu re prezenca e shisurës aksesore. Një rast paraqiste ndarje të katër segmenteve bronkopulmonare të dukshme në faqen diafragmale, nga formimi i shisurës aksesore.

68%

32%

aspekt normal

aspekt jonormal

Fig. 31. Grafiku i variacioneve të shisurave në pulmonin e djathtë

Në 60% të pulmoneve të majta u vu re aspekti normal i shisurave dhe lobeve. 40% e rasteve tregonin prezencën e shisurës aksesore. Një rast paraqiste praninë e katër segmenteve bronkopulmonare në faqen diafragmale, të ndara nga shisura aksesore.

60%

40%

0% 0%

aspekt normal

aspekt jonormal

Fig. 32. Grafiku i variacioneve të shisurave në pulmonin e majtë

15


Në pulmonin e djathtë u vu re një zgjatim i vogël prapa mbarimit të venës kava inferiore që shndërrohej në një lob kaval.

16

Fig. 33. CT scan i lobit aksesor azygos

Vena azygos zhvendosej nga jashtë kështu që në vend të kthesës mbi çatinë e pulmonit ajo bënte një shisurë të thellë në pjesën e sipërme të pulmonit të djathtë duke krijuar lobin aksesor azygos. Ky variant mund të njihet radiologjikisht dhe ka formën e një presjeje.

Fig. 34. Skica e pulmonit të djathtë me lob azygos

Imazhet radiologjike të lobit azygos janë përshkruar për herë të parë nga Wessler dhe Jaches. Velde i vuri emrin lob azygos i mushkërisë. (88, 89,..........114) Në rastin e lobit azygos, në CT Scan vihet re një rritje sinjifikative në madhësinë e mediastinit para dhe pas trakesë. Një gjetje tjetër e rëndësishme është dhe një copë e indit pulmonar përpara venës kava.


Fig. 35a.

17

Fig. 35b.


18

Fig. 35c.

Fig. 35a, b, c. Pamje nga interventi në një pulmon me lob azygos

Lobi aksesor azygos u gjet vetëm në 1 rast në pulmonin e djathtë.

1%

99%

lobi aksesor azygos i pranishem

lobi aksesor azygos mungon

Fig. 36. Grafiku i pranisë së lobit aksesor azygos në pulmonin e djathtë


Një lob inferior aksesor u gjet shpesh në faqen e poshtme, duke u shtrirë më tej në

faqen mediale përpara ligamentit pulmonar. (115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122) Ky lob indikohej nga shisura të holla ose mund të përcaktohej qartësisht. Ai shfaqej si një projeksion në formën e gjuhës nga brenda ose zinte komplet pjesën mediale të bazës, por zakonisht zinte rreth një të pestat deri në një të tretat e bazës. Ky lob u vrojtua në të dyja anët, por ishte më i shpeshtë në anën e majtë.

Lobi aksesor prekardiak është gjetur në 18% të pulmoneve të djathtë e të majtë bashkë.

18%

82%

Lobi aksesor prekardiak i pranishem

lobi aksesor prekardiak mungon

Fig. 37. Grafiku i pranisë së lobit aksesor prekardiak në të dy pulmonet Shisurat mund të ndryshojnë në shkallën e kompletshmërisë së tyre dhe tentojnë

të ndajnë lobet në nënndarje më të vogla. Shisurat komplete tregojnë vazhdimësi të lobeve deri në thellësi aty ku gjendet dhe ndarja e vazave dhe bronkeve lobare. (74, 123, 124) Përsa i përket shisurave inkomplete lobet kufitare janë të bashkuar me njëri-tjetrin nëpërmjet një copë të matshme të indit pulmonar, ndërsa ndarja mes lobeve dështon të arrijë hilusin. Gjithashtu shisurat mund të mungojnë totalisht. Një shisurë komplete në RoGrafi mund të shihet si inkomplete në CT Scan dhe anasjelltas.

Shisurat favorizojnë fryrjen uniforme të lobeve. Ato bëjnë të mundur lëvizjen e lobeve kundrejt njëri-tjetrit. Shisurat aksesore mund të duken në RoGrafi dhe në CT scan. Shisura aksesore identifikohet si një vizë e harkuar ose e drejtë me luçiditet të rritur. Këto opacifitete lineare diferencohen nga një dëmtim i pulmonit duke u nisur nga kufijtë e saj uniforme dhe të rafshta, pozicionimit të saj intersegmentare dhe mungesës së shtrembërimit të strukturës së pulmonit në afërsi të saj. Konfigurimi, kompletësia dhe

19


20

lidhja e secilës shisurë aksesore me ndarjen në segmente bronkovaskulare vihet re në të gjithë subjektet.

Craig dhe Walker kanë propozuar një mënyrë klasifikimi të shisurave për përshkrimin e teknikave operative dhe krahasimin e të dhënave nga intervente të ndryshme kirurgjikale. Kriteret e përdorura për këtë klasifikim janë kompletimi i shisurës dhe lokalizimi i arteries pulmonare në bazën e shisurës oblike. Katër grada janë përshkruar: Grada 1-shisurë komplete me lobe të ndarë tërësisht. Grada 2-ndarje komplete e viscerale, por me fuzionim të parenkimës në bazën e shisurës. Grada 3-ndarja viscerale e dukshme vetëm pjesërisht përgjatë shisurës. Grada 4-fuzionim i lobeve pa vijë shisure të dukshme.

Nga të dhënat në këtë studim, variantet morfologjike të mësipërme të cilat përfshijnë shisuren oblike në 86% të pulmonit të majtë, 90% të pulmonit të djathtë dhe nga të dhënat që përfshijnë shisuren horizontale në 78% të rasteve të pulmonit të djathtë mund të klasifikohen si Grada 1. Në menyrë të ngjashme variacionet që kanë të bëjnë me shisurën horizontale në 10% të rasteve të pulmonit të djathtë dhe variacionet që kanë të bëjnë me shisurën oblike në 6% dhe 10% të anës së majtë të pulmonit mund të klasifikohen si Grada 2. Shisurat e Gradës 3 u panë në 2% dhe 12% nga shisurat oblike të pulmonit të djathtë dhe të majtë respektivisht. 12% e shisurave horizontale dhe 2% të shisurave oblike në pulmonin e anës së djathtë u pa se mungonin (Grad 4).

0%

50%

100%

150%

200%

250%

300%

Grada 1 Grada 2 Grada 3 Grada 4

shisura horizontale pulmon dexter

shisura oblike pulmon dexter

shisura oblike pulmon sinister

Fig. 38. Grafiku i gradave të shisurave

Në rastin e shisurave aksesore u pa se SAF i Gradës së 2-të haset në 4 % të anës së djathtë dhe i Gradës së 3-të 2%, ndërkohë që përsa i përket IAF që u gjetën në anën e djathtë 2% janë të Gradës së 2-të dhe 10% të Gradës së 3-të. IAF në anën e majtë u gjetën 4% të Gradës së 2-të dhe 20% të Gradës së 3-të, ndërkohë që të gjitha LMF që u zbuluan ishin të Gradës së 3-të. Nuk u zbulua SAF në anën e majtë.


Vazat e pulmonit

Trungu pulmonar del nga infudibulumi i barkushes së djathtë dhe në origjinën e tij mbulon aortën. Më pas ai kalon në të majtë dhe ngjitet posteriorisht për rreth 4-6 cm duke u vendosur mes dy atriumeve dhe nën harkun e aortës ndahet në arterien pulmonare të majtë dhe të djathtë.

21

Fig. 39. Skica e vazave pulmonare në pamje frontale

Arteria pulmonare e djathtë, pasi dilte prej arteries kryesore pulmonare, kalonte

transversalisht, posteriorisht aortës dhe venës kava superior. Më shumë se 3/4 e gjatësise së saj gjendej intraperikardiale. E gjendur mbas aortës dhe venës kava superior, kjo arterie përbën kufirin e sipërm të sinusit transvers. 3/4 e cirkumferencës së saj mbulohej prej perikardit seroz ndërsa posteriorisht mbështetet direkt në perikardin fibroz. Arteria pulmonar mund të retraktohej më lehtë në këtë regjion duke retraktuar aortën medialisht dhe venën kava lateralisht. Arteria pulmonare e djathtë dilte nga perikardi në momentin që ajo kalon mbas venës kava superior. Në këtë trajekt që ajo realizon, arteria pulmonare e djathtë përbën kufirin e sipërm të recessit të Allison, kufijtë e tjerë të të cilit janë: medial është vena kava superior, inferior është vena pulmonare superior e djathtë dhe laterali është perikardi. Afërsisht në 5% të pacientëve nuk haset ky recess.

Vena pulmonare superior e djathtë hynte në perikard dhe mbulohej prej perikardit seroz në më shumë se 2/3 e circumferencës së saj. Vena pulmonare inferior e djathtë mbulohej nga perikardi seroz në vetëm 1/3 e circumferencës së saj, ndërkohë që në 1/2 e pacientëve ky mbulim mungonte fare që bën të duket sikur vena pulmonare inferior nuk ka komponent intraperikardial. Mobilizimi i venës pulmonare të djathtë krijon një mobilitet të


mirë të hilusit pulmonar që nevojitet per uljen e tensionit në anastomozat e rrugëve ajrore. Në anën e djathtë mund të gjendet një venë e përbashkët pulmonare.

95%

5%

prania e recessit të Allison

mungesa e recessit të Allison

Fig. 40. Grafiku i pranisë së recessit të Allison

22

Fig. 41. Skica e vazave pulmonare në planin transversal


Arteria pulmonare e majtë fillonte prej arteries pulmonare kryesore dhe zbriste posteriorisht nën harkun e aortës. 1/2 e circumferencës së saj para se të dilte prej perikardit mbulohet prej perikardit seroz.

Fig. 42. Vazat pulmonare dhe raportet e tyre me organet mediastinale

Recessi pulmonar i majtë kufizohej nga arteria pulmonare e majtë superiorisht, nga

vena pulmonare superiore e majtë inferiorisht, medialisht prej palës së Marshall që përmban mbetjet e venës kava të majtë dhe lateralisht prej perikardit fibroz. Ky recess është i pranishëm në 15% të pacientëve dhe krijon mundësi për akses më të mirë për mobilizimin e arteries pulmonare dhe venës pulmonare superiore të majtë.

15%

85%

prania e recessit të majtë

mungesa e recessit të majtë

Fig. 43. Grafiku i pranisë së recessit të pulmonit të majtë

23


Vena pulmonare superiore e majtë pasi hyn në perikard mbulohej prej perikardit seroz në 2/3 e cirkumferncës së saj. Menjëherë nën të ndodhej vena pulmonare inferiore e majtë. Kjo venë është vena më e veçantë dhe e lirë e të gjitha vazave pulmonare me 90% të circumferencës të mbuluar prej perikardit seroz. Ashtu sikurse tek venat e pulmonit të djathtë, në pulmonin e majtë haset një venë e vetme por që është më frekuente. Hilusi pulmonar

Strukturat kryesore që kalojnë nga pulmoni për në kufirin mediastinal ose anasjelltas janë bronku, arteria pulmonare dhe venat pulmonare superiore dhe inferiore që përbëjnë hilusin pulmonar. Pulmoni fiksohet në qendër nëpërmjet hilusit dhe inferiorisht nëpërmjet ligametit pulmonar i cili është një palosje e pleurës parietale mediastinale inferiore dhe drejtohet për nga pulmoni duke paketuar venën pulmonare inferiore. Në të dy anët pulmoni mbahet i tendosur nga dy harqe vaskulare ku në të djathtë është vena azygos dhe në të majtë është harku i aortës. Hilusi është i kufizuar me nerva si dhe vaza sistemike si nervi phrenicus dhe tufa vazale e tij anteriorisht dhe nervi vagus dhe vazat bronkiale posteriorisht.

Fig. 44. Skica e vazave pulmonare në planin posterior

24


Hilusi i djathtë (9, 43, 44, 45, 46, 125, 126)

Bronku kryesor i djathtë ishte elmenti më superior dhe posterior ndër elmentet e

hilusit pulmonar të djathtë dhe futej në hilus pasi del nga mediastini nën venën azygos.

Arteria pulmonare e djathtë dilte nga perikardi mbrapa venës kava superior. Në hilus arteria pulmonare shtrihej inferiorisht dhe anteriorisht bronkut, duke e errësuar pjesërisht atë. Dega e parë e arteries pulmonare të djathtë që është truncus anterior e kishte origjinën përpara se arteria pulmonare të futej në pulmon. Më pas ajo pasohej prej arteries intermediare që paraqet rëndësi të madhe për bilobektominë inferiore.

Prania e arteries pulmonare intermediare është e diskutueshme pasi u has vetëm në 54% të rasteve me një gjatësi 0,1-0,8 cm, ndërsa në 46% të rasteve është inekzistente.

54%

46% prania e arteries

mungesa e arteries

Fig. 45. Prania e arteries pulmonare intermediare të djathtë

Praktikisht, në rastet e bilobektomisë inferiore nuk është e mundur vendosja e një ligature të vetme, pasi siç shihet edhe kur haset arteria intermediare është shumë e shkurtër.

Vena pulmonare superiore e djathtë në momentin që dilte prej parenkimës pulmonare shtrihej anteriorisht arteries pulmonare dhe paksa inferiorisht truncus anterior. Vena pulmonare superiore e djathtë e mbulonte edhe pjesën intraparenkimale të arteries pulmonare. Ajo furnizohej prej katër degësh. Tre prej tyre e kanë origjinën prej lobit superior dhe janë sipërfaqësore. Dega më e sipërme ishte vena apical anterior që identifikohej më mirë posteriorisht, nën të ishte vena inferior e cila drenon sipërfaqen inferiore të segmentit anterior ndërsa dega e tretë vinte nga thellësia e parenkimës pulmonare që shërben për të drenuar segmentin posterior të lobit të sipërm të djathtë. Dega e katërt e venës pulmonare superior që ishte dhe dega më inferiore e saj është vena pulmonare e lobit media.

25


Vena pulmonare inferiore shtrihej posteriorisht dhe inferiorisht venës pulmonare superior. Ajo përmbledh dy degë që janë njëra superiore dhe tjetra që drenon segmentet piramidobazale.

