Fasciolosis o Fasciolasis - Recursos en Parasitología - Unam (Checked)

5/29/15, 22:38FASCIOLOSIS o FASCIOLASIS - Recursos en Parasitologa - UNAM

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Dra. Teresa Uribarren BerruetaDepartamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, [email protected]

Fasciolosis es una zoonosis causada por el trematodo Fasciola hepatica, que afecta a animalesvertebrados herbvoros (vacas, ovejas, cabras, entre otros) y a humanos. La infeccin se adquieredebido a la ingesta de diversos vegetales acuticos crudos, algunos terrestres, o agua contaminadoscon metacercarias, la forma infectante.Se estima que existen al menos 2.4 millones de personas infectadas en 70 paises. Ningn continentese encuentra libre de especies del gnero Fasciola (Fasciola hepatica y F. gigantica), y se consideraque donde existen casos de las parasitosis en animales, tambin existen casos humanos. (WHO).

Morfologa.

Fasciola hepatica adulto, de conductos biliares de bovino. Seobservan los ciegos intestinales con sangre semidigerida,ventosa oral que desemboca en la faringe. Imagen:Dra. Irene de Haro Arteaga, UNAM.

Fasciola hepatica adulto. Estructura. Hermafrodita.Imagen: BIODIDAC Livingstone. Modificado.

El adulto de F. hepatica, trematodo de la clase Digenea presenta las siguientes caractersticas: Tamao que oscila entre 2 - 4 cms. Aplanado en sentido dorsoventral. Simetra bilateral. No segmentado. Forma en hoja, oval. Fijacin: ventosa oral (peribucal) y ventral (acetbulo). Tejido parenquimatoso. Un poro excretor en parte posterior. Tegumento sincitial con ornamentaciones (espinas). Musculatura en 3 capas. Aparato digestivo incompleto, con ciegos intestinales. Aparato excretor (osmorregulador) protonefridial. Sistema nervioso - Troncos nerviosos, ganglios. Aparato reproductor: los trematodos digenticos son hermafroditas (excepto Schistosoma ). Los huevos que elimina son operculados (forma diagnstica) y miden 130 - 150 x 60 - 90 m.

Ciclo biolgico y mecanismos de transmisin:

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El ciclo biolgico de Fasciola hepatica (duela heptica) requiere de 2 hospederos: los animalesherbvoros (bovinos, ovinos, caprinos, suinos, equinos, conejos, liebres, venados, otros) y elhumano, que intervienen como hospederos definitivos y los caracoles pulmonados de agua dulce delgnero Lymnaea spp. son hospederos intermediarios.- Lymnaea cousini. Cercarias y redias. YouTube.

Extremo anterior F. hepatica. Imagen:Houseman BIODIDAC

El humano se infecta al ingerir plantas acuticas (entre ellas berros, lechuga, alfalfa), otras plantasde tallo corto, terrestres, cultivadas en la vecindad de cuerpos de agua dulce contaminados conmetacercarias. Tambin se puede adquirir la infeccin a travs de ingesta del agua contaminada. El desenquistamiento de las metacercarias ocurre en el intestino delgado, gracias a componentes dela bilis. Las formas juveniles atraviesan la pared intestinal, migran a travs de la cavidad peritoneal,penetran el parnquima heptico, donde tienen una fase de crecimiento que se prolonga unos 2meses y terminan su desarrollo en los conductos biliares, hbitat del adulto. Pueden sobrevivir en elhospedero durante 9 - 13.5 aos.- Fasciola 1.2_0001. El parsito adulto en su hbitat. Hallazgo quirrgico. YouTube.

Espectro clnico.Se ha divido en 2 etapas. Fase aguda o invasiva: Corresponde a la migracin de los trematodos inmaduros desde intestinohasta vas biliares. Durante el perodo invasivo, el cuadro clnico incluye: dolor localizado enepigastrio y/o cuadrante superior derecho con irradiacin a escpula del mismo lado,hepatomegalia, brotes febriles irregulares, nasea, vmito, diarrea, hiporexia, mialgias, artalgias,urticaria fugaz con dermografismo ocasional.Esta fase puede causar complicaciones, entre ellas la presencia de hematomas subcapsulares oabscesos.En la biometra hemtica puede apreciarse leucocitosis con desviacin a la izquierda, anemia ehipereosinofilia (30 - 70%).

