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avai lable at www.sc iencedirect .com

journal homepage: www.elsevier .com/ locate / jva l

Factores Asociados al Incumplimiento de los Tratamientos conAntidepresivos en Santiago, ChileMarcela Jirón, PhD, PharmD, MSc1,*, Leslie Escobar, PharmD, PhD Student1, Leonardo Arriagada, PharmD2,ebastián Orellana, PharmD1, Ariel Castro, PharmD, MSc1,2

1Químico Farmacéutico, Departamento de Ciencias y Tecnología Farmacéuticas, Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas, Universidad de Chile,

antiago, Chile; 2Químico Farmacéutico, Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Santiago, Chile

A B S T R A C T

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Objective: To identify factors associated with non-compliance to anti-depressant’s (AD) treatment in Santiago, Chile. Methods: A cross-sec-tional study was carried out in a household randomized and representa-tive sample of 1000 individuals aged 15 years and older. Treatmentadherence was studied in AD consumers using logistic regression to esti-mate factors associated with non-compliance in doses or time oftreatment. Results: Antidepressant non-compliance was 52.8% and theirmain associated factor was income. Gender and educational level were

also associated with AD non-compliance. Conclusions: Antidepressant O

e noresiv(ex O

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oi:10.1016/j.jval.2011.05.035

on-compliance was associated with income and sociodemographicharacteristics in Chilean patients. Therefore, health strategies to im-rove AD compliance should consider inequities in access to medica-ions and characteristics of the AD consumers.

alabras Claves: antidepressants treatment, compliance, risk factors,antiago de Chile.

opyright © 2011, International Society for Pharmacoeconomics and

utcomes Research (ISPOR). Published by Elsevier Inc.

Introducción

En países desarrollados, se ha descrito un aumento en el consumode antidepresivos (AD) debido a diferentes situaciones, tales comomayor acceso a atención médica y a AD, aumento en la prevalen-cia de depresión, mejor reconocimiento de las enfermedades aso-ciadas a su uso tanto psiquiátrico como no psiquiátrico, nuevosusos descritos como fibromialgia y migraña, entre otras razones[1]. No obstante, este aumento en el consumo de AD ha sido expli-cado principalmente por un mayor número de prescripciones portrastornos depresivos [2].

Se han realizado pocos estudios en países en vías de desar-ollo, como Chile, para determinar la prevalencia de trastornossiquiátricos en la población. Vicente et al. [3] reportaron quen 31,5% de la población chilena ha tenido al menos una vez enu vida un trastorno mental, siendo la depresión una de las másrevalentes (9,2%). Asimismo, se sabe que el consumo de ADumentó en más de 470% en Chile entre 1992 y 2004 [4]. Sinmbargo, existe limitada información sobre el cumplimiento aerapias con AD y sus factores asociados.

Los antecedentes disponibles respecto a incumplimiento deas terapias con AD muestran que más del 40% de los pacientesiscontinúan el tratamiento dentro de los 3 primeros meses [5].n pacientes con depresión el incumplimiento varía entre 40-0% [6] y tienen 3 veces más riesgo de no cumplir las terapias [7],rincipalmente por suspensión anticipada del tratamiento, obs-

Conflicts of interest: The authors have indicated that they havTítulo corto: Factores asociados al incumplimiento con antidep* Autor de correspondencia: Marcela Jirón, Sergio Livingstone 1007

838; Fax: 56-2 - 978 2990.E-mail: mjiron@ciq.uchile.cl.

098-3015/$36.00 – see front matter Copyright © 2011, Internation

ublished by Elsevier Inc.

taculizando el logro de los objetivos terapéuticos y aumentandoel riesgo de relapso o la reaparición de los síntomas [8].

Se ha visto en estudios controlados que la tasa de abandono altratamiento AD varía entre 20-40% debido principalmente a even-tos adversos [9]. En cambio, en estudios naturalísticos, la frecuen-cia de incumplimiento alcanza el 50-60% debido a que los pacien-tes refieren “sentirse mejor” [9,10].

