F A B I O F I I L P P I

FABIO FIILPPI

A PROPOSITO DI A PROPOSITO DI SOSTANZE DI ABUSOSOSTANZE DI ABUSO

l’alcol è quella l’alcol è quella più diffusapiù diffusa

ma non è la solama non è la sola

“ “ Si definisce Si definisce drogadroga ogni sostanza , ogni sostanza , naturale o artificiale, che può naturale o artificiale, che può

modificare la psicologia o l’attività modificare la psicologia o l’attività mentale degli esseri umani ”mentale degli esseri umani ”

(WHO 1967)

queste sostanze sono conosciute come droghe o, più propriamente, come

sostanze di abusosostanze di abuso

I criteri per cui una sostanza viene inclusa fra le sostanze di abusosostanze di abuso

sono fondamentalmente due:

• La volontaria autosomministrazione da parte di mammiferi non umani

• L’acuta stimolazione di sistemi cerebrali (mesolimbico), da cui derivano proprietà euforigene comuni a sedativi ed eccitanti

Criteri di classificazione delle sostanze di abuso

• Giuridici (legali e illegali)

• Di pericolosità (leggere e pesanti)

• Di preparazione (naturali, semisintetiche, sintetiche)

• Farmacologici (struttura chimica, caratteristiche farmacodinamiche)

• In base all’effetto (stimolanti, deprimenti, allucinogeni etc.)

Le principali sostanze di abuso

Allucinogeni• LSD• Mescalina• Psilocibina

Deprimenti• Barbiturici• Benzodiazepine• Etanolo• Oppiacei

Psicostimolanti•Cocaina•Amfetamine

Ecstasy

Cannabinoidi•Marijuana•Hashish

Classificazione in base alla pericolosità

Da Nutt et al. (modificato)The Lancet 2007; 369: 1047-1053

Notizie relative all’uso di sostanze che inducono dipendenza.

Relazione annuale 2008: Evoluzione del fenomeno della droga in Europaoppiacei • 1,3 e 1,7 milioni di consumatori problematici di oppiaceicocaina• 3,5 milioni di giovani europei (15–34 anni) ne hanno

fatto uso di nell'ultimo anno • 1,5 milioni nell'ultimo mesecannabis• 71 milioni di europei (15–64 anni) ne hanno fatto uso

almeno una volta nella vita e • 23 milioni nell'ultimo anno. • 4 milioni quotidianamente o quasi

Notizie relative all’uso di sostanze che inducono dipendenza.

Relazione annuale 2008:

Prevalenza una tantum• Circa 12 milioni di europei (15–64 anni) hanno

provato la cocaina nella loro vita• 11 milioni per le anfetamine• 9,5 milioni per l'ecstasy• Tendenza stabile, se non addirittura in calo, del

consumo di anfetamine ed ecstasy• Continuo aumento, invece, dell'uso di cocaina

Ambiente di lavoro

Nell’ambiente di lavoro la condizione di consumo di sostanze stupefacenti o psicotrope rappresenta una situazione di rischio reale e grave, conseguente alle alterazioni specifiche provocate dalla sostanza assunta, sia per quanto riguarda i fenomeni “acuti” sia per quanto riguarda le conseguenze “croniche”.

Informazione sul luogo di lavoroLettera informativa dell’azienda U.S.L. 4

di Prato (con integrazione dei contenuti)

Intesa della Conferenza Unificata Stato-Regioni

Il 15 novembre 2007 è stata pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n.26 l’Intesa della Conferenza Unificata Stato-Regioni relativa all’accertamento dell’assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope nei lavoratori e lavoratrici che svolgono mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l’incolumità e la salute dei terzi.

Categorie interessate

• tutti i lavoratori e le lavoratrici che svolgono attività di trasporto in cui è richiesta la patente

• C,D,E, gli addetti alla guida di macchine di movimentazione terra e movimentazione merci,

• e altri (elencati nell’Allegato I dell’Intesa).

ALLEGATO I°

MANSIONI CHE COMPORTANO PARTICOLARI RISCHI

PER LA SICUREZZA, L’INCOLUMITÀ

E LA SALUTE DEI TERZI

1) Attività per le quali è richiesto un certificato di abilitazione per l’espletamento dei seguenti lavori pericolosi:

– a) impiego di gas tossici (articolo 8 del regio decreto 1927, e successive modificazioni); – b) fabbricazione e uso di fuochi di artificio (di cui al regio decreto 6 maggio 1940, n. 635) e

posizionamento e brillamento mine (di cui al DPR 19 marzo 1956 n. 302); – c) Direzione tecnica e conduzione di impianti nucleari (di cui al DPR 30 dicembre 1970 n

1450 e s.m.)

2) Mansioni inerenti le attività di trasporto • a) conducenti di veicoli stradali per i quali è richiesto il possesso della patente di guida

categoria C, D, E, e quelli per i quali è richiesto il certificato di abilitazione professionale per la guida di taxi o di veicoli in servizio di noleggio con conducente, ovvero il certificato di formazione professionale per guida di veicoli che trasportano merci pericolose su strada;

• b) personale addetto direttamente alla circolazione dei treni e alla sicurezza dell’esercizio ferroviario che esplichi attività di condotta,verifica materiale rotabile, manovra apparati di sicurezza, formazione treni, accompagnamento treni, gestione della circolazione, manutenzione infrastruttura e coordinamento e vigilanza di una o più attività di sicurezza;

• c) personale ferroviario navigante sulle navi del gestore dell’infrastruttura ferroviaria con esclusione del personale di camera e di mensa;

• d) personale navigante delle acque interne con qualifica di conduttore per le imbarcazioni da diporto adibite a noleggio;

• e) personale addetto alla circolazione e a sicurezza delle ferrovie in concessione e in gestione governativa, metropolitane, tranvie e impianti assimilati, filovie, autolinee e impianti funicolari, aerei e terrestri;

• f) conducenti, conduttori, manovratori e addetti agli scambi di altri veicoli con binario, rotaie o di apparecchi di sollevamento, esclusi i manovratori di carri ponte con pulsantiera a terra e di monorotaie;

• g) personale marittimo di I categoria delle sezioni di coperta e macchina, limitatamente allo Stato maggiore e sottufficiali componenti l'equipaggio di navi mercantili e passeggeri, nonché il personale marittimo e tecnico delle piattaforme in mare, dei pontoni galleggianti, adibito ad attività off-shore e delle navi posatubi;

• h) controllori di volo ed esperti di assistenza al volo; • i) personale certificalo dal Registro aeronautico italiano; • l) collaudatori di mezzi di navigazione marittima, terrestre ed aerea; • m) addetti ai pannelli di controllo del movimento nel settore dei trasporti; • n) addetti alla guida di macchine di movimentazione terra e merci;

3) Funzioni operative proprie degli addetti e dei responsabili della produzione,del confezionamento, della detenzione, del trasporto e della vendita di esplosivi.

Che cosa prevede il decreto

Il datore di lavoro, prima di adibire il lavoratore alle mansioni in questione, deve chiedere una visita al medico competente per verificare l’assenza di tossicodipendenza o assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope.

Gli accertamenti comprendono una visita medica ed un esame delle urine presso un laboratorio di analisi chimico-cliniche pubblico o privato accreditato per la ricerca di:

• Oppiacei (eroina, morfina, codeina etc.)• Cocaina• Cannabinoidi ( marijuana etc)• Amfetamine e derivati• Metadone

Visita medica

La visita dovrà essere ripetuta con periodicità almeno annuale.

