FACTORES DE RIESGO PARA LA OSEOINTEGRACION EN IMPLANTES DENTALES

7/26/2019 FACTORES DE RIESGO PARA LA OSEOINTEGRACION EN IMPLANTES DENTALES

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Flores Medina Marcos Raúl

Mat. 961

Facultad Odontología De Córdoba

Carrera de Especialización en Prótesis Fija,

Removible e Implantes

Proyecto de Tesis

FACTORE DE R!E"O #ARA $A OEO!%TE"RAC!O% E%

!M#$A%TE DE%TA$E



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!%TROD&CC!'%

La Odontología es la especialidad médica que se encarga del

diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades del aparato

estomatognático,se estima que el 70% de los pacientes ha sufrido la

pérdida de algn diente!

"on el incremento de la esperan#a de vida se incrementa el riesgo de

pérdida dentaria por lo que e$iste una relación directamente proporcional

entre la edad y el edentulismo!

lo largo de la historia, la odontología ha propuesto diferentes

tratamientos para la resolución de un pro&lema tan comn como el

edentulismo! Los o&'etivos &ásicos de cualquier prótesis dental son la

restauración de la función y la estética, así como la sustitución de los

dientes ausentes! (n los casos concretos de clases ))) y )* de +ennedy,

es decir, pérdidas dentarias intercalares, las opciones para sustituir la

ausencia de uno a tres dientes incluyen prótesis parcial removi&le,

prótesis mi$ta, prótesis adhesiva, prótesis parcial fi'a convencional y

prótesis so&re implantes osteointegrados )O)-! )ncluso podrán tener lugar

tratamientos multidisciplinares que incluyan ortodoncia para el cierre de

espacios! .arece claro que las indicaciones de cada uno de los tipos de

prótesis de&ieran ser muy específicas y concretas/ sin em&argo, hoy día

nos encontramos con la posi&ilidad de emplear )O) para reha&ilitar

espacios edéntulos intercalares!

(lección de los implantes como opción terapéutica!

(n 121, 3aremar y cols! .u&licaron el primer estudio a largo pla#o so&re

)O) &ucales, para los cuales el fin de la colocación de los )O) era el de

conseguir un &uen soporte para la prótesis! "omo resultado de la



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continua investigación, las herramientas diagnósticas, la planificación

terapéutica, así como los dise4os, materiales y métodos diagnósticos en

implantologia han ido evolucionando desde el llamado 5protocolo clásico6

de a 2 meses sin carga de los )O)- hasta los actuales protocolos de

5carga inmediata6 carga de los )O) en las primeras 89 horas-, para

conseguir en estos casos, el é$ito predeci&le de las restauraciones

implantosoportadas!

ctualmente la mayoría de consultorios dentales ofrecen tratamientos

mediante )O) de forma rutinaria y muchos de los odontólogos generales

han usado los )O) para soportar prótesis fi'as y removi&les!

(l aumento del empleo de los tratamientos que implican )O) procede del

efecto com&inado de una serie de factores entre los que se encuentran

los siguientes:

; <na po&lación enve'ecida, con una esperan#a de vida cada ve# mayor!

(n los pró$imos 80 a4os, se estima que la po&lación mayor de 20 a4os

pase de 800 a 700 millones en los países en desarrollo!

; La pérdida de dientes relacionada con la edad!

; Las consecuencias del fracaso de una prótesis fi'a!

; Los aspectos psicológicos de la pérdida dentaria!

; Los resultados predeci&les a largo pla#o de las prótesis sostenidas

so&re los

)mplantes!

; Las venta'as de las prótesis sostenidas por implantes para aquellospacientes

que no toleran las prótesis removi&les!

; "onservación del hueso alveolar!

; .reservación de los dientes adyacentes!

; ncla'e en el tratamiento ortodóntico!



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$A OTEO!%TE"RAC!'%

=undamentos

La osteointegración es un concepto &iológico, que tiene sus orígenes en

una investigación que comen#ó a reali#arse en 1>? a partir de estudios

microscópicos de la médula ósea del peroné del cone'o! (n estos

estudios se o&serva&a la curación de una fractura ósea a través de una

cámara de titanio @i- puro insertada en la medular peroneal, que permitía

ver la #ona de transición entre el hueso nativo y el hueso neoformado

durante el proceso de reparación! Ae&ido a que las cámaras ópticas no

podían ser retiradas al finali#ar el tra&a'o de e$perimentación ya queesta&an completamente incorporadas al hueso!

tenor de los resultados se procedió a su aplicación dental, utili#ando

diferentes dise4os de implantes de @i de morfología radicular que se

colocaron en mandí&ula de perro, compro&ando que dichos implantes

eran capaces de soportar una estructura protética dental!

3rBnemarC aplicó el término osteointegración u osteointegración a la

aposición directa de hueso so&re su superficie de @i!

(s pues un fenómeno que depende de las capacidades de cicatri#ación,

reparación y remodelado de los te'idos! (ste fenómeno &iológico puede

o&servarse con diferentes tipos de materiales como son las cerámicas y

los metales, fisiología ósea y proceso de reparación ósea!

(l hueso se caracteri#a por tener cuatro componentes microestructurales:

células, matri# orgánica, matri# inorgánica y factores solu&les de se4al!

(stos cuatro componentes se integran en dos diferentes 'erarquías

macroscópicas: el hueso cortical, compacto o lamelar y el hueso

espon'oso "uando se produce una fractura ósea se desencadena una

respuesta inflamatoria, con activación del complemento y rotura de vasos!

La degradación proteolítica de la matri# e$tracelular aporta factores

quimiotácticos para los monocitos y los macrófagos! <na ve# que se

activan los macrófagos li&eran el factor de crecimiento de los fi&ro&lastos



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=D=- que estimula a las células endoteliales a e$presar el activador del

plasminógeno y la procolagenasa!

