Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di ... · Edema polmonare acuto IAoACUTA:...
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CardiochirurgiaDipartimento Cuore
DIPARTIMENTO “CUORE”
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Salerno
Appunti di CardiochirurgiaDirettore: Prof. Giuseppe Di Benedetto
Cardiac Surgery
“Heart” Department
La valvulopatia aortica
Parte II
dr. Antonio Panza
Prof. Giuseppe Di Benedetto
Cardiac Surgery
“Heart” Department
Insufficienza valvolare aortica
Cardiac Surgery
“Heart” Department
�E’ caratterizzata da reflusso diastolicodall’aorta in ventricolo sinistro perlesioni a carico:
1. dei lembi valvolari aortici
2. o dell’aorta ascendente concoinvolgimento dei lembi valvolari
�L’insufficienza valvolare si può essere:
1. cronica e si instaura progressivamente,dando tempo al ventricolo dicompensare il difetto
2. oppure acuta e compare rapidamentecon effetti spesso gravi
Insufficienza valvolare aortica
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICAEziopatogenesi
ACUTA
�LESIONI VALVOLARI
�Endocardite infettiva
�Trauma
�LESIONI RADICE AORTICA
�Dissezione aortica
Endocardite infettiva
Dissezione aortica
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICAEziopatogenesi
CRONICA
�LESIONI VALVOLARI
�Reumatica
�Malformazioni congeniteValvola bicuspide
Collagenopatie
�LESIONI RADICE AORTICA�Sifilide
�Spondilite anchilosante
�Sindrome di Marfan
�Dilatazione idiopatica
� Ipertensione grave
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Fisiopatologia
� Il Vsx ad ogni diastole deve accogliere il sangue che proviene dall’atrio sin e quello che torna indietro dall’aorta (caput mortuum)
� Il sovraccarico di volume del Vsin è la conseguenza emodinamica di base del difetto
� L’entità del sovraccarico dipende dal volume del flusso ematico rigurgitante che è determinato da:
• area orifizio rigurgitante
• gradiente pressorio aorta-Vsin
• durata della diastole
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA
Meccanismi di compenso
Ad ogni sistole � gittata doppia rispetto al normale
(quota che rigurgita + quota anterograda)
aumento pressione sistolica arteriosa e
stimolazione barocettori carotidei
vasodilatazione periferica riflessa
(più basse le resistenze, tanto minore la quota di sangue che
torna indietro in ventricolo)
Cardiac Surgery
“Heart” Department
• Durante l’esercizio fisico la vasodilatazione
periferica si accentua ancor di più e consente al
ventricolo di aumentare la portata.
• Inoltre la riduzione della durata della diastole, per
aumento della frequenza cardiaca, fa sì che
durante lo sforzo il rigurgito diminuisca...
• Il sovraccarico di volume determina una ipertrofia
eccentrica
• Ciò spiega l’ottima resistenza all’esercizio fisico
di molti pazienti con insufficienza aortica
INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA
Meccanismi di compenso
Cardiac Surgery
“Heart” Department
• Quando compaiono i sintomi dello scompenso, si
assiste spesso ad un catastrofico peggioramento
INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA
Evoluzione verso lo scompenso
• Con l’aumentare del volume telediastolico, l’ipertrofia
eccentrica cede il passo ad una dilataziione ipocinetica con
scompenso sistolico severo
ipertrofia eccentrica evoluzione dilatativo-ipocineticaVentricolo normale
Sovraccarico di volume Dilatazione ulteriore
Cardiac Surgery
“Heart” Department
Manca il tempo per sviluppare la relativa ipertrofia in rispostaall’improvviso sovraccarico di volume → aumento cospicuodella pressione telediastolica, a volte ipertensione venosapolmonare ed edema polmonare acuto
INSUFFICIENZA AORTICA ACUTA
Fisiopatologia
Improvviso sovraccarico di volume
Dilatazione ventricolare senza
ipertrofia compensatoria
Elevato stress di parete
Insufficienza ventricolare
acuta
Cardiac Surgery
“Heart” Department
IAo CRONICA:
Asintomatica per anni, la comparsa dei sintomi è indicazione alla correzione chirurgica
�Astenia
�Dispnea da sforzo
�Dispnea parossistica notturna
�Angina pectoris
�Edema polmonare acuto
IAo ACUTA:
� Ipotensione
� Sincope
� Edema polmonare acuto
� Shock cardiogeno
INSUFFICIENZA AORTICA
Sintomatologia
Cardiac Surgery
“Heart” Department
IAO CRONICA
�IspezioneL’aumento della pressione differenziale, determinato dalla marcata riduzione della pressione diastolica, determina:
• Polso scoccante di Corrigan
• Movimento sistolico del capo, sincrono con il polso (segno di De Musset)
�Palpazione