La visita è strutturata allo scopo di individuare la presenza di:

• Segni di intossicazione acuta• Segni di intossicazione cronica• Segni di astinenza• Patologie correlate ad abuso-dipendenza• Esiti di traumi• Segni specifici di organo

L’esame delle urine è positivo

Qualora l’esame delle urine risulti positivo per una delle sostanze nell’elenco (o dei loro prodotti di trasformazione), il lavoratore verrà giudicato temporaneamente non idoneo e sospeso temporaneamente non idoneo e sospeso dall’attività a rischiodall’attività a rischio

e dovrà essere affidato al SerT (Servizio per le tossicodipendenze) della Azienda U.S.L. nel cui territorio ha sede l’attività produttiva o in cui risiede il lavoratore.

Il lavoratore verrà nuovamente sottoposto ad accertamenti di laboratorio per un periodo ritenuto opportuno dal SerT.

Le conseguenze

• Se dal controllo del SERT risulterà uno stato di tossicodipendenza il lavoratore dovrà seguire un percorso di recupero sottoponendosi a terapia disintossicante.

Dopo quanto tempo si ritrovano nelle urine le tracce

delle sostanze assunte?

I tempi sono molto variabili a seconda delle sostanze, ma per alcune (es. cannabis) possono essere anche di vari giorni o più lunghi, anche in relazione alla frequenza d’uso e al metabolismo individuale.

E se non mi presento all’accertamento di assenza di

tossicodipendenza?• A) il lavoratore che non si presenti all’accertamento senza

aver prodotto documentata valida giustificazione sarà sospeso in via cautelativa dalla mansione a rischio e riconvocato entro 10 giorni.

• B) il lavoratore che non si presenti all’accertamento per giustificati e validi motivi debitamente documentati dovrà essere riconvocato entro 10 giorni dalla data di cessazione dei motivi che hanno impedito la sua presentazione .

E se mi rifiuto di sottopormi all’accertamento di assenza di

tossicodipendenza?...Posso essere licenziato?

• In caso di rifiuto del lavoratore, il medico competente dichiarerà che “ non è possibile esprimere giudizio di idoneità per impossibilità materiale ad eseguire gli accertamenti sanitari”.

• Il datore di lavoro è tenuto a far cessare il lavoratore dalla mansione a rischio e, se non può adibirlo ad altre mansioni all’interno dell’azienda, può licenziarlo.

Ma le droghe fanno tutte male?

SiSiTutte le droghe legali o

illegali agiscono sul cervello alterandolo in maniera più o meno importante.

L’effetto è diverso da persona a persona e da momento a momento; per questo non possiamo mai sapere con sicurezza quale sarà l’effetto una volta assunta una droga.

In generale però possiamo dire che:

Cannabinoidi

• Il fumo di cannabis determina sempre deficit della memoria,dell’apprendimento e dell’abilità psicomotoria.

• Altera le percezioni, la capacità di giudizio, le abilità motorie.

• Anche dopo 24-48 ore dall’aver fumato marijuana le capacità di guida sono sensibilmente ridotte.

• La cannabis può creare problemi su cuore e sulla circolazione nei cardiopatici e negli anziani.

EcstasySecondo alcune ricerche i

consumatori abituali di ecstasy sperimenterebbero, per lunghi periodi, confusione, depressione, perdita di memoria e riduzione della capacità di elaborazione, ma è possibile incorrere anche per una sola assunzione negliEFFETTI TOSSICI ACUTI

come l'ipertermia (aumento della temperatura corporea) che può portare al decesso, il coma, l'insufficienza renale acuta, danni epatici, episodi psicotici, aritmie, ansia, insonnia, etc.

CocainaCon l’uso di cocaina, dopo l’iniziale

senso di piacere e benessere, si sperimenta una fase di profonda depressione (crash) durante la quale ci può essere uno stato di malinconia con aggravamento dello stato d’ansia, oppure allucinazioni visive e tattili, deliri di persecuzione, perdita del controllo degli impulsi.

L’intossicazione da cocaina può portare a convulsioni, arresto respiratorio, gravi alterazione cardiache fino all’infarto.

AllucinogeniGli allucinogeni possono

determinare la morte in modo diretto per intossicazione acuta, a causa di insufficienza renale o cardiocircolatoria, e più spesso in modo indiretto, a causa degli incidenti relativi alle allucinazioni vissute, come la sensazione di volare o, se ci si mette alla guida, l’improvvisa comparsa sulla strada di ostacoli inesistenti.

Oppiacei

Gli oppiacei (oppio, eroina, codeina, metadone, buprenorfina, tramadolo, fentanyl ) determinano euforia, analgesia, sedazione, ansiolisi e rilassatezza.

Se usati in modo continuativo causano dipendenza fisica e astinenza quando se ne interrompe l’uso.

A chi posso rivolgermi per avere maggiori informazioni

Al medico competente della mia azienda, al PISLL e al Ser.T della mia USL.

L’attività più importante che può essere svolta dal medico consiste nell’aiutare il soggetto consumatore di sostanza a percepire il suo comportamento come problematico.

Per riuscire ad ottenere un cambiamento dello stile di vita del soggetto è necessario che la persona diventi consapevole del problema ed abbia una sufficiente motivazione al cambiamento

Scopi della Legge:

• Assicurare una efficace prevenzione degli infortuni e degli incidenti tramite

• l’immediata sospensione temporanea dell’idoneità per quelle dedicate mansioni a forte impatto con la sicurezza collettiva del lavoratore risultato positivo agli accertamenti sanitari

• Favorire il recupero della tossicodipendenza del lavoratore, avviandolo a programmi di riabilitazione dopo cui sarà possibile la riammissione alle precedenti mansioni

• Scongiurare il passaggio da un uso saltuario di droghe alla tossicodipendenza, prevedendo controlli specifici e periodici da parte del M.C. in collaborazione con il Ser.T

PER TUTELARE LA TUA SALUTE E LA TUA

SICUREZZA E QUELLA DEGLI ALTRI

ASTIENITI DALL’USO DI DROGHE !

Procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l’incolumità e la salute di terzi ai sensi dell’Intesa Stato/Regioni (Provvedimento n. 99/CU del 30/10/2007) e dell’Accordo Stato/Regioni (rep. atti n. 178 del 18 settembre 2008)

Le indicazioni procedurali e di accertamento previste dal presente documento sono state elaborate da un apposito gruppo di lavoro regionale, coordinato dai competenti Settori della Direzione Generale del Diritto alla Salute e delle Politiche di Solidarietà della Giunta regionale toscana

REGIONE TOSCANAREGIONE TOSCANA

Adempimenti a carico dei datori di lavoro

• Il datore di lavoro, così come identificato dall’art. 2, lettera b, del Decreto Legislativo n. 81 del 9 aprile 2008, comunica per iscritto al medico competente l’elenco dei nominativi dei lavoratori da sottoporre agli accertamenti in base alla lista delle mansioni descritte in Allegato I al Provvedimento n. 99/CU del 30 ottobre 2007.

• La comunicazione dovrà essere effettuata alla prima attivazione delle procedure di cui al presente atto per tutti i lavoratori addetti alle mansioni di cui sopra e, successivamente, periodicamente e tempestivamente aggiornata in riferimento ai nuovi assunti ed ai soggetti che abbiano cessato di svolgere mansioni a rischio.

• La comunicazione dell’elenco dei nominativi dei lavoratori da sottoporre agli accertamenti dovrà essere effettuata comunque con frequenza minima annuale.

Accertamento pre-affidamento della mansione

• la persona viene sottoposta ad accertamento preventivo dell’idoneità alla mansione prima dell’affidamento e dello svolgimento della mansione a rischio. E’ necessario un risultato negativo per confermare l’assenza di controindicazioni, prima dell’inizio dell’attività. Questa valutazione non può essere considerata ed effettuata come accertamento pre-assuntivo, coerentemente con quanto previsto dal D.lgs. n. 81/2008 in materia di sicurezza del lavoro.

