FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA
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FACULTAD DE MEDICINAUNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA
Anticoagulantes, antiagregantes y trombolíticos
Dr. GABRIEL TRIBIÑO ESPINOSA
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ANTICOAGULANTES
PARENTERALES:Heparina no fraccionadaHeparinas de bajo peso molecular (HBPM / LMWH)Pentasacáridos: fondaparinuxInhibidores directos de trombina: lepirudina
ORALES:Cumarínicos : warfarinaInhibidores Xa: rivaroxabanInhibidores IIa: dabigatran
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HEPARINA NO FRACCIONADA
Obtención: bovinos y porcinos
PD: Unión a AT III: ↑ efecto → inhibición Xa, IIa
PK: administración iv, sc, nunca im !Abs sc: limitada, 30%Eliminación: hepática, saturable →
consecuencias?t ½ corta: iv: bolo → infusión continua
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HEPARINA NO FRACCIONADA
Usos: Profilaxis TV: cirugía general pacientes condiciones
md agudas
TVP, TEP SCA sin ↑ ST
IAM con ↑ ST Angioplastia coronaria
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Profilaxis Qx generalBajo riesgo: <40 a, Qx menor, sin fx riesgo
Moderado: Qx menor con fx riesgoQx no > 40-60 a sin fx riesgoQx > < 40 a
Alto: Qx no> > 60 a o con fx riesgo Qx > > 40 a o fx riesgo
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Profilaxis medicina interna
Cáncer
ICC
ACV isquémico
Enf pulmonar
Reposo
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HEPARINA NO FRACCIONADA
Presentación: vial 5000 UI / mlProfilaxis: sc 5000 UI c / 8-12h Anticoagulación: iv: bolo 60-80 UI / Kg; 12-18
UI / kg /hControl lab: PTT: 1,5-2,5 (50-70’’)RAMs: hemorragia antídoto: protamina
Trombocitopenia inducida por heparina
Rx hipersensibilidad Necrosis piel Osteoporosis
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C
Bajo: 0; Moderado: 1; Alto: >=2
8
Fx riesgo para sangrado con terapia anticoagulanteEdad > 65 o > 75 Insuficiencia
hepáticaTerapia antiagregante, AINEs
Sangrado previo Trombocitopenia Pobre control de anticoagulantes
Cáncer ACV previo Comorbilidad, capacidad funcional
Cáncer metastásico
Diabetes Cirugía reciente
Insuficiencia renal
Anemia Abuso de alcohol
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HBPMDalteparina, enoxaparina, nadroparina,
tinzaparina
PD: Unión AT III → inhibición preferencial Xa
PK: buena abs sc eliminación renal no saturable t ½ más larga → no necesidad infusión
Usos: similares HNF. Consideradas superiores en Qx ortopédica
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MECANISMO DE ACCIÓN HEPARINAS
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HBPMRAMs: similares HNF, menos
frecuentes
Presentación: enoxaparina jeringas prellenadas 20, 40, 60, 80 mg
Dosis: profilaxis 40 mg sc /d anticoagulación: 1 mg/kg
sc c/12h
Control lab: no requiere. IR: anti Xa
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HEPARINAS
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FONDAPARINUXUnión AT III → inhibición selectiva Xa
PK: adm sc, eliminación renal, t ½ → dosis diaria
Usos: similares HBPM. No requiere control lab
RAMs: sangrado, poco probable trombocitopenia
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WARFARINA
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WARFARINAEfecto máximo: hacia 5º día
PK: eliminación hepática dependiente CYP450. Unión 97% albúmina. Pasa placenta: contraindicada durante embarazo !
Control lab: PT – INR diario → 5º; luego bisemanal; luego mensual
Tab 5mg; Do: 2,5-5mg/d
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USOS CLÍNICOS
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RAMsHemorragia → Vitamina K
Necrosis cutánea
Diarrea, rx hipersensibilidad
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Manejo sangrado
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INTERACCIONES
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NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
Dabigatran, rivaroxabanVentajas:
margen más amplio vs warfarinaefecto predecible no monitorización de rutinano requieren AT IIIno potencial HITmenos interacciones vs warfarina
Usos: prevención ACV en FA; profilaxis en OS; TVP
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ANTIAGREGANTESASA
Tienopiridinas:clopidogrel, prasugrel
Antagonistas GpIIbIIIa abciximab, eptifibatida, tirofiban
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ACIDO ACETIL SALICILICO (ASA)Inhibición COX plaquetaria → ↓ TXA2
Inhibición irreversible → efecto prolongadoPara recuperar la agregación: mín 7 díasUsos: SCA: tto y prevención 2ª
Angina estable E V P ACV isquémico: tto y prevención 2ª
Do: 160 - 325mg; 81 - 162mg/dRAMs: G-I, sangrado
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CLOPIDOGREL
Antagonista irreversible receptores ADPUsos: SCA
Prevención 2ª SCA si hay contraindicación ASA
Prevención 2ª ACV isquémico E V P
RAMs. G-I, hemorragias, citopeniasDo: 75mg/d. SCA 1er día 300mg
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INHIBIDORES GpIIb IIIaAbciximab, eptifibatida, tirofiban
Antagonistas reversibles
Evitan unión con fibrinógeno
SCAICP; SCASET isquemia persistente
RAMs: hemorragia, trombocitopenia
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Trombolíticos
Trombolítico STK t-PA Tenecteplasa
Fibrino específico
No Sí Sí
t1/2 25 min 40 min 90 – 130 min
Antigénico Sí No No
TEP 2000 U/kg en 10 min
1000U/kg/h
100 mg en 2h
ACV isquémico
0,9mk/kg (máx 90mg) en 1 h
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TrombolíticosTrombolítico STK t-PA Tenecteplasa
SCAEST 1´5 U 30-60 min
15 mg bolo0,75mg/kg máx 50mg 30 min;0,5mg/kg máx 35mg 60 min
0,5mg/kg (30-50 mg) bolo
Terapia antitrombínica
Si Si Si
% 90 min 50% 75% 83%
Mortalidad 7,3% 6,3% 7,11%
Sangrado cerebral
0,4% 0,4-0,7% 0,9%
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CONTRAINDICACIONESAbsolutas Relativas
ACV hemorrágico previo PA > 180/110ACV isquémico 3 meses ACV previo, patología
cerebral no descrita en absolutas
Neoplasia intracraneana Anticoag dosis no terapéuticas
Lesión vascular estructural cerebral
Punciones vasc no compresibles
TCE significativo 3 m Sangrado interno 2-4 ss, Cx > < 3 ss
Sangrado interno activo SK: uso previo 5 d – 2 aDisección aórtica Embarazo
Ulcera péptica activaRCP traumática o > 10 minEndocarditis infecciosa