Explorarea Paraclinica in Cardiologie 1 (2)

Доцент кафедры Кардиологиид.м.н., Греждиеру Александра

Лабораторные тесты: биомаркеры

ЭлектрокардиограммаРадиография грудной клетки ЭхокардиографияНуклеарная имагистика в

кардиологииКомпьютерная томографияРадиомагнитный резонансЭлектрофизиологическое исследование

Коронарография и катетеризация

сердца

Биологические исследования : лабораторные тесты, сывороточные биомаркеры

Больному с сердечно-сосудистой патологией, делают стандартные анализы крови и назначают пробы исходя из клинической ситуации.

Не существуют универсальных тестов для конкретных сердечно-сосудистых патологий.

Существуют биомаркеры для распознавания сердечно-сосудистых заболеваний .

БиомаркерыБиомаркерыБиомаркер- это индикатор нормальных биологических

процессов, патологических процессов или фармакологический ответ на терапевтическое вмешательство.

Биомаркер может быть компонентом биологических продуктов (кровь, моча, ткань) или может быть получен при помощи регистрации ЭКГ и использования методов визуализаии(ЭХО, КТ).

В идеале было бы определение генетических маркеров (ген, мРНК , белки кодируемые мРНК)

Точность биомаркера проявляется при обнаружении им позитивных результатов и специфичность путем обнаружения негативных результатов, поэтому качественный биомаркер помогает клиницисту в диагностики патологий .

Типы биомаркеров иследованных Типы биомаркеров иследованных

при ССЗпри ССЗМаркеры поражения миоцитовМаркеры воспаленияМаркеры оксидативного стрессаНейрогормоны Маркеры миоцитарного стрессаМаркеры ремоделяции экстраклеточного матрикса

Маркеры повреждения миокардаМаркеры повреждения миокарда

Основные маркерыТрадиционные Современные ЛДГ (лактатдегидрогеназа) АсАТ (аспарагиновая аминотрансфераза) КК (креатинкиназа) Соотношение КК- Мв/МГ Изофермент КК-Мв (активность) Миоглобин (МГ)

Тропонин I Тропонин Т Изофермент КК-Мв (масса) Миоглобин (МГ) Изофермент ЛДГ-1 КК (креатинкиназа) Соотношение ЛдГ-1/ЛдГ-2

Дополнительные маркерыизоформы изофермента КК-Мв

• cTnI, cTnT — кардиальные тропонины I и T • MLC–I — легкая цепь миозина — I (myosin

light chain‑I) • Myosin light‑chain kinase I (Легкая цепь

миозиновой киназы I) • ККМБ (масса) • Миоглобин, • DNAse1 — дезоксирибонуклеаза 1 • S100A1 — кардиальный сенсорный белок,

зависмый от кальция

(cardiac‑specific Ca (2+)‑sensor protein • H‑FABP — кардиальный белок,

связыывающй свободные жирные кислоты (Heart‑type fatty‑acid binding protein)

• Креатинин, • Цистатин С

Повреждение миоцитовПовреждение миоцитов

Тропонин І препятствует взаимодействию между актином и миозином

Инфаркт миокарда.Хроническая ишемическая болезнь

сердца.Острое повреждение скелетных

мышц.Тропонин Т присоединяет тропониновый комплекс к

тонким нитям путем связывания с тропомиозином

Инфаркт миокарда.Нестабильная стенокардия.Миокардит.Повреждение миокарда после ангиопластики/шунтирования.

Миоглобин – белок, содержащийся в клетках скелетных мышц и в миокарде, обеспечивающий в них депонирование кислорода.

при любом повреждении, некрозе, лизисе ткани скелетной мускулатуры или миокарда миоглобин поступает в кровь.

при инфаркте миокарда выраженность гипермиоглобинемии находится в прямой

зависимости от размеров очага некроза. это один из самых ранних маркеров ИМ

(обнаруживается через 2 часа после приступа увеличение концентрации может быть 10-

кратным.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ1) – гликолитический фермент, участвующий в конечных этапах превращения глюкозы (катализ

взаимопревращения пирувата и лактата. Изофермент ЛдГ 1 присутствует в большой

концентрации в мышце сердца, в эритроцитах и корковом веществе почек.

общая активность ЛДГ1 в промежутке от 8 до 12 часов после болевого приступа достигая максимума через 24–48 часов остается повышенной в течение 7 дней. обычно наблюдается увеличение в 3–4 раза

от верхнего предела референсных значений может иметь место и 10-кратное

превышение.

Креатинкиназа – фермент, осуществляющий превращение фосфокреатина с образованием креатина и АТФ, который необходим для мышечного сокращения.

Общая активность креатинкиназы складывается из активности изоформ фермента: CK-MMCK-BB CK-MB

где М- мышечная субъединица фермента

(muscle) и В-мозговая (brain). Изоформа CK-BB в основном присутствует:

в ткани мозга легких, желудке. Изофермент CK-MM характерен для мышечной ткани,

а изоформа CK-MB сконцентрирована в ткани сердца. При поражении сердечной мышцы именно эта изоформа выходит из клеток сердца в кровяное русло, что сопровождается увеличением активности изофермента в крови.

• С‑реактивный белок (высокочувствительный)

• PTX‑3‑пентарксин 3 (pentraxin 3) • а‑ФНО, фактор некроза опухолей — альфа • Fas/Apo‑1 (CD95) — фрагмент

трансмембранного белка I

типа, относящегося к семейcтву ФНО, стимулирующий

апоптоз (apoptosis‑stimulating fragment of type‑I transmembrane protein

belonging to the TNF superfamily) • Интерлейкины 1, 6, 18 • Неоптерин, • MRP8/14, белки 8/14, связанные с

миелоидом (myeloid‑related protein 8/14) • Адипонектин • Витронектин

Маркеры воспаленияМаркеры воспаления

• ММП — матриксная металлопротеиназа, • ТИМП — тканевой ингибитор матриксной

металлопротеиназы • Коллагенновые пропептиды • Пропептид проколлагена типа I • Плазменный проколлаген типа III • LOX — лектин‑подобный рецептор 1 для оксиленного

Х‑ЛПНП (Lectin‑like oxidized LDL receptor‑1) • RAGE — рецептор конечных продуктов гликирования • Х‑ЛПНП • Apo B, Apo A — аполипопротеины В и А • ЛП‑ФЛА2 — липопротеин ассоциированная

фосфолипаза А2 • MCP‑1 (моноцитарный хемоаттарактантый белок 1) • PAR 1–4 — рецепторы, активируемые протеазой 1

(protease

activated receptor 1–4) • Адипонектин • Интерлейкины 10, 18

Ремоделирование сосудов и Ремоделирование сосудов и развитие бляшкиразвитие бляшки

• ММП‑9 — матриксная металлопротеиназа — 9 • SAA — сывороточный амилоидный белок А • PAPP‑A — (плазменный белок, ассоциированны

беременностью — А) • ТИМП — тканевой ингибитор

металлопротеиназы • МПО — миелопероксидаза, • sICAM‑1 — межклеточная молекула адгезии 1 • sVCAM‑1 — молекула адгезии васкулярных

клеток • P‑selectin — адгезивный белок эндотелия • EFG — сосудистый эндотелиальный фактор

роста • sCD40L — растворимый фрагмент мембранного

гликопротеина CD40L • PlGF — плацентарный фактор роста • HGF — фактор роста гепатоцитоф

Нестабильность бляшкиНестабильность бляшки

• Норэпинефрин • Ренин • Ангиотензин • Альдостерон • Вазопрессин • Эндотелин • BNP — мозговой натрийуретический пептид • Nt‑proBNP — натрийуретического гормона (В‑типа)

N‑концевой пропептид • ANP — предсердный натрийуретический пептид • proANP — предсердный натрийуретический

пропептид альфа • Адреномедуллин • Остеопонтин — неколлагеновый адгезивный

матриксный белок • GDF‑15 — фактор дифференцировки роста –15

(growth differentiating factor 15) • T2 ST2 — белок семейства рецепторов ИЛ-1

Стресс миоцитов Стресс миоцитов (Нейрогуморальная активация)(Нейрогуморальная активация)

• Фибриноген,• Д-димер• vWF — фактор Виллебранда• Интегрины — поверхностные

клеточные рецепторы, взаимодействующие с внеклеточным

матриксом и передающие различные межклеточные сигналы.• TAT — тромбин-антитромбиновый

комплекс III• FPA — фибринопептид А

Активация коагуляции Активация коагуляции (системная(системная))

• sCD40L — растворимый фрагмент мембранного гликопротеина CD40L

• PAI‑1 — ингибитор активатора плазменогена 1,

• RANTES — цитокин, член суперсемейства ИЛ‑8

• P‑selectin — белок клеточной адгезии

• vWF — фактор Виллебранда • S‑TM — растворимый

тромбомодулин • Тромбин, • TF — тканевой фактор, член

семейства цитокиновых рецепторов, связывает FVII/VIIa

Активация коагуляции Активация коагуляции (сосудистая)(сосудистая)

Маркеры ишемии• ИМА — ишемически

модифицрованный альбумин• СЖК — свободные

(неэтерифицированные) жирные кислоты

• холин цельной крови• холин плазмы• GP-BB — гликогенфосфорилаза

BB

Маркеры воспаленияМаркеры воспаления

СРБ – маркер субклинического воспаления сосудистого эндотелия, играет весьма существенную роль в развитии атеросклероза – главной причине таких заболеваний, как: ИБС инфаркт миокарда

чувствительный, неспецифичный острофазовый реактант продуцируемый в ответ на большинство форм тканевого повреждения, инфекцию и воспаление.

Выработка СРБ регулируется цитокинами (IL-6, IL-1 и ФНО.)

Цитокины модулируют иммунологические процессы, воспаление, пролиферацию и апоптоз.

В исследованиях выявлена провоспалительная роль цитокинов в сердечно-сосудистых заболеваниях.

ФНО обладает мощным провоспалительным

действием активизирует

провоспалительные цитокины хемокины окись азота реактивные формы кислорода простагландины лейкотриены молекулы адгезии,

усиливает рост лимфоидной ткани индуцирует апоптоз активизированных клеток участвует в процессе восстановления

проврежденной в результатк воспаления ткани.

высокий уровень цитокинов ИЛ-1β и ИЛ-6 в плазме крови является достоверным и независимым предиктором развития ОИМ

максимальное увеличение их концентраций связывают с летальным исходом

Повышение уровня ФНО-α у больных с ОИМ достоверно коррелирует с его осложненным течением или наличием выраженной сердечной недостаточностью (3-го, 4-го класса по Killip)

провоспалительные цитокины стимулируют продукцию кардиомиоцитами межклеточных молекул адгезии, давая импульс к тромбообразованию.

