Exposicion de geriatria
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Arquímedes Iván Bergés
2006 0375
• Muchos profesionales de la salud están familiarizados con las enfermedades mas comunes y prevalentes que se presentan en la edad geriátrica.
• Pocos conocen los cambios fisiológicos normales asociados al envejecimiento.
• Estos cambios pueden determinar la presencia o ausencia de síntomas, el nivel de funcionamiento y el resultado de exámenes diagnósticos aparentemente anormales.
• Un sistema que está expuesto por seis o más décadas a un gran número de contaminantes y tóxicos ambientales, puede presentar grandes cambios a nivel estructural y funcional que hacen difícil la diferenciación entre envejecimiento pulmonar normal y patológico.
• conocer el proceso de envejecimiento del aparato respiratorio reviste gran importancia en la medida que permitirá una mayor interpretación y comprensión del impacto de enfermedades que se presentan con mayor frecuencia en este grupo de población.
• Las principales características del envejecimiento del sistema respiratorio reflejan cambios anatómicos y estructurales a nivel de: el retroceso elástico pulmonar, la distensibilidad de la pared torácica y la fuerza de los
músculos respiratorios.
Cambios Estructurales: Celular.• No se ha encontrado evidencia que demuestre cambios
en el número o función de los neumocitos tipo II…
• …se han documentado cambios en la población de células y componentes del líquido del lavado broncoalveolar.
• Se han encontraron diferencias relacionadas con la edad en las células del LBA, que reflejan cambios en el revestimiento epitelial de los pulmones.
• se encontró un porcentaje mayor de neutrofilos y bajo porcentaje de macrófagos, comparado con personas jóvenes.
• podría explicar el alto riesgo que tienen los ancianos de presentar infecciones del tracto respiratorio inferior.
Cambios Anatómicos:
• El pulmón humano tiene cerca de 300 millones de alvéolos, cuyo número no se disminuye con el envejecimiento.
• Sin embargo, la geometría pulmonar en esta zona se distorsiona en parte por los cambios en la forma de los alvéolos, los que tienden a dilatarse y aplanarse.
• El aplanamiento de la superficie interna del alvéolo está asociado con una disminución en la superficie alveolar
• Estudios morfológicos han encontrado un aumento en el promedio de la distancia entre las paredes y una disminución en el área de superficie de la vía aérea por unidad de volumen pulmonar.
• El término "Enfisema Senil", acuñado en la literatura médica desde el siglo XX, fue usado para describir los cambios en la forma y distensibilidad del tórax, y el aumento del tamaño del espacio aéreo con la edad.
• El término enfisema senil fue abandonado debido a que el diámetro normal del espacio aéreo de acuerdo con la edad no ha sido definido.
• Un hallazgo que se encuentra con frecuencia en la mayoría de los ancianos es el cambio en la forma del tórax.
• Estos cambios de la pared torácica no sólo alteran su distensibilidad sino también la curvatura del diafragma, lo que tiene un efecto negativo en su capacidad para generar fuerza.
CAMBIOS A NIVEL FUNCIONAL
Hay una compleja interrelación de cambios que se presentan anivel pulmonar y en la mecánica de la pared torácica, los cualescontribuyen a que se altere:
la función muscular
los volúmenes pulmonares
las tasas de flujo ventilatorio
el control de la respiración.
Juan Ant. Alfonseca 2008-0774
Función muscular
Se tiene que tomar en cuenta con el envejecimientopuesto que disminuye la reserva funcional pulmonar.
Aumentando el riesgo de desarrollar falla respiratoriaaguda cuando incrementan las demandas metabólicasy ventilatorias.
Procesos infecciosos
Insuficiencia ventricular izquierda
La mecánica de la respiración se hace por dos movimientos: la inspiración y la espiración.
La elasticidad se define como la propiedad que tiene
la materia de retornar a su forma original luego de ser deformada por una fuerza
externa.
La distensibilidad se define como el cambio de volumen por unidad de presión sobre
el pulmón
la sarcopenia es la pérdida degenerativa demasa muscular y fuerza al envejecer o al llevaruna vida sedentaria. Cerca de un tercio de lamasa muscular se pierde con la edad avanzada
Las propiedades elásticas del pulmóndependen en parte de la elastina y delcolágeno, que son proteínas extracelularesinsolubles, cuyas características son sulongevidad, fuerza y resistencia a ladegradación. Estas proteínas forman unared fibrosa la cual está en continuidaddesde el hilio a los ductos alveolares.