• Itto della punta iperdinamico spostato in basso ed a sinistra
INSUFFICIENZA AORTICA
Esame obiettivo
Cardiac Surgery
“Heart” Department
IAO CRONICA
�Auscultazione
• Soffio diastolico da rigurgito, dolce, lungo la marginosternale destra
• Rullio mesotelediastolico mitralico (soffio di Austin-Flint) determinato dal flusso transmitralico attraverso un orifizio di calibro ridotto dallo spostamento del lembo anteriore mitralico da parte del rigurgito aortico
• La componente aortica del II tono può essere ridotta
INSUFFICIENZA AORTICA
Esame obiettivo
Cardiac Surgery
“Heart” Department
IAO ACUTA:
�Ispezione
• Polso non scoccante
• Scarso ↑ pressione differenziale
�Auscultazione
• I tono di intensità ridotta
• II tono accentuato
• Frequenti III e IV tono (ritmo di galoppo)
• Soffio diastolico breve
INSUFFICIENZA AORTICA
Esame obiettivo
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Test diagnostici�ELETTROCARDIOGRAMMA:
• Aumento di voltaggio del QRS
• Sottoslivellamento ST-T
�RX TORACE:
• Dilatazione post-stenoticadell’aorta ascendente
• Ingrandimento ventricolo sinistro più precoce e marcato rispetto alla stenosi
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Test diagnostici�ECOCARDIOGRAMMA:
• Entità del rigurgito
• Dimensioni e funzione del ventricolo sinistro
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Test diagnostici�CATETERISMO CARDIACO:
• Necessario solo nei pazienti con indicazione chirurgica, per visualizzare le coronarie
• Con l’aortografia quantizzazione del rigurgito aortico
Cardiac Surgery
“Heart” Department
• I pazienti con IA lieve che non progredisce verso stadi
più avanzati della malattia hanno buona prognosi ed
una aspettativa di vita normale
• Per questi pazienti il rischio maggiore è l’endocardite
infettiva che comporta un ulteriore danno valvolare
• Anche i pazienti con IA moderata hanno buona
prognosi. Se tuttavia la malattia progredisce la
mortalità a 10 anni è del 15%
INSUFFICIENZA AORTICA
Prognosi
Cardiac Surgery
“Heart” Department
• I pazienti con IA grave possono rimanere asintomaticiper un periodo di tempo molto lungo. La comparsadei sintomi è in genere legata alla disfunzione del VSa riposo
• Una volta che compaiono i sintomi, le condizioni delpaziente si aggravano velocemente
• La morte improvvisa, può aversi, anche in pazientiasintomatici, quando il VS è molto dilatato(dimensioni telediastoliche del VS > di 80 mm).
INSUFFICIENZA AORTICA
Prognosi
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Trattamento
�TERAPIA MEDICA
• Profilassi antibiotica dell’endocardite batterica
• Vasodilatatori (Ca-antagonisti, ACE-inibitori): riducono il post-carico
• Digitale: azione inotropa positiva quando la contrattilità è depressa
• Diuretici: quando c’è stasi venosa polmonare
�TERAPIA CHIRURGICA
Cardiac Surgery
“Heart” Department
• ASSOLUTA
� Pz. sintomatico in NYHA III – IV
� Forme acute ( EMERGENZA )
• RELATIVA
� Pz. asintomatico con ridotta tolleranza allo sforzo
� Rilievo di disfunzione VSxE’ importante sottoporre ad intervento chirurgico i pazienti con IA cronica grave prima che intervenga un’alterazione del VS irreversibile
INSUFFICIENZA AORTICA
Indicazione chirurgica
Cardiac Surgery
“Heart” Department
• SOSTITUTIVA Protesi meccaniche
Protesi biologiche
• CONSERVATIVA Valvuloplastica
INSUFFICIENZA AORTICA
Terapia chirurgica
Cardiac Surgery
“Heart” Department
� Quando l’insufficienza valvolare aortica è secondaria aduna dilatazione della radice aortica, si esegue unintervento che sostituendo l’aorta ascendenteaneurismatica, corregge l’insufficienza aortica
� A seconda della localizzazione della dilatazione si esegueun intervento di:
1. Sostituzione dell’aorta soprasinusale
2. Intervento di Tirone David (Valve Sparing Operation)
INSUFFICIENZA AORTICA
Terapia chirurgica conservativa
Cardiac Surgery
“Heart” Department
Le insufficienze valvolari aortiche secondarie ad aneurisma dell’aortaascendente e dilatazione della giunzione seno tubulare, possonoessere trattate sostituendo solo l’aorta dilatata
(ripristinando così il normale diametro della giunzione seno-tubulare e la competenza valvolare)
Giunzione
senotubulare
Sostituzione dell’aorta soprasinusale
Cardiac Surgery
“Heart” Department
Le insufficienze valvolariaortiche secondarie addilatazione della giunzioneseno-tubulare, dei seni diValsalva e dell’annulussono trattate solo ricorrendoal reimpiantando la valvolaaortica in tubo protesico
Intervento di Tirone David (Valve Sparing Operation)