Factores de riesgo para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica Joan Albert Barberà...
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Factores de riesgo para lahipertensión pulmonar
tromboembólica crónica
Factores de riesgo para lahipertensión pulmonar
tromboembólica crónica
Joan Albert BarberàJoan Albert BarberàServicio de NeumologíaServicio de Neumología
Instituto del TóraxInstituto del TóraxHospital Clínic, Universidad de BarcelonaHospital Clínic, Universidad de Barcelona
Brasilia, 23 de noviembre de 2008Brasilia, 23 de noviembre de 2008
VI Congreso de la Asociación Latinoamericana del TóraxVI Congreso de la Asociación Latinoamericana del TóraxXXXIV Congreso Brasileño de Neumología y TisiologíaXXXIV Congreso Brasileño de Neumología y Tisiología
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Factores de riesgo para HPTECFactores de riesgo para HPTECFactores de riesgo para HPTECFactores de riesgo para HPTEC
Fisiopatología de la HPTEC
Historia natural
Factores relacionados con TEP agudo
Factores no relacionados con TEP agudo
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Patología de la hipertensión pulmonar Patología de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónicatromboembólica crónica
Patología de la hipertensión pulmonar Patología de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónicatromboembólica crónica
Engrosamiento intimalTrombos frescos
Obliteración arteriaspequeño calibre
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TEP recurrente
Trombosisin situ
Arteriopatíahipertensiva
Fisiopatología HPTECFisiopatología HPTECFisiopatología HPTECFisiopatología HPTEC
Q.
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Resolución incompleta de TEP aguda reconocida
Progresión de TEP crónica no reconocida
TEPInicio
síntomasDiagnóstico
HTPMuerte
“luna de miel”
TEPs recurrentesTrombosis in situArteriopatía hipertensiva
Disfunción VD
Historia natural HPTECHistoria natural HPTECHistoria natural HPTECHistoria natural HPTEC
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Progresión de la hipertensión pulmonarProgresión de la hipertensión pulmonarImportancia de la detección precozImportancia de la detección precoz
Progresión de la hipertensión pulmonarProgresión de la hipertensión pulmonarImportancia de la detección precozImportancia de la detección precoz
Tiempo
PAP
PVR
CO
PreclínicoSintomático
estable
Síntomas
Disfunción VD
Deterioro progresivo
Diagnóstico tardío: mortalidad, operabilidad
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VIH14%
Idiopática26%
Portopulmonar19%Enf. sistémicas
9%
Anorexígenos1%
Tromboembólica17%
Cardiopatia izq.6%
Card. Congénita1%Otras
2%
Enf. Respiratoria5%
N=146N=146
Causas y tipos de HTP - H. Clínic BCNCausas y tipos de HTP - H. Clínic BCNCausas y tipos de HTP - H. Clínic BCNCausas y tipos de HTP - H. Clínic BCN
TEP agudaIdentificada 40%
No identificada 60%
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Hipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar tromboembólica crónicatromboembólica crónicaHipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar
tromboembólica crónicatromboembólica crónica
Factores de riesgo
relacionados con TEP agudo
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Incidence of CTEPH after acute PEIncidence of CTEPH after acute PEIncidence of CTEPH after acute PEIncidence of CTEPH after acute PE
Cumulative incidence of CTEPH after 1st episode of PE
3.1% 1st year
3.8% 3rd year
314 patients with acute PE 223 pat. no other condition
potentially responsible for PH Followed 94 mo. (max. 10 y) 7 developed symptomatic
CTEPH
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Risk factors for CTEPH after PERisk factors for CTEPH after PERisk factors for CTEPH after PERisk factors for CTEPH after PE
ConditionCondition CTEPHCTEPHN=18N=18
ControlsControlsN=287N=287
O.R. O.R. (95% CI)(95% CI)
Age, yr 49±19 62±17 1.8 (1.2-2.6)
Previous PE 44% 16% 19 (5-80)
Idiopathic PE 56% 36% 5.7 (1-23)
Perfusion deffect 63% 34% 2.2 (1.5-3.3)
Gender, % men 50% 42% --
Previous DVT 17% 19% --
Permanent risk factor (a) 33% 29% --
Transient risk factor (b) 11% 36% --
Duration anticoagulation 29±27 25±31 --
(a) Permanent risk factor: deficit AT, prot C or prot S; mutation FV Leiden or PT gene; lupus AC; cancer; immobilization.
(b) Transient risk factor: trauma, fracture, surgery, hospitalization, pregnancy, contraceptives.