ИЛ-10, цитокин, обладающий противовоспалительным действием, регуляторный цитокин, при участии которого:◦ тормозится ремоделирование тканей стенки сосудов при

атеросклерозе◦ ингибируется синтез провоспалительных цитокинов ◦ уменьшается синтез фибриногена гепатоцитами

• МПО — Миелопероксидаза• Окисленный Х‑ЛПНП,• Гликозилированные

аполипопротеины В и А• PON‑1 — параоксоназа 1.• Биопиррины мочи (Urinary

biopyrrins)• Изопростаны плазмы и мочи• Малоновый диальдегид

плазмы (malondialdehyde)

Оксидативный стрессОксидативный стресс

Структурно-функциональная организация внеклеточного матрикса :

определяет характер пространственной кардиоваскулярной цитоархитектоники

обеспечивает и регулирует межклеточное взаимодействие

на протяжении нескольких десятилетий продолжает повышаться интерес к матриксным металлопротеиназам (ММП) – клеточным энзиматическим продуцентам, вовлекающим внеклеточный матрикс в процессы структурно-функционального ремоделирования, чаще всего путем деградации цепей коллагена

Маркеры ремоделяции Маркеры ремоделяции экстраклеточного матриксаэкстраклеточного матрикса

6. Позитронно-эмиссионная томография. Используется для выявления участков оглушенного и уснувшего миокарда, которые характеризуются нарушенной сократимостью (а в случае уснувшего миокарда — и нарушенной перфузией), но нормальным метаболизмом (о чем судят по сигналу глюкозы).

7. Исследования функционального резерва сердца и легких. Показания:

а. дифференциальный диагноз одышки сердечного и внесердечного происхождения. При нагрузке у больных с одышкой сердечного происхождения наступает анаэробная перестройка метаболизма, поэтому они быстро достигают максимального потребления кислорода (VO2max — точка, в которой происходит увеличение дыхательного коэффициента в результате образования лактата); больные с одышкой легочного происхождения достигнуть VO2max не в состоянии;

б. оценка тяжести сердечной недостаточности, прогноза и эффективности терапии;

в. оценка необходимости трансплантации сердца. При VO2 max < 14 мл/кг/мин прогноз неблагоприятный, и требуется скорейшая трансплантация сердца.

ЭКГЭКГ

6. Позитронно-эмиссионная томография. Используется для выявления участков оглушенного и уснувшего миокарда, которые характеризуются нарушенной сократимостью (а в случае уснувшего миокарда — и нарушенной перфузией), но нормальным метаболизмом (о чем судят по сигналу глюкозы).

7. Исследования функционального резерва сердца и легких. Показания:

а. дифференциальный диагноз одышки сердечного и внесердечного происхождения. При нагрузке у больных с одышкой сердечного происхождения наступает анаэробная перестройка метаболизма, поэтому они быстро достигают максимального потребления кислорода (VO2max — точка, в которой происходит увеличение дыхательного коэффициента в результате образования лактата); больные с одышкой легочного происхождения достигнуть VO2max не в состоянии;

б. оценка тяжести сердечной недостаточности, прогноза и эффективности терапии;

в. оценка необходимости трансплантации сердца. При VO2 max < 14 мл/кг/мин прогноз неблагоприятный, и требуется скорейшая трансплантация сердца.

8. Биопсия миокарда. Самое частое показание — наблюдение за признаками отторжения после трансплантации сердца. Позволяет диагностировать миокардит (в том числе вызванный ВИЧ), кардиомиопатию при болезни Чагаса, доксорубициновую кардиомиопатию, поражение миокарда при саркоидозе, системной склеродермии, СКВ, гемохроматозе

BiomarkerulBiomarkerulBiomarkerul este definit ca o caracteristică care poate fi

evaluată,măsurată obiectiv- ea fiind un indicator al proceselor biologice normale,a celor patologice sau a răspunsului farmacologic la o intervenţie terapeutică.

Biomarkerul poate fi o componentă a produselor biologice (sânge,urina,tesut),sau poate fi obţinut prin înregistrare (ECG)- sau explorare imagistica(ecocardiografie,CT etc).

Ideală ar fi şi determinarea markerilor genetici(care pot fi reprezentaţi de genă in sine,ARN-ul mesager(ARNm) pe care îl produce,proteinele codificate de ARNm).

Acurateţea unui biomarker se exprimă prin sensibilitatea (capacitatea de a detecta cazurile real pozitive) si specificitatea sa (puterea de a identifica cazurile real negative);astfel un biomarker performant îl ajută pe clinician in evaluarea optimă a bolnavului.

EXEMPLEEXEMPLE

-pentru markerii injuriei miocitare: troponinele I şi T, creatinkinaza MB,lanţurile uşoare de miozin-kinază, acizii graşi cardiaci legaţi de proteine ;

-pentu markerii inflamaţiei: proteina C reactivă, factorul de necroză tumorală alfa,interleukinele, Fas(APO1);

-pentru markerii stresului oxidativ: lipoproteinele cu densitate joasa oxidate, mieloperoxidazele,malondialdehida, biopirinile urinare;

-pentru neurohormoni: norepinefrina,epinefrina,angiotensina II, renina, aldorosteronul, arginina vasopresina, endotelina;

-pentru markerii stresului miocitar: peptidul natriuretic B (BNP), NTpro-BNP, proadrenomedulina;

-pentru markerii remodelării matricei extraxcelulare: metaloproteazelor propetidele de colagen.

Strategii multimarkerStrategii multimarkerExistă un mare interes pentru stabilirea unor

biomarkeri performanti unici cu valori standard de referintă internaţional acceptate si – la celălalt capăt al spectrului-pentru generarea unor strategii multimarker.

Aceste strategii (chiar scoruri)au fost produse in special pentru entităţi cu spectru larg , sindroame clinice frecvente – ateroscleroza, boala coronariană ischemică , insuficienţa cardiacă – şi sunt utilizate in special pentru predicţia riscului.

De exemplu combinarea a doi sau mai multi biomarkeri circulate care reflectă aspecte diferite ale fiziopatologiei insuficienţiei cardiace (ca nivelul troponinelor si al peptidului natriuretic B)creste puterea prognostică a scorului.

Folosirea concomitentă a mai multor indicatorii prognostici independenţi serologic si imagistici (cu nivelul peptidelor atriale natriuretice si ventriculografia radionuclidică ) permite o mai bună stratificare a riscului.

Riscul cardiovascularRiscul cardiovascular Pentru practica clinică s-a încercat definirea biomarcherilor

care caracterizează pacientul cu risc cardiovascular, pacientul vulnerabil BIOMARKERII VULNERABILITĂŢII ARTERIALE

BIOMARKERII VULNERABILITĂŢII

SANGUINE

•PROFILUL LIPIDIC PATOLOGIC•APO B•Lp(a)•LDL(NR.PARTICULE)•CETP•Lp-PLA2•INFLAMAŢIA• hsCRP• sICAM-1• IL-18• SAA• MPO • sCD40•LDL OXIDAT•ACTIVITATEA GPX1•NITROTIROZINA•HOMOCISTEINA•CISTATIN-C•PEPTIDELE NATRIURETICE•ADMA•MMP-9/TIMP-1

HIPERCOAGULARE

FIBRINOGEN

D-DIMERI

SCĂDEREA FIBRINOLIZEI

TPA/ PAI-1

CREŞTEREA FACTORILOR DE COAGULARE FACTOR VON WILLEBRAND

TROPONINELE

MARKERII LEZIUNII MIOCITARE Tropinina cardiacă I şi T Miozin – kinaza cu lanţuri usoare Acizii graşi cardiaci legaţi de proteine Creatinkinaza,creatinkinaza MB Albumina modificată de ischemie

MARKERII REMODELĂRII MATRICEI INTERSTIŢIALE

Matrix metaloproteinazele Inhibitorii tisulari ai metaloproteinazelor Peptide procolagen I

MARKERII INFLAMAŢIEI Proteina C reactivă Factorul de necroză tumorală alfa Fas (apo-1) Interleukinele 1,6 şi 18

MARKERII STRESULUI OXIDATIV

Lipoproteinele cu densitate joasă oxidate Mieloproteazele Melondialdehida

MARKERII NEUROUMORALI Peptide cardiace natriouretice: peptidul natriuretic B (BNP),NT-proBNP

Sistemul renină - angiotenzină- aldosteron :-Activitatea reninei plasmatice-Angiotenzina II-Aldosteron Sistemul nervos adrenergic -Norepinefrina -Epinefrina Arginin vasopresina Peptidele derivate din endoteliu: -Endotelina -Adrenomedulina

Biomarkerii insuficienţei cardiace în funcţie de locul Biomarkerii insuficienţei cardiace în funcţie de locul lor în fiziopatologia acesteialor în fiziopatologia acesteia

Aparent biomarkerii sunt aceiaşi în diverse situaţii clinice-deşi ei exprimă momente fiziopatologice diferite.Din acest motiv „listele” biomarkerilor potenţial prezenţi într-o entitate clinică ar trebui prezentate , interpretate în funcţie de locul cunoscut actual al acestuia în fiziopatologia bolii.

Electrocardiografia Electrocardiografia Electrocardiograma de repaus reprezintă

investigaţia paraclinica cel mai frecvent folosita in cadrul examenului cardiologic.

Interpretarea ei oferă informaţii cu implicaţii diagnostice , terapeutice si prognostice esenţiale in special in managementul pacienţilor cu:

sindroame coronariene acute , tulburări de ritm sau conducere , diselectrolitemii , anomalii electrice cu substrat genetic . Electrocardiograma de repaus face parte din

evaluarea screening a persoanelor ce doresc sa practice sporturi competiţionale precum si a celor care desfăşoară activităţi profesionale cu risc înalt.

EKGEKG

Geneza Geneza electrocardiogramei electrocardiogramei Eletrocardiograma reflecta activitatea electrica a

inimii printr-o succesiune de unde si segmente având ca substrat procesele de depolarizare si repolarizare miocardica.

In repaus interiorul miocitului este electronegativ, potenţialul de repaus fiind de aproximativ -90mV.

Un stimul electric determina activarea acestor canale urmata de influxul ionilor pozitivi de sodiu si calciu, depolarizarea celulei si apariţia „potenţialului de acţiune”.

Diferenţele de potenţial existente la nivelul unei singure celule sau al unui mic grup de celule nu generează suficient curent pentru a putea fi înregistrate de electrozii plasaţi la suprafaţa corpului.

Geneza Geneza electrocardiogrameielectrocardiogramei

Înscrierea traseului electrocardiografic este consecinţa activării majorităţii miocitelor atriale şi respectiv ventriculare.

Frontul electric, care poate fi reprezentat ca un vector, se deplasează dinspre celulele depolarizate încărcate pozitiv către cele aflate in repaus. In miocardul normal sensurile depolarizării si repolarizării sunt opuse:

depolarizarea - de la subendocard catre subepicard,

repolarizarea - de la subepicard catre subendocard.

In mod convenţional, sensul vectorului de depolarizare de la negativ la pozitiv si atunci când vectorul se îndreaptă spre electrodul explorator va fi înregistrat de acesta ca o deflexiune pozitiva, iar daca se îndepărtează de acesta ca o deflexiune negativa.

