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CardiochirurgiaDipartimento Cuore
DIPARTIMENTO “CUORE”
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Salerno
Appunti di CardiochirurgiaDirettore: Prof. Giuseppe Di Benedetto
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
La valvulopatia aortica
Parte II
dr. Antonio Panza
Prof. Giuseppe Di Benedetto
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
Insufficienza valvolare aortica
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
�E’ caratterizzata da reflusso diastolicodall’aorta in ventricolo sinistro perlesioni a carico:
1. dei lembi valvolari aortici
2. o dell’aorta ascendente concoinvolgimento dei lembi valvolari
�L’insufficienza valvolare si può essere:
1. cronica e si instaura progressivamente,dando tempo al ventricolo dicompensare il difetto
2. oppure acuta e compare rapidamentecon effetti spesso gravi
Insufficienza valvolare aortica
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICAEziopatogenesi
ACUTA
�LESIONI VALVOLARI
�Endocardite infettiva
�Trauma
�LESIONI RADICE AORTICA
�Dissezione aortica
Endocardite infettiva
Dissezione aortica
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICAEziopatogenesi
CRONICA
�LESIONI VALVOLARI
�Reumatica
�Malformazioni congeniteValvola bicuspide
Collagenopatie
�LESIONI RADICE AORTICA�Sifilide
�Spondilite anchilosante
�Sindrome di Marfan
�Dilatazione idiopatica
� Ipertensione grave
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Fisiopatologia
� Il Vsx ad ogni diastole deve accogliere il sangue che proviene dall’atrio sin e quello che torna indietro dall’aorta (caput mortuum)
� Il sovraccarico di volume del Vsin è la conseguenza emodinamica di base del difetto
� L’entità del sovraccarico dipende dal volume del flusso ematico rigurgitante che è determinato da:
• area orifizio rigurgitante
• gradiente pressorio aorta-Vsin
• durata della diastole
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA
Meccanismi di compenso
Ad ogni sistole � gittata doppia rispetto al normale
(quota che rigurgita + quota anterograda)
aumento pressione sistolica arteriosa e
stimolazione barocettori carotidei
vasodilatazione periferica riflessa
(più basse le resistenze, tanto minore la quota di sangue che
torna indietro in ventricolo)
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
• Durante l’esercizio fisico la vasodilatazione
periferica si accentua ancor di più e consente al
ventricolo di aumentare la portata.
• Inoltre la riduzione della durata della diastole, per
aumento della frequenza cardiaca, fa sì che
durante lo sforzo il rigurgito diminuisca...
• Il sovraccarico di volume determina una ipertrofia
eccentrica
• Ciò spiega l’ottima resistenza all’esercizio fisico
di molti pazienti con insufficienza aortica
INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA
Meccanismi di compenso
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
• Quando compaiono i sintomi dello scompenso, si
assiste spesso ad un catastrofico peggioramento
INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA
Evoluzione verso lo scompenso
• Con l’aumentare del volume telediastolico, l’ipertrofia
eccentrica cede il passo ad una dilataziione ipocinetica con
scompenso sistolico severo
ipertrofia eccentrica evoluzione dilatativo-ipocineticaVentricolo normale
Sovraccarico di volume Dilatazione ulteriore
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
Manca il tempo per sviluppare la relativa ipertrofia in rispostaall’improvviso sovraccarico di volume → aumento cospicuodella pressione telediastolica, a volte ipertensione venosapolmonare ed edema polmonare acuto
INSUFFICIENZA AORTICA ACUTA
Fisiopatologia
Improvviso sovraccarico di volume
Dilatazione ventricolare senza
ipertrofia compensatoria
Elevato stress di parete
Insufficienza ventricolare
acuta
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
IAo CRONICA:
Asintomatica per anni, la comparsa dei sintomi è indicazione alla correzione chirurgica
�Astenia
�Dispnea da sforzo
�Dispnea parossistica notturna
�Angina pectoris
�Edema polmonare acuto
IAo ACUTA:
� Ipotensione
� Sincope
� Edema polmonare acuto
� Shock cardiogeno
INSUFFICIENZA AORTICA
Sintomatologia
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
IAO CRONICA
�IspezioneL’aumento della pressione differenziale, determinato dalla marcata riduzione della pressione diastolica, determina:
• Polso scoccante di Corrigan
• Movimento sistolico del capo, sincrono con il polso (segno di De Musset)
�Palpazione
• Itto della punta iperdinamico spostato in basso ed a sinistra