Entre las razones que explicarían el incumplimiento se en-cuentran el temor a los posibles efectos adversos antes de ini-ciar o durante el tratamiento AD, problemas económicos paraadquirirlos o desacuerdo del paciente con la terapia [11–13]. Porlo tanto, el incumplimiento estaría determinado por condicio-nes multifactoriales.

Dado el aumento en el consumo de AD en Chile, las consecuen-cias negativas del incumplimiento en los tratamientos, tanto parael paciente, la sociedad y el sistema de salud [13] y la falta deantecedentes sobre adherencia a AD en países de Latinoamérica,la presente investigación tuvo por objetivo identificar los factoresasociados al incumplimiento de los tratamientos con AD en lapoblación de Santiago de Chile.

Método

Mediante un estudio transversal se entrevistó en hogares a unamuestra aleatoria y representativa de adultos de 15 o más años, en

conflicts of interest with regard to the content of this article.os.livos), Independencia, Santiago, Chile, Casilla 233-1; Tel: 56-2 - 978

ciety for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR).

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Santiago de Chile. Para esto 25 encuestadores aplicaron un cues-tionario sobre el consumo y cumplimiento del tratamiento conAD, independiente de la razón de uso. Para asegurar la represen-tatividad de la muestra respecto a la población de Santiago, losdatos fueron ponderados por género según Censo Nacional 2002 ynivel socioeconómico según AIM Chile [14].

Chile tiene una población aproximada de 15 millones de per-sonas y en Santiago, su capital, viven cerca de 6 millones de habi-tantes, principalmente en zonas urbanas. Santiago se encuentradividido en 34 comunas, constituidas por manzanas, las cualesfueron aleatorizadas usando mapas cartográficos. Posterior-mente, para la selección de cada hogar se contó el número deviviendas en cada manzana y se seleccionó arbitrariamente unhogar cada 8 viviendas, siguiendo el sentido del reloj, partiendopor la primera en la esquina noreste de cada manzana. En cadahogar se seleccionó una persona a entrevistar utilizando la tablaKish [15]. No se incluyó a personas en cárceles, hospitales, pacien-tes institucionalizados o sin hogar.

Un total de 1543 viviendas fueron seleccionadas para conseguir1000 personas dispuestas a participar en la investigación (tasa derespuesta 64,8%).

Esta investigación fue conducida por Profesores de la Univer-sidad de Chile y contó con aprobación del Comité de Ética de laFacultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas de dicha Univer-sidad. Todos los participantes dieron su consentimiento para par-ticipar y los datos fueron codificados para asegurar la confiden-cialidad de la información.

Instrumento

La encuesta utilizada fue especialmente diseñada y validada através de pruebas iterativas hasta lograr reproducibilidad de res-puesta. Contaba con preguntas sobre consumo y cumplimientodel tratamiento AD, tipos de AD utilizados (Inhibidores Selectivosde la Recaptación de Serotonina (ISRS), Inhibidores de la Recap-tación de Norepinefrina (IRNE), productos naturales y otros), e in-formación sociodemográfica del encuestado (edad, género, añosde escolaridad, estado civil (con o sin pareja), nivel socio-económico (alto, medio-alto, medio, medio-bajo, bajo), seguro desalud (privado o público), ocupación (con o sin trabajo) y hábitos(tabaco y alcohol).

La identificación del AD utilizado se realizó usando listados demedicamentos disponibles en el mercado farmacéutico chileno. Eltiempo transcurrido entre el uso del AD y la entrevista fue en elúltimo mes, último año o alguna vez en su vida.

Los encuestadores tenían experiencia y entrenamiento en laaplicación de encuestas, además recibieron capacitación especí-fica sobre el cuestionario y los objetivos de la investigación. Paraasegurar la calidad de la información recolectada, dos supervi-sores re-contactaron al 30% de la muestra para confirmar las res-puestas obtenidas. El 100% de los datos digitados fue revisado ycualquier diferencia de información fue resuelta con una nuevavisita. Sólo datos consistentes y cuestionarios completos se con-sideraron exitosos.