La sangre e$travasada forma un coágulo, y las plaquetas que lo integrantienen una función dual: la de hemostasia y la de li&erar factores como el

.AD=, @D=;E, y el =D=! La #ona da4ada presenta una hipo$ia de&ido a la

rotura de los vasos sanguíneos y como consecuencia se produce una

disminución del pF, condiciones necesarias para que acten los

macrófagos y los leucocitos polimorfonucleares que eliminan los detritus

celulares a la ve# que secretan factores que promueven la quimiota$is y la

mitogénesis! los ;> días de la fractura se constituye un te'ido de

granulación, consistente en vasos, colágeno y células! (l colágeno será el

su&strato que contenga los factores a los que serán sensi&les las células

y el lugar donde ellas se anclarán cuando lleguen a través de los vasos,

periostio, endostio y médula ósea diferenciándose posteriormente en

osteo&lastos y condro&lastos! La maduración del te'ido de granulación se

produce en varias semanas hasta que se forma el callo óseo que más

tarde será sustituido por hueso fi&roso inmaduro y posteriormente por

hueso lamelar!

(l ltimo proceso que ocurre en la cascada de fenómenos de reparación

ósea es el remodelado, se trata de un proceso de activación; rea&sorción;

formación, donde los osteoclastos se activan produciendo las lagunas de

FoGship, que serán repo&ladas por osteo&lastos que e$presan osteoide y

cuando éste se calcifica se restaura la morfología ósea! (ste equipo de

células se denomina unidad &ásica multicelular! Hegn Aavies e$isten tres

fenómenos &iológicos que confluyen en el proceso de la osteointegración

o secuencia de curación ósea alrededor de un implante:

; Osteoconducción!

; =ormación ósea 5de Iovo6!

; Jemodelado óseo!

<na ve# efectuado el lecho y colocado el implante de&e considerarse que

e$iste un defecto periimplantario de mm! a su alrededor! partir de ese



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momento se desencadenarán los procesos &iológicos que permitirán la

osteogénesis o formación de nuevo hueso hasta que éste cu&ra la

superficie del material implantado (stos procesos &iológicos se

denominan osteogénesis a distancia y osteogénesis de contacto!

La osteogénesis a distancia ocurre en la superficie ósea del lecho

periimplantario! (s un proceso parecido al crecimiento por aposición,

como en el caso de la reparación de una fractura, gracias a que las

superficies óseas aportan células pluripotenciales indiferenciadas que se

diferenciarán en células osteogénicas osteo&lastos- y que a su ve#

secretarán matri# e$tracelular y factores reguladores locales! "onforme la

osteogénesis avan#a se llegará a esta&lecer el contacto de las células

indiferenciadas potencialmente osteogénicas y la matri# e$tracelular con

la superficie del implante quedando finalmente rodeada por hueso!

(n la siguiente etapa, la fase de osteogénesis de contacto, la formación

ósea se produce desde la superficie del implante, esta superficie de&e ser

coloni#ada por las células osteogénicas antes de que formen matri#

e$tracelular puesto que a partir de ese momento ya no podrán

despla#arse! (l despla#amiento de las células a lo largo de la superficie

implantaria se denomina osteoconducción!

La fase de remodelado óseo es especialmente importante para la

esta&ilidad del implante a largo pla#o!

Mor(ología ) su*er(icies de los i+*lantes dentarios

ctualmente todos los implantes dentarios están constituidos, en su cuerpo, por

titanio comercialmente puro en diferentes grados de pure#a @i c! p!: @itanio

comercialmente puro- o por la aleación @i2l8*a, que posee me'ores características

mecánicas! (l titanio .osee una e$celente relación entre resistencia mecánica y

densidad, a pesar de que su densidad es 8,> gKcm el do&le que la del aluminio-,

amagnetismo, una &a'a conductividad eléctrica y térmica y un &a'o módulo de

elasticidad, parecido al del hueso humano>7!



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(l grado es el más puro y el que posee me'or histocompati&ilidad, pero es más

frágil que el de grado 8, que es un metal más sólido aunque es el menos

&iocompati&le! Hu característica &ioquímica principal es que cuando entra en

contacto con el aire y los líquidos, se o$ida en su capa más superficial limitando la

corrosión>1 de&ido a que reacciona rápidamente con el O?, I?, F? y "8! este

proceso se le denomina tam&ién pasivado! Los ó$idos que se forman van desde el

@iO al @i7O8! (sta capa de ó$ido es muy delgada ?;> nanometros- pero es

sumamente impermea&le, de esta forma el metal queda protegido de la corrosión

por esta pantalla que es inerte y que le confiere una característica ideal para el

medio &ucal que le impiden reaccionar con otros elementos!

(l dise4o macroscópico de los implantes dentarios está en función de diferentes

parámetros destinadosKa satisfacer las demandas que actualmente se esperan de

ellos, como son su adaptación a las nuevas técnicas quirrgicas, a las aplicaciones

en diferentes situaciones anatómicas, a su utili#ación con diferentes calidades

óseas, a las demandas estéticas y para favorecer los procedimientos clínicos que

&uscan el acortamiento en el tiempo de los tratamientos! HahiGal y cols! clasifican

los implantes segn su tercio coronal, medio y apical, incluyendo las posi&les

características diferenciales para que el dentista pueda identificarlosradiológicamente! Hegn estos autores los implantes tipo raí# pueden dividirse entre

los roscados y no roscados, y dentro de cada uno de estos grupos como cónicos o

rectos! .artiendo de esta &ase, segn las características de sus tres tercios, coronal,

medio y apical se esta&lecen nuevas su&clasificaciones!

demás pueden clasificarse, independientemente de su morfología e$terna, como

de 5una sola fase quirurgica6 o de 5dos fases quirurgicas6 en funcion de si una ve#

colocados en el ma$ilar ya quedan en comunicación con la &oca, o se de'ancu&iertos por la mucosa suturada para ser conectados posteriormente con la cavidad

&ucal!