Electrocardiograma Electrocardiograma standard in 12 derivaţiistandard in 12 derivaţii

ECG standard este constituita din 12 derivaţii obţinute prin plasarea a 2 electrozi pe membrele superioare, 2 electrozi pe membrele inferioare si 6 in locaţii standard de pe piept:

6 derivaţii ale membrelor : 3 standard: DI, II, III, 3 augmentate sau

mărite: aVR, aVL,aVF 6 derivaţii precordiale : V1 – V6. Sistemul celor 12 derivaţii formează doua

planuri perpendiculare unul pe celalalt. Primul, denumit planul frontal, este constituit din cele sase derivaţii ale membrelor, iar cel de-al doilea, planul transversal, este format din derivaţiile precordiale.

In mod clasic derivaţiile sunt descrise ca bipolare atunci cind se folosesc doi electrozi activi ( cele trei derivaţii standart ale membrelor) si unipolare sau monopolare atunci cind un electrod este activ (explorator) si al doilea este indiferent (plasat la un potenţial constant).

Calitatea înregistrării traseului Calitatea înregistrării traseului ECGECG Calitatea inregistrarii traseului ECG poate fi influientata de o

serie de factori: Legaţi de pacient: tremur muscular, miscari respiratorii,

obezitate, boli pulmonare cronice; Tehnici – legati de operator sau de echipamentul folosit:

plasarea incorecta a electrozilor, inversarea electrozilor, pregatirea insuficienta a tegumentului si contactul insuficient al acestuia cu electrozii, excesul de gel, dextrocardia (atunci cind nu e cunoscuta de operator).

Pozitionarea electrozilor membrelor se face in mod tradiţional a nivelul încheieturii miinilor si respectiv la nivelul gleznelor cu pacientul in decubit dorsal.

O eroare frecventa o constituie pozitionarea electrozilor precordiali V1 si V2 in spatiile intercostale 2 si 3, ceea ce duce la o scadere a amplitudinii undei R initiale in aceste derivaţii cu 0,1 mV pe interspaţiu, progresie slaba a undei R si aspect sugestiv pentru infarct anterior.

S –a demonstrat de asemenea ca la pacientii cu boli pulmonare cronice obstructive poziţia joasa a diafragmului face ca electrozii V3 si V4 sa fie situaţi de fapt deasupra ventriculului sting, înregistrând astfel deflexiuni negative care simulează infarctul anterior.

Calitatea înregistrării traseului Calitatea înregistrării traseului ECGECG

Plasarea electrozilor V5 si V6 in spaţiul intercostal 6 sau mai jos influenţează amplitudinea undelor si diagnosticul hipertrofiei ventriculare stingi (HVS). De altfel plasarea greşita a electrozilor este una dintre sursele importante de variabilitate in diagnosticul HVS bazat pe criterii de voltaj.

Utilizarea derivaţiilor suplimentare drepte (V3R, V4R, V5R si V6R – in oglinda fata de derivaţiile precordiale standard) si extreme stingi (V7 – linia axilara posterioara, V8 – subscapular si V9 – paravertebral) este recomandata in cazul pacienţilor cu infarct inferior sau posterior, contribuind in acest context la decizia terapeutica.

Pentru a asigura interpretarea corecta a electrocardiogramei parametrii de calibrare (viteza de derulare a hârtiei – 25 mm/s si gradul amplificării – 10 mm/mV recomandabil) trebuie sa figureze pe traseul înregistrat.

Responsabilitatea finala a interpretării corecte a înregistrării ECG revine medicului care trebuie sa fie capabil sa recunoască erorile posibile induse de factorii anterior menţionaţi.

Indicaţiile efectuării Indicaţiile efectuării electrocardiogramei standard in 12 electrocardiogramei standard in 12 derivaţii in practica cardiologicăderivaţii in practica cardiologicăPacienti la care tratamentul poate determina

efecte adverse ce pot fi decelate ECGPacienti cu implant de pacemaker Pacienti cu boli cardiace cronice stabile evaluati

periodicEvaluarea pacientilor cu risc crescut de boala

cardiacaEvaluarea raspunsului la medicatia cardioactivaModificari ale statutului clinic sau biologic

sugerind aparitia disfunctiei cardiace pacienti>40 ani supusi unui examen de rutinaEvaluarea pacientilor inaintea testului de efort

ECG şi Infarctul Miocardic(IM) ECG şi Infarctul Miocardic(IM) AcutAcut Electrocardiograma separa cele doua modalităţi de prezentare ale IM:

-infarctele cu supradenivelare de segment ST ( care beneficiază de tratament trombolitic)

-infarctele fără supradenivelare de segment ST care beneficiază de o alta abordare terapeutica.

Prin aprecierea topografiei si întinderii infarctului ECG oferă si elemente cu valoare prognostica. Predictori importanţi de mortalitate decelaţi cu ajutorul ECG in 12 derivaţii la aceasta categorie de pacienţi sunt:

numărul mare de derivatii pe care se surprinde supradenivelarea de segment ST

blocul de ramura stângă aspectul ECG de infarct miocardic acut anterior. In absenta supredenivelarii de segment ST, beneficiul tratamentului

fibrinolitic nu este dovedit si poate fi chiar dăunător. Cu toate acestea, fibrinoliza este recomandata atunci când supradenivelarea de segment ST surprinsa in derivaţiile V1 – 4 se asociază cu unde R înalte in derivaţiile precordiale drepte si unde T pozitive, indicând injurie miocardica in teritoriul posterior si ocluzie de artera circumflexa. In acest context utilizarea derivaţiilor suplimentare extreme stingi este recomandata si poate aduce elemente utile pentru diagnostic.

Electrocardiograma permite si aprecieri asupra eficacitatii trombolizei prin indicatori ECG ai reperfuziei: regresia partiala (peste 50%) a supradenivelarii ST este specifica reperfuziei si are o valoare predictiva buna mai ales cind se realizeaza rapid; diminuarea supradenivelarii cu peste 80% din valoarea sa in primele 3 ore de la aparitie se coreleaza cu reducerea mortalitatii si cu efectul favorabil asupra prognosticului la distanta;

De notat ca regresia totala a supradenivelarii de ST după reperfuzie este rara.

ECG şi hipertrofia ventriculară ECG şi hipertrofia ventriculară stângă stângă

Dintre informaţiile de valoare prognostica furnizate de electrocardiograma hipertrofia ventriculara stângă este un parametru cu valoare prognostica independenta.

Cel mai recent ghid de management al pacienţilor cu hipertensiune arteriala elaborat de Societatea Europeana de Cardiologie recomanda ECG ca explorare obligatorie in cadrul evaluării iniţiale a tuturor pacienţilor hipertensivi nou diagnosticaţi in vederea stratificării riscului de evenimente cardiovasculare adverse.

Principalele criterii ECG de diagnostic al hipertrofiei ventriculare stingi folosite in practica clinica curenta sunt incluse in indicii Sokolow – Lyon, Cornell produs si voltaj, scorurile Romhilt – Estes 4 si 5 si Perugia. Studiile au demonstrat o mare variabilitate si o sensibilitate semnificativ mai mica a ECG in mare comparatie cu ecocardiografia in diagnostivarea HVS mai ales atunci cind se utilizeaza criteriile de voltaj.

ммооннииттоорр

монитормонитор

Electrocardiograma cu medierea Electrocardiograma cu medierea semnaluluisemnalului permite analiza porţiunii terminale a undei P si a

complexului QRS cu detectarea semnalelor de amplitudine joasa ( 1 – 25 mkV) si frecventa înalta – potenţiale tardive atriale si ventriculare ( PTV) – care nu pot fi detectate pe electrocardiograma de suprafaţa obişnuita.

Mecanismul de apariţie al PTV consta in fragmentarea depolarizării prin întârzierea anumitor zone din miocard, secundara heterogenitatii structurale induse de ischemie, fibroza, cicatrici postoperatorii etc. Importanta clinica a decelării PTV se bazează pe faptul că prezenţa lor furnizează substratul electrofiziologic pentru declanşarea si întreţinerea aritmiilor ventriculare reintrante.

Principiul ECG cu medierede semnal consta in analizarea si medierea unui numar mare de complexe QRS succesive, cu aceeasi morfologie si eliminarea artefactelor (“zgomot de fond”) care nu se sincronizeaza cu complexele QRS

Monitorizarea ECG Monitorizarea ECG ambulatorieambulatorie utilizata in practica clinica cardiologica pentru decelarea, documentarea si caracterizarea anomalilor electrice cardiace survenite in cursul activităţilor zilnice obişnuite.

Exista 2 tipuri de dispozitive pentru monitorizarea ambulatorie a ECG:

-dispozitive care permit înregistrarea continua a traseului ECG pe parcursul a 24 sau 48 de ore, utile pentru surprinderea simptomelor si a modificărilor ECG care au probabilitate mare de apariţie in acest interval de timp,

-dispozitive care permit o înregistrare de tip intermitent, pe perioade lungi de timp (săptămâni, luni), utile in cazul evenimentelor sporadice.

Selectarea tipului de dispozitiv se face individualizat, in funcţie de specificul clinic al fiecarui pacient.

Monitorizarea ECG continua este in mod deosebit utila in cazul pacientilor simptomatici prin sincope, care nu ar putea activa in timp util un dispozitiv cu înregistrare de tip intermitent sau in cazul pacienţilor cu simptome care survin zilnic sau aproape zilnic (episoade recurente de palpitaţii).

Monitorizarea ECG intermitenta este recomandata pacientilor cu simptome sporadice sau de foarte scurta durata, capabili sa activeze dispozitivul astfel incit sa stocheze in memoria acestuia traseul ECG imediat premergător episodului simptomatic.

Monitorizarea ECG Monitorizarea ECG ambulatorieambulatorie Principalele indicatii ale monitorizarii

ambulatorii a ECG: Pacienti cu sincope de cauza inexplicabilaPacienti cu palpitati inexplicabilePacienti cu dispnee, durere toracicasau

fatigabilitate de cauza necunoscutaPacienti cu IM cu disfunctie a VSPacienti cu ICCEvaluarea terapiei antiaritmiceEvaluarea functiei cardiostimulatorului

implantatMonitorizarea ischemiei miocardice

Testul ECG de efortTestul ECG de efort exploarea cea mai uilizata in

scop diagnostic si / sau pentru stratificarea riscului la pacientii cu angina stabila, angina instabila stabilizata terapeutic, la pacientii postinfarct sau post revascularizare miocardica.

CEMCEM

Tredmill testTredmill test

Testul ECG de efortTestul ECG de efort Testul de efort se realizează pin monitorizarea ECG a pacientului

in timpul mersului pe bicicleta sau covor rulant si poate fi maximal (presupune atingerea unei frecvente cardiace egala cu 220 – vârsta pacientului) sau submaximal (pina la 85% din frecventa cardiaca maximala). Electrocardiograma se monitorizeaza înainte, in timpul si după încetarea efortului ( perioada de recuperare), urmărindu – se simptomele ( angina, dispnee, oboseala), semnele ( cresterea sau scaderea TA, modificarile pulsului) si modificările electrocardiografice sugestive pentru ischemie sau aritmii.

Cea mai utilizata definitie pentru un rezultat pozitiv la interpretarea testului ECG de efort este de subdenivelare orizontala oblic descendenta ≥ 1mm sau supradenivelare ≥ 1mm a segmentului ST, persistenta 60 – 80 ms de la sfârşitul complexului QRS.

