Farmakologi Penyakit Kulit

Kinetik Obat Pada Kulit Molekul obat diangkut ke dalam kulit melalui stratum

corneum, saluran keringat, dan folikel sebasea. 99% permukaan kulit adalah str corneum.

Absorpsi obat melalui kulit ditentukan oleh perbedaan kadar obat diluar dengan di dalam kulit, penglepasan obat dari vehiculum, dan difusi melalui berbagai lapis kulit.

Obat mudah melintasi kulit bila BM rendah (<600 Da), mudah larut dalam minyak dan air, dan koefisien partisi yang tinggi. Obat dalam bentuk ion/polar tak dapat menembus kulit yg utuh, kecuali bermolekul kecil.

Epidermis berisi berbagai enzim pemetabolisme obat; dalam kulit ditemukan transportasi aktif, keluar dan ke dalam sel kulit.

Pedoman Umum Terapi Topikal Dosis mencakup seluruh permukaan kulit yg

berpenyakit (30 gr utk seluruh kulit). Permeabilitas obat berbanding terbalik dengan tebal

kulit. Penetrasi obat tinggi di muka, lipat kulit, perineum, dan kulit bayi. Kulit yg tipis mudah atrofi karena steroid.

Pd psoriasis fungsi str corneum sbg penyangga turun, absorpsi perkutan tinggi, dosis standard timbulkan efek toksik sistemik steroid.

Absorpsi obat naik bila kulit tetap basah, bila tertutup dengan salep atau dibasahi.

Vehiculum ikut tentukan penyerapan; salep bersifat oklusif dan pelembut, lebih baik dari krem.

Terapi intermiten steroid hindari tachyphylaxis.

Glukokortikoid Topikal Adalah imunosupresan dan antiinflamasi. Mekanisme kerjanya beragam: apoptosis limfosit,

hambat kaskade asam arakidonat, tekan produksi sitokin, efek thd sel radang.

Berdasarkan potensinya timbulkan vasokonstriksi, steroid topikal terbagi atas 7 kelompok, dari yg kuat sampai yg lemah. Steroid kuat adalah betamethasone dan yg mengandung fluor. Yg paling lemah adalah hidrokortison. Bentuk salep lebih kuat dari krem.

Pemakaian maksimal dua kali sehari. Efek samping: atrofi, striae, telangiectasia, purpura,

erupsi acneiform. Senyawaan berfluor tak digunakan pd kulit muka krn timbulkan dermatitis perioral dan rosacea.

Glukokortikoid Sistemik Digunakan utk penyakit kulit berat: dermatitis kontak

alergika thd tanaman, dermatitis vesicobulosa (pemphigoid, pemphigus vulgaris).

Pemberian steroid oral jangka lama timbulkan berbagai efek samping. Pemberian sekali pagi hari, tiap dua hari sekali, kurangi efek samping. Pemberian tiga kali sehari pada awal terapi hasilkan efek terapi yang lebih kuat dari pemberian selang-hari.

Pulse-therapy yg gunakan metilprednisolon IV dosis tinggi merupakan pilihan pyoderma gangrenosum yang berat dan resisten, pemphigus vulgaris, SLE yg multisitem, dan dermatomyositis.

Infus cepat timbulkan hipotensi, hipokalemia, dan aritmia. Efek samping penggunaan steroid oral jangka lama:

gangguan psikis, katarak, myopati, osteoporosis, nekrosis tulang avaskular, hiperglikemia/diabetes, hipertensi.

Retinoid Adalah senyawaan alami atau sintetik turnan retinol

yg berkhasiat spt vitamin A. Fungsi retinoid: dalam penglihatan, pengaturan

proliferasi dan diferensiasi sel dan pertumbuhan tulang, pertahanan imun, dan supresi tumor.

Vit A pengaruhi diferensiasi epitel, hendak digunakan utk obati peny kulit, tetapi banyak efek samping.

Modifikasi molekuler lahirkan senyawaan dgn margin of safety yg lebar: retininol, tretinoin (all-trans-retinoic acid), isotretinoin (13-cis-retinoic acid), alitretinoin (9-cis-retinoic acid); aromatic retinoid (acitrecin); arotinoid (tarazotene, bexarotene); adapalene (turunan naphtoic acid)

Retinoid Asam retinoid mengaktifkan 2 jenis reseptor, yaitu retinoic

acid receptors (RARs) dan retinoic X receptors (RXRs). Kompleks ligand-receptor ini ikat promotor region gen target dan atur ekspresi gen. Produk yg dihasilkan oleh ekspresi gen ini memberi efek farmakologik dan efek samping obat ini. Terdapat 3 isoform reseptor (α,β,γ), kulit berisi RARα dan RARβ.