He denomina nivel coronal a la #ona de cone$ión del implante con la prótesis!

(n los implantes de dos componentes esta unión puede ser de tipo he$agonal,

pentagonal u octogonal situada en la parte e$terna o la interna del implante-!

Jespecto al tercio medio,se trata de un dise4o roscado o cilíndrico y a su ve#

presenta forma cónica, recta o escalonada, la presencia de surcos y la morfología de



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las roscas! Aentro de los implantes considerados cilíndricos, sin roscas pueden

distinguirse los que tienen uno o más agu'eros, surcos, relieves o cámaras, y los que

tienen aspecto escalonado!

(ntre los implantes roscados el elemento diferencial es el perfil de sus roscas!

Las roscas pueden tener, segn su perfil, forma de *, de cuadrado, o asimétricas

con la porción superior de la rosca más larga que la inferior!

@am&ién e$isten dise4os que varían el perfil y la densidad de las roscas a lo

largo de la superficie e$terna del implante con el fin de que la fi'ación no sea igual de

agresiva en toda su longitud, hay dise4os en los que su rosca es más peque4a en su

porción más coronal!

nivel apical se o&servará si e$isten perforaciones redondas u ovales, cámaras

o ranuras como los cilíndricos-, y además se valoran segn la forma que adopta la

porción terminal: en * o pico, redondeada o plana! .ara aumentar la esta&ilidad

primaria se han estudiado diferentes geometrías del cuerpo del implante y parece

ser que las que presentan cierta conicidad en el tercio superior del cuerpo, producen

una compresión mayor so&re el hueso espon'oso y por tanto me'oran la esta&ilidadprimaria, especialmente en huesos de &a'a densidad tra&ecular Otro de los factores

que me'oran la esta&ilidad primaria es el dise4o de la espira! La do&les y triples

espiras tam&ién se han demostrado valiosas en este aspecto, ya que además los

implantes con este dise4o generan menos calor en el momento de su introducción

en el lecho óseo y son más respetuosos con el hueso de &a'a calidad! Otra de las

porciones que tienen interés en la morfología macroscópica del implante es su

cuello, (l cuello tiene como o&'etivo facilitar el sellado &iológico que se de&eproducirse entre esta superficie del implante y la mucosa periimplantaria!

u*er(icie de los i+*lantes

"ualquiera de las superficies implantarias de&en cumplir la premisa de que sean

5dinamicamente &iocompati&les6 ($isten diversos métodos para tratar la superficie

del implante y convertirla en rugosa con el fin de aumentar la adhesión de las



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proteínas que influyen en la adherencia celular! Las diferentes microsuperficies

implantarías que podemos encontrar en el mercado son las de plasma espray de @i,

plasma espray de hidro$iapatita, do&le gravado ácido Osseotite i-, Mecani#ado

3rBnemarC Hystem-, o$ido de @i @i<nite-, arenado con l?O, arenado con

HiO?, arenado con @iO?!

Jequisitos para la osteointegración:

; 3iocompati&ilidad de los materiales a implantar:ctualmente no e$iste ninguna

duda respecto a que el cuerpo del implante de&e ser de @i comercialmente puro o de

alguna aleación &iocompati&le que en todo caso me'ore las características físicas!

; @écnica quirrgica atraumática: Ae&e reali#arse la preparación del lecho

implantario con la menor producción de necrosis ósea! La temperatura ósea durante

el fresado no puede so&repasar los 87N " durante un minuto!

; Aise4o del implante: (l dise4o macroscópico de&e ser tal que permita una

distri&ución uniforme de la carga funcional y ofre#ca una &uena esta&ilidad una ve#

instalado en cualquier tipo de hueso! Jespecto al dise4o de la microsuperficie de&efacilitar la integración en un alto porcenta'e así como contri&uir tam&ién en la

retención mecánica primaria!

; (stado del hueso receptor: @anto en sus dimensiones como en su calidad de&en

ser suficientes para que el implante pueda e'ercer su función de soporte!

; "ondiciones de asepsia quirrgica durante el proceso de instalación del implante!

; "alidad de los te'idos &landos periimplantarios: (s recomenda&le que e$ista

mucosa queratini#ada alrededor del cuello del implante, ya que esta favorece el

sellado &iológico periimplantario y facilita la higiene &ucal! demás la calidad de los

te'idos &landos influye en gran medida en el resultado estético de la restauración

prostodóncica!

; "arga funcional del implante que permita un movimiento má$imo de >0 m!



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"riterios de é$ito y fracaso!

(n la actualidad los criterios de é$ito marcados por l&reCtsson y cols!, estos son

los me'or admitidos internacionalmente:

a! <n implante individual, no feruli#ado, tiene que ser inmóvil cuando se

e$amina clínicamente!