Accertamento periodico • il lavoratore è sottoposto ad accertamento periodico, di norma con

frequenza annuale, atto alla verifica dell’idoneità alla mansione a rischio. In situazione di elevata numerosità dei soggetti da sottoporre all’accertamento, va tenuto conto, inoltre, che nel rispetto delle procedure di accertamento si dovranno garantire le caratteristiche di non prevedibilità da parte dei lavoratori della data di effettuazione dell’accertamento e, contemporaneamente, si dovrà escludere la possibilità di scelta volontaria dei candidati agli accertamenti da parte del datore di lavoro. Pertanto, il datore di lavoro, sulla base della lista completa precedentemente presentata al medico competente, seleziona i lavoratori da inviare e sottoporre di volta in volta agli accertamenti previsti, mediante l’utilizzo di un processo casuale di individuazione che escluda la possibilità di scelta volontaria da parte del datore di lavoro stesso. Tutto questo deve avvenire compatibilmente con le esigenze lavorative e di programmazione aziendale.

Accertamento per ragionevole dubbio

• in adeguamento alle direttive comunitarie in materia, il lavoratore viene sottoposto ad accertamento di idoneità alla mansione a rischio anche (oltre al controllo sanitario periodico) quando sussistano indizi o prove sufficienti di una sua possibile assunzione di sostanze illecite. Le segnalazioni di ragionevole dubbio, in via cautelativa e riservata, vengono fatte dal datore di lavoro o suo delegato, al medico competente che provvederà a verificare la fondatezza del ragionevole dubbio e, se del caso, ad attivare gli accertamenti clinici previsti di sua competenza

Accertamento dopo un incidente

• il lavoratore, in caso di ragionevole dubbio, deve essere sottoposto, dal medico competente nei casi in cui è previsto, ad accertamento di idoneità alla mansione successivamente ad un incidente avvenuto alla guida di veicoli o mezzi a motore durante il lavoro, per escludere l’assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope.

Accertamento di follow up (monitoraggio cautelativo)

• il lavoratore, prima del suo rientro nella mansione a rischio, dovrà comunque essere controllato, dal medico competente, ad intervalli regolari dopo la sospensione per esito positivo per assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope al fine di verificare nel tempo il permanere dello stato di non assuntore. Gli accertamenti andranno eseguiti con periodicità almeno mensile con date non programmabile dal lavoratore e da stabilire di volta in volta coerentemente con quanto previsto dal D.lgs. n. 81 del 9 aprile 2008 nel caso di fattispecie. La durata minima prevista sarà di almeno 6 mesi.

Accertamento al rientro al lavoro, nella mansione a rischio, dopo un periodo di sospensione dovuto a

precedente esito positivo

• il lavoratore dovrà essere sottoposto dal medico competente ad accertamento di idoneità alla mansione per garantire il suo stato di non assuntore, prima di riprendere a svolgere la mansione a rischio. Il medico competente, a scopo cautelativo, potrà decidere se applicare nei successivi ulteriori mesi una osservazione con eventuali accertamenti con maggior frequenza rispetto a quelle ordinarie previste

Adempimenti del medico competente e dei datori di lavoro • Entro 30 giorni dal ricevimento dell’elenco dei nominativi

dei lavoratori da sottoporre agli accertamenti, trasmesso dal datore di lavoro, il medico competente stabilisce il cronogramma per gli accessi dei lavoratori agli accertamenti definendo date e luogo di esecuzione degli stessi in accordo con il datore di lavoro, tenuto conto della numerosità dei lavoratori da sottoporre ad accertamento.

• Entro i medesimi 30 giorni il medico competente trasmette formalmente al datore di lavoro il cronogramma degli accessi per gli accertamenti.

• Il datore di lavoro è tenuto a comunicare al lavoratore la data ed il luogo degli accertamenti, con un preavviso di non più di un giorno dalla data stabilita per l’accertamento.

In caso di rifiuto del lavoratore di sottoporsi agli accertamenti

• In caso di rifiuto del lavoratore di sottoporsi agli accertamenti, il medico competente dichiarerà che “non è possibile esprimere giudizio di idoneità per impossibilità materiale ad eseguire gli accertamenti sanitari”.

• Ove il lavoratore non si presenti agli accertamenti senza aver prodotto documentata e valida giustificazione lo stesso sarà sospeso in via cautelativa dalla mansione a rischio e riconvocato entro 10 giorni.

• Ove il lavoratore non si presenti all’accertamento per giustificati e validi motivi debitamente documentati lo stesso dovrà essere riconvocato entro dieci giorni dalla data di cessazione dei motivi che hanno impedito la sua presentazione agli accertamenti.

• I successivi accertamenti di primo livello (a cura del medico competente) dovranno tenere conto della precedente non presentazione, sottoponendo il lavoratore almeno a tre controlli tossicologici a sorpresa nei trenta giorni successivi o ad osservazioni di maggior durata in base alle situazioni di ragionevole dubbio riscontrate dal medico competente.

L’accertamento comprende

la visita medica ed il test di screening

Indicazioni per la visita medica

• Il lavoratore, informato delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, dovrà comunque autocertificare, in presenza del medico competente, se sia stato o meno sottoposto a:

• trattamenti sociosanitari per tossicodipendenza, presso strutture pubbliche e/o private;

• interventi in Pronto Soccorso o in strutture di ricovero per il trattamento di patologie correlate all'uso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope;

• precedenti accertamenti medico-legali per uso di sostanze stupefacenti o psicotrope.

Indicazioni per la visita medica

Il medico competente dovrà, in particolare, valutare:• eventuali antecedenti anamnestici di pregressi

trattamenti per tossicodipendenza;• eventuali notizie relative ad infortuni lavorativi e/o

incidenti avvenuti in ambito lavorativo e non;• eventuali ritiri della patente di guida e/o del porto d’armi

a seguito di precedenti accertamenti medico-legali;• eventuali segni obiettivi di assunzione abituale di

sostanze stupefacenti o psicotrope;• eventuali segni o sintomi suggestivi per intossicazione in

atto da sostanze stupefacenti o psicotrope.

Qualora il medico competente rilevi alla visita elementi

clinico-anamnestici indicativi d’uso di sostanze stupefacenti o

psicotrope rilascerà giudizio di

““temporanea inidoneità alla temporanea inidoneità alla mansione”mansione”

e invierà il lavoratore al SERT per gli ulteriori accertamenti, non richiedendo in tal caso esami complementari

tossicologici di laboratorio.

Qualora il medico competente non rilevi i citati elementi procederà con il test di

screening

Test tossicologico analitico di primo livello

(test di screening)• La raccolta del campione biologico deve avvenire nel rispetto della dignità

della persona. • La matrice biologica è “l'urina”, da analizzare con metodiche

immunochimiche.• La raccolta del campione biologico deve essere effettuata sotto controllo del

medico competente, o di altro operatore sanitario dallo stesso formalmente delegato o, nel caso dell'opzione di cui al punto 2.2.8 di seguito indicata, dagli operatori sanitari delle strutture pubbliche (SERT o strutture laboratoristiche pubbliche) o da strutture laboratoristiche private accreditate, identificate dall’Azienda USL di riferimento.

• Il sanitario addetto alla raccolta dovrà adottare le misure necessarie per accertare la sicura appartenenza al soggetto del campione ed ogni accorgimento per evitarne la manomissione.