Generasi 1 dan 2 retinoid tak selektif ikat reseptor, hingga timbulkan banyak efek samping. Generasi 3 lebih selektif, lebih disukai.

Efek samping: kulit kering, mimisan krn mukosa kering, konjungtivitis, dan rambut rontok. ES yg ringan: nyeri otot, pseudotumor cerebri, perubahan suasana perasaan.

Retinoid adalah teratogenik, tak digunakan pada wanita usia subur.

Indikasi: penyakit radang kulit, kanker kulit, kulit hiperproliferatif, photoageing

Retinoid Tretinoin: utk acne vulgaris, kurangi hiperkeratinisasi

yg akan bentuk mikrokomedone; utk kulit photoaging (keriput, kasar, dan hiperpigmentasi), diberikan topikal.

Adepalene: indikasi sama dengan tretinoin; stabil di sinar matahari, kurang meradang.

Tazarotene (generasi 3): utk psoriasis dan acne vulgaris, ikat ketiga jenis RAR, berikan topikal 1 kali sehari, utk psoriasis dapat dicampur dengan steroid.

Alitretinoin: ikat semua jenis reseptor retinoid, utk kelainan kulit pd sindr. Kaposi; ES adalah eritema, desquamasi, terbakar, stinging, fototoksik. Dikontraindikasikan pd wanita hamil.

Retinoid Isotretinoin: utk acne vulgaris nodulokistik berat dan acne

nodular recalcitrant yang berat ; dosis adalah 0.5-2.0 mg/kgBW selama 15-20 minggu; indikasi lain utk acne rosacea, hidradenitis suppurativa, dan gram-negative folliculitis. ES: cheilitis, kukosa kering, mimisan, mata kering, blepharoconjunctivitis, erupsi eritematous, xerosis, rambut rontok, fotosensitivitas, dislipidemia, myalgia dan artralgia, hiperostosis, teratogenik bila diminum 1 bulan pertama kehamilan.

Acitrecin: utk psoriasis, ditarik karena toksik. Bexarotene: selektif ikat RXR, digunakan utk limfoma kulit set

T, dimetabolisir oleh CYP3A4. ES: hipotiroidism, dislipidemia, leukopenia, pankreatitis.

Defisiensi Vit. A timbulkan metaplasia squamosa. Retinoid, oral atau topikal, obati premalignancy kulit dan cegah kanker kulit, diberikan dalam dosis toksik.

Beta-carotene: precursor vit A dari sayur, antioksidan, kurangi fotosensitivitas pada protoporfiria eritropoetik.

PUVA: Psoralens dan Ultraviolet A (320-400 nm) Adakah fotokemoterapi utk psoriasis. Digunakan

methoxalen sbg photosensitizing agent, peroral, timbulkan fotosensitivitas pada kulit yg terpapar UVA.

Mekanisme kerja: tekan proliferasi yg DNA-dependent, rubah profil sitokin, dan sebabkan apoptosis immunocyteputuskan proses imunopatologik.

PUVA tingkatkan pigmentasi, diindikasikan utk leukoderma dan vitiligo. Indikasi lain: cutaneous T-cell lymphoma, dermatitis atopik, alopecia areata, lichen planus, urticaria pigmentosa.

ES: percepat photoaging, timbulkan keratosis, melanoma, dan carcinona sel squamosa. Peroral: nausea, blistering, dan painful erythema.

Antihistamin Histamin dan mediator lain rangsang serabut saraf-C

dan timbulkan sensasi gatal. Ada 4 macam reseptor histamin, hanya reseptor H-1 yg timbulkan pruritus.

Bila penggunaan antihistamin reseptor H-1 tak sempurna sembuhkan pruritus, tambahkan antihistamin reseptor H-2.

Antihistamine H-1: generasi 1 (sedating): chlorphenon, diphenhydramine, promethazine, cyproheptadine, doxepine utk pruritus berat; generasi 2 (non-sedating): cetirizine, loratadine, desloratadine, fexofenadine.

Antihistamine H-2: cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine.

Antibiotika Digunakan utk infeksi kulit superfisial (pyoderma) dan

acne vulgaris. Bakteri penyebab pyoderma adalah Staphylococcus

aureus dan Streptococcus pyogenes. Impetigo (infeksi pd kulit paling luar) dapat diobati dgn antibiotik topikal. Infeksi kulit lebih dalam (folicullitis, erisipelas, cellulitis, fasciitis diobati dengan penicillin atau makrolid sistemik.