&! La radiografía no de&e mostrar radiotransparencia periimplantaria!

c! He permite una pérdida ósea vertical de mm el primer a4o de función y de

menos de 0,? mm anuales en los siguientes!

d! usencia de signos y síntomas como dolor, infecciones, neuropatía,

parestesias y lesión del nervio dentario inferior!

e! Aentro de este conte$to, el porcenta'e de é$ito a los > a4os de&e ser superior

al 9>%, y del 90% a los 0 a4os!

iste+as de e,aluación de la osteointegración

#ercusión

(s una prue&a clínica utili#ada ha&itualmente en el que se valora el sonido que

emite un implante al ser percutido con un elemento metálico! Hi el tono o&tenido

conesta manio&ra es de tim&re metálico de alta frecuencia y que se escucha con

claridad-, se considera un &uen signo de esta&ilidad! He trata de un sonido que se

transmite con continuidad desde el metal del implante hacia el hueso, y depende no

sólo de la esta&ilidad sino tam&ién de la calidad ósea cuanto más compacto sea el

hueso me'or tim&re y mayor esta&ilidad-! (s evidentemente un método clínico,

su&'etivo, que tam&ién se ve afectado por la agude#a auditiva del operador

Jadiología intra&ucal y ortopantomografía! Las radiografías de&erían tomarse de

forma que siempre se o&tuviera la misma proyección y que además ésta fuera



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tomada con el ha# perpendicular al e'e mayor del implante en el caso de las

radiografías intra&ucales! (n estas condiciones sería e$acta la medición de la altura

ósea alrededor del implante desde el día de su instalación y en tiempos sucesivos y

las imágenes o&tenidas serían compara&les a lo largo del tiempo!

#eriotest

He reali#a con un aparato denominado .eriotest Hiemens, D, 3ensheim,

Dermany- compuesto por una pie#a de mano controlada electrónicamente, que

contiene un percutor que impacta al pilar del implante con una fuer#a de 9 gr! (l

aplicador posee además un sensor para registrar la respuesta al impacto "uando se

activa el aparato su punta activa percute un total de 2 veces en 8 segundos! .osee

un sistema capa# de medir el tiempo que transcurre entre el primer impacto y el

re&ote o&tenido de la superficie percutida! "uanto mayor es el tiempo peor es la

esta&ilidad!

@orque de remoción o torque reverso

Hi se aplica un torque reverso o fuer#a de desatornillado de ?0 I" y el implante

no se aflo'a una ve# transcurrido el tiempo de osteointegración preceptivo, se

considera &ien integrado y apto para entrar en función! (l inconveniente es si, en

caso de que el implante pudiera requerir nicamente un mayor tiempo de

osteointegración pasiva, el da4o en la unión implanto;ósea ya estaría hecho

perdiéndose la oportunidad de conservarlo prolongando el periodo de reposo!

@orque de inserción o de corte

La misma aparatología que permite tener un control de las fuer#as que desarrollan

los contraángulos, se aplica en este caso para medir el torque de inserción

necesario para introducir un implante en el lecho óseo la&rado para tal fin! La fricción

que es la fuer#a que desarrolla el contacto de la superficie del implante con el lecho

óseo e$presa la resistencia que presenta el hueso a su inserción y por lo tanto la

esta&ilidad de dicho implante! Los valores óptimos de inserción se estiman entre >

y 8> I"! )n vitro: (studio de cortes histológicos la mayoría de ellos se o&tienen de

muestras conseguidas a partir de la e$perimentación animal aunque se aportan

tam&ién datos procedentes de muestras de humanos! Los métodos de cuantificación



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utili#ados normalmente son el análisis histomorfométrico y el porcenta'e de contacto

ya sea a partir de o&servaciones hechas en microscopio óptico como en microscopio

electrónico de &arrido! Aentro del análisis histomorfométrico, la cuantificación del

nmero de osteo&lastosKosteocitos, la distri&ución de otros tipos de células como

fi&ro&lastos, osteoclastos y macrófagos, distri&ución y orientación de las fi&ras

colágenas, grado de madure# y calcificación permiten cualificar la osteointegración

en función del tiempo y comparar diferentes implantes con fia&ilidad!

Factores de riesgo en la osteointegración

Calidad ósea

(n el caso de un ma$ilar desdentado, los efectos sistémicos so&re la calidad del

hueso pueden desempe4ar un papel fundamental! Los análisis del contenido mineral

óseo "MO- y de la densidad mineral ósea AMO- son esenciales para predecir la

escasa calidad del hueso, enfermedades como la osteoporosis o los posi&les riesgos

de fractura, no sólo con propósitos diagnósticos, sino tam&ién para llevar un control

de los individuos que padecen enfermedades que afecten a la calidad ósea como la

osteoporosis LeCholm y ar&, clasifican el estado radiográfico real de la calidad del

hueso en cuatro grupos segn el grado de corticali#ación y morfología ósea

tra&ecular! La idea &ásica que su&yace a esta gradación cualitativa es que la calidad

del hueso aumenta cuanto mayores son la densidad y el grosor de las corticales

tipo y tipo ?-, mientras que un hueso cortical más fino tipo - com&inado con

grandes espacios tra&eculares y la escase# de hueso cortical tipo 8- ofrecen

condiciones menos adecuadas para la integración ósea del implante! @odos los

estudios consultados coinciden en se4alar al hueso tipo 8 como el que presenta el

mayor índice de fracasos!

En(er+edad #eriodontal

Aiversos estudios han indicado que en los pacientes parcialmente desdentados,

e$iste una migración de &acterias periodontales desde las &olsas periodontales



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hacia las &olsas periimplantarias! He ha confirmado que la microflora de la cavidad

&ucal antes de la inserción del implante determina la composición de la microflora

que se esta&lecerá alrededor de los pilares artificiales! .or consiguiente, el estado

periodontal de los dientes remanentes tam&ién influye en la composición de la flora

su&gingival alrededor de los implantes! Lindhe y cols llevaron a ca&o un estudio con

enfermos periodontales y o&servaron que la progresión de la enfermedad

periodontal no tiene relación con la profundidad del surco crevicular!

.ara muchos autores el implante dental es una unidad dé&il sin inserción de te'ido

con'untivo ni de células epiteliales, por lo que cualquier alteración gingival

secundaria a una mala higiene &ucal constituye un desastre y hace fracasar el

sistema!

(n general los estudios muestran que la enfermedad periodontal puede afectar a

la perdida ósea periimplantaria siempre que esté en contacto con el medio oral, es

decir, no e$isten datos concluyentes de cómo puede afectar a los implantes

endoóseos antes de la segunda fase quirrgica si estos están cu&iertos por encía

sana!

