Expérience du CHRU , centre ambulatoire HURIEZ, et quelques cas ...
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ANESTHESIE ET CHIRURGIE AMBULATOIRE
Expérience du centre ambulatoire
de l’hôpital Claude Huriez CHRU Lille
Castaner M., Cugnet D.
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JLAR 2011
L’ACTIVITE EN CHIFFRES
CAH = 5500 actes anesthésiques en 2010
3500 en ambulatoire 2000 en conventionnel - Radiologie vasculaire interventionnelle - Radiologie digestive interventionnelle - Chirurgie digestive et urologique
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JLAR 2011
ACTIVITE AMBULATOIRE 2010
•Endoscopies diagnostiques: 2500
•Proctologie 235 (abcès ,fistules, fissures ….)
•Urologie 250 (postectomie,incontinence …)
•Varices 35*
•Dermatologie Laser 50 (condylome, verrues, angiome…)
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JLAR 2011 ACTIVITE AMBULATOIRE 2010
Chirurgie digestive sus ombilicale: Cholécystectomie /coelio 61 (45%) Chirurgie du bas œsophage 23 (33%) (RGO, mégaoesophage)
Diverticule oesophagien 9 (43%)
Chirurgie des hémorroïdes 37
Chirurgie pariétale:
Hernie ombilicale, éventration… 70 (60/70%) Hernie inguinale 153 (60/70%)
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CHIRURGIE DIGESTIVE SUS OMBILICALE Reflux gastro oesophagien et mégaoesophage
(d’après Triboulet JP)
JLAR 2011
Intervention de NISSEN pour RGO
Intervention de HELLER pour mégaoesophage
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JLAR 2011
Coelioscopie? Durée? Sonde gastrique? Alimentation? Complications
spécifiques? Douleurs post
opératoires?
CHIRURGIE DIGESTIVE SUS OMBILICALE AMBULATOIRE?
Réhabilitation post op précoce > laparotomie
60 à 90mn (<2h00)
Per op mais post op=0
Semi liquide dès le réveil complet
Hémorragie et pneumothorax dans 6 premières heures post
Antalgiques non morphiniques
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JLAR 2011
Pré op consultation anesthésie - Critères habituels de l’ambulatoire(ASA 1 et 2) - Importance +++ de la motivation du patient de l’anxiété : expériences antérieures….
- INFORMATION - DOULEUR ?
- NVPO
CHIRURGIE DIGESTIVE SUS OMBILICALE AMBULATOIRE
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JLAR 2011
LA PREMEDICATION:
anxiolyse amnésie facilitation de l’induction réduction des dose d’hypnotiques
PM réclamée par 15% des patients Anxiété plus faible qu’en convention. Male BJA 1981
Souhaitée par 5% des patients Kortilla Acta Anest Sc 1981
Retard de réveil (1/2vie des BZD)
MIDAZOLAM 1 à 2 mg en préinduction = dose autoadministrée par les patients - Bernard –ActaAnest Sc 1996
= pas de retard de réveil
CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE TECHNIQUE ANESTHESIQUE
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JLAR 2011
50
150
100
200
Demi-vie contextuelle
1 2 3 4 5
Durée d’exposition (h)
Fentanyl(1)
Alfentanil(0,2)
Sufentanyl(10)
Remifentanyl(1à2)
Demi vie contextuelle des morphiniques d’après Guignard 2005
Cinétique?
Puissance? Analgésie résiduelle vs Morphine post op?
CHOIX D’UN MORPHINIQUE
Sufentanyl 0,3 µg/kg + Bolus de 0,1µ/kg Dose tot ≈ 30+/- 10
CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE TECHNIQUE ANESTHESIQUE
3mn
30mn
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JLAR 2011
CHOIX D’UN HYPNOTIQUE
Intérêt de AIVOC ? Monitorage ? BIS Entropie
CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE TECHNIQUE ANESTHESIQUE
(Song Anesth.Analg 1998)
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JLAR 2011 CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE
TECHNIQUE ANESTHESIQUE
CHOIX D’UN CURARE
CURARE? Laparoscopie = myorelaxation
CURARE IDEAL: - courte durée d’action : Mivacurium > autres curares - pas d’accumulation : Miv> Atrac. Cisatrac.> Vécur. Roc. - pas de complication imprévisible: Mivacurium : curarisations prolongées imprévisibles (1/2500)
ATRACURIUM ou CISATRACURIUM - monitorage systématique - absence de curarisation résiduelle T4/T1< 90% - antagonisation si nécessaire Prostigmine 2,5 mg maxi (Recommandations SFAR 2007)
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JLAR 2011 CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE
TECHNIQUE ANESTHESIQUE
ANALGESIE POST OPERATOIRE
PER OPERATOIRE: Analgésiques non morphiniques: Paracétamol AINS Nefopam/Tramadol Infiltrations anesthésiques locaux: Intra péritonéale Ropivacaïne 2mg/ml 40ml Pariétale Ropivacaine 7,5mg/ml 20ml Exsufflation du pneumopéritoine
Intérêt d’une bi-trithérapie? Intérêt ++ AINS Injecter le plus tôt possible Intérêt de la Kétamine (0,1mg/kg)?
