Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady....
Transcript of Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady....
![Page 1: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/1.jpg)
Farmakoterapie v graviditě a její rizika
Romana Gerychová
Gynekologicko- porodnická klinika MU FN Brno Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc.
Brno 21.5.2010
![Page 2: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/2.jpg)
Placentární transport obousměrný přenos látek
matka ↔ plod
velký povrch placentární membrány
transportní mechanismy- prostá difúze- facilitovaná difúze- aktivní transport- pinocytóza- jiné
![Page 3: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/3.jpg)
Transportní mechanismy
prostá difúze (z vyšší koncentrace do nižší)…. plyny, voda, léčiva
facilitovaná difúze (elektrický náboj) aktivní transport (proti koncentračnímu gradientu)
….enzymy pinocytóza (endocytóza)
![Page 4: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/5.jpg)
Vrozené vadystrukturální abnormity jakéhokoli typu, ale nevšechny vývojové variety lze za vrozené vadyoznačit
malformace (abnormální vývoj od samého počátku) disrupce (zásah do průběhu původně normálního vývoje)…………teratogeny, viry deformace (mechanický faktor) dysplazie (abnormální uspořádání bb
s morfologickými důsledky)
![Page 6: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/6.jpg)
Teratologie
vědní obor (příčiny, mechanismy abnormálního vývoje) určitá vývojová stádia k disrupci vnímavější 40.léta 20.století (Gregg, 1941) virus zarděnek léčiva v etiologii vrozených vad (Lenz, McBride)
1961 thalidomid
![Page 7: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/7.jpg)
Teratologie
většina těhotných konfrontace s nějakým farmakem v graviditě
minimum farmak testy na těhotných
teratogen- látka ireverzibilně poškozuje růst, strukturu, funkci vyvíjejícího se embrya/plodu
![Page 8: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/8.jpg)
Teratogen
virus (rubeola, cytomegalovirus) prostředí (hypertermie, radiace) chemikálie (rtuť, alkohol) léčivo (thalidomid, valproát, warfarin,
isoretinoid, carbamazepin, ACE inhibitory)
![Page 9: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/9.jpg)
Teratogen – ovlivnění plodu
gestační stáří způsob podání absorbce dávka léčiva koncentrace léčiva v mateřském séru clearance- mateřská, placentární
![Page 10: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/11.jpg)
Obecně
![Page 12: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/12.jpg)
Léky a těhotenství přímý účinek (cytostatika)
přímý účinek na bb plodu → destrukce nepřímý účinek (narkotika)
změna homeostázy matky → poškození plodu toxický meziprodukt (thalidomid)
onemocnění matky (chronická hypoxie) lékové kombinace (interakce) terapeutický benefit versus teratogenní riziko interdisciplinární spolupráce
(porodník ↔ neonatolog ↔ lékárník)
![Page 13: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/13.jpg)
Základní principy teratogeneze
1) kritická vývojová perioda2) dávka léčiva, chemikálie3) genotyp (genetická konstituce) zárodku
![Page 14: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/14.jpg)
ad1) kritická perioda vývoje preimplantační fáze (2 týdny)
fertilizace-implantace
rýhování zygoty, implantace blastocysty, formování extraembryonálních struktur
vše nebo nic
![Page 15: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/15.jpg)
ad1) kritická perioda vývojevývoj zárodku nejsnáze narušen v období organogeneze
embryonální fáze (2.-8.týden) fetální fáze (9.týden-porod) každý orgán různá doba maximální
vnímavostiNSA - I.trimestr (gastroschisis)
- 32.týden (uzávěr ductus arteriosus, renální poškození)
![Page 16: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/16.jpg)
Kritické periody prenatálního vývoje člověka
Moore K.L.,Persaud T.V.N.:The Developing Human:Clinically Oriented Embryology, 1998
![Page 17: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/17.jpg)
ad 2) dávka léčiva, chemikálie
účinek teratogenu závisí dávce
dávky vyvolávající vady u zvířat v experimentu vyšší než u člověka
pokusy na březích samicích
průkaz teratogenu (prospektivní/retrospektivní)
![Page 18: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/18.jpg)
ad 3) genotyp zárodku
genetické rozdíly v odpovědi na teratogen
příklad fenytoin - 5-10% zárodků…fetální hydantoinový sy- ⅓ exponovaných jen některé znaky- více než ½ není poškozena vůbec
![Page 19: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/19.jpg)
Kategorie léčiv (dle Food and Drug Administration)
kategorie A studie na ženské populaci neprokázala riziko podání během těhotenství
kategorie B studie na zvířatech negat., neexistuje studie na ženské populaci
kategorie C studie na zvířatech pozit., neexistuje studie na ženské populaci, omezené podání (risk x benefit)
kategorie D prokazatelné fetální riziko, ale benefit podání pro matku
kategorie X prokazatelné fetální riziko, absolutní kontraindikace podání
![Page 20: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/20.jpg)
Lidské teratogeny
obecné riziko vývojové vady 3-5% 10% v souvislosti s teratogenem „problematická“ FDA klasifikace
léčivo X – není absolutně KIléčivo C,D – prokazatelný teratogenní účinek
2150 léčiv užívaných těhotnými…124 léčivo XDrug Saf 2002,25:885-92