S-a demonstrat ca anumite modificări survenite in timpul testului ECG de efort, mai ales in asociere, au valoare prognostica pentru leziune de trunchi comun sau boala severa multivasculara. Dintre acestea sunt de mentionat: subdenivelarea de segment ST de peste 2 mm, subdenivelare descendenta de segment ST, un răspuns pozitiv precoce ( stadiile Bruce 1 si 2), persistenta subdenivelarii de segment ST peste 6 minute in perioada de recuperare, subdenivelarea de segment ST in cinci sau mai multe derivaţii si hipotensiunea la efort.

Testul ECG de efortTestul ECG de efort Contraindicatiile absolute ale

testului ECG de efort sunt : infarctul micardic acut ( primele

2 zile de ladebut), angina instabila cu risc crescut, aritmiile cardiace necontrolate

simptomatice sau care evolueaza cu instabilitate hemodinamica,

stenoza aortica strânsă, simptomatica,

insuficienta cardiaca decompensata,

embolia pulmonara acuta sau infarctul pulmonar,

miocardita sau pericardita acuta,

disecţia acuta de aorta.

Există şi contraindicaţii relative: stenoza de trunchi comun

coronarian, stenoze valvulare de severitate

medie, dezechilibre electrolitice, hipertensiunea arteriala severa

necontrolata ( sistolica peste 200 mm Hg si diastolica peste 110 mm Hg),

tahi – sau bradiaritmii, cardiomiopatia hipertrofica

obstructiva sau alte afectiuni care determina obstructie la golirea ventriculului sting,

afectiuni fizice sau psihice care nu permit efortul,

blocul atrio – ventricular degrad inalt.

Oprirea testului ECG de efort se face in cazul:• scăderii tensiunii arteriale sistolice cu peste 10 mm Hg fata de valoarea iniţiala in ciuda creşterii pragului de efort atunci când se asociaza si cu alte semne de ischemie, •in cazul aparitiei anginei moderata / severa, •Cind apar simptome de tip ameteala, ataxie sau presincopa •manifestarea semnelor de hipoperfuzie ( cianoza sau paloare).

RADIOGRAFIA RADIOGRAFIA TORACICĂTORACICĂ

Deşi tehnicile imagistice complexe s-au dezvoltat rapid în ultimii ani, radiografia toracică rămâne o examinare imagistică frecvent folosită.

Avantaje: permite evaluarea cordului şi a cavităţilor sale, oferă informaţii despre circulaţia pulmonară şi aorta

toracică, precum şi despre eventuale afecţiuni pulmonare asociate,

are un cost redus, fiind uşor accesibilă şi repetabilă permite monitorizarea afecţiunilor cardiace şi

tratamentului. este importantă în monitorizarea postoperatorie a

pacienţilor şi a celor cu diverse dispozitive cardiovasculare implantate.

Ro toracicRo toracicăă

PRINCIPIUL METODEIPRINCIPIUL METODEIRadiaţia Roentgen este produsă sub forma

unei flux energetic fotonic pe suprafaţa anodului tubului radiogen. Ea are proprietăţile de a fi absorbită de corpul de radiografiat (radiaţie absorbită), de fi împrăştiată (radiaţie secundară) şi de a impresiona emulsia fotosensibilă a filmului radiografic (radiaţie reziduală).

Radiografia reprezintă tehnica imagistică prin care fasciculul de radiaţie Roentgen reziduală, care conţine informaţia privitoare la structura corpului traversat este obiectivat pe un mediu sensibil fotografic (radiografia analogica).

Compunerea cu ajutorul calculatorului a imaginii radiologice din pixeli care însumează valoric densităţile din perimetrul lui realizează o radiografie digitală.

TEHNICI ŞI INCIDENŢE DE INVESTIGAŢIE TEHNICI ŞI INCIDENŢE DE INVESTIGAŢIE RADIOLOGICĂ A CORDULUI ŞI VASELOR RADIOLOGICĂ A CORDULUI ŞI VASELOR MARIMARI

Tehnicile de investigaţie radiologică a cordului şi vaselor mari sunt:

-radiografia efectuată în incidente standard (incidenţa postero-anterioară şi radiografia de profil stând cu sau fără esofagul opacifiat cu pastă baritată) şi incidenţe speciale (incidentele oblic-anterioară dreaptă şi oblic-anterioară stângă);

-fluoroscopia. În practică, în cele mai multe cazuri,

radiografiile în incidenţă prostero-anterioară şi profilul stâng sunt suficiente pentru a permite aprecierea cavităţilor cordului şi a vaselor mari.

Radiografia în incidenţa Radiografia în incidenţa postero-anterioară (PA)postero-anterioară (PA)

Conturul marginii drepte a opacităţii cardiovasculare:unghiul cardiofrenic drept între opacitatea cordului şi hemidiafragmul drept;vena cavă inferioară vizualizată uneori ca o bandă opacă la nivelul unghiului cardiofrenic drept;atriul drept care formează arcul inferior drept al cordului;limita dreaptă a pediculului vascular (arcul superior drept) este formată în general de de vena cavă superioară, continuată cu trunchiul venos brahiocefalic drept imediat anterior şi medial de vena cavă superioară se afla aorta ascendenta care formează arcul superior drept atunci când este dilatată şi depăşeşte vena cavă superioară.

Conturul marginii stângi a opacităţii cardiovasculare:

Unghiul cardiofrenic stâng între opacitatea cordului şi hemidiafragmul stâng;

Ventriculul stâng care formează arcul inferior stâng. La nivelul apexului cardiac se găseşte un panicul adipos de formă triunghiulară, cu opacitatea inferioară celei a cordului;

Golful cardiac (arcul mijlociu sting) are aspect concav sau rectiliniu şi este format din 2/3 superioare de trunchiul arterei pulmonare şi în treime inferioară de urechiuşa stângă;

Butonul aortic formează arcul superior sting şi reprezintă proiecţia regiunii distale, orizontale a crosei, la trecerea ei spre descendentă;

Artera subclaviculară stângă.

Este o radiografie care se efectuează la o distanţă film radiographic-tub Roentgen de 1,5-2 m. Elementele anatomice ale opacităţii cardiovasculare care se urmăresc pe o radiografie toracică în incidenţa PA sunt:

Radiografia în incidenţa latero-Radiografia în incidenţa latero-laterală stângălaterală stângăMarginea anterioară a opacităţii cardiovasculare este

formată din: Unghiul cardiofrenic anterior; Proiecţia marginii anterioare a ventriculului drept care

vine în contact cu peretele toracic anterior la nivelul apendicelui xifoid;

Marginea anterioară a arterei pulmonare; Conturul anterior a aortei ascendente.Marginea posterioară a opacităţii cardiovasculare este

formată din: Opacitatea vene cave inferioare (triunghiul venei

cave inferioare) vizibilă la nivelul unghiului format între hemidiafragm şi conturul posterior al cordului;

Ventriculul stâng; Atriul stîng- cranial de ventriculul stâng.Posterior de opacitate cardiovasculară până la marginea

anterioară corpilor vertebrali toracali se descrie spaţiul retrocardiac.

ЭКГ. Изменения ЭКГ не специфичны. Патологический зубец Q, уменьшение амплитуды зубца R и признаки аневризмы левого желудочка указывают на ИБС, хотя подобные изменения выявляют и при неишемической кардиомиопатии. Низкая амплитуда комплекса QRS характерна для гипотиреоза, тампонады сердца и амилоидоза, но может встречаться и при других заболеваниях (например, ожирении и ХОЗЛ). Полная электрическая альтернация — высокоспецифичный признак тампонады сердца (см. гл. 14, п. III). Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса и внутрижелудочковые нарушения проводимости — частые, но неспецифические изменения. При холтеровском мониторинге ЭКГ обнаруживается частая желудочковая экстрасистолия (80% случаев) и неустойчивая желудочковая тахикардия (> 40% случаев)

ЭКГЭКГ

Рентгенография грудной клетки. Кардиомегалия (кардиоторакальный индекс > 50%) при хронической сердечной недостаточности обнаруживается более чем в 90% случаев. Нечеткий прикорневой легочный рисунок, увеличение левого предсердия, двусторонний плевральный выпот и кардиомегалия — высокоспецифичные признаки повышения давления в левом предсердии. Однако они присутствуют только в 50% случаев повышения ДЗЛА, а, следовательно, отсутствие рентгенологических признаков не исключает легочного застоя.

ЭКГЭКГ

ЭхоКГ. Один из наиболее информативных методов при сердечной недостаточности, ЭхоКГ позволяет различить систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка, выявить врожденные и приобретенные пороки сердца, аневризму левого желудочка, кардиомиопатии, экссудативный перикардит, тромбоз левого желудочка и другие состояния. К типичным находкам относятся снижение фракции выброса левого желудочка, расширение полости левого желудочка, увеличение его конечно-систолического и конечно-диастолического размеров и уменьшение переднезаднего укорочения. При дилатационной кардиомиопатии, в том числе ишемической, часто бывают нарушения локальной сократимости левого желудочка. Допплеровское исследование позволяет оценить тяжесть митральной и трикуспидальной регургитации (частых при дисфункции левого желудочка) и систолическое давление в легочной артерии.

ЭКГЭКГ

4. Изотопная вентрикулография. Надежный метод измерения фракции выброса левого желудочка, конечно-систолического и коне

5. Сцинтиграфия миокарда с 201Tl. Проводится для выявления жизнеспособного миокарда, функция которого нарушена вследствие острой ишемии (оглушенный миокард, см. гл. 3, п. III.Д.1) или выраженного продолжительного снижения кровоснабжения (уснувший миокард, см. гл. 3, п. III.Е.1). Если через 4 ч после введения изотопа обнаружены «фиксированные» дефекты перфузии, то оценивают жизнеспособность миокарда в этих зонах: для этого повторяют введение изотопа и через 24 ч — сканирование. Обширные обратимые дефекты перфузии — показание для коронарной ангиографии с последующей баллонной коронарной ангиопластикой или коронарным шунтированием. чно-диастолического объемов.

ЭКГЭКГ

Radiografia în incidenţa oblic-anterioară Radiografia în incidenţa oblic-anterioară dreaptă (OAD) 45 grade sau 60 gradedreaptă (OAD) 45 grade sau 60 grade

Marginea anterioară a opacităţii cardiovasculare este formată din:

Ventriculul stâng pe o întindere mică;Ventriculul drept pe o întindere mare;Artera pulmonară;Aorta ascendentă.Marginea posterioară (arcul posterior)

este format pe aproape toată întinderea de atriul drept. Atriul sting devine vizibil la 60 grade.

Radiografia în incidenţa oblic-anterioară stângă (OAS)Radiografia în incidenţa oblic-anterioară stângă (OAS)

Marginea anterioară este formată ventriculul drept şi atriul drept care formează un arc unic şi limita anterioară a aortei ascendente.

Marginea posterioară este dată de vena cavă inferioară , ventriculul stâng şi atriul stîng separate printr-o depresiune de obicei vizibilă.

Incidenţa OAS permite vizualizarea întregii aorte, este utilă în special pentru aprecierea măririi ventriculului stâng.