Intérêt sur analgésie? NVPO? ileus? Injection supra hépatique
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JLAR 2011 CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE
TECHNIQUE ANESTHESIQUE
ANALGESIE POST OPERATOIRE
SSPI: analgésie de « secours »
Tramadol IV Morphine titration
Unité d’hospitalisation: Relais per os
Ordonnance de sortie Avec INFORMATION Paracétamol AINS Tramadol Téléph. J1 Cs chirurgie J7
Tramadol et NVPO(>20%) Morphine>0,15mg/kg? Complication chirurgicale ?
Intérêt du Tramadol LP Importance de la prise systématique 48heures Importance de la prise au coucher Intérêt des associations Paracétamol/tramadol
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CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE TECHNIQUE ANESTHESIQUE
JLAR 2011
AMBULATOIRE ET NVPO
Recommandations SFAR 2007 -Algorythme décisionnel? -Pas de stratégie spécifique ambulatoire -Hydratation «suffisante» -Techniques moins émétisantes (ALR) -Traitement : AR 5HT3 -Prescription d’antiémétiques à la sortie
CA Huriez Prévention systématique(2FdR) Dropéridol 0,625 à 1,25mg Dexaméthasone 4mg N2O? TIVA Propofol? Prostigmine 2,5mg maxi Trait de secours en SSPI AR 5HT3 ondansétron 4mg Trait de sortie?
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JLAR 2011
CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE CA HURIEZ CHIRURGIE DU BAS ŒSOPHAGE
RGO et MEGA ŒSOPHAGE
n % ECHEC
AMBUL. Complic.
SSPI
NVPO
SSPI
DOULEUR
J1
NVPO
J1
DOULEUR
2003-2007*
(RGO)
49 32
5 NVPO
3 DOULEUR
1 ANXIETE
=9
Dysphag.
=10
2010 23 33 1
DOULEUR
1 Reprise
J2
1
Apfel=2 2
1
Apfel =2
5
* MARIETTE C. J.Visc.Surg.2011
Taux de satisfaction =82,5%
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JLAR 2011
CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE CA HURIEZ CHOLECYSTECTOMIE
n %
ECHEC
AMBUL. Complic.
SSPI
NVPO
SSPI
DOULEUR
J1
NVPO
J1
DOULEUR
2010
CAH 61 45
4
3 conversions
1 douleur
Sortie J1
Reprise J2
3
Apfel =2 17 1 8
Rathore
Int J S
2007
164 - 26
Douleur=6
NVPO=3
10
Sherigar
JSLS
2006
198 - 29
Douleur=6
NVPO=6
10
Douleur SSPI : pas d’AINS pour 14 patients injection trop tardive 3 patients Douleur J1 : 3 scapulalgies (pas d’AINS) 3 patients mal informés
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JLAR 2011 ACTIVITE AMBULATOIRE 2010
Chirurgie digestive sus ombilicale: Cholécystectomie /coelio 61 (45%) Chirurgie du bas œsophage 23 (33%) (RGO, mégaoesophage)
Diverticule oesophagien 9 (43%)
Chirurgie des hémorroïdes 37
Chirurgie pariétale:
Hernie ombilicale, éventration… 70 (60/70%) Hernie inguinale 153 (60/70%)
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JLAR 2011 CHIRURGIE PARIETALE
CURE DE HERNIE INGUINALE ASPECTS CHIRURGICAUX
Coeliotomie
Coelioscopie
Sur 500 patients opérés de hernie inguinale EVA>50 = 20% à J1 10% à J2 Douleur à la toux = 60% à J1 30% à J2 Douleur chronique liée à la durée de la douleur aigue
Callesen 1999(Br.J.Surg.1999)
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JLAR 2011
CURE DE HERNIE INGUINALE AMBULATOIRE TECHNIQUE ANESTHESIQUE
ANALGESIE
Rachianesthésie Douleur post op NVPO ALR: Bloc ilio inguinal Efficacité +++ Pré op o = post op Durée 8 à 24 h Analgésiques: Efficacité des AINS Morphiniques ?
Rétention urinaire Pas d’effet sur D chron. PROGRAMMATION?
Sédation souvent nécessaire Délai d’installation Bloc fémoral accidentel?
Souvent insuffisant
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AG + Analgésie multimodale (ALR + ANALG non morph.)