každá 5.těhotná minim.1x v graviditě léčivo C,D,X
![Page 21: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/21.jpg)
Nejčastěji předepisované léky v graviditě
antiastmatika antibiotika nesteroidní antirevmatika anxiolytika antidepresiva kontraceptiva
![Page 22: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/22.jpg)
Běžně předepisované léky v graviditě
léky FDA klasifikaceACE inhibitory C (1.trimestr) D(2., 3.trimestr)antidepresiva Dantiepileptika Danxiolytika Dandrogeny Xcarbimazol Dcyclofosfamid Destrogeny Xkumariny X
![Page 23: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/23.jpg)
Běžně předepisované teratogeny
léky FDA klasifikacelithium D (1.trim.) (2.,3.trim.)methotrexát D Xmisoprostol Xkontraceptiva Xpenicillamine Dretinoidy Xradioaktivní jód Xthalidomid X
![Page 24: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/24.jpg)
Běžně předepisované léky s minim./neznámým účinkem
léky FDA klasifikaceanalgetika B,C (1.trim.) D (2.,3.trim.)antibiotika B,C Danticholinergika B,C Dantihypertenziva B,C Dantihistaminika Bantivirotika Bkortikosteroidy B
![Page 25: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/25.jpg)
Fetální Hydantoinový Syndrom
ptosa víček
vnitřní epikanthy
široký kořen nosu
hypertelorismus
• IUGR• mikrocephalie• hypoplazie nehtů/
článků prstů• vrozené kýly
© Chudley A.E
![Page 26: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/26.jpg)
Valproátový syndrom
kraniofaciálníabnormality
• srdeční vady• mentální retardace• autismus
defekty neurální trubice
![Page 27: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/27.jpg)
Carbamazepin syndrom
• zpoždění neurolog.vývoje• spina bifida• srdeční vady• hypoplaze distálních phalang
© Journal of Medical Genetics
faciální dysmorfie
![Page 28: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/28.jpg)
Fetální Alkoholový Syndrom
úzký horní ret
plochý kořen nosu
vysoké filtrum
krátké oční štěrbiny
© Chudley A.E
20 - 40g alkoholu denně
![Page 29: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/29.jpg)
Migréna/bolest hlavy
Terapie paracetamol antiemetika tricyklická antidepresiva betablokátory triptany
low-dose aspirin (75mg/d)
![Page 30: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/30.jpg)
Vertebrogenní algie
Terapie paracetamol codein analoga opiátová analgetika nesteroidní antirevmatika
1.trimestr- vaskulární disrupce, gastroschisis32.týden- uzávěr ductus arteriosus
myorelaxancia…..málo dat
![Page 31: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/31.jpg)
EpilepsieTerapieantikonvulzivateratogeny phenytoin, primidone,
carbamazepin, valproát
vývojové vady NTD (valproát, carbamazepin) rozštěpy obličeje (phenytoin) srdeční vady (phenytoin, valproát)
![Page 32: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/32.jpg)
Epilepsie
zásady terapie riziko monoterapie (15%)
kombinace (50%) substituce Ac.folicum (4-5mg/d
(prekoncepčně, 1.trimestr)
vigabatrin, lamotrigine, gabapentin..málo dat benzodiazepiny …bezpečné
![Page 33: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/33.jpg)
Sclerosis multiplex
Terapie kortikosteroidy
1.trimestr - obličejový rozštěpmikrocephalierůstová retardace
![Page 34: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/34.jpg)
Léky a kojení
exkrece do mléka denní objem mléka plazmatická koncentrace
velmi málo dat, studií faktory zevního prostředí (rtuť, bifenyly)
![Page 35: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/35.jpg)
Léky a kojení
většina léků do mléka velmi málo
náhlá zástava laktace větší riziko pro plod
léky užívané kojícími ženami dle účinku na plod
- léky kontraindikované- léky relativně KI - léky bezpečné
![Page 36: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/36.jpg)
Léky a kojení kontraindikované
(cytostatika, radiofarmaka, thyreostatika,lithium, námelové preparáty, imunosupresiva)
relativně kontraindikované(sulfonamidy, chloramfenikol, estrogeny,diuretika, antiepileptika, sedativa)
léky bezpečné(naprostá většina, nejužívanější – např.bronchodilatancia, warfarin, digoxin, insulin, analgetika, antibiotika, antihistaminika, vitamina)
![Page 37: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/37.jpg)
Předepsat x nepředepsat
gestační stáří plodu aplikační způsob, schopnost resorbce prostup placentou/exkrece do mléka dávka léčiva monoterapie/kombinace riziko plodu/benefit matky
![Page 38: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/38.jpg)
Důležité zásadní rozhodování
„ Je podání léčiva pro život/zdraví těhotné ženy nezbytné ? “
dávka, event. úprava dávky(↑ 40% objem cirkulující krve u těhotné →zvýšení dávky léčiva, např. ATB o 1/3)
uvážlivá medikace během celého fertilního věku ženy
![Page 39: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/39.jpg)
Závěr
kategorizace léčiv (FDA) nedostatečnáneaktualizovanápovrchní
konzultace specialisty feto-maternálníneonatolog
webové stránky
![Page 40: Farmakoterapie v období gravidity a laktace pohledem porodníka v graviditě.pdf · Vrozené vady. strukturální abnormity jakéhokoli typu, ale ne. všechny vývojové variety](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ccacda888c993b6028bf4be/html5/thumbnails/40.jpg)
Informace, konzultace teratologická služba tel.: 267 102 310 webové stránky
www.reprotox.orgwww.depts.washington.edu/teriswebhttp://toxnet.nlm.nih.gov/ www.safefetus.com