Radiografia în incidenţa antero-Radiografia în incidenţa antero-posterioară (AP) şi poziţia decubit posterioară (AP) şi poziţia decubit dorsaldorsal

Se efectuează la pacienţii a căror stare de sănătate nu permite efectuarea unei radiografii în incidenţă standard.

În acest caz distanţa film radiografic-tub Roentgen este sub 1,5- 2 m, opacitatea cardiacă fiind mărită.

În general:opacitatea cardiovasculară este mai largă şi mai

scurtă, segmentaţia arcurilor fiind mai puţin evidentă golful cardiac mai puţin individualizatpediculul vascular este lărgit butonul aortic mai sus situat, aproape de

extremitatea claviculară stângă transparenţa pulmonară este scăzută.

FluoroscopiaFluoroscopiaEste o investigaţie radiologică mult mai

iradiantă decât radiografia, de aceea utilizarea ei este mai limitată.

Este în principal indicată pentru: 1. aprecierea funcţionării protezelor valvulare

vechi,2. defectării calcificărilor coronariene valvulare

şi pericardice, 3. identificării fracturii de pacemaker. Fiind un examen în dinamică, este util pentru

aprecierea mobilităţii diafragmului, a pulsaţiilor opacităţii cardiovasculare şi pentru disocierea unor opacităţi

Mărirea de volum al atriului Mărirea de volum al atriului stângstâng

Radiografia de faţă - mărirea se produce în următoarele sensuri: Spre dreapta- în funcţie de dimensiunea atriului sting se pot

evidenţia următoarele aspecte radiologice: Dublu contur concentric al arcului inferior drept; Dublu contur excentric al arcului inferior drept; Marginal aproape pe toată întinderea arcului inferior drept. Spre stânga- determina bombarea urechiuşei stângi, vizualizata

ca un arc suplimentar la nivelul treimii inferioare al arcului mijlociu stâng.

In sens cranian - determina creşterea unghiului de bifurcaţie al traheii în special pe seama orizontalizării bronşitei primitive stângi.

Radiografia de profil stâng cu esofagul opacifiat cu pastă baritata:

Aprecierea gradului de mărire posterioară a atriului stâng se face în raport cu esofagul şi cu corpii vertebrali toracali astfel:

Amprenta atriului stâng pe esofag; Împingerea posterioară a esofagului fără depăşirea marginii

anterioare a corpilor vertebrali; Împingerea posterioară a esofagului cu depăşirea marginii

anterioare a corpilor vertebrali; Împingerea posterioară a esofagului pin la peretele toracic

posterior şi apoi deplasarea laterală a esofagului;

Mărirea de volum al atriului Mărirea de volum al atriului dreptdrept

AD este cavitatea cea mai etalata pe diafragm, care pe radiografia de fata formează arcul inferior drept. În mod normal atriul drept nu are o proiecţie clară pe radiografia de profil.

Radiografia de faţă:Bombarea arcului inferior drept mai mult de 5,5

cm spre dreaptă faţă de linia mediană pe o radiografie bine poziţionata;

Unghiul cardiofrenic drept poate deveni drept sau obtuz.

Radiografia de profil:Atriul drept determina opacifierea spaţiului

retrosternal fără a putea face o diferenţiere precisă a atriului drept, ventriculului drept sau arterei pulmonare care au proiecţie la acest nivel.

Mărirea de volum al ventriculului Mărirea de volum al ventriculului stângstâng

Din punct de vedere radiologic VS se proiectează la nivelul arcului inferior stâng pe radiografia de fata formând apexul cardiac şi pe radiografia de profil stâng la nivelul segmentului supradiafragmatic al marginii posterioare. Mărirea să se produce în direcţia axului longitudinal al cordului.

Radiografia de faţă: Mărirea se face spre stânga şi caudal producând alungirea

arcului inferior sting apexul fiind îngropat în diafragma; Deplasarea laterală spre stânga a arcului inferior apropiind

apexul de peretele toracic.Radiografia de profil: Mărirea ventriculului sting se face spre posterior, gradul său

de mărire în sens posterior se apreciază folosind următoarele repere:

Intersecţia venei cave inferioare cu diafragmul; Intersecţia esofagului cu diafragmul; Proiecţia anterioară a corpilor vertebrali toracali. Hipertrofia ventriculului sting duce la o creştere a volumului

apexului cardiac, acesta apărând rotunjit globulos.

Mărirea de volum al Mărirea de volum al ventriculului dreptventriculului drept

Ventriculului drept nu participa la formarea conturului cardiac.

Radiografia de faţă:Bombarea porţiunii craniale a arcului

inferior sting;Ascensionarea apexului cardiac de pe

diafragm;Unghiul cardiofrenic sting este ascuţit.Radiografia de profil:Spaţiul retrosternal este opac, ocupat de

ventriculul drept în porţiunea caudală.

Mărirea de volum a aortei Mărirea de volum a aortei toracicetoracice

Pot fi făcute aprecieri despre următoarele segmente ale aortei:

1. Porţiunea ascendenta care formează arcul superior drept;2. Porţiunea orizontală a crosei care formează butonul

aortic;3. Porţiunea descendenta vizibilă ca o bandă care dublează

conturul stâng al corpilor vertebrali toracali.4. Segmentul supravalvular al aortei nu se vede radiologic

el fiind înglobat în opacitatea cordului. Mărirea aortei ascendente apare pe radiografia de fată ca o

bombare a arcului superior drept. Mărirea crosei aortei produce un buton aortic proeminent şi

posibil ascensionat. Mărirea aortei descendente este dificil de apreciat.

Mărirea de volum al trunchiului Mărirea de volum al trunchiului arterei pulmonarearterei pulmonare

Trunchiul arterei pulmonare are proiecţia radiologică la nivelul arcului mijlociu sting unde se vizualizează porţiunea să cea mai distală.

Radiografia de faţă:Arc mijlociu sting proeminent, cu păstrarea

incizurilor care îl separă de butonul aortic şi arcul inferior sting;

Arc mijlociu sting rectiliniu, cu ştergerea incizurilor de separaţie fata de cele două arcuri conexe.

Radiografia de profil:Mărirea arterei pulmonare se evidenţiază la

nivelul porţiunii medie a marginii anterioare a opacităţii cardiovasculare.

Circulaţia pulmonară şi Circulaţia pulmonară şi sindromul vascular pulmonarsindromul vascular pulmonar

Circulaţia capilara pulmonara nu se vede în mod normal pe radiografie

Pentru aprecierea circulaţie pulmonare trebuie evaluate:

Diametrul pulmonare drepte;Distribuţia circulaţiei pulmonare

trebuie în lobii superiori comparativi cu lobii inferiori şi central comparativi cu periferic.

Hipervascularizatia arterială pulmonara se datorează unei creşteri ai fluxului arterial pulmonar datorită unui debit sanguin suplimentar circulant în şunturile sin cardiopatiile congenitale, hipervolemii şi hiperchinezii.

Radiografic se evidenţiază:Dilatarea tuturor vaselor pulmonare;Distribuţia circulaţie se menţine

normală, uniformizarea desenul pulmonar;

Scăderea globală a transparenţei pulmonare.

Hipovascularizatia arterială pulmonara poate fi dobândita sau congenitală, difuza sau localizată, definitiva sau reversibilă.

Vascularizaţia pulmonară difuza bilaterala este de regulă secundară unei afecţiuni congenitale.

Radiografic se observă:Desen pulmonar gracil, cu reducerea numărului

de benzi pe unitatea de suprafaţă;Hiluri mici simetrice;Hipertransparenta pulmonara difuză şi simetrica

bilateral.Hipovascularizatia difuza unilaterala poate fi

congenitala. Radiografic se observa aceleaşi modificări ca în

hipovascularizatia difuza bilaterală, dar localizarea lor este doar la nivelul unui plămân.

Hipertensiunea pulmonara venoasaHipertensiunea pulmonara venoasaRadiografic Radiografic se constată vasele din câmpurile se constată vasele din câmpurile pulmonare superioare devin egale sau mai pulmonare superioare devin egale sau mai mari decât cele bazale;mari decât cele bazale;Hipertensiunea pulmonară arterială:Hipertensiunea pulmonară arterială:-Dilatarea trunchiului arterei pulmonare;-Dilatarea trunchiului arterei pulmonare;-Hiluri pulmonare mari datorită vaselor -Hiluri pulmonare mari datorită vaselor centrale foarte dilatate comparativ cu cele centrale foarte dilatate comparativ cu cele periferice. periferice.

Staza venoasă Staza venoasă pulmonarapulmonara Este produsă de afecţiuni care blochează calea de întoarcere

a sângelui spre atriu, ventriculul sting. Stază venoasă pulmonara acută este produsă prin

insuficienta acută a ventriculului sting. Aspectul radiologic este de edem pulmonar acut.

Staza venoasă pulmonara cronica produce modificări în interstiţiu, în septuri şi apoi în alveole. Primul semn radiologic de stază venoasă este redistribuţia vasculară venoasa.

Edemul interstiţial are următoarele aspecte radiografice: Desen areolar, peri alveolar bine vizibil, banda opacă pleurala axilara sau bazala produsă de edem, nodulii interstiţiali sunt leziuni cu specificitate mare

(hemosiderotici şi de osificare pulmonară), modificări ale consideraţiei cordului, mărirea atriului sting, transsudatul alveolar sub formă de opacităţi nodulare,

localizate în special la baze peri hilari cu caracter bronhopneumonic.

EcocardiografiaEcocardiografia Ecocardiografia este o tehnică imagistică neinvazivă şi neiradiantă care

utilizează ultrasunetele pentru a recompune în timp real imagini în mişcare ale aparatului cardiovascular. Ecocardiografia este actualmente cea mai folosită investigaţie imagistică in cardiologie. Se estimează că în Statele Unite ale Americii se efectuează anual peste 5 milioane de ecocardiografii şi că peste 2 % din populaţia generală este examinată ecocardiografic în decursul unui an.

Această largă utilizare se datorează numeroaselor avantaje ale ecocardiografiei:

Furnizează cu acurateţe foarte bună multiple informaţii despre structura şi funcţia inimii;

Este practic lipsită de riscuri (poate fi efectuată repetat inclusiv copiilor sau femeilor gravide);

este cost-eficientă(atunci cînd e folosită adecvat) larg disponibilă, uşor repetabilă la nevoie uşor de efectuat chiar la patul pacientului şi în condiţii speciale,

inclusiv pentru ghidarea unor intervenţii(de exemplu, terapie intensivă, laborator de cateterism sau electrofiziologie, sală de operaţii).

Dezavantajul principal al ecocardiografiei constă în dependenţa de operator, de unde şi variabilitatea dintre observatori diferiţi.

EcoCGEcoCG

Principalele modalităţi ecocardiografice utilizate de rutină sunt:

Ecocardiografia în mod MEcocardiografia 2D (bi-

dimensională)Ecocardiografia Doppler.

Ecocardiografia în mod Ecocardiografia în mod M M permite afişarea reprezentării grafice a mişcării structurilor cardiace în timpul ciclului cardiac. Modalitatea unidimensională afişiază pe verticală ,,adîncimea”la care se găsesc structurile cardiace traversate de ultrasunete,iar pe orizontală timpul.