• L’urina deve essere raccolta in appositi contenitori monouso di plastica per urine, dotati di tappo a chiusura ermetica antiviolazione o, diversamente, atti ad essere chiusi e sigillati con sigillo adesivo a nastro non rinnovabile.

Test tossicologico analitico di primo livello (test di screening):

• Il soggetto in accertamento non potrà uscire dal locale fino a che non avrà prodotto una quantità di urina orientativamente compresa tra i 40 e i 60 ml; ove la persona richieda di uscire, il contenitore in cui è conservato il campione incompleto dovrà esser sigillato e riaperto solo in presenza del soggetto per la successiva integrazione del campione in un nuovo contenitore.

• Per il trasporto al laboratorio, i contenitori devono essere inseriti in apposito contenitore termico dotato di adeguato elemento refrigerante.

(cut-off)

• I test immunochimici di screening devono essere considerati positivi al superamento delle concentrazioni soglia (cut-off) espresse in ng/ml e riportate in Tabella 1.

Classi di sostanze Cut-off (ng/ml)

Oppiacei metaboliti 300

Cocaina metaboliti 300

Cannabinoidi (THC) 50

Amfetamina - Metamfetamina

500

MDMA 500

Metadone 300

Esami di conferma e valori soglia

• Gli esami di conferma devono essere attuati con metodica cromatografica accoppiata a spettrometria di massa (GC/MS o LC/MS).

• Gli esami in GC/MS o LC/MS saranno effettuati nei casi di positività al test di screening per una o più classi di sostanze.

• Gli esami devono essere considerati positivi al superamento delle concentrazioni soglia (cut-off) espresse in ng/ml e riportate in Tabella 2.

• SostanzeCut-off (ng/ml) Oppiacei metaboliti (morfina, codeina, 6-acetilmorfina) 100 - Cocaina e metaboliti 100 Cannabinoidi metaboliti 15 - Amfetamina ed analoghi (metamfetamina, MDMA, MDA, MDEA) 250 - Metadone 100 - Buprenorfina 5

Opzioni per i medici competenti

• Per la raccolta dei campioni urinari e per i test di screening, i medici competenti possono scegliere tra le seguenti opzioni:

1° opzione “Raccolta del campione ed esecuzione del test da parte del medico

competente. • Effettuata la visita medica, il medico competente provvederà alla

raccolta del campione di urina ed all'esecuzione diretta del test rapido di screening (kit immunochimico di diagnostica rapida).

• Completata la raccolta del campione il medico competente controllerà la sua idoneità all’analisi determinando la creatinina urinaria e, eventualmente, altri parametri utilizzabili a tale scopo. A tal fine potranno essere utilizzati i seguenti parametri o altri valori di riferimento forniti dalla biochimica clinica: volume orientativamente compreso tra i 40 e i 60 ml; temperatura compresa fra 32 e 38°C; creatinina maggiore o uguale a 20 mg/dl; gravità specifica maggiore o uguale a 1003; pH compreso fra 4 e 9; nitriti inferiori a 500 mg/l”.

• Eseguirà quindi direttamente il test rapido di screening per le classi di sostanze sopra specificate, accertandosi preventivamente della corrispondenza delle concentrazioni soglia del kit utilizzato ai cut-off riportati in Tabella 1 e della necessità di produrre comunque una registrazione oggettiva a stampa dei risultati ottenuti.

In caso di negatività dei riscontri clinico-anamnestici ed ove il test risulti negativo per ogni classe di sostanze, il medico competente comunicherà per iscritto il giudizio di “idoneità alla mansione per quanto attiene gli accertamenti previsti dal Provvedimento n. 99/CU 30/10/2007 (Gazzetta Ufficiale n. 266 del 15/11/2007)” al datore di lavoro ed al lavoratore e provvederà allo smaltimento delle urine.

• Ove il test rapido di screening risulti positivo per una o più classi di sostanze, il sanitario provvederà a travasare l’urina, in presenza del soggetto, in 2 (due) contenitori che, per l'invio al laboratorio, contrassegnerà con le lettere B) e C).

• Il campione B) sarà utilizzato dal laboratorio per l'analisi di conferma.

• Il campione C) sarà conservato in apposito frigo a -20°C per l’eventuale controanalisi.

• Su entrambi i contenitori devono essere riportati, chiaramente leggibili, il nome e cognome del lavoratore e del medico competente, la data e l’ora del prelievo.

• Il medico competente ed il lavoratore sono tenuti ad apporre entrambi la propria firma sull'etichetta del contenitore a chiusura ermetica o sul sigillo adesivo a nastro.

• Il sanitario prelevatore è tenuto altresì a compilare triplice copia del verbale di prelievo, indicando in forma chiaramente leggibile la data e l’ora del prelievo, le generalità del medico competente e del lavoratore, l’esito delle analisi effettuate con il test rapido di screening e l’elenco dei farmaci che il medesimo abbia eventualmente dichiarato di aver assunto negli ultimi sette giorni.

• Il lavoratore può chiedere che vengano riportate sul verbale altre eventuali sue dichiarazioni.

• Il verbale deve essere firmato dal sanitario prelevatore e controfirmato dal lavoratore che attesta, in tal modo, la corretta esecuzione del prelievo.

• Delle tre copie del verbale una è consegnata al lavoratore, una è conservata dal medico competente ed una è da inserire nel contenitore termico che deve pervenire, nel più breve tempo possibile e comunque entro 24 ore dal prelievo, al laboratorio pubblico, o privato accreditato, individuato dall'Azienda USL per le analisi di conferma.

• Il medico competente è responsabile della custodia e conservazione dei campioni fino alla loro spedizione al laboratorio; dalla consegna dei campioni è il laboratorio che diviene responsabile della loro custodia e conservazione.

• Il trasporto dei campioni al laboratorio deve avvenire secondo le vigenti norme.

• L’apertura del contenitore termico contenente i campioni B) e C) avviene al laboratorio che è tenuto ad accertare sia l’integrità dei campioni sia la loro corrispondenza al verbale di prelievo e, in caso di riscontro di non conformità, a redigere un apposito verbale che deve essere trasmesso al medico competente.

• Se il laboratorio effettua le analisi entro 24 ore dalla consegna, i campioni biologici potranno esser conservati in frigo a +4 °C; diversamente dovranno essere conservati a -20 °C.

• Il laboratorio dovrà comunicare, entro 10 giorni lavorativi dalla consegna dei campioni, gli esiti delle analisi di conferma al medico competente.

• In caso di negatività dei riscontri della visita medica e di negatività delle analisi di conferma, il medico competente potrà rilasciare giudizio di “idoneità alla mansione in assenza di altre controindicazioni” comunicandolo per iscritto al datore di lavoro ed al lavoratore.

• In caso di positività il medico competente comunicherà per iscritto al datore di lavoro ed al lavoratore il giudizio di “temporanea inidoneità alla mansione” e invierà il lavoratore agli accertamenti della struttura sanitaria competente (SERT) in base alle modalità organizzative e procedurali adottate dall’Azienda USL di riferimento.

• Il datore di lavoro provvederà, nel rispetto della dignità e della privacy della persona, a sospendere, temporaneamente e in via cautelativa, dalle mansioni a rischio il lavoratore e lo informerà della possibilità di richiedere, con oneri a carico del medesimo lavoratore, una revisione del giudizio mediante formale richiesta da inviare al medico competente entro 10 giorni dalla comunicazione del giudizio di “inidoneità temporanea”.

• Ove sia richiesta dal lavoratore la revisione del giudizio di “inidoneità temporanea”, sarà effettuata la controanalisi come indicato di seguito al punto 4.