Análisis Estadístico

Entre los entrevistados se seleccionó aquellos que alguna vez ensu vida usaron AD, para usos psiquiátricos y no psiquiátricos, in-cluyendo aquellos que habían suspendido sus terapias con AD almomento de la entrevista.

Se clasificó como incumplidores a quienes modificaron las in-dicaciones de uso del AD por iniciativa propia o no médica, y enellos se estudiaron los factores asociados al incumplimiento de ladosis o duración/tiempo de la terapia AD. Se definió como incump-lidor de dosis aquellos pacientes que declararon modificar la can-

tidad diaria de AD indicada; mientras que incumplidor de tiempo

se definió como aquel que modificó la frecuencia diaria de admin-istración del AD o la duración del tratamiento según lo indicado.

Los análisis se realizaron utilizando STATA 8.0. A través deregresiones logísticas se evaluó los posibles factores asociados alincumplimiento de los tratamientos con AD, con sus correspondi-entes Odds Ratios (OR) e intervalos de confianza al 95% (IC95%).Para variables con más de 2 estratos se utilizaron variablesdummy o imaginarias para los análisis [16].

Resultados

De los 171 sujetos que usaron AD alguna vez en su vida, el 59,1% losutilizó el último año y 36,3% el último mes. El 97,1%(166) contestólas preguntas sobre cumplimiento del tratamiento AD y el 52,8%resultó incumplidor. El 30,6% de los 166 modificó la dosis y el 45,6%varió la duración del tratamiento. El 85,9% declaró tener prescrip-ción médica del AD. La caracterización sociodemográfica de losconsumidores de AD se encuentra en la Tabla 1 de materialcomplementario en: doi:10.1016/j.jval.2011.05.035.

Las principales razones de incumplimiento de la dosis del ADfueron sentirse mejor (32,8%), temor a los efectos adversos (30,8%),sentirse mal cuando lo usaba (26,2%), olvido (7,5%) y falta de dineropara adquirirlo (5,9%); mientras que para quienes variaban la du-ración del tratamiento AD, estos valores fueron 33,7%, 24,8%,30,7%, 10,1% y 6,5%, respectivamente. No se especificó si el temora efectos adversos se debía a experiencias propias o a creencias.

Entre los AD utilizados se encontraban los ISRS (88,2%), princi-palmente fluoxetina (65,1%); IRNE (39,1%); productos naturales(11,6%) y otros (9,6%). Algunos sujetos utilizaron más de un AD.

Factores asociados al incumplimiento del tratamiento conantidepresivos

Se encontraron asociaciones significativas entre el incumpli-miento del tratamiento con AD y el ingreso económico, género ynivel educacional. Sin embargo, la influencia de estos factoresvarió según tipo de incumplimiento (dosis o tiempo) (Tabla 2 dematerial complementario en: doi:10.1016/j.jval.2011.05.035).

Al estudiar el incumplimiento en general a AD, se encontró quetener la condición de ingresos medio-bajo presentó 3,6 veces másriesgo de modificar la dosis o la duración de la terapia que aquellosde ingresos altos (IC95% 1,19-10,71).

Específicamente, el incumplimiento en la dosis AD se asoció aingresos medio-bajo y escolaridad de hasta 8 años, presentando3,3 veces más riesgo de modificar la dosis indicada que aquellos deingresos altos (IC 95% 1,04-10,28) y 2,5 veces más riesgo de variar ladosis que aquellos con más de 12 años de estudios (IC95% 1,01-6,02), respectivamente. En hombres de ingresos medio-bajo esteriesgo aumentó a 11 veces (IC95% 1,11-109,39).

Asimismo, el incumplimiento de la duración de la terapia conAD, se asoció con tener ingresos medio-bajo y bajo, presentando5,3 (IC95% 1,51-18,40) y 3,3 (IC95% 1,09-9,88) veces más riesgo deabandonar la terapia que aquellos de ingresos altos, especial-mente en mujeres de ingresos bajos (OR 4,3; IC95% 1,11-16,52).