Tabaco

(l consumo de ta&aco constituye un factor de riesgo importante incrementando el

riesgo de pérdida de implantes en ,> a ?,> veces más, así como un mayor nivel de

pérdida de hueso marginal e inflamación de la mucosa periimplantaria! He ha

descrito un mayor porcenta'e de fracasos entre pacientes que son grandes

fumadores, pro&a&lemente de&ido a un compromiso en el aporte sanguíneo al hueso

durante la fase de cicatri#ación! demás, entre los fumadores e$iste una tendencia

mayor en el nivel de pérdida de hueso marginal e inflamación de la mucosa

periimplantaria Hin em&argo, la utili#ación de nuevas superficies en los implantes

dentales e'! gra&ado ácido- parece que me'ora las tasas de é$ito entre los paciente

fumadores, con un é$ito del 19,2% a los 8 meses, sin diferencias entre fumadores y



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no fumadores! (n este sentido, un estudio indica glo&almente un 0% más de é$ito

en aquellos pacientes fumadores tratados con implantes de superficie rugosa,

comparados con los tratados con implantes de superficie lisa! Ae hecho, la

eliminación de este há&ito me'ora las e$pectativas de é$ito en los implantes entre los

pacientes que han de'ado de fumar después de un periodo de semana antes y 9

semanas después de la inserción de los implantes- y las iguala a las de los

pacientes no fumadores! (l ta&aquismo altera significativamente el equili&rio entre la

carga micro&iana alrededor de los implantes y la respuesta del huésped humano y,

por consiguiente, pone en peligro la longevidad de los )O)! (n primer lugar, y lo más

importante, el ta&aquismo tiene un efecto inmunosupresor so&re el huésped! (n una

síntesis &i&liográfica so&re el impacto del ta&aco en el estado periodontal, Pohnson y

Hlach indican que los fumadores tanto de puros como de cigarrillos mostra&an una

pérdida de altura ósea significativamente mayor que los no fumadores!

En(er+edades sist-+icas

Las patologías más estudiadas que se han asociado a la pérdida de implantes

dentales se dividen &ásicamente en alteraciones endocrinas y meta&ólicas como la

dia&etes y la osteoporosis y en casos de alteraciones secundarias que comprometen

la inmunidad del huésped, como por e'emplo las leucemias y el H)A!

La AM está asociada a un retraso en la cicatri#ación de las heridas, frecuentes

enfermedades microvasculares, deficiente respuesta inmunológica, suscepti&ilidad a

la enfermedad periodontal y alteración del meta&olismo óseo

(fectos de la Aia&etes Mellitus en la osteointegración de los implantes dentales

La hiperglucemia crónica produce un efecto inflamatorio y mediante estudios in

vitro se ha visto la capacidad que tiene de favorecer la resorción ósea! (l resultado

deeste estado prolongado va a favorecer la acumulación de meta&olitos de la

glucosa como los productos finales de la glicosilación .=DO D(- que van a

producir cam&ios cualitativos y cuantitativos en los componentes de la matri#

e$tracelular, alterando así la formación y remodelación ósea!



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La hiperglucemia va a inhi&ir la diferenciación osteo&lástica y va a alterar a la

hormona paratiroidea responsa&le de la regulación del meta&olismo fosfocálcico!

(sto afectará al crecimiento y acmulo de la matri# e$tracelular y como

consecuencia se verán disminuidas la homeostasis mineral, la producción de

sustancia osteoide y la formación ósea Fay autores que anali#an factores que

pueden influir en el é$ito terapia implantológica en el paciente dia&ético!

<n &uen control meta&ólico, una co&ertura anti&iótica previa, un período corto desde

la instauración de la AM, el uso de implantes largos, el a&andono del há&ito

ta&áquico así como el tratamiento de la superficie del implante con hidro$iapatita y el

uso de clorhe$idina son varia&les anali#adas que aumentan el é$ito del tratamiento

implantológico!

Osteo*orosis

La osteoporosis es una enfermedad sistémica que produce adelga#amiento de te'ido

óseo y la pérdida de densidad del mismo con el tiempo de&ido a la disminución de la

cantidad de mineral! He puede presentar asociada a la menopausia, o &ien por la

edad/ asimismo tam&ién aparece en pacientes en tratamiento con corticoides!

unque la osteoporosis provoca un descenso de la masa ósea corporal no

contraindica el uso de los implantes, ya que no e$iste una correlación directa entre la

densidad ósea a nivel ma$ilar o mandi&ular y el resto del esqueleto, no se ha podido

demostrar la relación entre la pérdida de densidad, altura y anchura de los ma$ilares

y la osteoporosis que afecta a otras #onas del esqueleto y no se ha encontrado

diferencias en el é$ito con implantes entre mu'eres pre y postmenopáusicas!

Etio*atogenia



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La osteoporosis se produce por un desequili&rio entre la formación y la resorción

óseas con predominio de la resorción!

C$A!F!CAC!'% DE $A OTEO#ORO!

; Osteo*orosis *ri+aria: asociada a cam&ios hormonales como la

menopausia, cuando hay una disminución de la masa corporal!

; Osteo*orosis secundaria: disminución de la masa ósea asociada a otras

enfermedades o medicamentos!

@ratamiento de la osteoporosis

; Formona de crecimiento

; Formona paratiroides

; (statinas

; 3ifosfonatos

; "alcitonina

(fectos de la osteoporosis en la osteointegración de los implantes dentales!