Fig. 46. Hilusi i pulmonit të djathtë

Hilusi i majtë (9, 43, 44, 45, 46, 125, 126)

Ndryshe nga ana e djathtë ku bronku është elementi më posterior i hilusit, ndërsa futet në pulmonin e anës së majtë, bronku kryesor i majtë ishte i vendosur si në një sandwich ndërmjet venës pulmonare superiore anteriorisht, arteries pulmonare superiorisht dhe posteriorisht si dhe nga vena pulmonare inferior inferiorisht.

Arteria pulmonare e majtë ishte elementi më superior i hilusit të majtë. Në momentin që arteria pulmonare e majtë dilte prej perikardit gjendet dhe ligamenti arteriosum i cili lidh harkun e aortës dhe arterien pulmonare në jetën in utero. Në këtë pikë, nervi recurrent laryngeal i majtë kthehej rreth aortës në margon laterale të liagmentit ateriosum. Arteria pulmonare dilte prej perikardit dhe kalon mbi bronkun kryesor të majtë. Dega e parë e arteries pulmonare të majtë, truncus anterior ushqente segmentin anterior të lobit superior dhe e merrte origjinën përpara se arteria pulmonare të kalojë përqark bronkut lobar të sipërm për tu futur në pulmonin e majtë.

Vena pulmonare superiore e majtë shtrihej anteriorisht dhe inferiorisht arteries pulmonare dhe përmblidhte tre vena drenuese: apical posterior, apical anterior dhe lingulare.

Vena pulmonare inferiore shtrihej inferiorisht dhe posteriorisht venës pulmonare superiore dhe gjendej në apeksin e ligamentit pulmonar.

26


Fig. 47. Hilusi i pulmonit të majtë

Duke filluar nga hilusi bie në sy variacioni i venave pulmonare si për pulmonin e majtë dhe atë të djathtë. Në anën e djathtë është gjetur një venë e përbashkët pulmonare në 4% të pacientëve. Ndryshe nga venat e pulmonit të djathtë, në pulmonin e majtë haset një venë e vetme në 26% të pacientëve.

dy vena pulmonare nje vene unike pulmonare

pulmoni i djathtë pulmoni i majtë

96%

74%

4%

26%

Fig. 48. Grafiku i raportit për variacionin e numrit të venave pulmonare në secilin pulmon

27


Lobi i sipërm i djathtë

Furnizimi prej arteries pulmonare e këtij lobi realizohej prej dy degëve kryesore: truncus anterior dhe degët ascendente.

Truncus anterior është dega e parë dhe më e madhe e arteries pulmonare të djathtë dhe u has në 100% të rasteve. Në 4% të rasteve, truncus anterior ishte i ndarë dhe dy degë të veçanta dilnin direkt nga arteria pulmonare e djathtë. Në ndryshim nga studimet e tjera (125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134) ku në një përqindje shumë të vogël truncus anterior ka tre degë, në studimin tonë nuk e hasëm variantin me tre degë. Në 10% të rasteve truncus anterior ishte e vetmja degë e arteries pulmonare që furnizonte lobin superior të pulmonit të djathtë.

Degët ascendente janë:

1. Arteria ascendente posterior që paraqitej me origjinë në shumicën e rasteve nga arteria pulmonare intermediare si dhe me variacionet si lindja e saj mbi origjinën e arteries së segmentit superior të lobit inferior ose lindja prej degëve të arteries së lobit media.

2. Arteria ascendente anterior që del përpara arteries ascendente posterior.

Në 90% të rasteve u gjet të paktën një arterie ascendente. Arteria ascendente anterior (ventral shisurale) u gjet në 26% të rasteve. Përsa i përket arteries ascendente posterior në 60% të pacientëve u gjet vetëm një degë, në 28% u gjetën 2 degë ndërsa vetëm në 2% u gjetën tre degë.

a.truncus anterior a.ascendente posterior

a.ascendente anterior

96%

60%

26%

4%

28%

0%0% 2% 0%

dege unike dy dege tre dege

Fig. 49. Grafiku i kontributit të degëve të arteries pulmonare të djathtë për lobin superior

28


Fig. 50. Variacionet më të shpeshta të arteries ascendente posterior: H1- degë unike e arteries ascendente posterio H2- dy degë ascendente posterior

Përsa i përket drenimit venoz në lobin superior të djathtë kjo realizohej prej tre trungjeve kryesore: trungut mediastinal, trungut interlobar anterior, trungut shisural superior që pasi përmblidhnin prurjet e kalibrit më të vogël i derdhnin në venën pulmonare superiore të djathtë.

Fig. 51a.

29


Fig. 51b.

Fig. 51c.

Fig. 51. Mulazhi i vazave pulmonare i realizuar me lëndë sintetike; (a) arteriet dhe venat, (b) arteriet dhe (c) venat

Lobi i mesëm i djathtë Furnizimi prej arteries pulmonare në lobin e mesëm më shpesh realizohej prej një ose

dy degëve (125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 135) që dalin nga sipërfaqja antero-mediale e arteries pulmonare në nivel të degës ascendente të lobit superior ( respektivisht

30


48% dhe 50%). Arteria e dytë u gjend me origjinë edhe prej arteries ascendente posterior ose prej një trungu të përbashkët me arterien e segmenteve bazale. Rrallë lobi i mesëm furnizohej prej tre degësh në 2% të rasteve.

48%

50%

2%

dege unike

dy dege

tre dege

Fig. 52. Grafiku i raportit të variacioneve të arteries të lobit media

Arteria e dytë dilte në 46% të rasteve të vëzhguara nga arteria pulmonare në nivel të degës për segmentin e sipërm të lobit inferior në kah të kundërt, në 1,3% të rasteve e kishte fillesën prej degës ascendente të lobit superior dhe në 2,7% të rasteve prej një trungu të përbashkët me arterien e segmenteve bazale.

Fig. 53. Variacioni më i shpeshtë i arteries së lobit medial 1 – arteria superiore e lobit medial, 2 – arteria eksterne e lobit medial

Vena e lobit të mesëm bashkohej me venat e lobit të sipërm për të formuar venën pulmonare superiore. Në një pjesë të rasteve (64%), bashkoheshin dy vena segmentare për të formuar venën e lobit të mesëm, por jo rrallë në 36% të rasteve vihej re se dy venat segmentare përfundojnë si të ndara në venën pulmonare superiore.

31


dege unike dy dege te vecanta

64

36

%

Fig. 54. Grafiku i variacioneve të venës së lobit medial të shprehura në përqindje

Fig. 55. Skica e degëzimit normal të arteries pulmonare të djathtë

32


Lobi i poshtëm i djathtë

Duhet thënë se ekzistenca e arteries lobare inferiore nuk ishte konstante dhe gjatësia e

saj ishte variabile 0,5 - 1 cm (125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 136, 137) që e bënte të mundur ligaturën teke të saj në lobektominë inferiore kur ajo ishte e pranishme. Në 64% të rasteve nuk ekzistonte një arterie lobare inferiore pasi arteria për segmentin superior të lobit inferior lindte në nivel të arterieve të lobit media ose më lartë.

64%

36%

mungon

e pranishme

Fig. 56. Prania e arteries lobare inferiore të djathtë

Segmenti i sipërm i lobit inferior të djathtë është ai që ka më shumë variacione ndër segmentet e lobit inferior të djathtë përsa i përket furnizimit prej arteries pulmonare. Ai mund të furnizohej nga një deri në tre degë.

Në 78,7% të rasteve, segmenti i sipërm i lobit inferior të djathtë furnizohej vetëm prej një dege të vetme arteriale. Në 20% te rasteve, u vunë re dy degë për segmentin e sipërm. Në 1,3% të rasteve u vu re furnizimi i segmentit superior prej tre degëve arteriale.

dege unike dy dege te vecanta

tre dege

78.7

201.3

%

Fig. 57. Grafiku i variacioneve të furnizimit të segmentit superior të lobit inferior të

djathtë

33


Segmenti i VI-të furnizohej ose direkt prej arteries pulmonare ose prej arteries

ascendente posterior të lobit të sipërm (14% të rasteve) ose prej arterieve të segmenteve bazale të lobit inferior të djathtë (6% të rasteve).

Fig. 58. Furnizimi i segmentit të sipërm të lobit inferior të djathtë

1-a. lobare inferior 2-a.ascendente posterior 3-a.ascendente anterior 4-a.mediastinale inferior 5-a.superior e lobit të mesëm 6-a.segmentit superior lobi inferior 7-a.segmnetit medial lobi inferior 8-a.segmnetit anterior lobi inferior 9-trungu arterial intermediary 10-trungu arterial piramidobazal 11-a.bazale 12-a.eksterne e lobit media 13-a.inferior e lobit media

80%

14%

6%

Direkt nga arteria pulmonare dexter

Arteria ascendente posterior e lobit superior dexter

Arterieve te segmenteve bazale te lobit inferior dexter

34

Fig. 59.Variacionet e degëve të trungut të arteries intermediare dhe të arterieve të

lobit inferior


35

Segmentet bazale kanë një furnizim variabël, por zakonisht arteria që shtrihet p arteria pulmonare përfundon me dy de ë janë degët që furnizojnë segmentin posterio

të mëdha në 67% të rasteve: vena bazale superior që drenonte segmen onte segmentet lateral

uperior të djathtë ose nëpërmjet lobit të mesëm.

Fig. 60. Skica e degëzimit normal të venave pulmonare të djathta

osterior-lateralisht bronkut lëshon degë për segmentet bazale anteriore dhe mediale. Më pasgë terminale q

r dhe lateral bazal.

Vena pulmonare inferore e djathtë zakonisht përbëhej prej dy degësh:

Dega e sipërme dhe vena bazale e përbashkët. Vena bazale e përbashkët zakonisht peërbëhej prej dy degëve

tet medial, anterior dhe lateral bazal dhe vena bazale inferiore që drendhe posterior bazal.

Sidoqoftë nuk ishin të rralla rastet që kishin tre ose katër degë të venës bazale komune respektivisht në 17,3% dhe 15,7% të rasteve. Rallë drenimi venoz realizohej nëpërmjet segmentit posterior të lobit s


67%

17,3%

15,7%

dy dege

tre dege

kater dege

Fig. 61. Grafiku i variacioneve të numrit të degëve të venës bazale komune të lobit inferior të djathtë

Lobi i sipërm i majtë

Degët e para të arteries pulmonare të majtë janë të destinuara për lobin superior të majtë. Ato në përgjithësi janë të shumta dhe kjo ka të bëjë kryesisht me:

1. Nga njëra anë me volumin e këtij lobi (ekuivalent i lobit superior dhe media të djathtë)

2. Nga ana tjetër, vendosjen e vetë arteries pulmonare. Kjo e fundit (a. pulmonare), me trajektoren e saj me konkavitet antero-inferior, rrethonte pothuajse komplet hilusin lobar superior duke qenë e vendosur me origjinën e vetë përpara planit të bronkut lobar superior, ajo kalonte më pas sipër, përpara dhe poshtë këtij lobi. Një vendosje e tillë nuk favorizon origjinën e grupuar të arterieve të lobit superior.

Furnizimi prej arteries pulmonare e ketij lobi është me më shumë variacione krahasuar me lobet e tjera (125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 138, 139). Në këtë lob u vu re prania e një deri në tetë degëve të arteries pulmonare që e furnizojnë me përqindjet që vijojnë: në 1,3% të rasteve u hasën tetë degë, në 2,7% të rasteve u vunë re shtatë degë, në 4,2% të rasteve u vunë re gjashtë degë, në 36% të rasteve u hasën pesë degë, në 42,8% të rasteve u vunë re katër degë, në 10% të rasteve u vunë re tre degë, në 2,8% të rasteve u vunë re dy degë dhe në 1,4% të rasteve u vu re nje degë e vetme. Degët arteriale dalin si dy grupe: 1) truncus anterior dhe 2) degët arteriale posteriore që e marrin origjinën prej harkut të brendshëm të arteries pulmonare në shisurë.

(1) Truncus anterior ishte një degë e madhe, e shkurtër dhe e fshehur pjesërisht nën venën pulmonare superior. Në lobin superior të majtë mund të gjenden nga një deri në tre truncus anterior (arterie mediastinale). Variacioni me dy degë ishte më frekuenti. Variacionet e arterieve mediastinale konsistojnë veçanërisht në modifikimet e arterieve mediastinale të zakonshme (anteriore dhe posteriore). Vendosja e arterive mediastinale e lobit superior të majtë mund të modifikohej edhe nga shfaqja e një arterieje suplementare. Kjo e fundit del nga

36


arteria pulmonare e majtë në pikën kulminante të kurbës së saj, do të thotë, pak afër vendit ku ajo kryqëzon faqen interne të bronkut segmentar apikal. Ajo vendoset në kufirin superior të arteries pulmonare. Për shkak të vendosjes së saj do ta quajmë këtë arterie të re si arteria mediastinale superiore.

1.4 2.8

10

42.8

34.6

4.2

2.8 1.4 nje dege

dy dege

tre dege

kater dege

pese dege

gjashte dege

shtate dege

tete dege

Fig. 62. Grafiku i variacioneve të numrit të degëve të arteries pulmonare që

furnizojnë lobin superior të majtë

Arteria mediastinale anteriore ishte konstante (u gjet në të gjithë subjektet tona) por shpërndarja e saj mund të paraqes ndryshime të një rëndësie variable. Ordinanca e arteries mediastinale anteriore mund të pësojë ndryshime shumë të rëndësishme.

Duke i vlerësuar elementët që furnizojnë lobin superior veç e veç, vihet re se truncus anterior në 70% të rasteve kishte dy degë, në 15% një degë të vetme dhe në 15% tre degë.

nje dege dy dege tre dege

15

70

15

%

Fig. 63. Grafiku i variacioneve të numrit të degëve të truncus anterior për pulmonin e

majtë

37


Truncus anterior shpesh invadohet prej tumoreve të mëdha të lobit superior të majtë. Për të gjitha arsyet e mësipërme, mobilizimi i arteries pulmonare është i rrezikshëm dhe kirurgët e kanë “pagëzuar si arteria e fatkeqsisë”.