Los principales determinantes en la disminución de lafuerza muscular asociados con la edad son:
Otros factores a tener en cuenta son:
la disminución en la masa muscular
disminución en el número de fibras musculares especialmente las tipo II (contracción rápida)
disminución de las unidades motoras
alteraciones en las uniones neuro-musculares
pérdida de las neuronas motoras periféricas
el estado nutricional
insuficiencia cardíaca
enfermedad de Parkinson
secuelas de enfermedad cerebrovascular.
Cambios en los músculos respiratorios con el envejecimiento
Disminución de la fuerza muscular
Mayor predisposición a la fatiga cuando se incrementa el trabajo respiratorio (ejercicio, neumonía)
Incremento en la relación del metabolismo glucolítico(anaerobio) al compararlo con el oxidativo (aerobio)
Disminución en el riego sanguíneo muscular
Disminución en las presiones inspiratorias y espiratorias máximas
K A T H E R I N E O V A L L E S T E J A D A 2 0 0 7 - 0 8 0 7
Neumonía
Neumonía
Es una Lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada demicroorganismos a la vía aérea distal y parénquima.
Infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a losespacios alveolares y al tejido intersticial.
Epidemiología
La incidencia de neumonía es superior en los pacientes de edadavanzada en relación a los más jóvenes y esta incidencia semultiplica según aumenta la edad de los individuos.
La frecuencia con que requieren ingreso hospitalario es mucho máselevada, de tal manera que aproximadamente el 70% de losingresos por neumonía en adultos corresponde a mayores de 65años
Desde el punto de vista del lugar de adquisición, las neumonías podrían clasificarse en:
Hospitalarias.Comunitarias.
Neumonía Comunitaria.
La mayoría de las dificultades del manejo de la neumonía en pacientes geriátricos deriva de:
La comorbilidad de los mismos, La debilidad del huésped La falta de estandarización del tratamiento
Lo que conduce a gran variabilidad en la práctica clínica y cierto gradode confusión en el residente en formación.
FACTORES DE RIESGO Y PATOGENIA
El desarrollo de neumonía depende fundamentalmente de la interacción entre las:
El medio en el que se encuentren.Enfermedades de base.
Su estado inmunitario. Estado nutricional
En diversos estudios se ha encontrado que la edad en sí no tieneun peso significativo una vez se corrigen estos factores,especialmente la comorbilidad.
El problema es que estos factores de riesgo se van agregando conla progresión de la edad de los individuos, aumentando el riesgopor la comorbilidad en pacientes en la comunidad yhospitalizados.
PATOGENIA
La aspiración de la flora orofaríngea es el principal causante.
Factores como:
Enfermedades basales
Encamamiento
Incontinencia urinaria
Toma previa de antibióticos
Hacen que se pueda producir una colonización orofaríngea porbacterias más agresivas, preferentemente gram negativas, con elriesgo aumentado de neumonía por estos microorganismos.
MICROBIOLOGÍA
El agente causal más frecuente es Streptococcuspneumoniae, seguido de Haemophilus influenzae
La proporción de casos de neumonía comunitaria enancianos cuya etiología se debe a bacilos gram negativos ybacterias atípicas (L. pneumophila, Coxiella burnetii,Mycoplasma pneumoniae)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presentación del paciente de edad avanzada con neumonía, especialmente de los ancianos frágiles, es con frecuencia diferente al joven
Los signos de presentación más frecuentes son la taquipnea, tos y fiebre, pero el 30-35% de los pacientes no tienen algunos de estos signos.
Fiebre Dolor pleurítico Taquipnea Tos productiva Anorexia Escalofríos Disnea Síndrome confusional Esputo purulento Sin fiebre, tos ni dolor pleurítico
53-71 32 65 61-67 58 58 46-71 37 52 19
Síntoma Porcentaje
J O S E J O A Q U I N T A B A R 2 0 0 8 - 0 5 8 6
DIAGNOSTICO
El adulto mayor (>65 años) suele tener neumonías depresentación atípica u oligosintomática, que dificultan eldiagnóstico y retrasan el inicio del tratamiento, afectandoadversamente el pronóstico de los enfermos.