Imaginile de mod M corect achiziţionate permit efectuarea unor măsurători precise ale dimensiunilor cardiace, ceea ce reprezintă principala utilizare actuală a modului M5. Dezavanzajul tehnicii constă în dificultarea aprecierii detailate a relaţiilor spaţiale dintre structuri (rezoluţie spaţială joasă.

Actualmente,examinarea în modul M se face ghidată de imaginea 2-D,ceea ce permite vizualizarea directă a structurilor traversate de cursorul de mod M,facilitînd înţelegerea şi analiza imaginilor obţinute.

EcoCG regimul MEcoCG regimul M

Ecocardiografia bi-Ecocardiografia bi-dimensională (2D)dimensională (2D)

Ecocardiografia 2D vizualizarea directă a structurilor cardiace în timp real,cu aprecierea corectă atît a relaţiilor Parţiale dintre structuri,cît şi a mişcării acestora.

Metoda reprezintă actualmente principala modalitate ecografică de evaluare a structurilor anatomice cardiace.

Ecocardiografia 2D permite aprecierea corectă a anatomiei cordului, purtînd furniza relaţii esenţiale despre:

structura valvelor şi mobilitatea lor, dimensiunele cavităţilor şi ale vaselor, funcţia ventriculară, existenţa lichidului pericardic, a unor structuri anormale intracardiace (vegetaţii, trombi,

tumori ), a unor comunicări anormale (defectele septale, alte

malformaţii congenitale).

Metoda furnizează o multitudine de informaţii utile în majoritatea patologiilor cardiace.

Ecocardiografia Ecocardiografia DopplerDopplerMetoda,bazată pe aplicarea principalului

Doppler,permite măsurarea vitezei de curgere a sîngelui şi obţinerea cu acurateţe bună a informaţiilor legate de funcţia inimii(viteza de mişcare a miocardului).

Aceasta se calculează pe baza ecuaţiei Doppler,care include frecvenţa ultrasunetelor emise f0, viteza de deplasare a ţintei V unghiul θ dintre direcţia ultrasunetelor şi cea de deplasare a ei:

Δf=2f0xVxcosθ/c

(unde c este viteza de propagare a ultrasunetelor în mediul sangvin) De aceea,cu cît unghiul θ este mai mare cu atît velocitarea este mai sever subestimată, pînă la omisiune completă atunci cînd unghiul este de 90°(cos90°=0).

EcoCG DopplerEcoCG Doppler

Comparaţie între ecocardiografia bidimensionară şi Doppler

Ecocardiografia bidimensionară

Ecocardiografia Doppler

Ţinta Ţesut Sînge

Scopul diagnosticului Anatomia Fiziologia

Tipul informaţiei Structurală Funcţională

Alinierea optimă între fascicul şi ţintă

Perpendiculară Paralelă

Doppler-ul pulsat (PW)Doppler-ul pulsat (PW)constă în emisia succesivă

de ,,pulsuri”scurte şi repetitive de ultrasunete,cu măsurarea diferenţei dintre fergvenţa receptate şi a celei emise.

Aceasta permite măsurarea velocităţii sîngelui la nivelul unei mici interogate (,,eşantion de volum “). Doppler-ul PW nu poate măsura velocităţi mari (>2m/s), dar permite localizarea precisă a velocităţii măsurate (în aria interogată ).

Comparaţie între Doppler pulsat şi Doppler contiuu

Doppler pulsat Doppler continuu

Măsoară velocităţi sangvine

Doar în zonă de interes (în regiunea eşantionului)

În direcţia fasciculului de ultrasunete, pe toată lungimea acestuia

Rezoluţia spaţială Da Nu

Amplitudinea maximă a velocităţilor măsurabile

Joasă(de obicei <2 m/s) Înaltă (pînă la 9 m/s)

Destinat Fluxurilor cu velocitate joasă şi localizare determinată

Fluxurilor cu velocitate mare (prin valve/defecte restrictive)

Ecografia Doppler colorEcografia Doppler colorfoloseşte o tehnologie similară Doppler-ului pulsat,

avînd în consecinţă aceleaşi limite legate de aliniere.

Reprezentarea sa este sub forma unei imagini codate color suprapuse în timp real fie peste imaginea bidimensională, fie peste înregistrarea de mod M.

Doppler-ul color oferă o reprezentare a fluxului sangvin în funcţie de direcţia decurgere a acestuia în raport cu transductorul.

Prin convenţie, roşu semnifică apropierea de transductor,albastru înseamnă depărtarea de transductor (BART:Blue=Away;Red=Towards).

Întroducerea Doppler-ului color a reprezentat un moment esenţial în evaluarea regurgitărilor valvulare,în diagnosticarea şi evaluarea altor fluxuri patologice,acurateţea examinarii fiind în astfel de cazuri net ameliorată.

Ecocardiografia Ecocardiografia transesofagianătransesofagianăEcocardiografia transesofagiană (ETE) se

efectuează prin introducerea unei sonde în esofagul pacientului (de obicei sub anestezie locală), de unde pot fi obţinute imagini tomografice ale cordului şi vaselor.

Principalele aplicaţii clinice ale ecocardiografiei transesofagiene:

-Detectarea surselor de embolie-Endocardita infecţioasă (diagnostic,complicaţii)-Disecţia de aortă,anevrismul de aortă-Evaluarea valvulopatiilor (de

exemplu,insuficienţa mitrală)-evaluarea protezelor valvulare

-Evaluarea maselor cardiace-Evaluarea cardiopatiilor congenitale

Ecocardiografia Ecocardiografia transesofagianătransesofagiană

Metoda permite obţinerea unor imagini de calitate superioară,în special în privinţa structurilor localizate posterior,în vecinătatea esofagului,prin lipsa interpunerii structurilor care afectează adesea calitatea imaginii transtoracice (plămîn,ţesut adipos,ţesături moi,etc.

În plus,metoda mai are şi avantajul de a putea fi folosită pentru ghidajul terapiei în timpul procedurii chirurgicale (de exemplu,proceduri de reparare a valvei mitrale) sau intervenţionale (de exemplu, plasarea unor dispozitive pentru închiderea defectelor septale atriale), ca şi în terapia intensivă, la pacienti în stare gravă, intubaţi şi ventilaţi, la examinarea ETT este suboptimală.

Dezavantajul ETE constă în caracterul ei semiinvaziv şi în disconfortul pe care îl creează pacientului,riscul asociat procedurii nefiind nul. De aceea,ETE trebuie efectuată numai în condiţiile unei indicaţii precise,ale unui raport risc-benificiu optim,de către medicii cu acreditare în efectuarea ETE şi în condiţiile unei monitorizări adecvate (linie venoasă,tensiune arterială,ritm cardiac,oximetrie) şi ale dotării pentru situaţii de urgenţă

IMAGISTICA NUCLEARĂ ÎN IMAGISTICA NUCLEARĂ ÎN CARDIOLOGIECARDIOLOGIE

Imagistica cu radionuclizi în cardiologie include posibilitatea efectuării:

scintigramei miocardice de perfuzie, ventriculografiei radionuclidice, tomografiei cu emisie de pozitroni.

SCINTIGRAFIA MIOCARDICĂ DE SCINTIGRAFIA MIOCARDICĂ DE PERFUZIEPERFUZIE

Principul metodei constă în utilizarea radiofarmaceuticelor (trasori) cu tropism miocardic, pentru a detecta zone cu modificări de perfuzie. Metoda depistează două evenimente secvenţiale importante: distribuţia trasorului către miocard şi captarea sa de către celulele miocardice viabile, metabolic active. Astfel, scintigrama poate fi gândită ca o hartă a perfuziei miocardice regionale a unui ţesut miocardic potenţial viabil.

Radiofarmaceuticele de perfuzie miocardică se administrează intravenos. Emisia fotonică de la suprafaţa corpului este captată de sistemul detector al camerei de scintilaţie şi astfel se înregistrează distribuţia tisulară temporală şi spaţială selectivă a radiotrasorului. Pentru imagistica de perfuzie cu SPECT (tomografie cu emisie fotonică), se utilizează de rutină: thaliu-201 (201Tl) şi radiofarmaceutice marcate cu techneţiu-99m (99mTc)

Testele de stres uzuale folosite în imagistica de perfuzie miocardică sunt: efortul dinamic şi testele farmacologice cu vasodilatatoare (adenozină sau dipiridamol) sau cu simpatomimetice (dobutamină).

Scintigrafia corduluiScintigrafia cordului

SCINTIGRAFIA MIOCARDICĂ DE SCINTIGRAFIA MIOCARDICĂ DE PERFUZIEPERFUZIEProtocolul imagistic cu 201Tl cuprinde o

achiziţie la 5-10 minute de la administrare, în condiţii de stres şi o alta în repaus, la 4 ore de la injectare, care cuprinde imaginile de redistribuţie. Comparaţia imaginilor de stres şi redistribuţie diferenţiază defectele reversibile, corespunzătoare hipoperfuziei induse de defectele fixe, datorate necrozei miocardice.

Rezultatele pot fi prezentate sub forma hărţilor polare, care reprezintă perfuzia VS într-o singură imagine bidimensională. Această reprezentare facilitează evaluarea prezenţei, extensiei şi localizării anomaliilor de perfuzie.

Analiza imaginilor include aprecierea motilităţii regionale şi a grosimii pereţilor

IMAGISTICA RADIONUCLIDICĂ A IMAGISTICA RADIONUCLIDICĂ A FUNCŢIEI CARDIACEFUNCŢIEI CARDIACEEste reprezentată de tehnici speciale pentru

determinarea precisă a fracţiei de ejecţie (FE) a ventriculului drept (VD) şi stâng (VS), precum şi a volumelor VS. S-au impus două tehnici de ventriculografie radionuclidică (VRN): la prima trecere (PT) şi la echilibrul (E).

Avantajele principale ale VRN, faţă de ventriculografia radiologică de contrast sunt:

neinvazivitatea procedurilor nucleare, abilitatea de a studia ambii ventriculi simultan, capacitatea de a efectua măsurători repetate

(exemplu înainte şi după stres fizic).

Ventriculografia radionuclidică Ventriculografia radionuclidică la prima trecere la prima trecere (VRN-PT)(VRN-PT) înregistrează o secvenţă scurtă de cicluri

cardiace, achiziţionate de-a lungul tranzitului prin cavităţile cardiace ale unui bolus radioactiv.

Tehnica administrării presupune injectare rapidă, folosind un cateter cu diametru mare, în vena antecubitală dreaptă.

Metoda oferă un contrast optim între volumele ventriculare ţintă şi fond, cu o separaţie temporală bună a VD şi VS, dar imagistica este posibilă numai într-o singură proiecţie (achiziţie planară).

Pentru măsurarea FEVD, metoda VRN-PT este optimă, în timp de VRN-E nu este recomandată datorită suprapunerii atriului drept cu VD.