INSUFFICIENZA AORTICA
Esame obiettivo
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
IAO CRONICA
�Auscultazione
• Soffio diastolico da rigurgito, dolce, lungo la marginosternale destra
• Rullio mesotelediastolico mitralico (soffio di Austin-Flint) determinato dal flusso transmitralico attraverso un orifizio di calibro ridotto dallo spostamento del lembo anteriore mitralico da parte del rigurgito aortico
• La componente aortica del II tono può essere ridotta
INSUFFICIENZA AORTICA
Esame obiettivo
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
IAO ACUTA:
�Ispezione
• Polso non scoccante
• Scarso ↑ pressione differenziale
�Auscultazione
• I tono di intensità ridotta
• II tono accentuato
• Frequenti III e IV tono (ritmo di galoppo)
• Soffio diastolico breve
INSUFFICIENZA AORTICA
Esame obiettivo
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Test diagnostici�ELETTROCARDIOGRAMMA:
• Aumento di voltaggio del QRS
• Sottoslivellamento ST-T
�RX TORACE:
• Dilatazione post-stenoticadell’aorta ascendente
• Ingrandimento ventricolo sinistro più precoce e marcato rispetto alla stenosi
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Test diagnostici�ECOCARDIOGRAMMA:
• Entità del rigurgito
• Dimensioni e funzione del ventricolo sinistro
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Test diagnostici�CATETERISMO CARDIACO:
• Necessario solo nei pazienti con indicazione chirurgica, per visualizzare le coronarie
• Con l’aortografia quantizzazione del rigurgito aortico
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
• I pazienti con IA lieve che non progredisce verso stadi
più avanzati della malattia hanno buona prognosi ed
una aspettativa di vita normale
• Per questi pazienti il rischio maggiore è l’endocardite
infettiva che comporta un ulteriore danno valvolare
• Anche i pazienti con IA moderata hanno buona
prognosi. Se tuttavia la malattia progredisce la
mortalità a 10 anni è del 15%
INSUFFICIENZA AORTICA
Prognosi
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
• I pazienti con IA grave possono rimanere asintomaticiper un periodo di tempo molto lungo. La comparsadei sintomi è in genere legata alla disfunzione del VSa riposo
• Una volta che compaiono i sintomi, le condizioni delpaziente si aggravano velocemente
• La morte improvvisa, può aversi, anche in pazientiasintomatici, quando il VS è molto dilatato(dimensioni telediastoliche del VS > di 80 mm).
INSUFFICIENZA AORTICA
Prognosi
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Trattamento
�TERAPIA MEDICA
• Profilassi antibiotica dell’endocardite batterica
• Vasodilatatori (Ca-antagonisti, ACE-inibitori): riducono il post-carico
• Digitale: azione inotropa positiva quando la contrattilità è depressa
• Diuretici: quando c’è stasi venosa polmonare
�TERAPIA CHIRURGICA
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
• ASSOLUTA
� Pz. sintomatico in NYHA III – IV
� Forme acute ( EMERGENZA )
• RELATIVA
� Pz. asintomatico con ridotta tolleranza allo sforzo
� Rilievo di disfunzione VSxE’ importante sottoporre ad intervento chirurgico i pazienti con IA cronica grave prima che intervenga un’alterazione del VS irreversibile
INSUFFICIENZA AORTICA
Indicazione chirurgica
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
• SOSTITUTIVA Protesi meccaniche
Protesi biologiche
• CONSERVATIVA Valvuloplastica
INSUFFICIENZA AORTICA
Terapia chirurgica
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
� Quando l’insufficienza valvolare aortica è secondaria aduna dilatazione della radice aortica, si esegue unintervento che sostituendo l’aorta ascendenteaneurismatica, corregge l’insufficienza aortica
� A seconda della localizzazione della dilatazione si esegueun intervento di:
1. Sostituzione dell’aorta soprasinusale
2. Intervento di Tirone David (Valve Sparing Operation)
INSUFFICIENZA AORTICA
Terapia chirurgica conservativa
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
Le insufficienze valvolari aortiche secondarie ad aneurisma dell’aortaascendente e dilatazione della giunzione seno tubulare, possonoessere trattate sostituendo solo l’aorta dilatata
(ripristinando così il normale diametro della giunzione seno-tubulare e la competenza valvolare)
Giunzione
senotubulare
Sostituzione dell’aorta soprasinusale
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
Le insufficienze valvolariaortiche secondarie addilatazione della giunzioneseno-tubulare, dei seni diValsalva e dell’annulussono trattate solo ricorrendoal reimpiantando la valvolaaortica in tubo protesico
Intervento di Tirone David (Valve Sparing Operation)