30-35% de los pacientes suelen no presentar los síntomasrespiratorios clásicos, consultando por síntomas inespecíficostales como decaimiento, rechazo alimentario, somnolencia oconfusión mental, caídas, o descompensación de enfermedadescrónicas.
El diagnóstico de la neumonía comunitaria es:
Clinico-radiográfico
Hemocultivo
Análisis del líquido pleural
Broncoscópia
Taquipnea > 30 respiraciones/min
PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mmHg
Taquicardia >125 lat/min
Bajo nivel de conciencia
Leucocitos < 4.000 o > 30.000 o neutrófilos < 1.000
Gases arteriales basales como pO2 < 60 o pCO2 > 50 mmHg
Creatinina >1,2 mg/dl
Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 mg/dl
Infiltrado rápidamente progresivo
Derrame pleural
Cavitación pulmonar
OTROS CRITERIOS DE INGRESO
Enfermedad de base: Diabetes Insuf. Renal ICC EPOC descompensadas.
Situación clínica inestable. Esplenectomizado. Falta de supervisión médica. Desnutrición. Inmunosupresión.
Las personas que sufren neumonía tienen una mortalidad más elevada a
largo plazo (1 año) que los equivalentes en la comunidad con su edad y
estado de salud.
Mala situación funcional basal. Afectacion de 3 o mas lobulos.
Frecuencia respiratoria 30 resp./min.
Shock.
Presentación sin fiebre.
Sospecha de aspiración.
Hipoxemia grave.
Alteración del estado mental.
Leucocitosis > 14.900.
Extensión radiológica rápida.
Inmunodepresión.
Insuficiencia renal aguda.
Puntuación APACHE II > 22.
Procedencia de nursing-home.
Proteína C reactiva > 100.
Hipoalbuminemia.
Disfagia.
Descompensación de o enfermedad aguda extrapulmonar.
El tratamiento antibiótico que se debe administrar
en los pacientes con NAC debe cubrir .
S.Pneumoniae
H. Influenzae
BGN
Microorganismos atípicos
BetalactámicoUn macrólido
fluoroquinolonaantineumocócica en
monoterapia
Amoxicilina con ácido clavulánico
Alternativas
Clindamicina combinada con una cefalosporina de
tercera generación o moxifloxacino en monoterapia.
Los pacientes deben ser
tratados empíricamente entre
7 y 10 días en las NAC tratadas
de forma ambulatoria y entre
10 y 14 días en aquellas que
requieren ingreso hospitalario.
José María Moreno
200900-42
Episodios desarrollados en el hospital, aparición de los
síntomas después de 48 horas de ingreso o siete días después
del alta.
La NN se desarrolla cuando los patógenos alcanzan la vía
aérea distal y no son neutralizados por los mecanismos de
defensa pulmonar.
Mortalidad entre el 20 y el 75%
El mecanismo de producción fundamental sigue siendo la micro
aspiración orofaríngea o del contenido del tracto digestivo alto y, en
segundo lugar, por inoculación a partir de material de ventilación u
otros procedimientos sobre la vía aérea.
Cirugía
Intubación endotraqueal
Coma
Malnutrición
Intrínsecos
Edad > 70 años.
Enfermedades crónicas (EPOC. SNC , DM).
Tabaco y alcohol.
Alteración del nivel de conciencia.
Coma.
Traumatismos craneoencefálicos.
Malnutrición.
Inmunodepresión.
Extrínsecos
Traqueostomía.
Hospitalización prolongada.
Antibioterapia prolongada.
Nutrición enteral.
Sondas nasogástricas.
Mal control de la infección:
Posición en decúbito supino.
Transfusión.
Pseudomona Auriginosa Estafilococo Aureus Haemophilus Influenzae
Estreptococo Pneumoniae
Bacilos gram
negativos son
responsables
de 50-80% de
los casos.
20-30% de los
casos son
causados por
bacilos gram
positivos.