Ventriculografia radionuclidică Ventriculografia radionuclidică la echilibru la echilibru (VRN-E) (VRN-E)

VRN-E planară sincronizată ECG , cu unda R ca trigger telediastolic, presupune achiziţia a 16-24 cadre în intervalul R-R, pentru o măsurătoare de precizie a FE (fig.8). În timpul fiecărei bătăi cardiace, datele sunt achiziţionate secvenţial în memoria intermediară a frame-lui corespunzător din ciclul cardiac. Achiziţia datelor pe parcursul a 100-300 de cicluri cardiace, conduce la o statistică suficientă a impulsurilor pentru o analiză cantitativă precisă şi o rezoluţie spaţială rezonabilă. VRN-E sincronizată presupune prezenţa unui ritm sinusal.

În VRN-E se folosesc de elecţie hematiile marcate cu 99mTc.

VRN-E este modul de achiziţie preferat pentru măsurătorile de precizie ale FEVS, şi pentru urmărirea valorilor în timp.

TOMOGRAFIA CU EMISIE TOMOGRAFIA CU EMISIE POZITRONICĂ (PET)POZITRONICĂ (PET) Emiţătorii de pozitroni sunt izotopi cu număr scăzut de

neutroni, care ating stabilitatea printr-o transmutaţie nucleară a unui proton într-un neutron. Acest proces implică şi emisia unui electron pozitiv (pozitron). După emisie pozitronul pierde energie prin interacţia cu ţesutul înconjurător, unde este anihilat cu un electron, şi rezultă doi fotoni care sunt emişi în direcţii opuse şi detectaţi în coincidenţă (detectori plasaţi la 180˚)

Imagistica miocardică PET include trasori de perfuzie şi trasori metabolici pentru evaluarea studiilor de viabilitate

Studiile de perfuzie în repaus,sau după teste de stres farmacologic pot fi indicate pentru:

1. Detecţia ischemiei miocardice şi/sau a infarctului la pacienţi cu BC cunoscută sau în observaţie

2. Determinarea extensiei şi severităţii bolii3. Evaluarea riscului individual, pentru evenimente

cardiace în vederea strategiei terapeutice.

Aplicaţii cliniceAplicaţii clinice Imagistica metabolică (18F-FDG) este cea mai frecventă

aplicaţie clinică în PET-ul cardiac. Captarea trasorului depinde de concentraţiile plasmatice ale glucozei şi insulinei şi de rata de utilizare a glucozei în ţesuturi. I

Imagistica acumulării FDG-ului la nivel miocardic se degradează datorită creşterii glicemiei, şi se optimizează în prezenţa factorilor care cresc utilizarea regională a glucozei (lucru mecanic cardiac, insulina şi scăderea nivelelor plasmatice ale acizilor graşi liberi).

Se efectuează la pacienţii la care există segmente miocardice hipoperfuzate şi disfuncţionale, pentru a determina beneficiul după revascularizare

Acurateţea diagnostică generală a studiilor PET este în jur de 90 %

Cuantificarea neinvazivă a fluxului sanguin miocardic (în ml/min/g de ţesut) şi a rezervei vaso-dialatatoare coronariene (raportul între fluxul sanguin miocardic la stres maxim şi în repaus), se utilizează pentru: detecţia disfuncţiei la nivelul microcirculaţiei şi determinarea efectelor terapeutice şi a căilor de prevenţie în stadiile precoce ale BC.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ CARDIACĂCARDIACĂ

Tomografia computerizată este capabilă să ofere imagini secţionale prin suprapunerea cu ajutorul computerului a unor succesiuni de secţiuni radiografice.

Razele X, emise sub forma unui fascicul, trec prin regiunea pacientului localizată în câmpul din scanere.

Structurile anatomice ale acestei regiuni atenuează razele X din fascicul înainte de a fi înregistrate de un sistem de detectori – ce constată tipic într-un şir de 500-100 de piese, localizat de partea opusă sursei. Fiecare element al sistemului de detectori măsoară intensitaterayelor X atenuate şi o transforma într-un impuls electric, care este transmis computerului.

Folosind o ecuaţie de absorbţie, intensitatea semnalului este transformata în valori de atenuare pentru fiecare pixel – prin formarea unui profil de atenuare în funcţie de angulare poziţiei sursei de rază X

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ CARDIACĂCARDIACĂCoeficienţii de atenuare sunt transformaţi în

Unităţi Hounsfield (UH) – şi pe această bază imaginile sunt afişate ca scală de nuanţe de gri sau scală color. Unităţile Hounsfield sunt cuprinse între – 1024 şi + 3071, iar valori tipice ale scalei sunt:

–1000 UH pentru aer, –50 UH pentru ţesut grăsos, 0 UH pentru apă, 30-70 UH pentru sânge şi ţesut muscular, 130-500 UH pentru calcificări 500-1500 UH pentru os.

Substanţe de contrast Substanţe de contrast utilizateutilizateSe utilizează substanţe de contrast

intravasculare iodate, uzuale în examinarea CT:

Ultravist (iopromide) Omnipaque (iohexol), Visipaque (iodixanol). Volumul total de substanţa de contrast

administrata pentru o examinare este de 50-100 ml, iar examinarea poate fi finalizata în 10-15 minute.

Aplicaţii cliniceAplicaţii clinice

Tomografia computerizată are mai multe aplicaţii posibile:

Determinarea scorului de calciu coronarian;

Angiografie coronariană CT cu substanţa de contrast;

CT cardiac cu evaluarea cavităţilor cardiace, pericardului.

Scorul de calciu Scorul de calciu coronariancoronarian

aduce informaţii privind încărcătura aterosclerotica a vaselor coronare, cu preţul unei iradieri mai mici

Cel mai folosit este scorul Agatston, care este calculat în funcţie de întinderea şi densitatea leziunilor cu conţinut calcic pe o anumită arie investigată CT. Categoriile standart de scor de risc sunt: 1-10 scor minim; 11-100 uşor; 101-400 moderat; > 400 sever.

Principala utilitate a metodei apare în cazul pacienţilor cu risc intermediar de infarct de miocard sau deces prin boala cardiovasculară. Pentru o apreciere mai exactă a gradului de risc. Consecinţa terapeutică o constituie intensificarea tratamentului la aceşti pacienţi (având ca scop atingerea unor ţinte mai scăzute de colesterol, adăugarea aspirinei la tratament).

Prezenţa unui scor de calciu ridicat nu obliga la efectuarea coronarografiei, dacă aceasta nu este indicată în context clinic (deoarece acesta nu oferă informaţii despre gradul stenozelor). Practic scorul de calciu nu oferă informaţii privind severitatea stenozelor, şi nici în ceea ce priveşte stabilitatea plăcilor.

Limitele metodeiLimitele metodeiExistă câteva limitări fiziologice ale utilizării

metodei de care trebuie ţinut cânt pentru obţinerea unor imagini optime şi evitarea artefactelor:

Prezenţa aritmiilor, care presupune durate variabile ale ciclului cardiac şi aduce implicit o calitate scăzută a imaginilor;

Tahicardia sinusala conduce la scăderea duratei diastolei, perioada de achiziţie a imaginii;

Prezenţa calcificărilor produce un grad înalt de artefactare.

Deasemenea la indicarea investigaţiei CT trebuie ţinut cont şi de nivelul de iradiere precum şi de contraindicaţiile generale ale administrării de substanţa de contrast (insuficientă renală cronica sau alergie cunoscută).

REZONANŢA MAGNETICĂ REZONANŢA MAGNETICĂ CARDIACĂCARDIACĂ

Imagistica de rezonanţă magnetic (RM) cardiac are indicaţii clasice pentru evaluarea anatomică a cordului şi vaselor mari, iar mai recent a căpătat un rol central pentru caracterizarea miocardică, cu aplicaţii in studiul viabilităţii miocardice, imagistica postinfarct sau studiul bolilor infiltrative miocardice.

Imagistica de rezonanţă magnetică depinde de interacţiunea intre nucleii atomilor de hidrogen (ce pot fi priviţi individual ca niste mici magneţi) şi undele de de radiofrecventă create de prezenţa cimpului magnetic

REZONANŢA MAGNETICĂ REZONANŢA MAGNETICĂ CARDIACĂCARDIACĂ

Scanerul RM are un magnet de diverse intensitaţi- cel mai utilizat actual in clinică fiind cel de 1.5 Tesla.

După emiterea unui puls de excitaţie, are loc scăderea magnetizării nete a ţesuturilor (relaxare) si eliberarea energiei sub forma unui radiosemnal (utilizat pentru formarea unui ecou).

Apoi, scanerele RM utilizează tehnici sofisticate pentru convertirea acestor ecouri in imagini

Substanţe de contrast Substanţe de contrast utilizateutilizateSe utilizeaza substanţe de

contrast intravasculare pe bază de gadolinium, capabile sa modifice timpii de relaxare ai ţesuturilor si fluidelor în care sunt prezenţi.

Exemple de astfel de substante sunt:

Omniscan(Gadodiamide) Magnevist (Gadopentate dimeglumine).

Indicaţiile acceptate pentru imagistica de Indicaţiile acceptate pentru imagistica de rezonaţă magneticărezonaţă magnetică

Angiografie coronariană RMDetectarea bolii coronariene ischemice (BCI) - RM de perfuzie cu

administrarea de substanţe vasodilatatorii sau RM de stress cu dobutamină

RM cardiacEvaluarea funcţiei cardiace post-infarct sau insuficienţa cardiac la

pacienţii cu ecogenitate redusăEvaluarea localizării şi a extensiei necrozei miocardiceStudii de viabilitate miocardică înainte de revascularizareEvaluarea miocarditelor şi a infarctului miocardic cu coronarw

normaleEvaluarea bolii congenital complexe, incluzînd anomalii coronariene,

ale vaselor mari, cavităţilor şi valvelor cardiacDetecţia şi evaluarea tumorilor cardiac sau pericardiceEvaluarea cardiomiopatiilor (cardiomiopatie hipertrofică forma apicală,

forme etiologice cardiomiopatie dilatativă, displazie aritmogenă VD, caediomiopatie restrictivă, încărcare miocardică cu fier)

Evaluarea valvulopatiilor native sau proteice la pacienţii cu ecogenitate redusă transtoracică şi dificultate de evaluare transesofagiană

Evaluarea anatomiei venelor pulmonare înainte de ablaţie cu radiofrecvenţă a fibrilaţiei atriale

RM vase mariEvaluarea în suspiciunea de disecţie de aortă sau anevrism de aortă

toracică

Limitele tehniciiLimitele tehniciiPrincipala limitare a tehnicilor de RM

este reprezentată de imposibilitatea de efectuare a examinării la pacienţilor care prezintă implanturi feromagnetice.

Rămîne contraindicată RM la pacienţii cu:

pacemakere sau defibrilatoare, neurostimulatoare, implanturi cohleare, pompe de insulină, prezenţa de fragmente metalice în sistemul nervos central sau la nivel ocular.

STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC INTRACARDIACINTRACARDIAC

Explorarea prin studiu electrofiziologic intracardiac ( SEF) este o metoda relativ noua de evaluare a pacientului cu patologie cardiovasculara.

Astfel, primele inregistrari intracardiace aleactivitatii electrice au fost efectuate in 1959 de Stuckey si Hoffman in timpul operatiilor pe cord deschis ( cind se inregistreaza activitatea fascicului His) si, ulterior, in 1960 de Giraud si Puech cu ajutorul unui cateter endocavitar.