Pengo et al. NEJM 2004;350:2257
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Ecocardiograma: diagnóstico 1 año PSAP disminuye de forma exponencial, se mantiene
estable a partir de 38 d Al año, 44% HTP o disfunción VD grado II-III 5.1% del total desarrollaron HPTEC (3 EP) Variables al diagnóstico asociadas con HP o
disfunción VD persistente: PSAP >50 mmHg (O.R. 3.3) Edad >70 a (O.R. 4.1)
RecomendaciónRecomendaciónEcocardiograma a las 6 sem. de TEP Ecocardiograma a las 6 sem. de TEP agudo puede identificar pacientes con mayor riesgo de agudo puede identificar pacientes con mayor riesgo de desarrollar HPTECdesarrollar HPTEC
N= 78 pacientes
Pulmonary embolism: 1 yr follow-up with Pulmonary embolism: 1 yr follow-up with echocardiography and 5 yr survival analysisechocardiography and 5 yr survival analysisRibeiro et al. Circulation 1999;99:1325Ribeiro et al. Circulation 1999;99:1325
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N = 157 Gammagrafía: 1er día 3 meses Obstrucción vascular:
Día 1 49±20% Mes 3 19±18%
66% pacientes defectos perfusión tras 3 m. tto. anticoagulante
RecomendaciónRecomendaciónControl gammagráfico al Control gammagráfico al finalizar tratamiento anticoagulantefinalizar tratamiento anticoagulante
Incomplete recovery of lung perfusion after Incomplete recovery of lung perfusion after 3 months in patients with APE treated with 3 months in patients with APE treated with antithrombotic agentsantithrombotic agentsWartski et al. J Nucl Med 2000;41:1043Wartski et al. J Nucl Med 2000;41:1043
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Hipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar tromboembólica crónicatromboembólica crónicaHipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar
tromboembólica crónicatromboembólica crónica
Factores de riesgo
no relacionados con TEP agudo
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622 patients with DVT treated with LMW heparin, without clinical evidence of PE
V-Q scan in 379 patientsPerfusion abnormalities 82%
Segmental deffects 59%
Normal or low probability PE 30%
Criteria of PE, 32-45%
Systematic lung scans reveal high frequency of silent PE in patients with DVTM. Meigan et al. Arch Intern Med 2000;160:159
Estimated prevalence of silent PE in DVT 40-50%
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Hereditary thrombotic riskHereditary thrombotic riskfactors in CTEPHfactors in CTEPH
Hereditary thrombotic riskHereditary thrombotic riskfactors in CTEPHfactors in CTEPH
DefficiencyDefficiency MutationMutation
ATAT Prot CProt C Prot SProt S Factor VFactor V Factor IIFactor II
PPH 0 0 0 1.5 1.6
CTEPH 0 2 0 6.5 2.5
Control 0 1 0 3 2
Values are %
Wolf et al. ERJ 2000;15:395
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Wolf et al. ERJ 2000;15:395
Antiphospholipid antibodies andAntiphospholipid antibodies andlupus anticoagulant in CTEPHlupus anticoagulant in CTEPH
Antiphospholipid antibodies andAntiphospholipid antibodies andlupus anticoagulant in CTEPHlupus anticoagulant in CTEPH
PPH CTEPH P value
Antiphospholipid Ab 10% 22% <0.005
Lupus Ac 12% 20% 0.07
AP Ab titre
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CTEPH(n=109)
Controls(n=185)
O.R.(95% CI)
Splenectomy 10 (9%) 1 (0.5%) 13 (2.7-127)
Hemolytic anemia 3 (3%) 0 (0%) 1.5 (0.06-265)
Trauma 5 (5%) 6 (3%) 0.7 (0.07-3.4)
Ventriculo-atrial shunt
6 (6%) 1 (0.5%) 13 (2.5-129)
Inflammatory bowel disease
11 (10%) 0 (0%) 67 (7.9-8832)
Medical conditions associated Medical conditions associated with increased risk of CTEPHwith increased risk of CTEPH
Medical conditions associated Medical conditions associated with increased risk of CTEPHwith increased risk of CTEPH
Bonderman et al. Thromb Haemost 2005;93:512
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Medical conditions associated with CTEPHMedical conditions associated with CTEPHMedical conditions associated with CTEPHMedical conditions associated with CTEPH
0
10
20
30
40
50
60
70
% P
atie
nts
Previ
ous
Recurre
nt0
3
6
9
12
15
18
21
% P
atie
nts
Mal
ignan
cy
Thyroid
tr.
VA shunt /
inf.
PM
Splenec
tom
y
APA/LAC
Thromboembolic PH (n=433)Thromboembolic PH (n=433) Non-thromboembolic PH (n=254)Non-thromboembolic PH (n=254)
Bonderman et al. ERJ 2008 (e-pub)Venous TE
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Factores de riesgo en HPTECFactores de riesgo en HPTECResumen - 1Resumen - 1
Factores de riesgo en HPTECFactores de riesgo en HPTECResumen - 1Resumen - 1
Un % significativo de pacientes con TEP aguda desarrollan HPTEC
En estos pacientes, los factores de riesgo asociados a HP son:
TEP idiopática
Defecto perfusión extenso
Hipertensión pulmonar (PSAP >50 mmhg)
TEP recurrente
Aconsejable ecocardiograma de control tras TEP aguda si hay factores de riesgo
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En la mayoría de pacientes con HPTEC no existen antecedentes de TEP aguda sintomática
Situaciones clínicas asociadas a HPTEC: Esplenectomía Derivación ventrículo-auricular Tratamiento hormonal tiroideo Enfermedades inflamatorias intestinales Ac antifosfolípido / anticoagulante lúpico Cáncer
Aconsejable despistaje de TEP e HP con gammagrafía V-Q ± ecocardiograma
Factores de riesgo en HPTECFactores de riesgo en HPTECResumen - 2Resumen - 2
Factores de riesgo en HPTECFactores de riesgo en HPTECResumen - 2Resumen - 2
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Muchas graciasMuito obrigadoMuchas graciasMuito obrigado