El análisis de regresión múltiple mostró que el incumplimientoal tratamiento con AD estuvo asociado a ingresos medios y bajo(OR 3,1; IC95% 1,4-6,8; p�0,05) y a niveles de escolaridad de hasta 8años (OR 2,4; IC95% 1,1-5,3; p�0,05), respecto a niveles de ingresosaltos y más de 12 años de escolaridad, respectivamente.

No se encontraron asociaciones entre el incumplimiento altratamiento AD y la edad, seguro de salud, ocupación, estado civily hábitos.

Discusión y Conclusiones

Aún cuando el consumo de AD en Chile ha tenido un crecimiento

importante, hasta la fecha no hay publicaciones sobre el incumpli-

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miento de tratamientos con AD y sus posibles causas. La presenteinvestigación aporta antecedentes a la escasa información dis-ponible en Latinoamérica.

Nuestros resultados muestran que en Santiago el incumpli-miento con AD supera el 52%, mayor a lo publicado en algunostrabajos [13,17–19]. Las razones de abandono más frecuentemente

encionadas, como sentirse mejor y temor a efectos adversos,on coincidentes con otras publicaciones [9,10]. Aunque otras ra-

zones descritas como baja tolerabilidad [5], creencias y actitudesfrente a los medicamentos y enfermedades mentales [12,20], noueron explícitamente mencionadas por los entrevistados. El te-

or a los eventos adversos del AD podría, en algunos casos, de-erminar que el paciente no utilice el medicamento [12].

Se ha reportado que el temor a los efectos adversos es la prin-ipal razón de abandono de las terapias antidepresivas, sobre todoi se trata de ISRS [11], grupo terapéutico más utilizado por estauestra y por otros trabajos con AD [21]. Dado el buen perfil de

eguridad de los ISRS comparado con otros AD, parece más impor-ante reforzar la comunicación médico-paciente cuando se decidatilizar estos medicamentos.

Los factores asociados al incumplimiento con AD encontradosueron similares a los reportados por otros autores, como nivelducacional, ingresos y género [9,12]. Sin embargo, su influenciaaría según lugar y diseño del estudio.

En Santiago, el abandono del tratamiento se asoció a bajos in-resos, especialmente en mujeres, lo que podría explicarse pornequidad y/o mayor vulnerabilidad a eventos afectivos en la mu-er. En cambio, el mayor riesgo de incumplimiento en la dosis fuen bajos niveles de escolaridad, especialmente en hombres de in-resos medio-bajo, posiblemente debido a que los sujetos con bajascolaridad requieren instrucciones especiales sobre sus terapias22], y a que los hombres que mejoran su funcionalidad tienen másiesgo de incumplimiento [23].

Entonces, ¿qué tipo de acciones se debieran realizar para me-orar el cumplimiento? A simple vista pareciera que una estrategiaara disminuir las tasas de abandono y mejorar el conocimientoobre los tratamientos es una adecuada monitorización e infor-ación a los usuarios sobre potenciales beneficios y eventos ad-

ersos de la terapia [5]. Sin embargo, se han analizado variadascciones relacionadas con intervenciones educacionales y de re-ursos sanitarios, pero los resultados son controversiales, ya queo mejoran de manera satisfactoria la adherencia terapéutica a

argo plazo [24].Según la OMS, la capacidad de que los pacientes sigan adecua-

amenteme las instrucciones del tratamiento está afectada porás de una barrera, como aspectos sociales y económicos, el tipo

e sistema de salud disponible, las características de la enfer-edad, etc. [13]. Por consiguiente, a juicio de estos autores los

sfuerzos para mejorar la adherencia a AD en Santiago debieranrientarse a resolver posibles inequidades en el acceso a AD y aiseñar estrategias ajustadas a las características sociodemográ-cas del paciente, las cuales de acuerdo a la presente investi-ación, debieran enfocarse a grupos de pacientes de bajos ingresosconómicos y con niveles de escolaridad inferiores a 8 años.demás, habría que reforzar especialmente el cumplimiento deosis en hombres con bajo nivel educacional y bajos ingresos, yrevenir el abandono de la terapia especialmente en mujeres de

ngresos bajo y medio-bajo; poniendo especial énfasis en reforzara relación médico-paciente para abordar temores y creencias so-re los eventos adversos del tratamiento.