• In caso di risultato negativo della controanalisi, il lavoratore provvederà a fornire copia del referto al medico competente per la revisione del giudizio ed alla struttura sanitaria competente (SERT) che sospenderà gli adempimenti di cui al successivo punto 3.

2° opzione “Raccolta del campione a cura del medico competente ed esecuzione in

laboratorio del test immunochimico

• Effettuata la visita, il medico competente provvederà alla raccolta del campione che suddividerà in tre distinti contenitori, da denominare con lettere A), B) e C).

• Provvederà altresì alla trasmissione dei tre contenitori al laboratorio che utilizzerà l’aliquota A) per il test immunochimico.

• Le altre due aliquote (B e C) saranno utilizzate per l’analisi di conferma, obbligatoria in caso di positività del test immunochimico, e per l’analisi di revisione (controanalisi) qualora richiesta dal lavoratore.

• Per il prelievo, la conservazione, il trasporto dei campioni e la comunicazione dell'esito delle analisi al medico competente, si dovranno utilizzare le procedure sopra descritte.

3° opzione “Raccolta del campione ed esecuzione del test da parte di struttura

pubblica (SERT o laboratorio) o da struttura

laboratoristica privata accreditata • Effettuata la visita medica, il medico competente indirizzerà i

lavoratori alla struttura pubblica o alla struttura laboratoristica privata accreditata, individuata dall'Azienda USL territorialmente competente in base alle modalità organizzative e procedurali dalla stessa formalmente adottate.

• Tale struttura provvederà ad assicurare l'esecuzione della raccolta delle urine e la catena di custodia dei campioni raccolti in conformità al presente atto e secondo le modalità organizzative e procedurali definite dalla stessa Azienda USL nell’apposito documento aziendale.

• I test immunochimici, e le analisi di conferma in caso di positività, saranno effettuate nel laboratorio identificato dalla medesima Azienda USL.

Procedure accertative di secondo livello da parte del SERT

• Gli accertamenti clinici e tossicologici di secondo livello devono svolgersi possibilmente non oltre 30 giorni dal momento della prima visita del SERT.

• I SERT sono preposti a verificare l'eventuale stato attuale di tossicodipendenza del lavoratore, già risultato positivo agli accertamenti tossicologici di primo livello o a seguito dei riscontri clinico-anamnestici rilevati dal medico competente, e a tal fine, utilizzeranno gli elementi valutativi di seguito indicati.

Riscontri documentali

• Anche in questa fase il lavoratore dovrà comunque redigere l’autocertificazione.

• Il medico del SERT riscontrerà, anche mediante la cartella elettronica SIRT (Sistema Informativo Regionale Tossicodipendenze), se il lavoratore abbia avuto o meno accesso in precedenza ad uno dei SERT dell’Azienda USL di riferimento, acquisendo in caso positivo gli elementi conoscitivi utili ai fini dell’espressione della diagnosi finale.

Anamnesi e prima visita specialistica.

• Queste saranno finalizzate, in particolare, all’accertamento dei seguenti elementi:

• eventuali segni di assunzione abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope;

• eventuali sintomi fisici e psichici di intossicazione in atto da sostanze stupefacenti o psicotrope;

• eventuale sindrome di astinenza in atto.

Esami di laboratorio • Per gli esami di laboratorio del secondo livello di accertamento i SERT possono

scegliere tra le seguenti due opzioni:Opzione a)• N. 1 esame su urine da analizzare in metodica immunochimica per le classi di

sostanze di cui alla Tabella 1, con contestuale determinazione della creatinina urinaria, più N. 1 esame su matrice pilifera, prelevata in duplice campione (per eventuale controanalisi richiesta dal lavoratore) secondo le linee guida delle società scientifiche riconosciute a livello nazionale e/o internazionale, sempre per le medesime classi di sostanze, da eseguirsi direttamente con metodica di estrazione e successiva analisi strumentale GC/MS o LC/MS con valori raccomandati dalle medesime società scientifiche.

• Per condizioni particolari in cui non risulti praticabile il prelievo di matrice cheratinica (soggetti glabri) saranno effettuati controlli solo su matrice urinaria così come previsto all’opzione b)

Opzione b)• N. 3 esami su urine da analizzare in metodica immunochimica per le classi di

sostanze di cui alla Tabella 1, con contestuale determinazione della creatinina urinaria.

• I campioni risultati positivi all’esame immunochimico su urina dovranno essere sottoposti a metodica di conferma (GC/MS o LC/MS).

Certificazione SERT • Acquisiti gli elementi valutativi sopra indicati il medico del SERT certificherà

la diagnosi che dovrà essere trasmessa al medico competente assieme ad una copia degli esiti degli esami di laboratorio effettuati.

• La certificazione riporterà se siano o meno soddisfatti, allo stato attuale, i criteri diagnostici dell’ICD 10 per dipendenza (cod. F1.x2) dalle classi di sostanze esaminate.

• Ove i criteri diagnostici dell’ICD 10 non risultino soddisfatti, il SERT riporterà nelle note della certificazione la comunicazione al medico competente in ordine agli accertamenti clinici e tossicologici di secondo livello che non abbiano esitato in diagnosi di tossicodipendenza.

• Il lavoratore sarà comunque sottoposto a specifico monitoraggio individualizzato per almeno sei mesi a cura del medico competente.

• Ove i criteri risultino soddisfatti il lavoratore, per essere riammesso all’esercizio delle mansioni a rischio, dovrà sottoporsi ad un programma terapeutico individualizzato.

• L’esito positivo del programma terapeutico sarà certificato dal medico del SERT ove i parametri diagnostici non risultino soddisfatti per almeno 12 mesi (remissione completa).

Controanalisi • Consiste nella ripetizione dell’indagine con metodica di conferma sul medesimo

campione biologico oggetto di precedenti accertamenti ed è eseguita solo su formale richiesta del lavoratore, che ne assume l’onere economico.

• Nel caso la controanalisi richiesta dal lavoratore sia relativa agli accertamenti di screening relativi al primo livello (di pertinenza del medico competente) la stessa potrà essere effettuata dal medesimo laboratorio che ha svolto l’analisi di conferma o da altro laboratorio pubblico o privato accreditato scelto dal lavoratore.

• Nel caso invece che la controanalisi sia relativa agli esami di laboratorio relativi al secondo livello (di competenza del SERT) essa sarà eseguita presso una delle strutture ospedaliero-universitarie di Medicina Legale/Tossicologia Forense che non abbia già eseguito gli esami di cui al precedente punto 3.3

• Il lavoratore dovrà indicare nella richiesta a quale struttura intende fare effettuare la controanalisi.

• La controanalisi deve esser effettuata entro 30 giorni dal recepimento della richiesta del lavoratore; la data deve essere comunicata al medesimo lavoratore ed al medico competente (per la controanalisi richiesta per gli accertamenti di primo livello) e al SERT (per la controanalisi richiesta per gli accertamenti di secondo livello) con un anticipo di almeno 15 giorni, da parte del laboratorio prescelto dal lavoratore.

• Il lavoratore ha facoltà di assistere alla controanalisi personalmente o tramite un proprio consulente tecnico, di cui si assume l’onere economico.

Laboratori • Al fine di valorizzare appieno le potenzialità, il coordinamento e

l’integrazione in rete delle strutture laboratoristiche pubbliche o private accreditate presenti in Toscana, le Aziende USL, per gli esami di laboratorio previsti dal presente documento, faranno riferimento a laboratori e/o strutture di seguito riportati che, ove previsto dalla legislazione regionale e nazionale, dovranno essere accreditati e partecipare a programmi di valutazione esterna di qualità organizzati da Enti o Istituti di livello regionale, nazionale o internazionale scientificamente accreditati:

• per gli accertamenti previsti dal primo livello: a laboratori pubblici, o privati accreditati, presenti sul territorio toscano, specializzati ed in possesso delle necessarie tecnologie ed esperienze e che garantiscano affidabilità ed uniformità nell’effettuazione delle analisi secondo metodiche di qualità condivise;

• per gli accertamenti previsti dal secondo livello: alle strutture ospedaliero-universitarie di tossicologia forense (nei rispettivi Istituti o Dipartimenti di Medicina Legale) presenti sui territori di Pisa, Siena e Firenze, ciascuna competente per la propria area vasta.