Shpërndarja e trungut mediastinal ishte variable dhe varej në mënyrë esenciale nga vendosja e arterieve mediastinale anterior dhe posterior. Në mënyrë skematike mund ta ndajmë ne tre tipe:

Më e shpeshta ishte arteria apikale superiore që furnizonte vetëm segmentin apikal. Me gjatësi 1,2 cm ajo drejtohej vertikalisht lart lehtësisht nga jashtë, përgjatë faqes interne të B1 dhe ndahej zakonisht më lart në 2 degë anteriore dhe posteriore që shoqërojnë secila çdonjërin prej segmenteve apikale anteriore dhe posteriore. Territori i saj është variabël. Kur egzistojnë dy arterie apikale anteriore dhe posteriore degët e arteries apikale superiore ndjekin vetëm një pjesë të dy degëve bronkiale apikale. Kur mungonte arteria apikale anteriore, arteria apikale superiore vaskularizonte e vetme subsegmentin apikal anterior. Në të kundërt, në mungesë të arteries apikale posteriore, arteria apikale superiore siguronte gjithë vaskularizimin e subsegmenteve apikale posteriore.

• Prej truncus anterior, në 25,3% e rasteve, merr origjinën një degë e thellë e fshehur për segmentin anterior ose lingulen.

0% 0%

25,3%

74,7%

merr origjine nje dege per segmentin anterior dhe lingulen

nuk merr origjine asnje dege

Fig. 64. Grafiku i pranisë së degës së thellë të truncus anterior

Arteria mediastinale superiore paraqitej po aq shpesh si një degë apiko-dorsale. Gjatësia e saj ishte shumë më e reduktuar dhe drejtimi i saj më posteriorisht dhe inferiorisht. Ajo përfundonte duke u bifurkuar në: një degë superiore dhe anteriore (arteria apikale superiore) dhe një degë inferiore dhe posteriore (arteria dorsale mediastinale superiore). Një shpërndarje e tillë e arteries mediastinale superiore gjendej qoftë në mungesë të gjithë arteries mediastinale posteriore, qoftë në rast kur ajo është e reduktuar në një degë të vetme dorsale. Në këtë rast arteria dorsale mediastinale superiore dhe posteriore ndajnë së bashku teritorin dorsal. Arteria dorsal mediastinale superiore shoqëronte zakonisht degën

38


bronkiale subsegmentare posteriore, ndërsa arteria dorsale mediastinale posteriore degën eksterne. Në këtë tip të arteries mediastinale superiore ka shpërndarje apiko-dorsale, mundet të takohet një vendosje në formë U-je të arteries apikale superiore. Në shumicën e rasteve (62%), segmenti anterior dhe apikal posterior furnizoheshin prej kësaj dege.

Fig. 65. Grafiku i furnizimit të segmentit anterior dhe apikal posterior të lobit

superior të majtë

62, 62%

38, 38%

0, 0% 0, 0%

segmenti anterior dhe apikal posterior i lobit superior sinister furnizohet prej arteries mediastinal superior

nga dege te tjera

Arteria mediastinale superiore kishte në disa raste një shpërndarje vetëm

dorsale. Në këto raste ajo formohej vetëm nga dega e saj dorsale mediastinale posteriore. Kjo formë është më pak frekuente se dy format e tjera.

(2) Pjesa tjetër e lobit superior të majtë furnizohej prej degëve posteriore të arteries pulmonare në shisurë. Këto vaza kalonin në pjesën posteriore të lobit superior. Mund të ekzistojnë 0-5 degë të tilla. Ashtu si arteria mediastinale anteriore edhe arteria mediastinale posteriore ishin subjekt i variacioneve të shumta. Këto variacione në disa raste i përkisnin degëve arteriale sub-segmentare pa modifikuar aspektin e përgjithshëm të arteries. Sistemi arterial shisural i lobit superior mundet akoma të pasurohet me dy tipe të tjerë arteriesh të destinuara per segmentet ventrale dhe dorsale: Arteriet ventrale dhe dorsale shisurale.

• Arteria dorsale shisurale. Ajo shkëputej në përgjithësi në milimetrat e parë të porcionit shisural të arteries pulmonare, në nivel të faqes eksterne të kësaj të fundit, duke përfaqësuar kështu më të lartën nga arteriet shisurale të lobit superior.

• Prania e një arterie ventrale shisurale ishte më frekuentja. Origjina e saj pak a shumë nis në tre nivele të ndryshme. Në mënyrë tipike ajo lindte poshtë (arteria ventral shisurale inferiore), shkëputej nga trungu i arteries lingulare komune ose nga arteria lingulare superior duke e modifikuar pak aspektin.

Furnizimi arterial ishte variabël edhe për segmentet lingulare që furnizoheshin prej një deri tre degëve. Variacioni më i rëndësishëm i arterieve lingulare shisurale ishte shisioni i arteries lingulare shisurale në të cilën dy degët lindin në mënyrë të izoluar nga arteria pulmonare. Dega më e lartë arteria lingulare shisurale superior, shkëputej në të njëjtin nivel si

39


arteria lingulare shisurale ose lehtësisht më lart, prapa origjinës së trungut kulminal. Arteria lingulare shisurale inferiore lindte në përgjithësi pikërisht poshtë preçedentes (1-1.2 cm), origjina e saj pozicionohej nga prapa, jashtë dhe poshtë lindjes së bronkut lingular. Ajo i korrespondon si rregull arteries kaudale shisurale. Së fundmi, arteriet lingulare shisurale paraqisnin shpesh një origjinë të përbashkët me trungun arterial ventro-parakardiak (ose një arterie parakardiake të izoluar) që normalisht shkëputet nga arteria pulmonare pikërisht poshtë tyre.

Në truncusin posterior, përsa i përket arteries lingulare në veçanti, në 48,7% të rasteve u vunë re dy degë të veçanta për lingulën, në 50% të rasteve u vu re një degë e vetme lingulare, ndërsa në 1,3% të rasteve u vu re mungesa e një arterie të tillë.

40

Fig. 66. Variacionet më të shpeshta të arteries lingulare

Më interesante për kirurgun ishte lindja e arteries lingulare mediastinale mbi vetë trungun pulmonar të majtë. Origjina e saj ndodhej mbi faqen anteriore të arteries pulmonare, poshtë dhe shumë afër arteries mediastinale anteriore që e mbulonte dhe e maskonte përgjatë kufirit superior të hilusit. Kësaj arterieje të dytë mediastinale anteriore, do t’i japim emrin arterie lingulare mediastinale inferiore, për shkak të pozicionit dhe distribucionit të saj. Kjo arterie u gjet në 7,3% të rasteve.


asnje dege nje dege dy dege

1.4

50 48.7

%

Fig. 67. Variacionet më të shpeshta të arteries lingulare me origjinë prej truncus posterior të paraqitura me anë të grafikut

prania e arterjes lingulare mediastinale

munges e arterjes lingulare mediastinale

Fig. 68. Grafiku i pranisë së arteries lingulare mediastinale

Gjithashtu interesant përsa i përket variacioneve ishte edhe furnizimi i segmentit apikal i cili furnizohej deri prej katër degëve të veçanta. Variacioni më i shpeshtë konsiston në mungesën e arteries apikale posteriore. Në këtë mënyrë, trungu mediastinal posterior prezantohej vetëm nga arteria dorsale mediastinale posteriore. Origjina, trajekti dhe shpërndarja e saj nuk paraqesin ndryshime esenciale nga ato të një arterieje dorsale mediastinale posteriore të zakonshme. Variacion më i rrallë ishte dega dorsale që mungonte. Në këtë rast trungu mediastinal posterior ishte i reduktuar në një arterie të vetme apikale posteriore. Dhe në fund, në të kundërt me arterien mediastinale anteriore, që ishte konstante, trungu mediastinal posterior mund të mungonte totalisht.

41


Fig. 69. Skica e degëzimit normal të arteries pulmonare të majtë

Drenimi venoz i lobit superior të majtë ishte gjithashtu variabël. Vena pulmonare

superiore mund të marrë dy degë të mëdha, tre degë të mëdha ose një numër të madh venash rrezore. Zakonisht, vena pulmonare superiore e majtë ishte terminali i venave anteriore, apikale-posterior dhe lingulare, por sidoqoft këto vena mund të kenë shumë degë. Për shkak se vena pulmonare superiore e majtë shtrihej anteriorisht arteries pulmonare, degët e thella të saj nuk mund të vlersoheshinn në diseksionin anterior të hilusit. Venat kryesore e lobit superior të majtë kalonin në periferi të segmenteve të ndryshme të këtij lobit. Kështu mund ti grupojmë në dy grupe të mëdha: të parat janë superficiale që shtriheshin përgjatë faqeve segmentare subpleurale, të tjerat janë të thella dhe shtriheshin përgjatë planit intersegmentar.

Ne bazë të pozicionimit, venat e lobit superior përmblidhen në tre trungje kryesore:

1. Trungu prehilar që përmblidhte pjesën më të madhe të gjakut venoz të terriotrit kulminar nga intermediari

2. Rrënja inferiore e venës pulmonare që siguronte pjesën më të madhe të kthimit venoz lingular.

3. Ndërmjet dy të mësipërmve ishte trungu venoz interkulmino lingular që nga ana topografike realizonte një ndarje të shkëlqyer të dy territoreve të lobit superior.

42


Siç edhe mund ta konstatojmë, vendosja e venës pulmonare superiore të majtë paraqet ngjashmëri të madhe me ato të homologes së djathtë. Karakteristikat kryesore veçuese të sistemit venoz lobar superior të majtë kanë të bëjnë me: trajektin e veçantë të trungut antral, vendosjen horizontale të planit intersegmentar të lingulës dhe në mungesën e zakonshme majtas të trungut interlobar posterior.

Lobi i poshtëm i majtë

Furnizimi arterial i lobit të majtë bëhej vetëm prej degëve të arteries pulmonare që dalin në shisurë prej porcionit terminal të arteries pulmonare të majtë. Këto degë ndaheshin në dy grupe të mëdha: 1. arteriet e segmentit të Nelsonit dhe 2. arteriet piramido-bazale.

Segmenti superior i lobit inferior furnizohej nga një deri tre degë. Këto arterie zakonisht dalin direkt nga arteria pulmonare, sidoqoftë përqindja e këtij variacioni është e njëjtë për të dy pulmonet ndërsa përqindja e një trungu të përbashkët me një degë të lobit superior është më e lartë në pulmonin e djathtë. Pozicioni relativisht konstant i arteries për segmentin e Nelson, bën që të quhet arteria superiore e segmnetit të Nelsonit ose arteria apikale superiore. Rregullsia e kësaj arterie mund të pësojë disa modifikime. Modifikimet kryesore të saj kanë të bëjnë me mënyrën e terminacionit të arteries që paraqet interes të caktuar në ekcizionin parcial të parenkimës. Arteria superiore e segmentit të Nelsonit siguronte në pothuajse gjysmën e rasteve e vetme gjithë vaskularizimin e segmentit duke dhënë tre arterie subsegmentare. Në rastet e shoqërimit me një arterie tjetër të Nelsonit ajo mund të humbë degë posteriore, degën eksterne ose të dyja njëkohësisht, por sidoqoftë ajo furnizon arterien subsegmentare superior (125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 140) .

Në lobin inferior të pulmonit të majtë u vu re se segmenti superior i këtij lobi në 71,3% të rasteve furnizohej prej një degë të vetme. Në 26% të rasteve u gjetën dy degë, ndërsa në 2,7% të rasteve u gjetën tre arterie qe e furnizonin.

nje dege dy dege tre dege

71.3

26

2.7

%

Fig. 70. Grafiku i variacioneve përsa i përket numrit të degëve të arteries pulmonare që ushqejnë segmentin superior të lobit inferior të majtë.

43


Përsa i përket origjinës së arteries së segmentit të VI-të majtë, në më pak se 2.67% të rasteve, njëra mund të dalë prej një trungu të përbashkët me një arterie posteriore të lobit superior të majtë. Në 12% të rasteve është vënë re një trung i përbashkët me një arterie të segmenteve bazale.

2,67%

12%

85,33%

nga nje trung i perbashket me nje arterie posteriore te lobit superior te majte

nga nje trung i perbashket me nje arterie te segmenteve bazale

direkt nga arteria pulmonare e majte

Fig. 71. Origjina e arteries së segmentit të 6-të të majtë

Karakteristikë e veçantë e sistemit të Nelsonit në të majtë është frekuenca e vendosjes së arterieve të shumta apikale. Kështu, përveç arteries superiore që ekziston në mënyrë konstante, ekzistojnë dhe tre tipe të tjera vazash: arteria interne, arteria eksterne dhe arteria inferior. Këto degë të ndryshme shumë rrallë bashkohen komplet.

Në praktikë ky sistem i arterieve të Nelsonit e bën të mundur rezeksionin e këtij segmenti. Prandaj gjatë një segmentektomie të Nelsonit në pulmonin e majtë duhen kërkuar të gjitha arteriet e sipërpërmëndura.

Arteria e segmenteve bazale (trungu piramido-bazal) ishte terminacioni i arteries pulmonare të majtë, pasi kanë dalë dega për segmentin superior të lobit inferior dhe dega lingulare. Arteriet e piramidës bazale vendosen në të njëjtën mënyrë si bronket korresponduese. Niveli i origjinës së arteries piramido-bazale është interesant për tu preçizuar duke qënë se ai kushtëzonte gjatësinë e atij që e kemi quajtuar trungu arterial piramido-bazal, territor i cili mban ligaturë në rast të ekserezës së tij. Ky trung paraqet porcionin e parë të arteries bazale. Ajo është mesatarisht 1,2 cm dhe është akoma më e reduktuar nëse esgziston një arterie superiore e segmentit të Nelsonit (0,8- 1 cm)

Në disa raste nuk ekziston një trung arterial piramido-bazal, qoftë sepse arteria apikale eksterne lind në të njëjtin nivel me arterien ventro-perikardiale, qoftë për shkak se disa vendosje që kanë të njëjtën vlerë kirurgjikale na detyrojnë të praktikojmë shumë ligatura gjatë ekserezës së piramidës si për shembull në rastin e daljes së degëve lingulare prej tij.

44


Zakonisht arteria ndahet në dy degë për të furnizuar segmentin antero-medial dhe segmentet posterior dhe lateral, por ka edhe variacione të degëve segmentare me tre ose katër degë.

