COMISIÓN DE PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR

DATOS GENERALES DE LA DENUNCIA INFORMATIVA

1. DATOS DEL INTERESADO / DENUNCIANTE1: (si fuera más de uno, solicitar y llenar el Anexo I y marcar recuadro con una “X”): Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razón social si es persona jurídica

DNI ó Número de RUC Teléfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

Referencias de la ubicación del domicilio

2. DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO: (si fuera más de uno, solicitar y llenar el Anexo I y marcar recuadro con una “X”): Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razón social vigente si es una persona jurídica

Nombres completos y Nº de DNI del Representante legal

Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea declarada inadmisible) así como referencias del domicilio. Se deberá verificar previamente.

Referencias de la ubicación del domicilio

Dirección de correo electrónico Teléfonos

3. BREVE RESUMEN DE LOS HECHOS DENUNCIADOS

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. RELACIÓN DE DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN OBLIGATORIAMENTE PARA TODAS LAS DENUNCIAS

1 La denominación “Interesado” será aplicable en los casos en que las presuntas infracciones cometidas por el proveedor hayan sido efectuadas a partir de la entrada en vigencia del Código de Protección y Defensa del Consumidor (2 de octubre de 2010). Asimismo, la denominación “Denunciante” será aplicable en aquellos casos de presuntas infracciones cometidas antes de la entrada en vigencia del referido código.

F-CPC-04/1E

ADVERTENCIA: Deberá adjuntarse al presente documento un escrito señalando de manera clara, ordenada y detallada los hechos de la denuncia. El presente documento no constituye un formato de denuncia.

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Escrito de denuncia Comprobante de pago de la tasa2 (1)Formato de solicitud de medidas correctivas y de costas y costos (F-CPC-03)

Si el interesado es Persona Jurídica: Poderes del representante, documentos que acrediten su existencia y R.U.C.

Copia del Documento de Identidad (DNI) del interesado o representante

Si el interesado es una Asociación: Copia simple de la escritura pública de su estatuto, Declaración jurada de encontrarse inscrita en el INDECOPI y Si la denuncia es por un interés individual, los documentos que acrediten que el/los representado/s es/son miembro/s de ella.

5. RELACIÓN DE DOCUMENTOS QUE DEBERÁN ADJUNTARSE, DE SER EL CASO

Marque con una X los documentos que adjunta a su escrito de denuncia:

Copia del documento de venta o de prestación del servicio (contrato, boleta, factura, guía de remisión, pro forma, adendas suscritas, pólizas, estados de cuenta, etc.)

Documento referente a la garantía otorgada por el proveedor

Cartas que se hubiera cursado con el proveedor Fotografías que acrediten el defecto alegadoPericias y/o informes técnicos que acrediten las fallas alegadas

Acta de constatación policial

NOTA: Usted podrá adjuntar cualquier otro documento que considere que aportará mayores elementos de juicio a la Comisión al momento de emitir un pronunciamiento.

Declaro bajo juramento que los datos consignados en este documento y que los documentos adjuntos son verdaderos.

Ciudad __________ Fecha ____ de _____________ de 201___.

________________________________________________Firma del Interesado / Denunciante o del Representante

________________________________________Nombre completo del Interesado / Denunciante

________________________________________Número de documento de identidad

2 El pago de tasa se realiza en las cajas del Indecopi o se puede realizar el depósito de la tasa en los siguientes bancos:Banco de Crédito : 193-1161125-0-34 Banco Scotiabank : 000-0186511Banco de la Nación : 000-282545

F-CPC-04/1E

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(EN CASO HUBIERA MAS DE UN INTERESADO O DENUNCIADO, ADJUNTAR ESTA HOJA)

ANEXO 1

DATOS DEL INTERESADO 2Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razón social si es persona jurídica

DNI ó Número de RUC Teléfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

DATOS DEL INTERESADO 3 Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razón social si es persona jurídica

DNI ó Número de RUC Teléfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

DATOS DEL INTERESADO 4 Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razón social si es persona jurídica

DNI ó Número de RUC Teléfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO 2 Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razón social vigente si es una persona jurídica

Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea declarada inadmisible) así como referencias del domicilio (opcional). Se recomienda verificarlo previamente.

Dirección de correo electrónico Teléfonos

DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO 3 Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razón social vigente si es una persona jurídica

Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea declarada inadmisible) así como referencias del domicilio (opcional). Se recomienda verificarlo previamente.

Dirección de correo electrónico Teléfonos

DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO 4 Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razón social vigente si es una persona jurídica

Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea declarada inadmisible) así como referencias del domicilio (opcional). Se recomienda verificarlo previamente.

Dirección de correo electrónico Teléfonos

F-CPC-04/1E