Cabe destacar que a la fecha de recopilación de datos de la pre-ente investigación (2004) aún no se implementaba el Régimen dearantías Explícitas en Salud (GES) en Chile, sistema que asegura lasondiciones de acceso, oportunidad y resguardo financiero para al-unas enfermedades, por lo que las condiciones actuales pueden ser

iferentes. Sería interesante evaluar el impacto del GES en el acceso

a tratamientos con antidepresivos y su posible efecto sobre elcumplimiento.

Algunas de las limitaciones en la interpretación de estos resulta-dos tienen relación con la presencia de sesgos propios de la meto-dología utilizada durante la recolección de la información, la cualestuvo basada en las declaraciones de los entrevistados y pudiera sermenos exacta por sesgos de memoria, como también la posible es-tigmatización sobre trastornos mentales y el uso de medicamentos,entre otros. Estos sesgos podrían subestimar el uso de AD y/o variar elperfil de cumplimiento. No obstante y aunque con menor poder, sehizo un análisis adicional para los grupos de pacientes que declara-ron usar AD en el último mes y último año, posteriormente se com-pararon con el análisis original y se encontró que las tendencias paralos factores asociados al incumplimiento con AD fueron similaresentre los grupos.

Asimismo, por la metodología utilizada no fue posible confir-mar si el uso de los AD fue apropiado o si los pacientes que recibie-ron AD cumplían con los criterios diagnósticos que avalaran suuso, especialmente si cerca del 74% de la población chilena accedea medicamentos en farmacias sin exigírseles receta médica [25],reafirmando la utilidad de obtener información directamente delpaciente y en lugares diferentes de donde se entrega habitual-mente la atención médica. Tampoco fue posible especificar el mo-mento en que ocurrió el incumplimiento.

Por otro lado, las dificultades en conseguir financiamiento paradesarrollar estas investigaciones determina largos periodos detiempo en su ejecución y análisis, por lo tanto, las condicionespueden variar en el tiempo, afectando los resultados obtenidos.

Es necesario tener presente que algunos de los factores es-tudiados varían a lo largo del tiempo y podrían existir condicio-nes que no estaban presentes al momento del consumo de AD,por lo tanto, habría que ser prudente con los resultados obteni-dos.

Por otro lado, existen grupos de pacientes no representadosen la muestra seleccionada. Finalmente, aunque el uso de pon-deradores es una técnica ampliamente utilizada para ajustarmuestras a una distribución poblacional esperada, estos no cor-responden a un valor real y por lo tanto, son una estimaciónrealizada bajo supuestos del investigador.

Esperamos que estos resultados estimulen la ejecución de futurasinvestigaciones a nivel nacional y en Latinoamérica, que permitanevaluar las consecuencias del incumplimiento, así como también,desarrollar intervenciones para mejorar el uso de los medicamentosy el manejo clínico de pacientes, que ayuden a prevenir resultadosnegativos en salud y promover el desarrollo de estrategias quemejoren la adherencia a antidepresivos. Dichas estrategias debie-ran incluir aspectos sociodemográficos y económicos en la po-blación chilena.

Fuentes de financiamiento: Proyecto financiado por el DI Salud02/7-2 y DI I2 05/05-2 de la Universidad de Chile. Los autores de-claran no tener conflictos de intereses y afirman que este artículono ha sido sometido en forma simultánea a otra publicación.

Materiales Complementarios

Material complementario que acompaña este artículo se puedeencontrar en la versión en línea como un hipervínculo en doi:10.1016/j.jval.2011.05.035o si es un artículo impreso, estará enwww.valueinhealthjournal.com/issues (seleccione el volumen,número y artículo).

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