• Arteriet parakardiake. Ajo shkonte poshtë përpara dhe brenda kryqëzon faqen superiore të bronkut ventro bazal dhe arrin faqen antero-eksterne të bronkut parakardiak të cilin e ndjek. Ajo ndahet zakonisht pak më poshtë bronkut parakardiak në 2 degë, anteriore dhe posteriore që shoqërojnë dy degët bronkiale subsegmentare korresponduese.

• Arteria ventro-bazale. Dega eksterne e trungut ventroparakardiak, arteria ventro-bazale ishte e vendosur në origjinë poshtë dhe nga jashtë B8. E gjatë afërsisht 1 cm ajo drejtohej poshtë përpara dhe jashtë. Ajo ndahej në dy degë.

• Arteria latero-bazale. Arteria latero-bazale lindte nga faqja antero eksterne e arteries bazale, në përgjihësi shumë afër trungut ventro parakardiak (0,1-0,6cm). Kjo origjinë ishte pikërisht në këtë nivel ose pak më lart lindjes së bronkut laterobazal.

• Arteria termino bazale. E vendosur me origjinë në nivel të faqes postero - eksterne të bronkut termino bazal A10 rrëshqet pak nga pak në faqen posteriore. Ajo ndahej pak a shumë lart në 2 degë terminale dhe mund të prezantojë dy vendosje kryesore: 1. Më e shpeshta, ajo është e shkurtër, me gjatësi mesatare 1cm. 2. Mund të ekzistojë në të kundërt, një varietet i gjatë i arteries ventro bazale. mesatarisht 2,5cm.

Përsa i përket arteries së segmenteve bazale të lobit inferior të majtë, në 50% të rasteve ndahej në dy degë për të furnizuar segmentin antero-medial dhe segmentet posterior dhe lateral. Gjysma tjetër e rasteve kishte variacione të degëve nga tre deri në katër pothuajse të njëjtë respektivisht 26% dhe 24%.

50%

26%

24%

dy dege

tre dege

kater dege

Fig. 72. Grafiku i variacioneve të numrit të degëve të arteries pulmonare për

segmentet bazale të lobit inferior të majtë

Sistemi venoz i lobit inferior paraqiste ngjashmëri të madhe me atë të lobit inferior të djathtë.

45


Fig. 73. Skica e degëzimit të venave pulmonare të majta

Lobi inferior i majtë përfshinte dy territore: njëri superior (segmenti apikal i lobit inferior ose segmenti i Nelsonit), tjetri inferior piramido-bazali që përfshinte segmentet bazale. Këto dy regjione ndahen nga plani inter-apiko-bazal i orientuar në mënyrë oblike për nga poshtë dhe brenda, jo si në të djathtë që është horizontal. Venat që drenojnë lobin inferior janë të dy tipeve: të parat janë të thella dhe zënë planet inter-segmentare dhe venat superficiale me vendosje subpleurale janë të rralla dhe më tortuoze. Ashtu sikurse në pulmonin e djathtë ato takohen në nivel të faqeve vertebro-mediastinale dhe kardiake të lobit.

Këto vena mblidheshin në mënyrë tipike në dy rrënjë kryesore superiore dhe inferiore, bashkimi i të cilave përbën venën pulmonare inferiore të majtë.

Rrënja superiore e venës pulmonare inferiore formohej kryesisht nga venat inter-subsegmentare të Nelsonit dhe venat inter-apiko-bazale.

Rrënja inferiore e venës pulmonare inferior gruponte zakonisht venat e piramidës bazale. Këto të fundit ashtu sikurse edhe djathtas mblidheshin në tre trungje kryesore: trungjet inter-bazal anterior, i mesëm dhe posterior.

Variacionet që kanë të bëjnë me rrënjët e venës pulmonare inferiore lidhen me variacionet në grupet kryesore që përbëjnë këto rrënjë.

46


7.Diskutim

Hayashi et al (6) konfirmon se njohuritë e anatomisë së pulmonit së bashku me variacionet jane esenciale në njohjen e imazheve të ndryshme që paraqesin anomalitë.

Aldur et al (7) konkludoi se një kirurg duhet gjithmonë të njohë variantet anatomike në pulmon përpara se të kryejë lobektomi dhe rezeksione segmentale. Njohja e varianteve anatomike e ndihmon kirurgun në problemet potenciale që mund të hasë gjatë interventeve kirurgjikale.

Studimet e mëparshme përsa i përket variacioneve të vazave dhe parenkimës së pulmonit në përgjithësi janë mbështetur në studimet kadaverike, kirurgjikale dhe imazherike. Në rastin tonë, studimi është mbështetur tërësisht në praktikën e përditëshme të kirurgjisë torakale, pra në sallën e operacionit.

Historia e kirugjisë pulmonare në botë nuk është më shumë se një shekullore dhe për aplikimin e saj u bë i nevojshëm detajim deri në imtësi i anatomisë së pulmonit dhe strukutrave vazo-bronkiale të lidhura me të. Si rrjedhojë, shumë kirurgë torakal njihen edhe si anatomët e parë të pulmonit.(126, 132)

Disekimi i parë për lobektominë është realizuar në vitin 1912 prej Devis por si proçedurë e mirëfilltë kirurgjikale lobektomia mori vlera pas raportimit të Churchill për mbijetesën afatgjate që pasonte lobektomine për kancerin periferik të pulmonit në fillim të viteve 1950. Më parë lobektomia rezervohej për sëmundje inflamatore si tuberkulozi dhe bronkoektazia.

Graham dhe Singer në vitin 1933 raportuan pulmonektominë e parë të susksesshme për trajtimin e karcinomës bronkiale. Pulmonektomia e majtë u realizua duke u kryer ligimi masiv i hilusit pulmonar. Megjithëse ky nuk ishte rezeksioni pulmonar i parë, kjo proçedurë shërbeu si pikë referimi për fillimin e kirurgjisë moderne toracike. Studimet kirurgjikale dhe anatomike të Kent dhe Blade ne vitin 1942 bënë të njohur teknikën e ligimit të veçuar të strukturave hiliare.

Me kalimin e viteve ligimi në masë i hilusit u kthye në një kuriozitet ndërkohë që identifikimi i kujdesshëm dhe kontrolli preçiz i strukturave të veçanta hiliare, të lobit dhe të segmenteve konsiderohet si një proçedurë standarte.

Segmentektomia si një aplikim klinik nuk është realizuar deri në momentin që Kramer dhe Glass artikuluan termin segmenti bronkopulmonar në 1932. Rezeksioni i parë segmentar është realizuar prej Churchill dhe Belsey në 1939. Këta autorë vunë në dukje se “segmenti bronkopulmonar zë vendin e lobit si njësi kirurgjikale e pulmonit”. Overholt dhe Langer (1949) sqaruan metodat operatore për rezeksionin e të gjitha segmenteve bronkopulmonare.

Për herë të parë kontrolli intraperikardial i vazave pulmonare është mbrojtur nga Allison (1946) dhe më vonë është përkrahur nga Healy dhe Gibon (1950). Aftësia për të kontrolluar vazat pulmonare në rrugë intraperikardike është shumë e rëndësishme për transplantin pulmonar, rezeksionin e tumoreve pulmonar central, tumoreve me inavazion

47


hiliar si dhe në rastet ku kërkohet menaxhimi i problemeve vaskulare distale nëpërmjet kontrollit proksimal.

Ndoshta i pari që ka disekuar vazat bronkiale ishte Leonardo da Vinci. Por Deffebach është ai që e ka ripërshkruar kohët e fundit qarkullimin bronkial, që mori një rëndësi të madhe me aplikimin e transplantit të pulmonit.

Në vitin 1963 u raportua transplantimi i parë i pulmonit te njeriu që u realizua prej Hardy me bashkpunëtorët e tij, ndërsa në vitin 1981 u realizua për herë të parë transplatimi zemër-pulmon nga një grup kirurgësh në Stanford.

Në jetën prenatale shisurat ndajnë segmentet e veçanta bronkopulmonare. (141) Të gjitha shisurat obliterohen me përjashtim të atyre përgjatë dy planeve të cilat zhvillohen plotësisht për të dhënë shisurat transversale dhe oblike. Zhvillimi defektoz pulmonar mund të japi shfaqjen e variacioneve të hasura në shisurat dhe lobet. Mos kompletimi ose mungesa e shisurave oblike dhe transverse mund të jetë si rezultat i defekteve në obliterimin e shisurave në mënyrë komplete apo inkomplete.

Shisurat në pulmon ndihmojnë në ekspandimin e pulmonit dhe shërbejnë si shenja të besueshme në pulmon. Shisurat aksesore kur janë të pranishme në lokalizime abnormale në pulmon i japin fillesë krijimit të lobeve anormale të ajrosura nga bronke normale. Kjo gjetje haset më shpesh tek infantët. Nga një këndveshtrim radiologjik, një shisurë aksesore mund të keqinterpretohet si një lezion i pulmonit.(142) Në pacientë me lezione endobronkiale, një shisurë aksesore mund të dëmtoje kolapsin e zakonshëm të pulmonit dhe mund të paraqesë vështirësi në diagnostikimin e lezionit. Një shisurë majore inkomplete shkakton perceptimin e rremë të likidit përgjatë shisurës. Shisurat inkomplete mund të dëmtojë dhe përhapjen e lezionit në pulmon. Pneumonia lobare është e kufizuar brenda lobit nga shisurat komplete normale. Në pacientët me shisurë inkomplete pneumonia mund të përhapet me rrugë parenkimale edhe në lobet e tjera. Prekja lobare nga karcinoma mund të shpjegohet në mënyrë të ngjashme. Shumë sëmundje kërkojnë lokalizim segmentar preçiz të lezionit dhe njohja e shisurave aksesore ka rëndësi të madhe për mjekun. Planifikimi preoperator, strategjia e rezeksionit segmentar ose lobektomia pulmonare mund të ndryshojnë në rast pranie të shisurave aksesore. Një shisurë inkomplete është shkak edhe i rrjedhjes postoperatore të ajrit. Shpesh këto shisura aksesore sillen si barriera ndaj përhapjes së infeksionit, duke krijuar zona të kufizuara pneumonie të cilat mund të interpretohen gabimisht si atelektaza ose konsolidime. Njohja e anatomisë së shisurave të pulmonit mund të ndihmojë të sqarojë gjetjet e dyshimta si futja e likidit përmes shisurave inkomplete apo përhapja e patologjive të ndryshme sipas rrugëve të ndryshme.

Segmente të veçanta të lobeve superior dhe media kane një prirje për proçese patologjike. Në mushkërinë e djathtë, subsegmenti B3a është vendi i lezionit tuberkular sekondar Assmann. Segmenti B3 në anën e djathtë dhe subsegmenti B2a në të dyja anët janë vende të zakonshme të abscesit pulmonar. Segmentet B4dhe B5 janë vende të shpeshtë të bronkektazisë. Në lobet e poshtme, segmenti superior B6, bronku subsuperior B* dhe bronket subsuperiore aksesore nga B9 dhe B10 janë vende të zakonshme të abscesit pulmonar. (126)

Shisurat pulmonare inkomplete që indikojnë fuzion parcial midis lobeve janë të zakonshme dhe më shumë se gjysma e shisurave pulmonare janë inkomplete. Në krahasim

48


me studimet e Lukose et al. (79), Meenakshi et al. (71), dhe Bergman dhe Afifi (141), u vu re një incidencë më e vogël e variacioneve në të gjitha parametrat e përdorur në studimin e fundit, ndërkohë që shisurat oblike mungonin në 2% të rasteve (e cila nuk u vu re në studimet e mëparshme).

Në studimin e Lukose et al., shisurat inkomplete dhe mungesa e shisurave horizontale dhe oblike djathtas u raportua në 21% dhe 10,5% respektivisht. Shisura inkomplete oblike u gjet në 21% në pulmonin e majtë. Në studimin e tanishëm, shisurat inkomplete dhe mungesa e shisurave horizontale dhe oblike u pa në 22% dhe 10% të rasteve respektivisht. Shisura inkomplete oblike u gjet në 14% të rasteve në pulmonin e majtë.

Shisurat aksesore të pulmonit vërehen shpesh në mostrat pulmonare, por nuk vlerësohen zakonisht ose keqinterpretohen në radiografi dhe CTscan. (142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151) Ato gjenden zakonisht në kufijtë midis segmenteve bronkopulmonare. Shisurat aksesore mund të ngatërrohen me zona lineare atelektaze, cikatrice pleurale ose me muret e një bule. IAF zakonisht shihet në afërsi të segmenteve bazale mediale të lobit inferior. Në faqen diafragmale të pulmonit, shisura që zgjatet lateralisht nga regjioni i ligamentit pulmonar, bën një hark konveks dhe drejtohet për nga shisura majore.

Në CT Scan, shisurat aksesore ngjajnë me banda kurvilineare. Muller et al. (146) në studimin e tyre radiologjik observuan që SAF shumë rallë vihej re në radiografi dhe CT scan, ndërkohë që IAF mund të shihej afërsisht në 8% të rasteve në radiografi gjoksi. Në studimin e tanishëm, SAF u pa në 6% dhe 0% në anën e djathtë dhe të majtë respektivisht, ndërsa IAF u pa në 12% dhe 24% në anën e djathtë dhe të majtë respektivisht.

Godwin and Tarver (75) në një studim ekstensiv komentuan që IAF ishte prezent në 40-50% të rasteve. Incidenca e SAF në mostrat e tyre anatomike varionte nga 5% -14% në anën e majtë, 30% në anën e djathtë, dhe 12% bilateralisht. Të dyja shisurat variojnë në gjatësi, thellësi dhe gradën e kompletimit. Në studimin e tanishëm, SAF u pa në 6% të anës së djathtë, ndërkohe që IAF u pa në 12% dhe 24% të rasteve të anës së djathtë dhe të majtë respektivisht.