Smaltimento dei campioni

Le strutture individuate dalle Aziende USL (laboratori pubblici o privati accreditati e/o SERT) alla conservazione dei campioni, provvedono al loro smaltimento entro 90 giorni dalla raccolta.

Tariffe • I costi degli accertamenti previsti dal presente documento sono a

carico dei datori di lavoro e, per le controanalisi, a carico del lavoratore che li richiede.

• Le tariffe da applicare per gli accertamenti sanitari previsti nel presente documento sono quelle stabilite dal Nomenclatore Tariffario Regionale. Le Aziende USL potranno stabilire ulteriori costi (anche a forfait) derivanti dalle spese (contenitori, trasporti, utilizzo locali etc.) non previste dal Nomenclatore.

• Le tariffe per gli accertamenti da parte della struttura sanitaria competente (SERT), con esclusione degli esami di laboratorio, previsti dal presente documento, sono quelle stabilite dalla delibera di Giunta regionale n. 89 dell’11 febbraio 2008 (Euro 70,00) in quanto assimilabili.

Accertamenti su matrice pilifera

• Nel caso il SERT decida di avvalersi dell’opzione a) di cui al punto 3.3 la struttura sanitaria pubblica esegue detti accertamenti, in aggiunta agli accertamenti su urina, su un prelievo di matrice pilifera (capello o, se di lunghezza inferiore a 5 cm, pelo ascellare o pubico) attenendosi alle seguenti indicazioni per le modalità di prelievo dei campioni:

• Il campione prelevato verrà suddiviso in due aliquote: la prima verrà denominata A e verrà utilizzata per gli accertamenti analitici e la seconda aliquota, denominata B verrà conservata per eventuale controanalisi richiesta dal lavoratore.

Per i capelli (lunghezza minima 5 cm)

• Viene recisa una ciocca (non strappata) in regione nucale, del peso almeno 200 mg (grossolanamente corrispondente allo spessore di una matita) che, in presenza del lavoratore, viene divisa in due aliquote di simile peso (“A” e “B”) di ognuna delle quali viene fissata l’estremità prossimale.

• Esse vengono inserite in contenitori separati non trasparenti (con tappi a chiusura ermetica e sigillati con nastro inamovibile, etichettati come indicato sopra per la matrice urinaria e conservati a temperatura ambiente.

Per i peli

• E’ necessario, previa consenso informato dell'interessato, rasare una intera regione ascellare o una vasta regione pubica (200 mg di peli).

• I peli così raccolti vengono suddivisi in due aliquote “A” e “B” .

• Il verbale di prelievo segue le medesime indicazioni della matrice urinaria, riportando anche l’indicazione del colore dei capelli e di eventuali trattamenti cosmetici.

Test di conferma su matrice pilifera Concentrazione soglia per singole sostanze

(cut-off)• TABELLA 3• CLASSE DI SOSTANZA CONCENTRAZIONE CAPELLI• OPPIACEI METABOLITI • (morfina, codeina, 6-acetilmorfina) 0,2 ng/mg

• COCAINA e METABOLITI 0,2 ng/mg 0.05 ng/mg*

• CANNABINOIDI METABOLITI 0,1 ng/mg

• AMFETAMINE ED ANALOGHI• Amfetamina 0,2 ng/mg• Metamfetamina 0,2 ng/mg• MDMA-MDA-MDEA 0,2 ng/mg

• METADONE 0,2 ng/mg

• BUPRENORFINA 0,05 ng/mg• * Benzoilecgonina

Sorveglianza sanitaria

La sorveglianza sanitaria è intesa ad individuare:

• Uso occasionale

• Abuso

• Dipendenza (m. cronica e recidivante)

Esame clinico-obiettivo

• Segni di intossicazione acuta

• Intossicazione cronica

• Astinenza

• Patologie correlate ad abuso-dipendenza

• Esiti di traumi

• Segni specifici di organo

Oppiacei: Eroina, Morfina, Metadone

INTOSSICAZIONE ACUTA DA OPPIACEI

ASTINENZA

Scala di Wang Valutazione della sindrome da astinenza da oppiacei

SINTOMI SI NO

Orripilazione 6 0

Vomito 6 0

Tremori 6 0

Sudorazione 6 0

Agitazione 4 0

Costipazione nasale 4 0

Lacrimazione 4 0

DUBBIA (0-10 punti), MEDIA (10-20 punti), ELEVATA (20-30 punti)Sono importanti anche la rilevazione della frequenza cardiaca e della PA

SINTOMI SI NO

Sbadiglio 4 0

Sensazione di caldo 3 0

Sensazione di freddo 3 0

Dolori addominali 3 0

Contrazioni muscolari 3 0

Diarrea 6 0

Midriasi 6 0

ESAME CLINICO e PSICOCOMPORTAMENTALE

non integrato

Utile all'identificazione di soggetti con disturbo da uso di sostanze stupefacenti

o psicotrope

CONDIZIONI GENERALI

. Soggetto normotipo,

. in buone condizioni di nutrizione e sanguificazione.

. Soggetto normotipo,

. in discrete condizioni di nutrizione e sanguificazione.

. Habitus longilineo astenico

. massa muscolare poco rappresentata

. Habitus longilineo fortemente astenico

. massa muscolare scarsamente rappresentata

* Soggetto in cattive condizioni generali di nutrizione e sanguificazione* Soggetto in scarse condizioni di igiene personale

OCCHI

• Pupille isocoriche e normo-reagenti allo stimolo luminoso• Normali (diametro apparente 3,5 mm circa)• Midriatiche (diametro apparente > 5 mm) • Miotiche (diametro apparente < 2 mm)• Congiuntive iperemiche • Lacrimazione• Fotofobia

CUTE

• Sudorazione eccessiva • Orripilazione• Temperatura corporea - normale elevata• Segni di punture venose nelle sedi tipiche • Bruciature di sigaretta tra indice e pollice• Contusioni lividi • Ance rosacea• Eritema palmare • Spider nevi

ALITOSIAlcolica

Acetonica

NASOCostipazione nasale RinorreaEsame della mucosa nasale (rinoscopia) - normale presenza di: flogosi iperemia atrofia erosioni perforazioni

DENTIPresenza di carie

FREQUENZA RESPIRATORIA

Normale

Tachipnea (frequenza reapiratoria a riposo > 16 atti al minuto)

Depressione del respiro

POLSONormale frequenza cardiacaBradicardiaTachicardia

ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO

• Agitazione psicomotoria• Sensorio - integro obnubilato • Umore - normale variabile irritabile depressione del tono dell'umore

eccessiva euforia eccitamento aumento dell'attività mentale sopravvalutazione delle proprie capacità stato paranoico

• Sbadiglio• Memoria - ben conservata alterata• Orinetamento spazio-temporale - normale alterato• Linguaggio - appropriato non appropiato• Alterazione percettiva - assente presente• Fini tremolii delle dita a mani protese - assenti presenti• Tremori arti supeiori - assenti presenti • Riflessi osteotendinei - nella normai alterati iperriflessia aspecifica

iporoflessia• Equilibrio - ben mantenuto instabile• Prova di Romberg e Romberg sensibilizzato - negativo (non si evidenziano

oscillazioni) positivo• Prove di coordinazione motoria, con e senza afferenze visive - nella norma

alterate

CONCLUSIONI PER USO/ABUSO SOSTANZE

STUPEFACENTI E/O PSICOTROPE

1. ASSENZA

2. POSSIBILE

3. PRESENZA

Criteri per la dipendenza da sostanze (DSM IV)