La osteointegración se mide como el porcenta'e de contacto entre la cara del

implante y el hueso! La osteoporosis se caracteri#a por la pérdida de hueso,

alteraciónde la microestructura y reducción de la capacidad regenerativa del hueso,

por lo que ésta se puede considerar como un factor de riesgo potencial a la hora de

colocar implantes, pues ya en la colocación de los mismos se puede ver afectada la

esta&ilidad primaria!

(fectos del tratamiento de la osteoporosis so&re la osteointegración de los implantes

dentales

ORMO%A DE$ CREC!M!E%TO

La hormona del crecimiento ha sido usada como agente antiosteoporótico, ya

que e$isten muchos fármacos para disminuir la acción de los osteoclastos pero

pocos para aumentar la acción de los osteo&lastos

ORMO%A #ARAT!RO!DEA /#T0



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La hormona paratiroidea regula el meta&olismo del calcio! ($isten numerosos

estudios en animales y humanos que demuestran que la paratohormona me'ora la

fi'ación mecánica de los implantes en hueso, me'oran la microestructura del mismo y

aumentan la fi'ación de los implantes tras su colocación!

ETAT!%A

Las estatinas incrementan la diferenciación de osteo&lastos, inhi&e la

apoptosis de los mismos e inhi&e la actividad de los osteoclastos/ tam&ién aumentan

la formación ósea de manera indirecta inhi&iendo la inflamación! Hu mecanismo de

acción es parecido al de los &ifosfonatos de&ido a incluir en su composición

compuestos nitrogenados

!FOFO%ATO

Los &ifosfonatos son un grupo de medicamentos utili#ados para tratar variasenfermedades como osteoporosis, mieloma mltiple, metástasis óseas, enfermedad

de .aget o hipercalcemia maligna Hu acción se &asa en:

; )nhi&ir la rea&sorción de los osteoclastos induciendo su apoptosis!

; .revenir la formación de osteoclastos por parte de los precursores

hematopoyéticos!

; (nlentecer la acción de los osteoclastos!

Aado que el ma$ilar y la mandí&ula tienen un mayor riego sanguíneo que otros

huesos y un recam&io óseo más rápido de&ido a las actividades diarias y a la

presencia de dientes funcionantes, los &ifosfonatos se concentran mucho en estos

huesos! Los &ifosfonatos son los fármacos más ampliamente utili#ados actualmente

para evitar la resorción ósea! Aesde el a4o ?00 se ha pu&licado un nmero

creciente de casos de osteonecrosis La osteonecrosis de los ma$ilares OIM- es

una forma particular de osteomielitis crónica, de lenta progresión y sin tendencia a la

curación espontánea!



19

Lo más característico de la osteonecrosis asociada a los &ifosfonatos, es su

e$clusiva locali#ación en el hueso ma$ilar y mandi&ular! Io e$isten referencias en la

literatura, de la afectación de otros huesos del organismo!

@anto la mandí&ula como el ma$ilar y en particular el hueso alveolar y el periodonto

son #onas caracteri#adas por su elevada capacidad de remodelación!

En(er+edades cardio,asculares

(l término enfermedad cardiovascular tiene, en realidad escasa utilidad, puesto

que puede referirse a procesos patológicos muy diferentes, desde el aneurisma

hasta el infarto de miocardio!

(s evidente que la osteointegración depende de la formación de un coágulo

sanguíneo normal, que permita la formación de un coágulo de fi&rina organi#ado y a

la migración sin complicaciones de las células óseas a la superficie del implante! La

trom&ocitopenia que puede ser consecuencia de diversos trastornos y, so&re todo,

del consumo de ciertos fármacos, entra4a un peligro para una normal coagulación

sanguínea!

Otras en(er+edades sist-+icas

Otras enfermedades sistémicas llegan a presentar factores de riesgo de mala

calidad ósea! lgunas enfermedades como la artritis reumatoide, afecciones

gastrointestinales mala a&sorción o hepatopatías crónicas-, trastornos

hematológicos mieloma mltiple, leucemia, linfoma-, enfermedades endocrinas

hiperparatiroidismo- o la terapia farmacológica tratamiento con corticoides-!

($periencia del ciru'ano podemos suponer que la incidencia de errores quirrgicos

durante la colocación de implantes dentales puede tener relación con la e$periencia

y conocimientos adquiridos por el ciru'ano! (rrores como el recalentamiento del

hueso en el momento del fresado! (l lecho óseo tam&ién puede sufrir da4os por un

nmero e$cesivo de revoluciones, una presión e$agerada o la presión de fresas



20

romas! (l lecho óseo tam&ién puede sufrir da4os por un nmero e$cesivo de

revoluciones, una presión e$agerada o la presión de fresas romas!

<na ve# insertado el implante puede que no quede esta&le y se produ#can micro

movimientos que cursen con la ausencia de osteointegración y, por el contrario, con

una cicatri#ación con te'ido fi&roso! (sta situación es más frecuente en huesos

&landos y de mala calidad!

<na posi&le contaminación directa través de guantes, aire contaminado, saliva o

instrumentos mal esterili#ados puede dar lugar a la contaminación del implante o del

lecho y generarse un a&sceso periapical! @am&ién puede darse el caso de encontrar

el lecho receptor del implante contaminado o infectado!

La e$periencia del ciru'ano sería fundamental para sa&er diferenciar estos

pro&lemas durante la cirugía!

MARCADORE DE R!E"O E% $A OTEO!%TE"RAC!'%

EDAD

(l tiempo de unión de los huesos en las fracturas aumenta con la edad! Hin

em&argo, la e$periencia general acumulada sugiere que la osteointegración no se ve

afectada por la edad avan#ada de los pacientes!

(n este sentido, se ha postulado un menor aporte sanguíneo y una celularidad

reducida en los pacientes mayores, que podrían alterar la aposición de hueso/ sin

em&argo, la cicatri#ación ósea y mucosa después de la inserción quirrgica de los

implantes no constituye un pro&lema importante entre los pacientes ancianos!

ncianos sanos sin enfermedades sistémicas pueden ser tratados con implantes sin

pro&lemas, y no hay un proceso meta&ólico que directamente impida la

osteointegración!