Gesase, (72) në një studim me 102 mostra pulmonesh, gjeti një incidencë të LMF prej 10,78%, shisura inkomplete horizontale 7,84% dhe shisura diafragmatike 7.84%. Më tej 2,94% e pulmoneve të majta kishin tre lobe, ndërsa 5,88% e pulmoneve të djathta kishin dy lobe. Në studimin e tanishëm, incidenca e LMF u gjet të ishte 22%, shisurat inkomplete horizontale u panë në 10% të pulmoneve dhe shisura diafragmale u pa në 12% të rasteve në anën e djathtë dhe 24% të rasteve në anën e majtë. Pulmoni i djathtë u gjet me dy lobe në 12% të rasteve, ndërsa pulmoni i majtë me tre lobe nuk u pa në asnjë rast.

49


Cronin et al.(147) në studimin e tyre me 150 ekzaminime CT SCAN të njëpasnjëshme me multi dedektor (MDCT) vunë në dukje që 100% e subjekteve kishin fissure oblike në të dyja anët, 96,7% e subjekteve kishin shisurë horizontale të djathtë. 40% e subjekteve kishin shisurë aksesore dhe 16% e tyre tregonin prezencën e LMF. Në studimin e tanishëm, shisura oblike u konstatua në 98% të mostrave të pulmoneve dhe shisura horizontale e djathtë në 88% të rasteve. 18% e mostrave të pulmonit të djathtë dhe 40% e mostrave të pulmonit të majtë treguan prezencën e shisurave aksesore me një incidencë maksimale të LMF prej 22%. Kjo tregon se ka një rritje të incidencës të gjetjes së shisurës aksesore LMF në studimin e tanishëm në krahasim me studimet e Cronin et al.

Në studimin e Aziz et al. (80) me 622 pacientë të ekzaminuar me CT Scan (HCRT) nga harku i aortës në diafragmë, dolën në knkluzionin se shisurat oblike u gjetën me vendosje laterale në pjesën e tyre të sipërme në 100% në anën e djathtë dhe 89% në anën e majtë. Shisura e oblike e djathtë ishte inkomplete në 48% të rasteve dhe shisura oblike e majtë ishte inkomplete në 43% të rasteve. Shisurat aksesore janë parë si shisura azygos, IAF, SAF dhe LMF në 1,2%, 8,6%, 4,6% dhe 8,1% respektivisht. Në studimin e tanishëm, shisura oblike e djathtë ishte inkomplete në 8% dhe shisura oblike e majtë ishte inkomplete në 14% të rasteve. SAF u gjet në 6% të mostrave të anës së djathtë, ndërsa IAF u pa në 12% dhe 24% të mostrave në anën e djathtë dhe të majtë respektivisht. Incidenca e LMF u gjet të ishte 22%.

Berkmen et al. (84) në studimin e tyre me 17 pacientë të ekzaminuar me CT SCAN dhe RoGrafi gjetën 18 shisura aksesore. Ata vërejtën pabarazi në aspektin e paraqitjes së shisurave në CT SCAN dhe RoGrafi. Në bazë të konfigurimit të shisurave aksesore në CT Scan, ata i klasifikuan shisurat në katër tipe (TIPI 1,2,3,4) Tipi 1-shisura ecën paralel me paretin torakal dhe më pas bën një hark konveks nga brenda. Kjo u gjet në 8 raste. Tipi 2- shisura ecën paralel me planin sagital dhe bën hark konveks nga brenda. Kjo u gjet në 2 raste. Tipi 3-përfaqsohet nga një morfologji e drejtë ose e harkuar të lobeve dhe shisurave të pulmonit, 7 hije lineare që shkonin anteromedialisht. Kjo u gjet në 5 raste. Tipi 4 –shisura ecën paralel me shisurën oblike përmes mediastinumit dhe murit torakal. Kjo u gjet në 3 raste. Në studimin e tanishëm, shisurat asksesore janë klasifikuar në katër gradë sipas Craig dhe Walker. Incidenca e shisurave të gradës së parë është 0%, Grada e dytë në 13 %. Grada e tretë 17% dhe grada e katërt 0%.

Austin, (148) në studimin e tij të LMF në 2000 subjekte të ekzaminuar me RoGrafi toraksi, vuri në dukje që LMF nuk hasej edhe aq shpesh në RoGrafi toraksi. Ai raportoi një incidencë prej 32 rastesh nga 2000 të ekzaminuar. Ai vuri re që LMF dukej si një linjë e harkuar me konveksitet nga jashtë me nje fund lateral më të lartë se mediali. Rallë, shisura ishte horizontale. Në studimin e tanishëm doli, që LMF ishte prezente në 22% të rasteve.

Lobi azygos është njohur që nga 1777. Është përshkruar nga Wrisberg (88) në kadavrën e një djali 3 vjeçar. Në këtë rast të parë, ky lob u has në të dyja anët. Janë raportuar të paktën 11 raste të tjera të këtyre lobeve në anën e majtë. Ajrimi i lobit azygos është parë të

50


bëhet nga bronket e segmenteve apikale B1a dhe B3a nga degët apikale të bronkeve segmentale apikale dhe posteriore. Në një studim (107) incidenca ishte 0,5% (7 nga 1400 raste); në nje tjetër studim te 50000 RoGrafive incidenca ishte 0,26%. Sidoqoftë të gjitha burimet e kombinuara (323641 ekzaminime) flasin për një incidencë rreth 0,57%. Në studimin e tanishëm u gjet vetëm një lob aksesor azygos

Përsa i përket vazave të pulmonit si model bazë për vlerësimin e variacioneve të tyre u përdorën studime të vecanta të realizuar prej Gordier et Cabrol (127, 128), Boyden (133, 152) dhe Appleton (125).

Në një studim të ndërmarrë për të përcaktuar frekuencen dhe tipin e variacioneve të vazave pulmonare gjatë rezeksioneve pulmonare për një periudhe 3,5 vjecare prej Dragan Subotich et al (130), variacionet anatomike u regjistruan nëpërmjet fotografimit dixhital në zonën hilare dhe/ose interlobare gjatë rezeksioneve kirurgjikale në 140 pacientë.

Variacionet e vazave pulmonare u panë në 23 pacientë. Nga këta, 12 pacientë kishin variacione të vazave të lobit madia. Venat e lobit media drenonin në venën pulmonare inferiore të djathtë dhe arteriet e lobit media që e merrnin origjinën nga arteria për segmentet bazale, u panë në 4 pacientë secila. 2 arterie të ndara të lobit media dhe një origjinë e poshtme e arteries së lobit media u vune re në tre dhe një pacient respektivisht.

Ndërmjet 7 pacientëve me variacione të vazave lingulare, arteria lingulare merrte origjinë nga arteria për segmenet bazale dhe u gjet në 3 pacientë. Përsa u përket variacioneve të mbetura ku u vu re mungesa ose origjina e ulët e arteries lingulare, ato u hasën secila në një pacient. Ndërsa një venë lingulare aberrante, e ndarë nga vena për lobin e sipërm, u vu re në dy pacientë. Në këtë studim u vu re gjithashtu se venat e lobit media drenonin në venën pulmonare inferior dhe arteria e lobit media e merrte origjinën nga arteriet e segmenteve bazale në katër pacientë për secilin variacion. Gjithashtu, në këtë studim u vu re se një venë e vetme unilaterale pulmonare dhe një pemë bronkiale e majtë tërësisht pas arteries pulmonare ekzistonte në tre dhe një pacient respektivisht.

Ndërsa në studimin e tanishëm u vu re se furnizimi prej arteries pulmonare në lobin e mesëm më shpesh realizohej prej një ose dy degëve që dalin nga sipërfaqja antero-mediale e arteries pulmonare në nivel të degës ascendente të lobit superior ( respektivisht 48% dhe 50%). Arteria e dytë u gjend me origjinë edhe prej arteries ascendente posterior ose prej një trungu të përbashkët me arterien e segmenteve bazale. Rrallë lobi i mesëm furnizohej prej tre degësh në 2% të rasteve. Ndërsa përsa i përkët drenimit venoz, vena e lobit të mesëm bashkohej me venat e lobit të sipërm për të formuar venën pulmonare superior. Në një pjesë të rasteve (64%) bashkoheshin dy vena segmentare për të formuar venën e lobit të mesëm por jo rrallë në 36% të rasteve vihej re se dy venat segmentare përfundojnë si të ndara në venën pulmonare superior. Gjithashtu në këtë studim u vu re se në anën e djathtë ekzistonte një venë e përbashkët pulmonare në 4% të pacientëve.

Një variacion i trajektores atipike të arteries pulmonare të majtë është studiuar nga Boyden (139, 140) duke e ndeshur 4 herë në një seri prej 100 subjektesh. Ai e përcaktoi si një vendosje ektopike të arteries pulmonare të majtë. Kjo e fundit në vend që të kryqëzojë si zakonisht bronkun lobar superior, hyn direkt në birfukacionin e tij duke kaluar përgjatë lobit superior, duke u zhytur në fund të shisurës ku ajo vazhdon pastaj me trajekt normal.

51


Sipas një studimi të Cordier et Cabrol (128), shpërndarja e arterieve mediastinale të lobit superior të majtë paraqitet si ekzistenca e 4 trungjeve principale:

- Një arterie mediastinale anterior, konstante në shpërndarje tipike apiko-ventrale, por në disa raste shtohet:

• -Një degë lingulare (ligular mediastinal 13%)

• -Një degë dorsal (dorsale centro lobare 7%)

-Një arterie lingulare mediastinale inferior, jokonstante (7%). Kjo arterie lingulare mediastinale, shkëputet zakonisht nga faqja inferiore e trungut mediastinal anterior, përpara origjinës së arteries apikale. Në të shumtën e rasteve, kjo arterie lingulare mediastinale ndahet pas një trajekti variabël, në dy degë superiore dhe inferiore. Shpërndarja e kesaj arterieje lingulare mund të jetë më e limituar, e reduktuar vetëm në një sub-segment.

-Një arterie mediastinale superiore (53%) me destinacion tipik apikal (26%)

-Një arterie mediastinale posteriore, pothuajse konstante (92%) me drejtim apiko-dorsal, si përfundim.

Këto arterie mund të bashkëshoqërohen në mënyra të ndryshme dhe grupimet frekuente të observuar përfshijnë:

1. -Një arterie mediastinale anteriore (apiko-ventrale) dhe një arterie mediastinale posteriore (apiko-dorsale) (23%).

2. -ose Një arterie mediastinale anteriore (apiko-ventrale) dhe një arterie mediastinale posteriore (tipi dorsal) (9%).

Bashkëekzistenca e 3 arterieve mediastinale paraqet në vlerë absolute, një proporcion shumë të rëndësishëm (41%)

Si konkluzion i këtij studimi të arterieve pulmonare prej Cordier et Cabrol doli se: përshkrimi nga pikpamja analitike nuk paraqet një ilustrim perfekt të vendosjes arteriale intrapulmonare. Atipitë arteriale janë të izoluara, por shoqërohen shpesh me njëra- tjetrën.

Ndërsa në studimin e tanishëm u vure se në 1,3% të rasteve u hasën tetë degë, 2,7% të rasteve u vunë re shtatë degë, në 4,2% të rasteve u vunë re gjashtë degë, në 36% të rasteve u hasën pesë degë, në 42,8% të rasteve u vunë re katër degë, në 10% të rasteve u vunë re tre degë, në 2,8% të rasteve u vunë re dy degë dhe në 1,4% të rasteve u vu re nje degë e vetme. Duke i vlerësuar elementët që furnizojnë lobin superior veç e veç vihet re se truncus anterior në 70% të rasteve kishte dy degë, në 15% një degë të vetme dhe në 15% tre degë. Në truncusin posterior, përsa i përket arteries lingulare në veçanti, në 48,7% të rasteve u vunë re dy degë të veçanta për lingulën, në 50% të rasteve u vu re një degë e vetme lingulare, ndërsa në 1,3% të rasteve u vu re mungesa e një arterie të tillë ndërsa Prej truncus anterior, në 25,3% e rasteve, merrte origjinën një degë e thellë e fshehur për segmentin anterior ose lingulen. Gjithashtu, në 7,3% të rasteve u vu re prania e nje arterie lingulare mediastinale që e merrte origjinën nga vetë trungu pulmonar i majtë.

52


Variacionet në mënyrën e hyrjes së venave pulmonare në atriumin e majtë janë me rëndësi kirurgjikale. Në një studim të Ronald A. & Bergman (45), në 3% nga 148 raste, pulmoni i djathtë drenonte nëpërmjet një trungu të përbashkët në venën pulmonare të djathtë përpara se të zbrazej në atriumin e majtë. Në anën e majtë, frekuenca e këtij variacioni mund të jetë deri në 25%. Vena pulmonare e djathtë mund të përfaqsohet nga tre vena, të cilat e kanë pikënisjen nga tre lobet e zakonshme të pulmonit të djathtë dhe derdhen në atriumin e majtë. Sidoqoftë, në një raportim, vena e lobit media drenonte një pjesë të lobit media të djathtë dhe një pjesë të lobit inferior. Pra, në konkluzion të këtij studimi, autorët e tij dolën në përfundimin se mund të thuhet se nuk është absolute që secili lob të drenojë nëpërmjet secilës venë pulmonare përkatëse. Ndërsa në studimin e tanishëm u vu re se në anën e djathtë është gjetur një venë e përbashkët pulmonare në 4% të pacientëve, kurse në pulmonin e majtë haset një venë e vetme në 26% të pacientëve.

Anomalitë e venave pulmonare janë më të shpeshta si p.sh. një numër jo normal i venave ku përfshihen vena unike të një ane (më shpesh vena pulmonare e majtë) ose raste ku secili lob ka një drenim të vetin venoz në pulmonin e djathtë. Me një studim (153) tjetër u raportua në një rast vena e lobit të mesëm që drenonte një pjesë të lobit të poshtëm dhe një pjesë të lobit të sipërm. Anomalitë e drenimit venoz të pulmoneve mund të jenë i pjesshëm ose totale. Venat mund të drenojnë në venën kava superior, atriumin e djathtë, sinusin coronar, venën kava inferior, në venën kava persistente të majtë, venën azygos, venën subklavia të majtë ose në venën porta. Në këtë studim që perfshiu 106 raste, venat pulmonare u derdhën në atriumin e majtë në 36% të rasteve dhe në 64% të rasteve drenazhi venoz i pulmonit u krye në vendet që u përmendën më sipër. Ndërsa në studimin e tanishëm në 100% të rasteve drenimi venoz u realizua në atriumin e majtë.