• Una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a menomazione o a disagio clinicamente significativi, come manifestato da tre (o più) delle condizioni seguenti, che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi:

1) tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti:

a) il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato

b) un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità della sostanza

2) astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti:

a) la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza (riferirsi ai Criteri A e B dei set di criteri per astinenza dalle sostanze specifiche)

b) la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza

3) la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto

4) desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza

5) una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza, ad assumerla o a riprendersi dai suoi effetti

6) interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative a causa dell’uso della sostanza

7) uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato od esacerbato dalla sostanza

Idoneità del campione Interferenza

• Diluizione– In vivo– In vitro

• Adulterazione

• Sostituzione

DILUIZIONE IN VIVO

DILUIZIONE IN VITRO

• Acqua del rubinetto

• Acqua del water

• Bibite (the, aranciata etc.)

Adulterazione

Aggiunta all’urina di sostanze che provocano (o si pensa possano provocare) un risultato falso negativo

Sostituzione

Metodi Metodi

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CriticitàCriticitàRiguardo al documento sulle Riguardo al documento sulle

procedure per gli procedure per gli accertamenti sanitari di accertamenti sanitari di

assenza di tossicodipendenzeassenza di tossicodipendenze

Ruolo e compiti del medico competente

Anche ad una lettura superficiale, risulta evidente che le procedure per gli accertamenti sulle tossicodipendenze hanno un contenuto esclusivamente di tipo repressivo e punitivo

Il medico competente è invece un professionista qualificato e preparato nel campo della Medicina Preventiva, la cui attività riteniamo debba svolgersi entro i limiti istituzionalmente previsti per questa Disciplina, che sono quelli legati alla prevenzione della comparsa di patologie lavoro-correlate, nonché all’accertamento della compatibilità tra mansioni svolte e condizioni di salute della persona che lavora, unicamente allo scopo di esprimere il giudizio di idoneità

Medico competente = poliziotto ?

È evidente che il compito del medico competente diverrebbe quello di dover indagare su notizie riguardanti la sfera privata e personale dei lavoratori, a tutti gli effetti da ritenersi “COMPORTAMENTI ILLEGALI”

Il medico competente non possiede lo status giuridico per operare come “controllore” dello stato di assenza di tossicodipendenza dei lavoratori

Il medico competente è incaricato di pubblico servizio e non ufficiale di polizia giudiziaria

Incompatibilità con il rapporto fiduciario

Inoltre, oltre ad essere assolutamente estranee alla sua funzione, i compiti che si vogliono attribuire al medico competente,

contenute nel documento, sono da ritenere del tutto incompatibili con il

rapporto fiduciario stabilito con il lavoratore, che inevitabilmente

assocerebbe la figura del medico competente ad un aspetto inquisitorio e

repressivo

Legittimità delle procedure

• Il DPR 309/90 “testo unico sugli stupefacenti”, all’art. 125 comma 1 recita:” gli appartenenti alle categorie di lavoratori destinati a mansioni che comportano rischi per la sicurezza, la incolumità e la salute di terzi……sono sottoposti, a cura di strutture pubbliche nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale e a spese del datore di lavoro, ad accertamento di assenza di tossicodipendenza prima dell’assunzione in servizio e, successivamente, ad accertamenti periodici”.

• Il DPR 309/90 è una legge e, come tale, dovrebbe prevalere su un documento della Conferenza Unificata Stato-Regioni. Tale documento è un testo che indica un protocollo di prassi, mentre la legge cita chiaramente che gli accertamenti di assenza di tossicodipendenza devono essere eseguiti dal SERT.


• L’esame del testo dell’intesa stipulata in sede di Conferenza Stato-Regioni evidenzia anche altri aspetti controversi:


• In primo luogo la Legge 26/06/1990 ed il relativo D.P.R. 309/1990 prevedono accertamenti solo per verificare “l’assenza di tossicodipendenza”. L’intesa invece, all’articolo 3 comma 1, include anche gli accertamenti sanitari di “assenza di assunzione sporadica di sostanze stupefacenri o psicotrope”.

• La verifica dell’uso anche sporadico di sostanze stupefacenti potrebbe pertanto risultare al di fuori dei limiti stabiliti dalle citate norme prefidurando aspetti di illiceità ai sensi dell’art. 32 della Costituzione e dell’artt. 1 della Legge 180 del 1978.


• Inoltre si ravvisano criticità in relazione alla tutela della riservatezza nei confronti della persona che dovesse presentare positività ai test di screening.


• Altri aspetti controversi derivano dall’apparente contrasto con i contenuti dell’art. 5 della Legge 300 del 20/05/1970 (STATUTO DEI LAVORATORI) laddove si dispone che il datore di lavoro abbia la facoltà di far controllare l’idoneità fisica del lavoratore da parte di enti pubblici o istituti specializzati di diritto pubblico, mentre l’Intesa individua quale figura prima per l’effettuazione degli accertamenti il medico competente (figura “fiduciaria” del datore di lavoro.


• Le indagini condotte dal medico competente sull’assunzione di droghe (e di alcol), ed i provvedimenti che ne derivano, potrebbero essere utilizzati dal datore di lavoro a scopo impropriamente selettivo.

• Ne consegue che qualora la valutazione non sia gestita dal medico competente in modo scrupolosamente neutrale rispetto al datore di lavoro , si potrebbero realizzare complessi contenziosi con richiamo al disposto dell’art. 5 della Legge 300.


• D’altra parte il D.Lgs. 81/2008 all’articolo Art. 41. Sorveglianza sanitaria, comma 4 recita: Le visite mediche, a cura e spese del datore di lavoro, comprendono gli esami clinici e biologici e indagini diagnostiche mirati al rischio ritenuti necessari dal medico competente. Nei casi ed alle condizioni previste dall'ordinamento, le visite di cui al comma 2, lettere a), b) e d) (preventiva, periodica e per cambio mansione) sono altresì finalizzate alla verifica di assenza di condizioni di alcol dipendenza e di assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti, generando così ancora più seri dubbi circa la legittimità del nostro operato.


• Per superare questa impasse, derivante dalla controversa interpretazione della disciplina recentemente introdotta diventa necessario leggere il Provvedimento come uno strumento normativo di sanità pubblica, limitando così possibili ricadute di tipo discriminatorio.

• La positività dei test, in tal caso, costituirebbe uno La positività dei test, in tal caso, costituirebbe uno degli elementi di cognizione necessari per la degli elementi di cognizione necessari per la formulazione, da parte del medico competente, del formulazione, da parte del medico competente, del giudizio di idoneità alla mansione specifica.giudizio di idoneità alla mansione specifica.

• Una condizione di tossicodiloendenza risulta infatti Una condizione di tossicodiloendenza risulta infatti incompatibile con lo svolgimento di una mansione a incompatibile con lo svolgimento di una mansione a rischio!!!rischio!!!

• E una condizione di consumo occasionale ???E una condizione di consumo occasionale ???


• Alla luce di queste criticità potrebbe essere che lo scopo del provvedimento non sia quello di verificare a cura del medico competente l’uso sporadico e l’utilizzo ancorchè occasionale di sostane psicotrope o lo stato di tossicodipendenza, ma bensì quello di procedere ad una prima fase di screening con la quale individuare il mero utilizzo di sostanza stupefacente o psicotropa.