Studiul electrofziologicintracardiac este metoda de diagnostic invaziv, intracardiac a tulburarilor de ritm si conducere a aritmiilor cardiace.

Tehnica SEFTehnica SEF Presupune in esenta pe de o parte inregistrarea

pasiva a semnalelor electrice intracardiace din apropierea structurilor tesutului de conducere si din cavitatile cardiace iar pe de alta parte stimularea/pacing – ul acestor structuri si inregistrarea efectelor acestuia.

Inregistrarile se realizeaza prin intermediul unor catetere electrod – niste conductori metalici subtiri izolati.

La capatul distal aceste catetere se termina cu mici inele metalice, iar la capatul proximal fac legatura cu un electrocardiograf cu mai multe canale, care filtreaza si amplifica semnalele intracardiace.

Introducerea acestora se face endovascular, percutan – cel mai adesea prin venele femurale, dar si prin alte aborduri: vena jugulara interna sau externa, vena subcavie sau chiar vena antecubitala.

Pregatirea pacientuluiPregatirea pacientuluiEste o etapa importanta. In general, bolnavii sunt mai putin

familiarizati cu SEF si de aceea necesita explicatii clare despre modul in care decurge aceasta investigatie si la ce beneficiu trebuie sa se astepte.

Trebuie descrise si eventualele riscuri si complicatii procedurale inainte de a cere consimtmintul pacientului sau parintilor/tutorelui pentru efectuarea acesteia.

Trebuie avute in vedere sedarea pre – si intraprocedurala, eventuala prezenta a unui medic anestezist,statusul anticoagularii, prezenta sau intreruperea medicatiei inspecialantiaritmice.

Personalul echipei ce Personalul echipei ce efectueaza SEFefectueaza SEF

un cardiolog cu experienta in procedurile de electrofiziologiediagnostica si interventionala,

1-2 asistenti si tehnicieni familiarizatisi pregatiti penru efectuarea SEF.

Dotarea tehnica a Dotarea tehnica a laboratorului de laboratorului de electrofiziologieelectrofiziologie facilitati de radioscopie cu posibilitati de scopie in

diverse planuri -masa radiotransparenta, -stimulatoare cardiace programabile, cu

programare in milisecunde si cu minim trei extrastimuli,

-sistem consola de achizitii electrocardiografice filtrate si amplificate multicanal,

-ecrane multiple de afisare in sala si camera de comanda,

-echipament de resuscitare si defibrilare -pulsoximetru, -injectomate, -analizatoarepentru sondele de pacemaker, -programatoare pentru dispozitivele implantabile,

SEF putind fi efectuat si prin intermediul programelor cu care unele stimulatoare sau defibrilatoare implantabile sunt dotate.

Inregistrarea Inregistrarea electrogramelor electrogramelor

intracardiaceintracardiaceUn protocol al SEF bazal presupune ca dupa pozitionarea intracardiaca a cateterelor electrod sa se realizeze inregistrarea activitatii electrice intracardiace – electrograma intracardiaca.

Diferenta semnificativa dintre inregistrarile ECG de suprafta si electrogramele intracardiace este reprezentata de faptul ca ECG – ul de suprafata ne prezinta o sumatiea activitatii electrice cardiace pe cind electrogramele intracardiaceinregistreaza doar activitatea electrica a unor mici zone ale inimii aflate in imediata vecinatate a electrozilor metalici aflti pe cateterul electrod

Indicatii majore ale SEFIndicatii majore ale SEF Evaluarea functiei nodului sinusal la pacientii la care

disfunctia de nod sinusal nu a fost dovedita Blocul atrioventricular dobindit la pacientii la care se

suspecteaza dar nu s – a dovedit prezenta bolii de tesur de conducere la nivelul retelei His – Purkinje,

Deficientele de conducere intraventriculare cronice la pacienti simptomatici sau care necesita terapie ce poate accentua gradul de bloc,

Tahicardiile cu complex QRS larg ce necisita un diagnostic corect pentru alegera terapiei,

Sindromul WPW ce necesita evaluare pentru terapia ablativa sau care prezinta sincope neexplicate sau prezinta istorie familiala de moarte subita,

Sindrom de QT prelungit ce prezinta sincope sau pentru testarea efectelor proaritmice ale unor medicatii,

Sincope de cauza necunoscuta, Supravietuitorii unei morti subite resuscitate, Palpitatii neexplicate, tahicardii ventriculare nesustinute

sau extrasistole ventriculare cu caracter de complexitate.

Complicatiile SEFComplicatiile SEFhematom la locul de punctie, hemoragie locala, tromboflebita, complicatii embolice, pericardita si tamponada, pneumotorax, hipotensiune rarisim chiar moarte.

CATETERISMUL CARDIAC CATETERISMUL CARDIAC SI CORONAROGRAFIASI CORONAROGRAFIA

Cateterismul cardiac este o explorare invaziva a aparatului cardiovascular care include multiple testari – de la determinarea presiunilor si oximetriilor din cavitatile inimii, a debitelor cardiace si rezistentelor vasculare pulmonare si sistemice, pina la diagnosticarea angiografica a bolilor coronariene si aortice.

Cateterismul cardiac este o procedura combinata, ce cuprinde o parte hemodinamica si una angiografica, efectiuata in scop diagnostic sau terapeutic.

Datorita faptului ca este o procedura invaziva, decizia de a efectua cateterism cardiac unui pacient trebuie sa aiba in vedere raportul intre riscul procedurii si beneficiul asteptat pentru acel pacient.

APLICATII CLINICE Evaluarea hemodinamica este indicata: in stabilirea prognosticului si strategiei terapeutice sau a

momentului operator optim in prezenta malformaţiilor congenitale, a unor cardiomiopatii, uneori in evaluarea valvulopatiilor,

monitorizarea invaziva ( debit cardiac, presiune blocata in capilarul pulmonar) a raspunsului cardiovascular la administrarea medicamentelor in cazul pacientilor gravi cu soc cardiogen si sindrom de debit cardiac scazut,

evaluare pre – si post – transplant cardiac.Angiografia cardiaca are aplicaţii clinice multiple:Coronarografia – pentru diagnosticul anatomic al bolii cardiace

ischemice, a anomaliilor congenitale ale arterelor coronare;Ventriculografia si aortografia – in evaluarea unor boli

valvulare, congenitale complexe si cardiomiopatii, in stabilirea variantei terapeutice optime medicala sau chirurgicala;

In terapia interventionala a leziunilor vasculare prin angioplastie cu balon si/sau implant de stent.

Protocolul cateterismului Protocolul cateterismului cardiaccardiac

Majoritatea pacientilor care efectueaza cateterism cardiac, necesita cel putin o coronarografie si o ventriculografie stinga. Ventriculografia poate fi omisa daca exista date concludente obtinute noninvaziv ( exemplu ecocardiografic) sau cu scopul de a reduce cantitatea de contrast utilizata ( exemplu insuficienta renala sau edem pulmonar).

Cateterismul cardiac Cateterismul cardiac ststîîngng

Ventriculografia stinga. Se efectueaza prin introducerea unui cateter

tip”pigtail” in VS prin teaca femurala. cateterul este conectat la presiune si avansat prin

arcul aortic pina la radacina aortei. La acest nivel, se poate inregistra presiunea in aorta ascendenta. Apoi, cateterul este avansat usor spre valva aortica, se flecteaza cind ajunge la acest nivel, iar prin torsiune in sens orar si impingere usoara, trece in VS.

La acest nivel se determina presiunea telediastolica in VS. Ventriculografia stinga se efectueaza in incidentele OAD ( oblic anterior drept) 300 si OAS ( oblia anterior sting) 600, in inspir.

Dupa ventriculografie, se determina presiunea in VS. Gradientul transvalvular aortic se poate determina

prin inregistrare continua in timpul retragerii cateterului din VS.

Cateterismul cardiac sting

Aortografia. Daca este necesara, se poate efectua dupa

ventriculografie. Se utilizeaza aceleasi incidente.

Cateterul pigtail se pozitioneaza la 3 – 7 cm deasupra valvei aortice pentru a evita regurgitarea aortica indusa de cateter.

Se injecteaza in aorta sub presiune 40 – 60 ml contrast in 2 – 4 s.

Pentru inregistrarile efectuate in monoplan, ventriculografia si aortografia sunt obtinute de obicei intr – o singura sectiune: OAD 300 pentru ventriculografie si OAS 600 pentru aortografie.

CoronarografiaSe realizeaza utilizind cel mai

frecvent cateterele Judkins care se introduc pe cale femurala.

Cateterismul cardiac dreptCateterizarea arterei pulmonare (AP) cu sonda Swan – Ganz permite calcularea debitului cardiac, a rezistentelor vasculare sistemice si pulmonare, saturatia venoasa in O2, presiunile in AD, respectiv AS si presiunea in AP.

Indicatiile cateterizarii AP:Socul cardiogen;Edemul pulmonar;Socul de etiologie necunoscuta; Infarctul de VD;Suspiciunea de ruptura de sept ventricular

( permite estimarea marimii suntului stinga – dreapta);

Permite managementul optim al pacientilor cu disfunctie sistolica importanta VS si cu sepsis. Hipovolemie sau postinterventii chirurgicale majore;

Dupa interventiile chirurgicale pe cord;Embolia pulmonara masiva.

Ecografia intravasculara

Este o metoda invaziva de analiza a peretelui vascular cu ajutorul ultrasunetelor, prin intermediul unui cateter special care este introdus in lumenul vascular printr-o tehnica asemănătoare angioplastiei coronariene.

Prin folosirea unor transductori speeciali se obtine o imagine a structurii peretelui vascular / coronarian pe toata circumferinta sa. Astfel pot fi identificate si caracterizate placile de aterom in faza subclinica a aterosclerozei.

Ecografia intravasculara a demonstrat existenta fenomenului de remodelare pozitiva care compenseaza incarcarea aterosclerotica progresiva, in lipsa detectarii prin coronarografie si in absenta simptomelor.

Complicatiile cateterismului cardiac si coronarografiei

Complicatiile severe, cu risc vital, sunt rare ( 1 / 1000) si includ:

disectia aortei sau arterei coronare, ruptura cardiaca, embolia cu aer, pneumotorax, tromboembolism pulmonar, aritmii si complicatii vasculare periferice. Alte complicatii frecvente sunt: hematomul la locul punctiei, angina, reactii vasovagale, reactii alergice la agentii de contrast si

medicamente. inflamatie sau exudare la locul punctiei si /

sau aparitia febre

Evaluarea cantitativa a functiei cardiace

Efectuarea ventriculografiei stingi, aortografiei, determinarea curbelor de presiune si a saturatiei in O2, furnizeaza informatii despre:

Debitul cardiac si functia VS(Determinarea debitului cardiac),

Severitatea valvulopatiilor aortice, mitrale,Prezenta si severitatea sunturilor stinga –

dreapta,Rezistentele vasculare sistemice si

pulmonare.

Explorarea Paraclinica in Cardiologie 1 (2)

Documents

Transcript of Explorarea Paraclinica in Cardiologie 1 (2)