Në një studim të Wannasopha Y et al (154) mbi variacionet e drenazhit venoz të pulmonit, shumica e pacientëve (90,3%) kishin dy ostiume në anën e djathtë për venat e lobit të sipërm dhe të poshtëm, ndërsa 41% e pacientëve kishin modelin normal me dy ostiume majtas. Gjithësesi në këtë studim u gjet se në shumicën e rasteve u pa një ostium i vetëm majtas (59%) edhe pse ana e djathtë paraqiste më shumë modele variacionesh. Ishin 10 pacientë (3,39%) me nje ostium të vetëm djathtas dhe 177 pacientë (59%) të cilët kishin një ostium në anën e majtë. Ostiumi unik në këtë studim, si pasojë e konfluencës ose të venave superiore ose të venave inferiore ose të venave superiore dhe inferiore të një ane është gjetur nga 12 - 25% të popullsisë, kryesisht në anën e majtë.

Përsa i përket venave supranumerare dhe aksesore me ostiumet e tyre që ndodhin si pasojë nga mbi–inkorporimi pas ndarjes së parë të venës pulmonare, në këtë studim u gjet një rritje e numrit të venave pulmonare kryesisht në anën e djathtë. Ky studim po ashtu tregoi 14 raste në të cilat derdhja bëhej në tre ostiume dhe 5 raste në të cilat derdhja bëhej në katër ostiume djathtas, që është e pazakonte. Nuk u gjetën raste të venave supranumerare në anën e majtë në këtë studim.

Variacionet totale në këtë studim u panë më të larta se në literaturë dhe variacionet ostiale të venave pulmonare bilateralisht ishin 5,67%. Ishin 4 raste të cilat nuk mund të klasifikoheshin duke përdorur klasifikimin e Marom EM (8) dhe u gjetën vetëm në anën e djathtë. Një pacient kishte dy ostiume për venat për lobin superior dhe inferior të cilat

53


hapeshin në atriumin e majtë pasi bashkoheshin me dy vena për lobin media. Secila venë lobare media bashkohej më pjesën proksimale të venës lobare superior dhe inferiore në një distancë më shumë se 1 cm nga ostiumi.

Ndërsa në studimin e tanishëm u vu re se në anën e djathtë është gjetur një venë e përbashkët pulmonare në 4% të pacientëve, kurse në pulmonin e majtë haset një venë e vetme në 26% të pacientëve.

Në nje studim te Cordier & Cabrol (128) mbi venat e pulmonit të majtë, u vune re disa atipi që kanë të bëjnë me mbaresat e dy venave pulmonare superiore dhe inferiore. Vetëm në 6% të rasteve është vërejtur ekzistenca e një vene pulmonare të majtë unike, vetëm në 1 rast është vërejtur ekzistenca e tri venave pulmonare të majta. Gjithashtu, është mjaft frekuente prezenca në të majtë e mbaresave të disa afluenteve të lobit superior në venën pulmonare inferior. Ndërsa në studimin e tanishëm u vu re se në pulmonin e majtë haset një venë e vetme në 26% të pacientëve.

Në të gjitha studimet e mësipërme për vazat pulmonare vlerësohet se ekziston rreziku potencial për problematikën gjatë ndërhyrjes kirurgjikale prej këtyre variacioneve. (125, 127, 128, 130, 133, 139, 140, 152) Në të gjitha këto studime këshillohet se pasja parasysh e varianteve më frekuente ka një rëndësi shumë të madhe pasi ndihmon që rezeksionet pulmonare të bëhen më të sigurta.

54


8.Konkluzione

Përsa i përket variacioneve të parenkimës pulmonare dhe më konkretisht pranisë së

lobeve, pseudolobeve, lobeve aksesore shisurave inkomplete dhe pseudoshisurave mund të konkludojmë:

1. Në pulmonin e djathtë në variantin e normës hasim tre lobe (superior, media dhe inferior) të ndarë prej shisurave (oblike dhe horizontale), që në përgjithësi janë komplete dhe në një përqindje shumë të vogël mund të mos ekzistojnë. Gjithashtu, në këtë pulmon hasen dy pseudo shisura ose shisura aksesore që janë shisura aksesore superiore (SAF) që ndan segmentin e Nelson nga pjesa piramidobazale e lobit inferior dhe shisura aksesore inferior që ndan segmentin e 7-të nga pjesa tjetër e piramidobazalit duke krijuar kështu dhe një lob aksesor parakardiak. Shumë rrallë mund të haset dhe lobi aksesor azygos.

2. Në pulmonin e majtë në variantin e normës hasim dy lobe (superior dhe inferior) të ndarë prej një shisure të vetme oblike që në përgjithësi është komplete dhe nuk u gjet asnjëherë mungesa e saj. Në këtë pulmon përveç dy shisurave aksesore që u hasën në pulmonin e djathtë haset në mënyrë frekuente dhe një shisure tjetër që ndan segmentet lingulare prej pjesës së kulmenit të lobit superior. Kjo shisurë emërohet si shisura e vogël e majtë (LMF). Edhe në këtë pulmon haset lobi aksesor parakardiak me pothuajse të njëjtën frekuencë me atë të anës së djathtë.

Përsa i përket arterieve pulmonare në këtë studim mund të konkludojmë se:

1. Në pulmonin e djathtë varianti më i hasur i vaskularizimit të lobit superior realizohet nga një degë truncal mediastinale dhe një degë ascendente posterior që mund të shoqërohet dhe me një degë ascendent anterior. Lobi media kryesisht vaskularizohej nga një degë e vetme arterieje e lobit media, por gjithashtu frekuent është dhe varjanti me dy degë. Ndërsa lobi inferior vaskularizohej më shpesh prej një dege unike të segmentit të Nelsonit dhe kryesisht dy degë për segmentet bazale.

2. Në pulmonin e majtë, varianti më i hasur i vaskularizimit të lobit superior, realizohet kryesisht nga një-dy degë truncal mediastinale, një-dy degë shisural posterior dhe një-dy degë lingulare. Ndërsa lobi inferior vaskularizohet në shumicën e rasteve nga një degë për segmentin e Nelson dhe më shpesh dy degë për segmentet bazale. Nga këndvështrimi anatomik ndryshe nga pulmoni i djathtë, ky sistem e ruan ordinancën e zakonshme. Në të majtë tentohet të ndiqen variacionet e ndryshme bronkiale. Ky karakter është më pak evident në nivel të bronkeve dorsale dhe apikale të lobit superior dhe ështe më i qartë në variacionet e bronkeve ventral ose lingular.

55


3. Nga këndvështrimi kirurgjikal, studimi i variacioneve të ndryshme arteriale paraqet një interes të madh. Në këtë mënyrë mund të përcaktojmë numrin dhe vendosjen e të gjithë degëve që mund të vaskularizojnë një territor të caktuar, duke rregulluar kështu kohën e diseksionit arterial gjatë segmentektomive. Shpërndarja segmentare e një arterie të caktuar është në fakt shumë e ndryshueshme dhe nuk varet në mënyrë strikte nga vendosja e saj. Një nomenklaturë e tillë nuk do lejonte një identifikim operator praktik dhe të shpejtë. Për këtë arsye edhe nuk u morën në studim degët subsegmentare.

Përsa i përket drenimit venoz pulmonar në këtë studim mund të konkludojmë se:

1. Në pulmonin e djathtë, varianti më i shpeshtë është prania e dy venave pulmonare superior dhe inferior. Drenimi venoz i lobit superior në normë realizohet nga tre trungje: trungu mediastinal, trungu interlobar anterior, trungu shisural superior. Drenimi venoz i lobit media realizohet në shumicën e rasteve nga dy degë segmentare që derdhen në venën lobare media. Vena e lobit media dhe vena e lobit superior bashkohen duke formuar normalisht venën lobare superior. Ndërsa vena e lobit inferior që në shumicën e rasteve është dhe vet vena pulmonare inferior mbledh kontributin e dy degëve në të shumtën e rasteve që janë një degë e segmentit të Nelson dhe një degë që drenon gjakun venoz të segmenteve bazale.

2. Në pulmonin e majtë drenimi venoz realizohet kryesisht prej venës lobare superiore dhe asaj inferiore, por ndryshe nga pulmoni i djathtë vihet re më shpesh një venë e vetme. Drenimi i lobit superior në shumicën e rasteve realizohet prej tre trungjeve: trungut prehilar, rrënja inferiore, trungu venoz interkulmino lingular të cilat derdhen ne venen lobare superior. Ndërsa drenimi i lobit inferior realizohet në shumicën e rasteve nëpërmjet dy rrënjëve superiore që drenojnë gjakun venoz nga segmenti i Nelson dhe rrënja inferiore që drenon segmentet bazale. Të dyja keto rrënjë bashkohen duke formuar venën lobare inferiore.

Më poshtë paraqiten skematikisht variantet e mundshme të arterieve dhe venave pulmonare për të dy pulmonet.

56


57

Variacionet e degeve te A.pulmonare

Pulmon I majte Pulmon I djathte

Lobi superior

Lobi superior

Nr I vazave Nr I vazave

Truncus anterior 1‐3

dege

Truncus anterior 1‐3 dege

A.ascendente posterior 0‐2 dege

Truncus posterior 0‐5

dege

A.ascendente anterior 0‐1 degeLobi inferior

Origjina e vazave

Nr I vazave

A.pulmonareA.e segmentit

superior 1‐3 degeA.ascendente posterior prej a.seg superior te lobit inferiorA.e segmneteve

bazale 2‐4 degeA.ascendente anterior prej

a..te lobit mediaOrigjina e vazave

Lobi mediaA.pulmonar

e

Nr I vazaveA.e seg. superior prej a.posteriore te lobit superior 1‐2 dege

A.e seg. superior prej a.te seg. bazale

Origjina e vazave

A.pulmonare

A.sekondare prej a.ascendente posterior

A.sekondare prej a.te segmenteve bazale

Lobi inferior

Nr I vazave

A.e segmentit superior 1‐3

dege

A.te segmenteve bazale 2‐4 dege

Origjina e vazave

A.pulmonare

A.e seg.superior prej a.ascendente posterior

A. e seg.superior prej a.te seg bazale


Varjacionet e V.pulmonare

Pulmon I majte Pulmon I djathte

Variacione te vendit te derdhjes se venave

segmentare dhe lobare

Variacione te vendit te derdhjes se venave

segmentare dhe lobareLobi superior V.pulmonare principale V.pulmonare principale Lobi media Lobi inferior

Dy vena Dy vena pulmonare Dy vena pulmonare Nje vene Dy vena

Tre vena Nje vene pulmonare Nje vene pulmonare Dy vena Tre vena

Vena te shumta ne trajte rrezore Kater vena

58


9.Rekomandime

1. Njohja e variacioneve anatomike të lobeve pulmonare është e rëndësishme për

identifikimin e lokalizimit ekzakt, shtrirjes dhe morfologjisë së segmenteve bronkopulmonare. Shumë herë ndodh që radiologët të keqinterpretojnë ato në RoGrafi apo CT Scan. Njohuritë anatomike rreth këtyre variacioneve shërbejnë për planfikimin e lobektomive dhe rezeksioneve kirurgjikale të segmenteve të ndryshme. Ky studim mund të shërbejë duke ju vënë në dispozicion radiologëve dhe kirurgëve për t’i ndihmuar në diagnostikimin e patologjise pulmonare dhe planifikimin korrekt të kirurgjisë.

2. Një rëndësi të veçantë kohët e fundit po i jepet dhe kompletshmërisë së shisurave për aplikimin e mikrovalvulave bronkiale që përdoren në trajtimin e emfizemës buloze, ku mungesa e një plani të qartë shisural e kundërindikon këtë proçedurë.

3. Gjatë rezeksioneve pulmonare duhen pasur gjithmonë parasysh problemet e mundshme të lidhura me këto variacione. Kujdesi ndaj variacioneve më të shpeshta është i një rëndësie të veçantë për realizimin e tyre.

4. Duke pasur parasysh një pozicionim dhe trajekt relativisht fiks të secilës prej vazave, duhet ditur dhe mundësia për pozicionime të tjera ku është më e mundur ti takojmë. Është e rëndësishme që të vlersohet fakti se (tek arteriet kryesisht) mund të hasen degëzime per segmentet dhe lobet fqinj. Ky fakt duhet ta bëj kirurgun që të ketë parasysh të gjithta eventualitetet e mundshme dhe të mos kryejë ligaturë të tyre pa u sigururar për mungesën e tyre.

5. Në përfundim të ketij studimi mbi variacionet e vazave të pulmonit, konkluzioni që mund të nxjerrim nga pikpamja kirurgjikale është se studimi i variacioneve të shumta do të mundte apriori të bënte kirurgun më të kujdesshëm. Në fakt nuk mendoj se është e nevojshme që të kemi një njohje perfektete të të gjitha variacioneve që u hasën ose edhe atyre që i kemi hasur në literaturë sidomos në nivelin subsegmentar, por mjafton që gjatë heqjes së segmenteve, lobeve ose pulmonit të kihen parasysh variacionet e mundshme dhe kryesisht ato më frekuente që i përkasin këtij segmenti, lobi ose pulmoni.

6. Fibrilacioni atrial është shkaku kryesor i aritmive kardiake dhe përbën faktor sinjifikant të rritjes së morbiditetit dhe mortalitetit. Ritmi ektopik zakonisht e merr origjinën nga ostiumet e venave pulmonare. Meqënëse ablacioni perkutan është një teknikë që po përdoret gjithnjë e më shumë nga radiologët për trajtimin e fibrilacionit atrial, duhet që ata të familiarizohen me anatominë normale dhe variacionet e venave pulmonare.