• Sarebbe poi compito delle strutture sanitarie di Sarebbe poi compito delle strutture sanitarie di secondo livello discernere tra consumo occasionale secondo livello discernere tra consumo occasionale ed un vero e proprio stato di tossicodipendenza, per ed un vero e proprio stato di tossicodipendenza, per prendere i provvedimenti del caso.prendere i provvedimenti del caso.

Incongruenze della normativa

Un altro aspetto che pone dubbi sulla legittimità di tali procedure riguarda la evidente disparità di trattamento tra lavoratori dipendenti ed autonomi, essendo questi ultimi esonerati da qualsiasi controllo e, di fatto, liberi, ad es., di guidare un TIR e di abusare di sostanze stupefacenti nella sola speranza di non incappare in un controllo casuale della polizia stradale.

Questo ed altre incongruenze del testo vanificano in buona parte il principio ispiratore del documento, cioè la tutela dell’incolumità del lavoratore e di terze persone, aprendo invece dei dubbi addirittura sulla stessa legittima costituzionalità in quanto si catalogano lavoratori di serie A (virtuosi, che non necessitano di alcun controllo) e lavoratori di serie B (i dipendenti, appunto).

Qui di seguito i commenti di alcuni colleghi sul sito Internet

“MEDICO COMPETENTE”

Con l'entrata in vigore dell'Intesa ai sensi dell'art. 8 comma 6 della Legge 5 giugno 2003, 131 in materia di accertamenti di assenza di tossicodipendenza il nostro campo di azione aumenta; l'Intesa, in pratica, ci attribuisce compiti che, in larga misura, dovrebbero essere degli Enti preposti al rilascio di patenti ed autorizzazioni speciali.Esprimo, inoltre, un mio dubbio: l'Intesa riguarda solo gli stupefacenti o tutte le sostanza (farmaci compresi) che agiscono sul SNC ?

Un altro dubbio: ma l'alcool non è una sostanza psicotropa ? Allora siamo autorizzati ad eseguire anche CDT, MCV, AST, ALT e YGT ?

Intesa è sinonimo di Legge? Se è una legge scrivete LEGGE..... ma alcune cose sono troppo difficili per il legislatore...

Credete che l'intesa o legge possa avere una qualche utilità per evitare che lavoratori sotto effetto di sostanze varie esegua lavori pericolosi per sé e per gli altri ? Credete che possa contribuire a scoraggiare l'uso-abuso di tali sostanze? Credete che un autista di pulmino con altre 8 persone a bordo può fare danni minori di un autista a bordo di un autocarro ? O un manovratore di carro ponte è più innocuo di un mulettista ?

Se è così per il rinnovo della patente C e oltre basterà il nostro certificato di idoneità. Ma forse mi sbaglio, perchè per tutelare i terzi possiamo fare le verifiche su alcol e droghe ma non su altro (diabete, malattie neurologiche, ecc. ecc.).

Ma mi pongo anche un altro quesito: ma perchè si parla di idoneità specifica? Crediamo veramente che un alcolista o un tossicodipendente possa svolgere un vero lavoro porficuo? Possa fare il carropontista a terra, possa fare i controlli di accesso tir ai varchi di un'acciaieria, possa fare il RSPP... Difficile. Allora, è una idoneità generica al lavoro (art. 5 legge 300).

All’art. 9 comma 1 secondo periodo è stabilito che il MC al fine di certificare l’idoneità alla mansione (generica o specifica? visto quanto su descritto) di coloro ai quali il SERT ha escluso una condizione di Tossicodipendenza e/o di coloro ai quali è stato attestato dal SERT il positivo recupero PROVVEDERA’ IN MANIERA INDIVIDUALIZZATA RISPETTO AI RISCHI DI ASSUNZIONE SPORADICA, ad effettuare controlli ripetuti per escludere l’assunzione di droghe. COME?, QUANDO?, COSA?

Il Datore di Lavoro (aggiungo anche il Medico competente) viene caricato di compiti (e di costi) che dovrebbero essere a carico dello Stato.

Inoltre se il lavoratore rifiuta i controlli, nel frattempo passa del tempo, potrebbe in sede di contenzioso scatenare una causa per mobbing e per violazione della privacy non motivata e giustificati da atti e fatti che giustificassero tale intervento del DdL e del MC o sbaglio ?

Per conseguire o rinnovare la patente di guida di qualsiasi grado il cittadino può AUTOCERTIFICARE su un modulo di non avere malattie dell'apparato cardiocircolatorio, diabete, neurologiche o psichiatriche, così come di non fare abuso di alcool, sostanze psicotrope, ecc .... vi lascio immaginare, novantenni sanissimi, alcolisti che non hanno mai toccato una goccia di alcool, tossicomani incalliti che dichiarano di non avere mai fumato nemmeno una sigaretta, e via dicendo.

Parlano di patenti C D E, ma poi si parla anche di addetti a movimentazione terra e merci (i mulettisti ? Per i quali non credo ci voglia neanche la patente)

Ma che c’entra il medico competente con un provvedimento chwe ha più il carattere di provvedimento generale per la “SICUREZZA PUBBLICA" che non di prevenzione sul lavoro.

E’ tutto chiaro, il quesito adesso è questo:con questa situazione legislativa è ancora possibile fare il medico competente?Io ho 5 risposte:a) no, ho un'alternativa, mi dileguob) no, cerco di crearmi un'alternativa, sperando per il meglio nel frattempo, e poi mi dileguo (questo è il mio pensiero ed il mio caso)c) no, non ho però possibilità di crearmi un'alternativa, percui continuo incrociando le dita sperando nella buona sorte e nella clemenza dei controllori, visto che nonostante il mio impegno profuso sarò sempre carente.d) si, si può continuare, con un pò di accortezza in piùe) non è cambiato sostanzialmente nulla (la mia cartella la ritengo valida), quindi non mi faccio problemi.

Il personale sanitario è compreso nell'elenco delle attivita' lavorative che comportano un elevato rischio ai fini del divieto di assunzione e di somministrazione di bevande alcoliche e superalcoliche, mentre non compare tra le mansioni dell'allegato I dello schema di intesa per le tossicodipendenze.

Per dimostrare che il MC ha assisitito all'atto minzionale farei anche una foto del medico e del lavoratore in bagno, da allegare poi al libretto sanitario.

Ci si chiede se non venga attribuito al datore di lavoro, e di conseguenza al medico competente, un ruolo che non gli è proprio in quanto gli si impone di agire non sulle condizioni di lavoro, ma su una abitudine voluttuaria di una persona verso la quale di fatto non ha e non può avere responsabilità perchè non ha reale potere di controllo o di ingiunzione o modifica, se non quello indiretto di impedire lo svolgimento dell'attività lavorativa.....Quindi è l'abitudine voluttuaria della persona che genera il rischio, vale a dire una condizione sulla quale il datore di lavoro e il medico competente non hanno potere reale di intervento per modificarla

Termino con un quiz: qualcuno sa spiegarmi perchè un lavoratore che opera a più di 2 metri di altezza non può bere alcolici (ancora una volta il MC deve verificare - NORMA IN VIGORE) ma può drogarsi ?Perchè per alcolici e droga sono state inventate due LISTE (ALLEGATI) diverse?

Ringrazio il dottor Roberto Baronti, operante presso Azienda Sanitaria di Firenze Dipartimento della Prevenzione

Laboratorio di Sanità Pubblica dell’Area Vasta Toscana Centro, per aver fornito consulenza e parte delle notizie riportate nel presente lavoro

F A B I O F I I L P P I

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