Faillace laparocele
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Mezzi di fissaggio protesici:esperienze, risultati,
prospettive.
Presidio Ospedaliero Citt di Sesto San Giovanni
U.O.C. CHIRURGIA PRIMADirettore Dott. M. Longoni
Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione convenzionato con lUniversit degli Studi di Milano
G. FAILLACEMaster di ChirurgiaLaparoscopica
Avanzata26-29 giugno 2011 Aesculap Akademie | Tuttlingen
Azienda Ospedaliera ICP
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Miglioramentodella tecnica laparoscopica
Sviluppo di biomateriali
protesici
Sviluppo di dispositivi meccanici per il
fissaggio della rete
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Resistente e affidabile No migrazione della rete
protesica No dolore No adesioni viscerali Garanzia di tenuta nel tempo Rimuovibile Semplice nellutilizzo
Il mezzo di fissaggio perfetto
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Quale sistema utilizzare ?
Sutura transfasciale Clips Colla di fibrina
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I punti trans-fasciali sono il metodo pi utilizzato per il
fissaggio della protesi, da soli o in associazione con clips
metalliche
GORE Suture Passer Instrument
Punti trans-fasciali
K.A. Le Blanc Surg Endosc (2007) 21: 508-513T. Henniford Ann. Surg. (2003); 238: 391-400Carbajo Surg. Endosc (2003) 17: 118-122
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Fissaggio con punti tran- fasciali o con clips
Controversie nel fissaggio della rete
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Attualmente, ci sono opinioni diverse sulla validit
del posizionamento di tali punti.
Aumento del tempo operatorio Incidenza del dolore Rischio di infezioni
E.B. Wassenaar Hernia (2008) 12: 23-25E.B. Wassenaar Surg. Laparosc. Endosc. Perc. Tech (2007) 17: 514-516F. Bellows JSLS (2006) 10: 345 - 350
Punti trans-fasciali
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Il fissaggio trans-fasciale insufficientedeve essere sempre associato alla
applicazione di clips.
Punti trans-fasciali
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Clips
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Clips
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Protack
Elicoidale in titanio Non riassorbibile Profondit 3,7 mm 30 clips Stelo dispositivo 5 mm
Penetra 3,7 mm Rischio di adesione viscerale Rischio elevato di nevralgia
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Absorbatack
Poliestere sintetico Riassorbibile (3-5 mesi) Profondit 4,1 mm 10 20 clips Stelo dispositivo 5 mm
Penetra 4,1 mmPerdita di tenuta del 77%
nei primi 2 mesi
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Permasorb o EasyTack Poli (D,L) lattide Riassorbibile (16 mesi) Profondit 6,4 mm 5-12 clips Stelo dispositivo 5 mm
Maggiore rischio di sanguinamento per la presenza di ago introduttore
Non semplice utilizzo
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SorbaFix Poli (L) lattide Riassorbibile (12-16 mesi) Profondit 6,8 mm 15 - 30 clips Stelo dispositivo 5 mm
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Securestrap
Esperienza personale
Sperimentazione con rete protesica
Sperimentazione su animale
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SecurestrapProfondit6,7mmManipoloergonomicoLeggerezzadeldisposi9voSteloda5mmresistenteallaessioneIndicatorenumeroclipsrimanen9
2grae(arimanen,
Vuoto5grae(arimanen,
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Securestrap
Ghierasullapuntadellostrumento
Clipscolorevisibile(viola)
Facilitdirimozione
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Utilizzo di clips metalliche oriassorbibili?
Controversie nel fissaggio della rete
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Perch riassorbibili?
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La resistenza tensile dei fissatori riassorbibili sembra essere
sovrapponibile a quella delle tacks metalliche in studi sperimentali.
Utilizzo di clips metalliche oriassorbibili.
Allo stato attuale non esistono ancora lavori che dimostrino con certezza lefficacia dei
dispositivi riassorbibili, ma i dati preliminari sembrano promettenti
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Esperienza personale
Use of human fibrin glue versus staples for mesh fixation in laparoscopic
transabdominal preperitoneal hernioplasty: A prospective,
randomized study
Annals of Surgery - 2006
M. Longoni, G. Faillace, et al.
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Controversie nel fissaggio della rete
La colla di fibrina pu essere unalternativa valida per il fissaggio
della rete ?
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Colla di fibrina
Diminuire numero clips Eliminare spazi morti Aumentare superficie di fissaggio Possibilit di fissare la rete anche a
livello delle aree nevralgiche
Associare la collaal fissaggio con
clips
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Problematiche nel fissaggio
Lesioni vascolari
Nevralgia - Dolore cronico
Aderenze / Occlusioni
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Wassenaar E, Raymakers J, van der Palen J, Rakic S
Randomized trial of three fixation techniques - absorbable sutures + tacks - tacks only (double crown) - nonabsorbable sutures + tacks
Nessuna delle tecniche utilizzate ha evidenziato una riduzione del dolore.
Surg Endosc 2007
Nevralgie - Dolore cronico
I dati preliminari permettono di affermarecome le clips riassorbibili possano ridurre
linsorgenza del dolore cronico persistente
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Nevralgie - Dolore cronico
Poich la persistenza del dolore cronico correlata con la persistenza di materiali non riassorbibili, appare promettente lutilizzo del
materiale riassorbibile
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p=0,0029 p=0,0024
Il dolore cronico postoperatorio
associato allutilizzo di dispositivi
riassorbibili risulta essere
notevolmente inferiore
N = 98 pazienti sottoposti a laparoalloplastica laparoscopica
N = 48 clip riassorbibiliN = 50 clip non riassorbibili
Esperienza personale
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Aderenze / Occlusione
Le aderenze generalmente insorgono sulla parte sporgente delle tacks, soprattutto in quelle
non completamente inseriti, o verso gli angoli della rete non ben fissata
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Ottimizzazione del fissaggio
Tipo di rete
Lutilizzo di reti macroporose permette di ridurre il numero delle clips
Utilizzare reti con bassa tendenza alla retrazione (shrinkage)
Una struttura macroporosa determina una minor rigidit della rete (< dolore)
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Ottimizzazione del fissaggioDispositivo di fissaggio
Utilizzare clips riassorbibiliAssociare utilizzo combinato clips/colla di
fibrinaIl dispositivo di fissaggio deve avere
unadeguata profonditRimuovere sempre il grasso pre-
peritonealeEsercitare sempre una contropressione
dallesterno
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18 + x tacks 12 + 5 tacks
Preferire reti ovali o circolariApplicare le clips con disposizione a doppia
corona
Ottimizzazione del fissaggioDispositivo di fissaggio
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Ottimizzazione del fissaggioTecnica di fissaggio
Ridurre al minimo la tensione sulla reteRidurre al minimo lutilizzo delle clips e
prediligere lutilizzo di colla di fibrina nelle aree a rischio (sottocostale, diaframmatica,)
Overlap di almeno 5 cm da aumentare se possibile nelle aree a rischio