59


10. Referencat

1. Broca. (1852) Un poumon divsé en dux lobes complétement séparés. Bulletins et Mem.

de la Société Anatomique de Paris XXVII(1):29. 2. Lucien, M. and A. Beau. (1951) La systématisation pulmonaire. Ses bases

morphologiques et ses modalitiés. Assoc Anatomistes, Comptes Rendus 38:3-92. 3. Arben Mitrushi Ph. D. Pema bronkiale. Arkitektonika morfologjike dhe variacionet

anatomike. 4. Boyden, E.A. (1953) A critique of the international nomenclature on

bronchopulmonary segments. Dis. Chest 23:266-269. 5. Boyden EA. Segmental anatomy of the lungs. New York: McGraw Hill,1955:95, 99-

102 6. Hayashik.K, Aziz.A, Ashizawa.K, Hayashi.H, Nagauki.K, Otsuji.H. Radiographics and

CT appearances of majorfissures, Radiologists.2001; 21:861-874 7. Aldur M.M, Denk C.C, Celik H.H, Taseloglu A.B. An accessory fissure in the lower

lobe of the right lung . Morphologie.1997;81;5-7. 8. Marom EM, Herndon JE, Kim YH and McAdams HP. Variations in pulmonary venous

drainage to the left atrium: implications for radiofrequency ablation. Radiology 2004; 230(3):824–829.

9. Kato R, Lickfett L, Meininger G, Dickfeld T, Wu R, Juang G, Angkeow P, LaCorte J, Bluemke D, Berger R, Halperin HR and Calkins H. Pulmonary vein anatomy in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation: lessons learned by use of magnetic resonance imaging. Circulation 2003;107(15):2004–2010.

10. Ghaye B, Szapiro D, Dacher JN, Rodriguez LM, Timmermans C, Devillers D and Dondelinger RF. Percutaneous ablation for atrial fibrillation: the role of cross-sectional imaging. Radiographics 2003; Spec No:S19–S33; discussion S48–S50.

11. Agarwal PP, Seely JM and Matzinger FR. MDCT of anomalous unilateral single pulmonary vein. AJR Am J Roentgenol 2004; 183(5):1241–1243.

12. Calkins H, Ho SY, Cabrera JA Bella PD, Farre J, Kautzner J and Tchou P. Anatomy of the left atrium and pulmonary veins. In: Natale A and Raviele A, eds. Atrial Fibrillation Ablation: The State of the Art Based on the Venicechart International Consensus Document. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd, 2008. doi: 10.1002w9780470692646.ch1.

13. Shah P, Johnson D, Standring S. Thorax. In: Gray’s Anatomy. 39th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2005. p. 1068-9.

14. Sadler TW. Langman's medical embryology,eithed Lippincott Williams and Wilkins, Baltimox Maryland. 2004; Pp223-284.

15. Human embryology, Hamilton, Boy H.W.Moss 1971 p:326-330. 16. Rosse C, Rosse.P, Gaddum. Hollinshed's Textbook of Anatomy.philadelphia; lipincolt-

Raven:1997:441-61. 17. Larsen WJ. Human Embryology. New York: Churchill Livingstone; 1993. p. 111-30. 18. Boyden, E.A. (1955) Developmental anomalies of the lungs. Am. J. Surg. 89:79-89. 19. Gruenfeld, G.E. and S.H. Gray. (1944) Malformations of the lung. Arch. Path. 31:392-

407. 20. Adams, R. and E.D. Churchill. (1937) Situs inversus, sinusitis, bronchiectasis. Report

of five cases, including frequency statistics. J. Thoracic Surg. 7:206-217.

60


21. Aeby, D. (1882) Der Bronchialbaum des Menschen bei Situs inversus. Arch. Anat. Physiol. Wissen. Med. 1882:31-32.

22. Afzelius, B.A. (1976) A human syndrome caused by immotile cilia. Science 193:317-319.

23. Dyson, J.E. (1934) Congenital absence of lung. J. Iowa Med. Soc. 24:442-445. 24. Ellis, A.G. (1917) Congential absence of lung. Am. J. Med. Sci. 154:33-39. 25. Elward, J.F. (1936) Roentgen aspects of congenital aplasia of lung. Radiol. 27:667-671. 26. Epstein, I. 91951) Bronchial adenoma in a supernumerary tracheal lobe: Report of an

unusual case. J. Thoracic Surg. 21:362-369. 27. Falor, W.H. and A.K. Kyriakides. (1949) Ectopia bronchi. J. Thoracic Surg. 252-260. 28. Favaro, G. (1913) Les cavités pleurales rétrocardiaques de l'homme dans la

transposition des viscères. Arch. Ital. Biol. 60:307. 29. Fergusson, C.F. and E.B. D. Neuhauser. (1944) Congenital absence of the lung

(Agenesis) and other abnormalities of the tracheobronchial tree. Am. J. Roentgenology 52:459-471.

30. Gans, S.L. and W.J. Potts. (1951) Anomalous lobe of lung arising from the esophagus. J. Thoracic Surg. 21:313-318.

31. Golay, -. (1876) Pneumonie caséeuse double. Anomalie du poumon droit. Bulletins et Mem. de la Société Anatomique de Paris LI(3):282-284.

32. Hepburn, D. (1925) Note on a right lung which resembled a left lung in presenting only apical and basal lobes. Journal of Anatomy 59:326-327.

33. Jiminez-Martinez, M., Pérez-Alverez, J.J., Pérez-Trevino, C., Rubio-Alverez, V. and J. de Rubens. (1965) Agenesis of the lung with patent ductus arteriosus treated surgically: Report of a case. J. Thoracic Surg. 50:59-62.

34. Kartagener, M. and A. Horlacher. (1935) Bronchiektasien bei Situs viscerum inversus. Schweiz. Med. Wochenschr. 16:782-784.

35. Leudet, E. (1856) Trois bronches naissant de la trachée. Soc. Biol. Comptes Rendus des Séances et Mémoires. 8:54.

36. Levy, C.S. (1920) Congenital absence of one lung. Am. J. Med. Sci. 159:237-246. 37. Mitchell, H.E. (1946) Agenesis of the right lung with death following aspiration of

froeign bodies into the left lung. Ann. Otol., Rhin. and Laryngol. 55:609-616. 38. Motti, G. (1893) Anomalie degli organi interni nei malati di mente. Rara anomalia

polmonale. Giornale Internazionale delle Scienze Mediche 15:881-892. 39. Smart, J. (1946) Complete congenital agenesis of a lung. Q. J. Med. 15:125-140. Cited

in Exerpta Medica, Sec. 1, Vol. 2, abstract 1182, p. 426, 1948. 40. Valle, A.R. (1955) Agenesis of the lung. American J. Surg. 89:90-100. 41. Valle, A.R. and M.L. White, Jr. (1947) Subdiaphragmatic aberrant pulmonary tissue.

Dis. Chest 13:63-68. 42. VanLoon, E.L. and S. Diamond. (1941) Congenital absence of right lung: its

occurrence in healthy child. Am. J. Dis. Child. 62:584-589. 43. P. Kopf - Maier. Atlas of human anatomy. Second volume 44. Frank H. Netter. MD. Interactive atlas of human anatomy. published by Ciba Medical

Education & Publications. 1995 45. Bergman, R.A., Thompson, S.A., Afifi, A.K. and F.A. Saadeh. (1988) Compendium of

Human Anatomic Variation: Catalog, Atlas and World Literature. Urban & Schwarzenberg. Baltimore and Munich.

46. Schaefer, E.A., Symington, J. and T.H. Bryce. (1915) Quain's Anatomy, 11th ed., Longmans, Green and Co., London.

61


47. MacKenzie, C.F., McAslan, T.C., Shin, B., Schellinger, D. and M. Helrich. (1978) The shape of the human adult trachea. Anesthesiology 49:48-50.

48. Turner, R.S. (1962) A note on the geometry of the tracheal bifurcation. Anat. Rec. 143:189-194.

49. Jackson, C.L. and J.F. Huber. (1943) Correlated applied anatomy of the bronchial tree and lungs with a system of nomenclature. Dis. Chest 9:319-326.

50. Letulle, M. (1885) Remarques à propos de l’anatomie normale des bronches primitives. Bull. et Mem. de la Société Anatomique de Paris. 1885(2):132-133.

51. Beau, Cayotte, Prévot, and Delestre. (1951) Systématisation du lobe moyen du poumon humain. Assoc. Anatomistes Comptes Rendus 38:134-139.

52. Beau, Cayotte, Gille, and Brulé. (1951) Systématisation du lobe inférieur du poumon humain. Assoc. Anatomistes Comptes Rendus 38:140-146.

53. Jordon, H. (1939) Anomalies of human respiratory system: A proposed classification. Am. Rev. Tuberc. 40:517-521.

54. Ferry, R.M., Jr. and E.A. Boyden. (1951) Variations in the bronchovascular patterns of the right lower lobe of fifty lungs. J. Thorac. Surg. 22:188-201.

55. Boyden EA. Cleft left upper lobes and the split anterior bronchus. Surgery.1949;26:167-180

56. Beau., Cayotte, Lux, and Streiff. (1951) La parabronche externe du lobe superieur du poumon humain. Assoc. Anatomistes Comptes Rendus 38:128-133.

57. Boyden, E.A. (1952) The distribution of bronchi in gross anomalies of the right upper lobe, particularly lobes subdivided by the azygos vein and those containing pre-eparterial bronchi. Radiology 58:797-807.

58. Campbell, A.H. and A.G. Liddelow. (1967) Signifcant variations in the shape of the traches and large bronchi. Med. J. Anat. 1:1017-1020.

59. Dalla Rosa, L. (1889) Beitrag zur Cauistik und Morphologie der Varietaten des menschlichen Bronhialbaumes. Wien. Klin. Wochenschr. 2:437-438, 461-463,483-487.

60. Foster-Carter, A.F. (1946) Broncho-pulmonary abnormalities. Brit. J. Tuberculosis 40:111-124.

61. Liang, L.S. and C.A.R. Snell. (1955) The bronchial tree in Indonesians of East-Java (the right upper lobe bronchus). Assoc. Anatomistes, Comptes Rendus 42:924-932.

62. Makhni, S.S. (1957) Some variations of the human lingular bronchi. J. Anat. Soc. India 6:40-43.

63. Marek, J.J. (1940) Congenital deformity of trachea. Ohio State Med. J. 36:1308. 64. Smith, F.R. and E.A. Boyden. (1949) An analysis of variations of the segmental

bronchi of the right lower lobe of fifty injected lungs. J. Thoracic Surg. 18:195-215. 65. Berg, R.M., Boyden, E.A. and F.R. Smith. (1949) An analysis of variations of

segmental bronchi of the left lower lobe of fifty dissected, and ten injected lungs. J. Thoracic. Surg. 18:216-236.

66. Cauldwell, E.A., Siekert, R.G., Lininger, R.E. and B.J. Anson. (1948) The bronchial arteries. An anatomic study of 150 human cadavers. Surg., Gynecol. Obstet. 86:395-412.

67. Liebow, A.A. (1965) Patterns of origin and distribution of the major bronchial arteries in man. Am. J. Anat. 117:19-32.

68. Michalewski, K. (1969) Topography of the bronchial branches of the aorta. Folia Morphol., Warsaw 28:417-441.

69. O'Rahilly, R., Debson, H. and T.S. King. (1950) Subclavian origin of bronchial arteries. Anat. Rec. 108:227-238.

62


70. Swigart, LaV.L., Siekert, R.G., Hambley, W.C. and B.J. Anson. (1950) The esophageal arteries. An anatomic study of 150 specimens. Surg., Gynecol. Obstet. 90:234-243.

71. Meenakshi S, Manjunath. KY, Balasubramanyam V,Morphological variations of lung fissures and lobes. Indian. J. chest.Dis.Allied sciences. 2004, vol 46, no.3, P.179-82.

72. Geasase AP The morphological fissures of major and accessory fissures observed in different lung specimens. Morphologie. 2006, vol:90, no-288, P-26-32.

73. Prakash, Ajay Kumar Bharadwaj, M.Sasirekha, Suma H.Y, G.Gowtham Krishna and Gajendra Singh, lung morphology: a cadaver study in Indian population, IJAE.2010;115(3): P-235-240.

74. Craig SR, Walker W S. A proposed anatomical classification of the pulmonary fissures.J.R.Coll Surg,Edirnb. 1997;42;233

75. Godwin JD, Tarver RD. Accessory fissures of the lung. AJR Am J Roentgenol 1985;144:39-47.

76. Coulouma, -. et -. Devos. (1937) Les scissures pulmonaires et leurs variations chez l'homme et les mammifères Assoc. Anatomistes Comptes Rendus 32:112-139.

77. Debeyre, A., Coulouma, -. et -. Devos. (1938) Les scissures et les cloisons interzonaires du poumon. Assoc. Anatomistes Comptes Rendus. 33:156-164.

78. Berkmen T, Berkmen YM, Austin JH. Accessory fissures of the upper lobe of the left lung: CT and plain film appearance. AJR Am J Roentgenol 1994;162:1287-93.

79. Lukose R, Paul S, Sunitha DM, et al. Morphology of the lungs: variations in the lobes and fissures. Biomedicine 1999;19:227-32

80. Aziz A, Ashizawa K, Nagaoki K, Hayashi K. High resolution CT anatomy of the pulmonary fissures. J Thorac Imaging 2004;19: 186-91.

81. Austin JHM. The left minor fissure. Radiology 1986;161 :433-436 82. Yamashita H. Roentgenologic anatomy of the lung. Tokyo: Igaku-Shoin,1978:53-56 83. Lee 5K, Im J-G, Bae WK, et al. CT anatomy of the lingular segmental bronchi. J

ComputAssist Tomogr 199115:86-91 84. Berkmen YM, Auh YH, Davis SD, Kazam E. Anatomy of the minor fissure: evaluation

with thin-section CT. Radiology 1989;1 70:647-651 85. Davis LA. The vertical fissure line. AJR196O;84:451-453 86. Webber MM, O’Loughlin BJ. variations of the pleural vertical fissure line.Radiology

1964;82:461-462 87. Felson B. Chest roentgenology. Philadelphia: Saunders, 1973:157 88. Jit, I (1958) Broncho-vascular anatomy of the azygos lobe of the lung. J. Anat. Soc.

India 7:19-29. 89. Mather, J.H. and R. Coope. (1928) Accessory lobe of the azygos vein. Brit. J. Radiol.

1:481-485. 90. Anson, B.J. and H.V. Smith. (1936) The accessory pulmonary lobe of the azygos vein.

Am. J. Roentgenology 35:630-634. 91. Anson, B.J., Siekert, R.G., Richmond, T.E. and W.E. Bishop. (1950) The accessory

pulmonary lobe of the azygos vein. An anatomical report, with a record of incidence. Q. Bull. Northwestern University Medical School. 24:285-290.