"E%ERO

La disminución de estrógenos es el nico factor independiente en la pérdida de

masa ósea en hom&re y en mu'eres (n mu'eres esta disminución de estrógenos se

acelera en la menopausia incrementándose así la rea&sorción ósea no se ha podido



21

demostrar la relación entre la pérdida de densidad, altura y anchura de los ma$ilares

y la osteoporosis que afecta a otras #onas del esqueleto y no se ha encontrado

diferencias en el é$ito con implantes entre mu'eres pre y postmenopáusicas!

RA2A

Jespecto a la ra#a y su repercusión en la salud oral, podemos se4alar que los

factores genéticos son determinantes en el pico de masa ósea valor má$imo de

masa ósea de cada individuo a lo largo de su vida-, ya que entre el 20 y el 90% de

ésta se encuentra determinada genéticamente! sí los su'etos de ra#a negra poseen

una masa ósea mayor que los de ra#a &lanca y éstos mayor que los orientales! La

masa ósea se transmite de padres a hi'os, por ello la predisposición a padecer

osteoporosis es mayor en hi'as de madres que la padecen!

!M#$!CA%C!A C$!%!CA

(n los ltimos ?> a4os la sustitución de los dientes perdidos por implantes

osteointegrados )O)- se ha convertido en una alternativa comn al tratamiento

convencional que ha permitido a muchos pacientes solucionar sus pro&lemas

funcionales, estéticos y sociales! La )mplantología como método de reha&ilitación

&ucofacial tiene en la actualidad unos resultados predicti&les y por este motivo, es

uno de los más grandes avances científico;técnicos de aplicación clínica en nuestros

tiempos!

D!C&!'%

Aesde la aparición de los tra&a'os reali#ados por el profesor 3rBnemarC, los

implantes intraóseos con forma de raí# han dominado la práctica clínica de forma



22

creciente! (s evidente que el tratamiento implantológico quirrgico ha me'orado

nota&lemente y que el é$ito a largo pla#o en este tipo de pacientes con

enfermedades sistémicas o polimedicados, presenta una tendencia creciente (n

este sentido, la mayor parte de las contraindicaciones clásicas a&solutas son cada

ve# más provisionales, ya que los diversos tratamientos médicos han me'orado la

evolución clínica de las diversas condiciones sistémicas e'emplo: dia&etes,

cardiopatías-, me'orando la respuesta tisular y favoreciendo la terapéutica con

implantes! hora &ien, los estudios demuestran que en estos pacientes,

generalmente, las tasas de é$ito son menores! (n primer lugar, porque la inserción

de los implantes se reali#a en un huésped con una respuesta tisular modificada por

su enfermedad general/ y en segundo lugar, porque, de&ido a que la relación entre el

estado sistémico del paciente y el mantenimiento de los implantes es dinámica, es

imposi&le conocer o prever la evolución de la enfermedad del paciente y todas las

complicaciones futuras que pueden aparecer y que puedan afectar a la

osteointegración!

La investigación es cada ve# más intensa en todos los aspectos que pueden influir

para me'orar los resultados: en el material, la técnica quirrgica y la prostodoncia! Lamorfología e$terna del implante, la influencia de la microsuperficie en la respuesta

&iológica, las técnicas de aumento óseo, los dise4os de los componentes protésicos

que aumentan la precisión en su ensam&la'e al implante, la estética o la simplicidad

de los elementos que componen la unidad implante;prótesis están continuamente

me'orando y renovándose!

(s posi&le que la osteointegración no tenga lugar, o que una ve# ocurrida, sehaya perdido más tarde! Io siempre se conocen las causas del fracaso en la

osteointegración!

<n implante aislado e independiente de&e ser inmóvil cuando se prue&a

clínicamente! (ste criterio es la consecuencia directa del concepto de

osteointegración que preconi#a un contacto intimo entre el hueso y el implante!



23

He recomienda que no se utilice ningn aparato protésico por una a dos semanas

Los resultados de este estudio avalan claramente nuestra opinión y nuestros

resultados ya que los pacientes que usaron una prótesis inmediata mucosoportada

durante el proceso de osteointegración de los implantes sufrieron una pérdida mayor

de estos!

Jespecto a la edad , sólo es considerada marcador de riesgo para la

osteointegración 'unto con la presencia de enfermedades sistémicas como un factor

negativo en la osteointegración, pero en ningn caso constituyen una

contraindicación para la implantología oral!

(n cuanto al género como posi&le factor de riesgo, e$isten tra&a'os que indican que

los hom&res son ,2> veces más propensos a e$perimentar el fracaso del implante!

La e$periencia del operador es un factor a tener en cuenta!

pesar de que la &iocompati&ilidad de superficies como las recu&iertas con

hidro$iapatita F- está demostrada, e$iste cierta controversia respecto unión entre

la F y el cuerpo de @i del implante, y tam&ién en cuanto a la distri&ución poco

uniforme de la capa de dicho recu&rimiento!

La utili#ación de implantes con superficie tratada viene avalada por mltiples

estudios, en los cuales se consideró que los &eneficios supera&an con creces los

riesgos, ya que permiten niveles de osteointegración más rápida y un mayor

contacto con el te'ido óseo del paciente conduciendo a tratamientos más eficientes y

cómodos!

"on frecuencia se de&ate si el tratamiento con implantes en pacientes con

enfermedad periodontal está asociado con un mayor riesgo de pérdida del implante

y con la periimplantitis!