Fase crnica (o de estado): Se presenta transcurridos unos 3 - 5 meses postinfeccin, y lasmanifestaciones clnicas estn asociadas a la presencia de fasciolas en vas biliares. Los parsitoscausan hiperplasia de las paredes con fibrosis importante, y dao extenso en la arquitectura hepticadebido en gran medida a enzimas parasitarias. Se caracteriza por signos y sntomas relacionados con la obstruccin biliar (parcial o completa encasos ms severos) y el grado de inflamacin: dolor abdominal, nuseas, vmito, anorexia,hepatomegalia blanda, fiebre, un cuadro similar al de una colecistitis crnica agudizada. Seconsideran consecuencias de la presencia crnica de los parsitos: colecistitis, colangitis,bacterobilia, pancreatitis, cirrosis periportal, y fibrosis heptica. An no se le ha asociado adesarrollo de colangiocarcinoma. La ictericia se hace evidente ante una obstruccin completa, querequiere de ciruga o ndoscopa de urgencia. (Beltran et al., 2011).La eosinofilia se presenta en alrededor del 50% de los casos.Se han reportado casos con carga parasitaria importante y ausencia de manifestaciones clnicas, loque puede constituirse en una amenaza silenciosa, ya que los parsitos pueden sobrevivir variosaos, y si el paciente cursa asintomtico o con manifestaciones clnicas inespecficas, el daoheptico podra ser irreversible. Tambin se han identificado migraciones errticas (fasciolosisectpica) en diferentes tejidos y sndromes con componente alrgico, e ictericia (de tipoobstructivo).

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F. hepatica. Corte conducto biliar. Imagen:Dr. Jorge Tay Z. Fac. Medicina, UNAM

Patologa.La patologa en el perodo agudo comprende abscesos eosinoflicos y trayectos de parsitosmarcados por zonas de necrosis rodeadas de infiltrado inflamatorio y cristales de Charcot-Leyden,fibrosis y tejido granulomatoso. Cabe mencionar que los cristales de Charcot-Leyden, piramidales,en forma de hexgono, compuestos de la protena lisolecitina acilhidrolasa con actividad delipofosfolipasa, no son especficos de las parasitosis. Se encuentran con frecuencia en tejidos,secreciones y materia fecal debidos a reacciones inflamatorias eosinoflicas, como el asma, variasenfermedades parasitarias, alergias y otras enfermedades inflamatorias. De manera ocasional se hanencontrado en neoplasmas mieloproliferativos. (Khrizman et al., 2010).

En el perodo crnico se observan hiperplasia e hipertrofia de los conductos biliares con fibrosis yesclerosis periductal - con o sin datos de obstruccin; reas de necrosis, cambios adenomatosos,hepatomegalia, atrofia parenquimatosa, cirrosis periportal.

Diagnstico.Fase inicial (migracin, aguda).- Serologa: hemaglutinacin indirecta, ELISA e inmunofluorescencia indirecta.Se han concentrado los esfuerzos en la obtencin de antgenos de excrecin/secrecin (E/S) ymolculas recombinantes para mejorar las pruebas serolgicas, de gran utilidad en el diagnsticotemprano de la enfermedad (fase de invasin).Varias cistenproteinasas, abundantes en los parsitos juveniles y adultos se emplean comomarcadores especficos para el serodiagnstico de la fasciolosis. Tambin se han utilizadocisteinproteinasas recombinantes con resultados similares. BH (leucocitosis con eosinofilia) Hipergammaglobulinemia Pruebas funcionales hepticas.

Fase de estado (crnica).Los exmenes parasitoscpicos son positivos transcurridos 3 - 4 meses postinfeccin, cuando losparsitos adultos eliminan huevos y stos pueden identificarse en: Exmenes coproparasitoscpicos (CPS) de concentracin por sedimentacin. La eliminacin dehuevos es irregular y puede ser baja o inexistente en infecciones con uno o pocos parsitos eninfecciones crnicas, ectpicas, y dan "falsos positivos" en sujetos que han ingerido hgadoinfectado de ganado. (Mas-Coma S, et al. 2005).