92. Brown, S. and M. Braverman. (1931) Azygos lobe of the right lung. Radiology 17:575-576.

93. Atkin, E.E. (1934) A specimen of the accesory lobe of the azygos vein. Lancet 2:1221-1222.

94. Cairney, J. (1924) The lobe of the azygos vein. Note on two additional cases. J. Anat. 58:54-58.

63


95. Benedick, A.J. and H. Wessler (1928) The azygos lobe of the lung. AJR 20(1):1-6.

96. Bérard, M., Sournia, J. and L. Grézard. (1950) Difficultés inhérentes à l'existence d'un lobe azygos lors des interventions pulmonaires endothoraciques. Lyon Chir. 45:98-102.

97. Neil, J.H. (1950) Azygos lobes of the lung, and terminology of the bronchopulmonary segments of the bronchial tree. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 59:409-413.

98. Gennadiew, A.N. (1930) Zur Frage der Morphologie des Lungenläppchens der Vena azygos. Z. Anat. Entwicklungsgesch. 92:178-212.

99. Adachi, B. (1940) Selteneres Vorkommen des sog. "Lobus venae azygos" bei den Japanern. Anat. Anz. 89:214-216.

100. Nelson, H.P. and G. Simon. (1931) The accessory lobe of the azygos vein. Brit. Med. J. 1:9-11.

101. Raman, T.K. (1944) Azygos lobe of lung. J. Indian Med. Assoc. 21:98-99. 102. Rao, D.S. (1951) The azygos lobe of the lung. J. Indian Med. Assoc. 21:69. 103. Simpson, G.C.E. (1908) A case of accessory lobe of the right lung. J. Anat. Physiol.

42:221-225. 104. Stibbe, E.P. (1919) The accessory pulmonary lobe of the vena azygos. J. Anat. 53:305-

314. 105. Suess, E. (1928) Rontgenologie des Lobus venae azygos. Med. Klin. 24:1790-1792. 106. Teggihalli, M.M. (1955) The azygos lobe. J. Anat. Soc. India 4:49. 107. Underwood, F.A. and N. Tattersall (1933) The accessory lobe of the azygos vein: A

record of fourteen cases, with special reference to heredity as an aetiological factor, and to pathological features of the condition. Tubercle 15:1-12.

108. Speckman JM, Gamsu G, Webb WR. Alterations in CT mediastinal anatomy produced by an azygos lobe. AJR Am J Roentgenol 1981;137:47-50.

109. Climan.M, Erdil.H, Karalepe.T. A cadaver with azygos lobe and its clinical significance. Anat.Sci.Int. 2005;80;235-237

110. Crawford, J.H. (1944) Tomographic appearance of the azygos lobe with a description of two cases and a report of seven cases. Brit. J. Radiol. 17:319-322.

111. Crivellari, C.A.L., de., Newton, E.F. and C.A. Crivellari. (1943) Lóbulo de la azigos normal y patológico. Prensa Méd. Argent. 30:2210-2214.

112. Dovay, E. (1926) Lobe pulmonaire accessoire par anomalie de l'azygos (lobule de Wrisberg). Le sillon creusé dan le poumon a-t-il une conséquence pathologique? Bull. Mem. Soc. Anat. 89:26-31.

113. Zawadowski, W. (1930) Le lobule de la veine azygos (lobule de Wrisberg) sa visibilité sur les radiographies pulmonaires. J. Radiol. Electrol. 14:273-282.

114. Hjelm, R. and O. Hultén. (1928) Röntgenologische Studien über den Lobus der Vena azygos. Acta Radiol. 9:126-135.

115. Rigler, L.G. and L.G. Ericksen. (1933) The inferior accessory lobe of the lung. Am. J. Roentgenol. 29:384-392.

116. Allen, W. (1882) A variety of pulmonary lobation and its relations to the thoracic parietes, as illustrated by comparative anatomy and abnormalities in the human subject. J. Anat. Physiol. 16:605-614.

117. Chiene, J. (1870) Note on a supernumerary lobe to the right lung. J. Anat. Physiol. 4:89-90.

118. Cleland, J. (1870) Case of the supernumerary lobe of the right lung. J. Anat. Physiol. 4:200.

119. DeBakey, M., Arey, J.B. and R. Brunazzi. (1950) Successful removal of lower accessory lung. J. Thorac. Surg. 19:304-311.

64


120. Ettig, F. (1924) über die Differentialdignose zwischen einer Pleuritis mediantinalis posterior und der Infiltration eines abnormen Lungenlappens (lobus infracardiacus). Monatsschrift f. Kinderheilkunde 28:207-214.

121. Humphry, L. (1885) Accessory lobe to the left lung. J. Anat. Physiol. 19:345-346. 122. Tarver RD. How common are incomplete pulmonary fissures, and what is their clinical

significance? AJR Am J Roentgenol 1995;164: 761. 123. Dandy WE. Incomplete pulmonary interlobar fissure sign. Radiology 1978;128:21-5. 124. Medler E. M. variations interlobar fissures. AM.J.Roentoenol.Radium Ther.

1947;57:723-725. 125. Appleton, A.B. (1944) Segments and blood vessels of the lungs. Lancet 2:592-594. 126. Pearson G. F., Cooper D.J., Deslauriers J., Ginsberg J.R., Hiebert A.C., Patterson A.

G., Urschel C. H. Thoracic Surgery. Second Edition. 2002. 20: 427-443 127. Cordier J. G. et Cabrol C. Les pedicules Segmentaires du poumon. Poumon droit 128. Cordier J. G. et Cabrol C. Les pedicules Segmentaires du poumon. Poumon gauche 129. Madden`s L. J. Atlas of technics in surgery. Second edition. Volume 2: Thoracic and

Cardiovascular 130. Dragan Subotich1,*, Dragan Mandarich1, Milan Milisavljevich2, Branislav

Filipovich2, Valentina Nikolich2 1. Variations of pulmonary vessels: Some practical implications for lung resections. Article first published online: 27 JUL 2009. DOI: 10.1002wca.20834

131. Anatomiche Anstalt Munchen. The casting of pulmonary vessels. 2007 132. Mathias Ochs, Ewald R. Weibel. Fishman’s pulmonary diseases and disorders. Fourth

edition. Sectione 1. Chapter 2. 23-67 133. Boyden, E.A. (1961) The nomenclature of the bronchopulmonary segments and their

blood supply. Dis. Chest 39:1-6. 134. Boyden, E.A. and J.G. Scannell (1948) An analysis of variations in the bronchovascular

patterns of the right upper lobe of fifty lungs. Am. J. Anat. 82:27-74. 135. Boyden, E.A. nad C.J. Hamre. (1951) An analysis of variations in the bronchovascular

patterns of the middle lobe in fifty dissected and twenty injected lungs. J. Thoracic Surg. 21:172-188.

136. Ferry, R.M., Jr. and E.A. Boyden. (1951) Variations in the bronchovascular patterns of the right lower lobe of fifty lungs. J. Thorac. Surg. 22:188-201.

137. Wang, K.P. and H.P. Tai (1965) An analysis of variations of the segmental vessels of the right lower lobe in 50 Chinese lungs. Acta Anat. Sin. 8:408-423.

138. Piergrossi, A.R. (1948) Sul lobo medio del polmone sinistro. Radiol. Med. 32:154-165. Cited in Exerpta Medica, Sec. 1, Vol. 2, abstract 529, p. 251, 1948.

139. Boyden, E.A. and J.F. Hartmann. (1946) An analysis of variations in the bronchopulmonary segments of the left upper lobes of fifty lungs. Am. J. Anat. 79:321-360.

140. Pitel, M. and E.A. Boyden. (1953) Variations in the bronchovascular patterns of the left lower lobe of fifty lungs. J. Thoracic Surg. 26:633-653.

141. Bergman RA, Afifi AK, Miyauchi R. Variations in peripheral segmentation of right lung and the base of the right and left lungs. In: Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation. TextwLungsTrachea.shtml (28th of November, 2010).

142. Raasch BN, Carsky.EW , Lane EJO, Collaghan JF, Heitzman ER, Radiographic anatomy of the interlobar fissures. A study of 100 specimens AJR. 1982:1043-49.

143. Modgil V,Das S , Suri. R. Anamolus lobar pattern of right lung: a case report. Int. J. Mophol. 2006;24:5-6.

65


66

144. Ajay Ratnakar NENE, Krishna Swami GAJENDRA, Manchiraju Venkata Ramananda SARMA, International Journal of Anatomical Variations .2010; 3:125- 127.

145. Butler P, Mitchell AWM, Ellis H. Applied Radiological Anatomy. Cambridge (UK): Cambridge University Press; 1999. p. 136-8.

146. Muller NL, Fraser RS, Colman NC, Pare PD. The normal chest. In: Radiologic Diagnosis of Diseases of Chest. Philadelphia: WB Saunders Company; 2001. p. 25-26.

147. Cronin P, Gross BH, Kelly AM, Kazerooni EA, Carlos RC. Normal and accessory fissures of the lung: evaluation with contiguous volumetric thin-section multidetector CT. Eur J Radiol 2010;75:e1-8.

148. Austin JHM. The left minor fissure. Radiology 1986;161:433-6. 149. Geddes, A.C. (1910) Apparent triplication of the apex of the right lung. J. Anat.

Physiol. 45:11-15. 150. Gillaspie, C., Miller, L.I. and M. Baskin. (1916) Anomalies in lobation of lungs with

review of literature. Anat. Rec. 11:65-75. 151. Alezais, -. (1903) Anomalie de division du poumon droit. Soc. Biol. Comptes Rendus

Hebdomadaires des Séances et Mémoires. 55:144-145. 152. Boyden, E.A. (1949) A synthesis of the prevailing patterns of the bronchopulmonary

segments in the light of their variations. Dis. Chest. 15:657-668. 153. Poynter, C,W.M. (1922) Congenital anomalies of the arteries and veins of the human

body with bibliography. The University Studies of the University of Nebraska 22:1-106.

154. Wannasopha Y*, Oilmungmool N, Euathrongchit J. Department of Radiology, Faculty of Medicine, Chiang Mai University, Chiang Mai, Thailand. Anatomical variations of pulmonary venous drainage in Thai people: multidetector CT study. Biomedical Imaging and Intervention Journal. www.biij.orgw2012w1we4

Abstrakt

Hyrje: Nje kirurg torakal duhet gjithmonë te njohë variantet anatomike në pulmone përpara se të kryejë lobektomi dhe rezeksione segmentare. Qëllimi i këtij studimi është që të kemi një qasje nga kënd vështrimi i një kirurgu për anatominë e pulmoneve që do të bëjë kirurgjinë pulmonare më të lehtë.

Materilali dhe Metoda: Materiali në studim përbëhet nga 300 pacientë (216 meshkuj dhe 84 femra) që i janë nënshtruar kirurgjisë pulmonare pranë SUSM. Gjysma e këtyre pacientëve i është nënshtruar torakotomisë së djathtë, ndërsa gjysma tjetër i janë nënshtruar torakotomisë së majtë. Në këtë studim u vrojtua me kujdes për secilin pulmon variacionet e shisurave, lobeve dhe vazave pulmonare deri në nivelin subsegmentar.

Rezultatet: 68% e pulmoneve të djathta dhe 60% e pulmoneve të majta u vu re një aspekt normal i shisurave dhe lobeve. Në 6% të pulmoneve të djathta u vu re shisura aksesore superiore ndërkohë që shisura inferiore aksesore u vu re në 12% të pulmoneve të djathta dhe në 24% të pulmoneve të majta. Shisura e vogël e majtë u vu re në 22% të pulmoneve të majta. Vena pulmonare e përbashkët u gjet në 3% të pulmoneve të djathta dhe në 25% të pulmoneve të majta. Në pulmonin e djathtë arteria pulmonare jep nga 5-15 degë, ndërsa në pulmonin e majtë arteria pulmonare jep nga 4-15.

Konkluzioni: Njohja e frekuencës së ndodhjes së shisurave në një popullsi të caktuar mund të ndihmojë radiologët dhe klinicistet të vendosin një diagnozë të saktë, të planifikojnë dhe të ekzekutojnë një procedurë kirurgjikale të modifikuar të përshtatshme për rastin konkret.Gjithashtu duke pasur parasysh një pozicionim dhe trajekt relativisht fiks të secilës prej vazave, duhet ditur dhe mundësia për pozicionime të tjera ku është më e mundur ti takojmë.

Fjale Kyçe: Shisura, Lob, Vazat Pulmonare

Abstract

Objectives: A surgeon must always recognize the anatomical variations taking place in lungs before committing the patients for lobectomies and segmental resection. The aim of this work is to have an approach from a surgeon point of view on pulmonary anatomy that will make the pulmonary surgery more comfortable.

Materials and Methods: In this study are included 300 patients (216 males and 84 females) that have undergone lung surgery at SUSM. Half of them underwent right thoracotomies and the rest left thoracotomies. In this study we have observed carefully at each lung the variations of fissures, lobbies and pulmonary vessels till the subsegmental level.

Results: 68% of the right lungs and 60% of the left lungs showed a normal aspect of fissures and lobbies. 6% of the right-sided lungs showed presence of superior accessory fissure whereas the inferior accessory fissure was observed in 12% of the right and 24% of the left-sided lungs. The left minor fissure was seen in 22% of the left lungs. A common pulmonary vein is found in 3% of the right lungs and in 25% of the left lungs. On the right lung the pulmonary artery gives from 5-15 branches, while on the left it gives from 4-15 branches.

Conclusion: Knowing the frequency of occurrence of a variant fissure in a particular population might help the radiologist and clinician to make correct diagnosis, plan, execute and modify a surgical procedure depending on the merit of the case. Also we have to consider during the surgery a relatively fixed position and trajectory of each of the vessels, considering too the possibility of variations that we can find mostly.

Key words: Fissure, Lobe, Pulmonary Vessels

· Fatmir Caushi VARIACIONET ANATOMIKE TË PARENKIMËS DHE VAZAVE PULMONARE III Përmbajta. 1....

Documents

Transcript of · Fatmir Caushi VARIACIONET ANATOMIKE TË PARENKIMËS DHE VAZAVE PULMONARE III Përmbajta. 1....