<na varia&le que parece tener una influencia significativa 'unto a la presencia de

enfermedad periodontal es el control de la misma! La pérdida de implantes en los



24

pacientes que no esta&an controlados &a'o un de&ido control periodontal registraron

pérdidas del 90%, estadísticas muy superiores que aquellos que si esta&an

controlados que sólo refle'aron un 8,>%!

efectos de esta discusión, en cuanto a la calidad ósea en nuestro estudio, fue la

locali#ación anatómica de colocación del implante, 'unto con la opinión o&'etiva del

ciru'ano quien determinó la calidad ósea de la #ona quirrgica! ctualmente la

aparición de nuevos sistemas de medición de la densidad ósea, se han convertido

en los métodos más adecuados para la evaluación completamente o&'etiva de la

densidad ósea antes y así poder determinar fielmente el valor predictivo de los

resultados del implante!

Jespecto a las tasas de fracaso en relación a la calidad ósea, encontramos que el

hueso tipo ))) presenta&a el mayor porcenta'e de pérdida de implantes seguido del

hueso tipo )*!

Otros tra&a'os, se4alan el hueso de calidad tipo )* como el peor en resultados!

.or otro lado los pacientes fumadores presentaron un mayor riesgo de pérdidaprematura, 7,8% frente al 1,2% de los no fumadores, dato que es apoyado por

mltiples estudios previos!

"iertas patologías sistémicas y sus tratamientos, afectan a la terapia de

implantes es un hecho descrito ampliamente en la &i&liografía científica

La diabetes está asociada a un retraso en la cicatri#ación de las heridas,frecuentes

enfermedades microvasculares, deficiente respuesta inmunológica, suscepti&ilidad ala enfermedad periodontal y alteración del meta&olismo óseo (l interés creciente por

la implantología en los pacientes dia&éticos ha impulsado la reali#ación de estudios

con resultados más o menos favora&les comparados con el tratamiento

prostodóncico convencional

(n la mayoría de los artículos se ve que el gran nmero de fracasos se produce



25

tras la ?Q fase quirrgica y durante el primer a4o de carga funcional! (sto hace

sugerir que la afectación microvascular es uno de los factores que intervienen en la

pérdida de los implantes que conduce a una disminución en la respuesta inmune,

alterándose los procesos de remodelación ósea!

La osteoporosis ha sido mencionada como un posi&le factor de riesgo para el

é$ito de la osteointegración por lo que puede comprometer la integración esta&le de

los implantes dentales! la osteoporosis no contraindica el uso de los implantes, ya

que no e$iste una correlación directa entre la densidad ósea a nivel ma$ilar o

mandi&ular y el resto del esqueleto, pro&a&lemente de&ido al efecto &eneficioso de

la masticación! (n conclusión, no se ha podido demostrar la relación entre la pérdida

de densidad, altura y anchura de los ma$ilares y la osteoporosis que afecta a otras

#onas del esqueleto y no se ha encontrado diferencias en el é$ito con implantes

entre mu'eres pre y postmenopáusicas!

<no de los pro&lemas asociados a la presencia de los pacientes con osteoporosis,

lo encontramos en aquellos tratados con &ifosfonatos que producen un descenso en

la capacidad de remodelación ósea!

Aesde el a4o ?00 se ha pu&licado un nmero creciente de casos de osteonecrosis

asociada a los &ifosfonatos La característica principal de la osteonecrosis es su

e$clusiva locali#ación en el hueso ma$ilar y mandi&ular y en particular el hueso

alveolar y el periodonto son #onas caracteri#adas por su elevada capacidad de

remodelación!

Las enfermedades cardiovasculares no suponen una contraindicación a&soluta en el

tratamiento con )O)!

(l empleo prolongado de esteroides es considerado un factor que e$cluya el

tratamiento con implantes en un paciente

lgunos autores e$presan que la integridad de los envases utili#ados para



26

mantener la esterilidad de los implantes desde la planta de fa&ricación a la consulta

dental pueda estar alterada y suponga un compromiso para la esterilidad del

tratamiento!

CO%C$&!O%E

!Los factores de riesgo para la osteointegración que han sido identificados son: la

edad, la formación del ciru'ano, las complicaciones intraoperatorias, el uso de

prótesis inmediatas mucosoportadas, el tipo , la enfermedad periodontal, la calidad

ósea, el há&ito ta&áquico, las alteraciones pulmonares, las alteraciones digestivas,

las enfermedades tiroideas, la osteoporosis, el tratamiento con &ifosfonatos y el

tratamiento con corticoides!

?! Los factores de riesgo identificados para la pérdida prematura de los implantes

osteointegrados han sido la edad, la formación del ciru'ano, la calidad ósea, el há&ito

ta&áquico, la dia&etes y las alteraciones pulmonares/ siendo la varia&le 5calidad

osea6 la más influyente en la posi&ilidad de pérdida de los implantes!

! Io se han encontrado diferencias significativas respecto al género de forma

general! Hi encontrando en relación al há&ito ta&áquico, afectando más a los

hom&res, y en relación a la e$istencia de alteraciones pulmonares, afectando más a

las mu'eres!

8! He han encontrado diferencias significativas respecto a la edad, siendo el grupo

comprendido entre los >> y los 28 a4os los que presentan una mayor pérdida de

implantes osteointegrados de forma general! He han encontrado diferencias

significativas respecto al há&ito ta&áquico y la calidad ósea en relación a los distintos

grupos de edad!

>! (l uso de implantes osteointegrados es un método seguro y predeci&le para el

tratamiento del pacientes parcial o totalmente desdentado, si el protocolo clínico

utili#ado es el adecuado! He de&e seguir investigando so&re la repercusión de de los

factores de riesgo para poder determinar el pronóstico de este tratamiento

odontológico



27

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FACTORES DE RIESGO PARA LA OSEOINTEGRACION EN IMPLANTES DENTALES

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