Proprionibacterium acnes adalah bakteri penyebab terbentuknya microcomedo. Acne sederhana diobati dengan antibiotik topikal. Antibiotika sistemik digunakan bila topikal tak responsif. Antibiotiknya adalah tetrasiklin atau makrolid. Untuk akne vulgaris dikombinasi dengan asam retinoid.

Antifungus Azole atau allylamine (terbinafine) topikal

utk tinea corporis lokal. Tinea capitis diobat dengan griseofulvin

atau terbinafine oral. Tinea pedis, berdasarkan keparahannya

dapat diobati topikal atau sistemik dengan griseofulvin, terbinafine, atau azole.

Onichomycosis diobati dengan griseofulvin selama 12-18 bulan; bila penyebabnya tercampur dengan candida berikan azole atau terbinafine minimal 3 bulan.

Antivirus dan Antiscabies Acyclovir dan turunannya utk herpes

simplex dan varicella. Gunakan cidofovir bila acyclovir resisten.

Podophylline dan podofilox utk condyloma acuminata.

Gamma-benzene hexachloride (lindane) adalah insektisida ectoparasite (scabies dan pediculosis).

Permethrine utk scabies dan lice. Ivermectine utk pengobatan masal scabies.

Sitotoksik dan Imunospresan Methotrexate utk psoriasis sedang dan berat. Tak diberikan

bersama obat yg ikatan proteinnya tinggi krn timbulkan depresi SST.

Azathiprin adalah steroid sparring agent utk dermatosis autoimun dan radang termasuk pemphigus vulgaris, pemphigoid bullosa, dermatomyositis, dermatitis atopik, LE, psoriasis, dll. Diberikan oral 1-2 mg/hari.

5-FU ganggu sintesis DNA, gunakan topikal/intralesional utk pertumbuhan ganas dan jinak pd kulit.

Cyclophosphamide dan mechlorethamine, oral/iv, utk limfoma kutaneus sel-T, dll.

Cyclosporin oral, tacrolimus oral dan topikal utk psoriasis dan radang kulit imunologik lainnya.

Mycophenolate mofetil adalah steroid sparring agent, dengan indikasi spt azathioprin.

Imiquimode, immunomodulatory agent, utk wart dan supeficial basal cell carcinoma.

Biological Agents Merupakan terapi sistemik yg khusus ditujukan pada

mediator tertentu dari reaksi imonologik/peradangan yg berperan dalam patofisiologi dan manifestasi klinik penyakit2 limfoma set T, psoriasis, artritis psoriatik, autoimun, dan keganasan.

Psoriasis dikenal saat ini sbg penyakit autoimun yang diperantarai oleh limfosit-T yang bereaksi dengan keratinosit epidermis.

Pengobatan psoriasis dapat diarahkan pada salah satu atau lebih dari 4 mekanisme: 1) kurangi sel-T patogenik; 2)hambat aktivasi sel-T; 3) deviasi imun dari TH1 ke TH2; 4) hambat aktivitas sitolon inflamasi.

Kelebihan agen biologik adalah pengobatan tertuju pd sel-T dan sitokin, hingga ES-nya lebih ringan..

Biological Agents Alefacept: utk psoriasis sedang sampai berat, hambat

aktifasi sel-T dgn cara ikat CD2 pd permukaan sel-T dan tingkatkan apoptosis memory-effector T cells.

Efalizumab: ikat CD11a pd set-Thambat aktivasi dan sel-T dan fungsi set-T yg sitotoksik; indikasi utk psoriasis sedang sampai berat. Disuntikkan 1X/minggu sc.

Etanercept: ikat dan hambat kerja TNF. Indikasi: psoriasis, artritis psoriatik, RA, juvenile RA, dan ankylosing spondylitis.

Infliximab: ikat TNF-α, perkuat kigrasi lekosit. Indikasi: penyakit Crohn, RA, dan psoriasis.

IV Imunoglobulin: utk toxic epidermal necrolysis hilangkan blistering kulit dan mulosa dan perbaili survival.

Obat Kulit Lain Sunscreen: lindungi kulit dari sinar UV Azelaic acid: utk acne, melasma, dan hiperpigmentasi

pascaradang. Calcipotriene (analog Vit.D): utk psoriasis dengan cara

modulasi transkripsi gen yg berkaitan dengan proliferasi dan diferensiasi.

Keratolitik (salisilat, ure, sulfur, asam glikolat) utk hiperkeratosis.

Minoxidil dan finasteride: utk alopecia. Hydroquinone: utk bleaching kulit hiperpigmentasi,

timbulkan reversible depigmentation. Capsaicin: neuralgia pasca herpes. Podophyllin: utk anogenital warts.