Huevo operculado de Fasciola hepatica. Imagen: Dr. Jorge Tay. Facultad de. Medicina, UNAM

- Deteccin de coproantgenos. ELISA.- Mtodos invasivos: Estudio de contenido duodenal y biopsia de tejidos. Lacolangiopancreatografa retrgrada endoscpica es necesaria en ocasiones para identificar defectosde llenado en conductos biliares o vescula, y permite recolectar las formas juveniles o adultas delparsito (procedimiento diagnstico y teraputico). Tambin puede recurrirse a la colangiografa percutnea.

Otros estudios: - Pruebas de funcionamiento heptico.- Entre los estudios de gabinete, es de utilidad la tomografa computarizada heptica (con medio decontraste) que permite observar lesiones compatibles con la migracin de los parsitos juveniles,

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microabscesos distribuidos con patrn radial o ramificado, lesiones subcapsulares y hemorragias,engrosamiento de la cpsula heptica. En conductos biliares o vescula biliar se busca la formaadulta. La ultrasonografa permite visualizar parsitos adultos en movimiento, en conductos biliareso vescula; las imgenes que se obtienen por resonancia magntica nuclear son similares, y aunquees posible obtener informacin adicional, debe contemplarse su costo. (Martnez et al., 2012;Yesildag et al., 2009).- Existen estudios en los que se ha utilizado PCR para la identificacin de especie: Fasciolahepatica y Fasciola gigantica (no reportada en Mxico).

El dolor abdominal y la eosinofilia se presentan en la mayor parte de los casos de infeccin por F.hepatica, por lo que debe realizarse diagnstico diferencial con otras enfermedades infecciosas,entre ellas ascariasis, uncinariasis, strongyloidosis, larva migrans visceral, abscesos hepticos,hepatitis virales. (Escalona et al. 2012).

Tratamiento.El frmaco de eleccin es el triclabendazol, administrado en 1 - 2 dosis de 10 mg/kg, postprandial.Se considera deseable la administracin de un segundo tratamiento. (Beltran-Fabian et al., 2012).No disponible en Mxico. Se han obtenido resultados variables con nitazoxanida. En Mxico, en un grupo de nios coninfecciones leves, se obtuvo buenos resultados, con 100% de curacin despus de un segundotratamiento. (Zumaquero-Ros et al., 2013). Otro frmaco utilizado es el praziquantel. En ocasiones es necesaria la ciruga.

Epidemiologa.El impacto de las infecciones por Fasciola hepatica y Fasciola gigantica se ha subestimado enrelacin a su prevalencia en el humano y a las prdidas econmicas en ganadera. En Mxico se hanreportado ndices variables de infeccin por F. hepatica en ganado, que oscilan entre 5 - 40% (hastael 100% en algunas rancheras).

Se ha identificado la asociacin de la ingesta de verduras crudas y la fasciolosis. Se consideran demayor riesgo el berro y rbano, y tambin la lechuga, mazorca de maz, espinacas, jugo de alfalfa ybrcoli. Por lo que respecta a casos humanos, en la dcada de los 90s se haban diagnosticado menos de 100casos en el pas. Aunque se consideran zonas de alta prevalencia Puebla, Mxico, Veracruz,Tabasco, Chiapas Hidalgo, Morelos, Oaxaca, San Luis Potosi y Sinaloa, son pocos los casosdocumentados. No es obligatorio el reporte, y la poblacin rural con frecuencia no acude a serviciosde salud para el diagnstico. (Zumaquero-Ros et al., 2013). Adems, existen microclimas, favorecidos por los cambios climticos, que determinan el desarrollode los caracoles hospederos, incluso en zonas semiridas.

En nuestro pas deben contemplarse ciertos hallazgos que podran significar que la fasciolasisrepresenta un problema nacional de salud pblica: la presencia de casos humanos en varios estados,y la infecciones de ganado, de importancia; la identificacin de pacientes con infeccin masiva; lapresencia de infecciones en nios; y los reportes recientes de fasciolasis en inmigrantesprovenientes de Mxico en Canada y EEUU. (Zumaquero-Ros et al., 2013).

Laguna de Zupitln en Tulancingo, Hidalgo, zona endmica de fasciolosis. Imagen: Dra. Irene de Haro Arteaga, UNAM

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ltima revisin 1 diciembre 2014

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