Diagnóstico
Infiltrado radiológico*
Secreciones purulentas
Leucocitosis
Hipoxemia
Fiebre
Johan W. Sosa
Diagnóstico microbiológicoEs Dificil
•Serología para neumonías atípicas.
•Antígeno en orina para neumococo y Legionella.
•Cultivo de esputo o aspirado con sonda.
•Cultivo de líquido pleural.
•Catéter de telescopado en pacientes intubados.
•Técnicas mediante broncoscopio:
Broncoaspirado. Lavado broncoalveolar. Catéter de telescopado. El cultivo cuantitativo. Biopsia transbronquial.
•Punción transtraqueal.
•Punción transtorácica.
Criterios de Gravedad
•Necesidad de ingreso en UCI.
•Insuficiencia respiratoria grave O2
• Progresión radiológica rápida.
• Cavitación o afección multilobar.
• Evidencia de sepsis grave con hipotensión o disfunción
organica.*
*TAS,TAD, necesidad de FVP, diuresis o IRA que necesita hemodialisis
TxAmplio espectroPatrón epidemiológico del área
Factores de riesgo para microorganismos multirresistentes
Según esto se diferencian:Px con escasa comorbilidad y NI precozSituacion clinica grave por comorbilidad
El tiempo de hospitalización del paciente
Tx
2 semanas
Px con comorbilidades 14-21 dias
48-72 hrs control radiologico y analitico
•Microorganismo resistente o causa no cubierta con el tratamiento empírico. •Elección inadecuada de tratamiento. •Complicaciones infecciosas locales pulmonares o a distancia. •Infección extrapulmonar.
TAC y Eco toracicaBroncoscopia con toma de muestras microbiologicas
Tx
Microorganismos Tratamiento
S. pneumoniae. De elección:
H. Influenzae. Amoxicilina-clavulánico (2.000/200 mg/8 h i.v.) o
S. aureus sensible a meticilina. cefalosporinas de tercera generación no antipseudomónica:
Enterobacterias: cefotaxima (2 g/8 h i.v.) o
– Enterobacter spp. ceftriaxona (1-2 g/12 h i.v.).
– E. coli. Alternativa:
– K. Pneumoniae. Fluoroquinolona: levofloxacino (500 mg/12 h i.v.).
– Proteus spp. Alergia o reacción adversa a betalactámicos:
– S. marcescens. vancomicina (2 g/24 i.v.) más aztreonam (1-2 g/8-12 h i.v.).
Sospecha de infección por anaerobios (aspiración/cirugía):
amoxicilina-ácido clavulánico (2.000/200 mg/8 h i.v.).
Pacientes con escasa comorbilidad y neumonía hospitalaria precoz (5 días de ingreso)
Tx
Pacientes graves con comorbilidad o riesgo de infección por microorganismos resistentes o neumonía tardía (a partir del sexto día de ingreso)
Microorganismos Tratamiento
Además de los anteriores: De elección, terapia combinada:
Anaerobios. Penicilina antipseudomónica:
S. aureus resistente a meticilina. piperacilina-tazobactam (4 g/0,5 mg cada 6-8 h) o
Legionella spp. cefalosporina antipseudomónica:
P. aeruginosa. cefepime (2 g / 8-12 h) o
Acinetobacter sp. carbapenem (imipenem o meropenem
Otras enterobacterias resistentes. 0,5-1 g/6-8 h i.v.)
Más
aminoglucósido (tobramicina, 7 mg/kg/24 h o amikacina 15 mg/kg/24 h
o
gentamicina 7 mg/kg/24 h).
Si hay insuficiencia renal, sustituir aminoglucósido por:
ciprofloxacino (400 mg/8 h i.v.)/levofloxacino (500 mg/12 h i.v.).
Alta prevalencia de S. aureus resistente a oxacilina:
glucopéptido (vancomicina 1 g/12 h/ teicoplanina 400 mg/12 h) u
oxazolidinona (linezolid 600 mg/12 h).
Anaerobios:
beta-lactámico más inhibidor de betalactamasa.
Sospecha de Legionella sp.:
añadir macrólido (claritromicina 500 mg/12 h i.v. o azitromicina
500 mg/12 h); si la pauta no incluye fluoroquinolona.
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…………………………………………………………………………………………………………………Gracias………………
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