Bloc ilio inguinal 30 ml ropivacaine 7,5mg/ml
OU
+ PARACETAMOL + NEFOPAM ou TRAMADOL +/- AINS +/- PREVENTION NVPO
JLAR 2011 CURE DE HERNIE INGUINALE AMBULATOIRE TECHNIQUE ANESTHESIQUE
Infiltration pariétale en fin de bloc
30ml Naropeine 7,5mg/ml
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JLAR 2011
CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE CA HURIEZ CHIRURGIE PARIETALE
HERNIE INGUINALE
n % Technique
Anesthésique
SSPI
NVPO
SSPI
DOULEUR
Coelio
2010 33 21
AG
+/- infiltrations 0 11
Kelot.
2010 120 79
AG
+B. ilio ing=7
+ Infilt. = 111
4
Apfel 1/2 11
Douleur coelio :pas d’AINS pour 10 patients injection trop tardive : 1 patient
Douleur kélot.: pas d’AINS pour 9 patients injection trop tardive :2patients NVPO kélot. : pas de prévention pour les 4 patients
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JLAR 2011 ACTIVITE AMBULATOIRE 2010
Chirurgie digestive sus ombilicale: Cholécystectomie /coelio 61 (45%) Chirurgie du bas œsophage 23 (33%) (RGO, mégaoesophage)
Diverticule oesophagien 9 (43%)
Chirurgie des hémorroïdes 37
Chirurgie pariétale:
Hernie ombilicale, éventration… 70 (60/70%) Hernie inguinale 153 (60/70%)
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HEMORROIDECTOMIE
40 <EVA J1< 70 20< EVA J1< 40 EVA 1ère selle: 4,20+/-2,24 EVA 1ère selle : 2,6 +/- 2,19 Morphine : 7,8 +/- 8,83 Morphine : 5,8+/-8 Hospit : 3,1j+/- 1,7 Hospit : 2,2j+/- 1,2 Activité : 24j+/- 13 Activité : 14j+/- 10 Complication : saignement entre JO et J6 D’après GRAVIE J.F. 2000
JLAR 2011
Milligan- Morgan LONGO
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JLAR 2011 HEMORROIDECTOMIE LONGO AMBULATOIRE
Sélection des malades ASA I et II AG + curarisation Infiltration périnéale Ropivacaine 7,5mg/ml 30ml Analgésiques IV Dès le début du geste AINS Paracétamol Néfopam Ordonnance de sortie Paracétamol AINS Tramadol LP
10 ml 10 ml
5ml
5ml
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JLAR 2011 CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE CA HURIEZ
HEMORROIDECTOMIE
n = 32 Echec ambu = 10 Milligan Morgan = 5 Douleur = 3 (Morphine) - geste chirurgical complexe = 1 - protocole non réalisé = 2 AINS = 0 Naropeine 2mg/ml en fin de bloc Hémorragie = 2
SSPI : Antalgiques niveau II = 4 patients NVPO = 0
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CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE CA HURIEZ HEMORROIDECTOMIE
Protocole antalgique:
- arrêt du Tramadol = 3
- AINS >3 jours = 2
- Prise à la demande = 1
- Arrêt J4 = 1
Indice de satisfaction :
- 10 = 2 patients
- 9 = 1 patient
- 7 = 2 patients
- 6 = 1 patient
- 3 = 1 patient
JLAR 2011
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CONCLUSION
« LA QUALITE EN CHIRURGIE AMBULATOIRE
PASSE PAR LA CAPACITE DES PROFESSIONNELS
A AMELIORER LEURS PRATIQUES
ET A LES EVALUER »
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J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 1ère selle
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
JLAR 2011 CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE HEMORROIDECTOMIE
Douleur postopératoire après Longo (n= 8)
EVA
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JLAR 2011
CURE DE HERNIE INGUINALE AMBULATOIRE
TECHNIQUE ANESTHESIQUE
Pré op : consultation d’anesthésie:
En 2010 Hernie inguinale = acte ambulatoire sauf contre indications Objectif = 85% (CAHuriez 2010= 60/70%)
Fréquence : 2,8/1000/an Laparo vs coelio : 75% vs 25% AG vs ALR : 75% vs 25% (Rachi = 80%) Enquête SFAR 1996
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JLAR 2011 CHIRURGIE PARIETALE
CURE DE HERNIE INGUINALE ASPECTS CHIRURGICAUX
Coeliotomie
Coelioscopie
Coût : < Risque : 0,1% Douleur aigue: ++ Douleur chron.: 5 à10%
Coût : > Risque : 1,1% Douleur aigue: + Douleur chron.: 0 à 5%
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JLAR 2011
CURE DE HERNIE INGUINALE AMBULATOIRE
TECHNIQUE ANESTHESIQUE
ANALGESIE
Sur 500 patients opérés de hernie inguinale
EVA>50 = 20% à J1 10% à J2 Douleur à la toux = 60% à J1 30% à J2 Douleur chronique liée à la durée de la douleur aigue
Callesen 1999(Br.J.Surg.1999)
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JLAR 2011
CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE CA HURIEZ CHIRURGIE DU BAS ŒSOPHAGE
RGO et MEGA ŒSOPHAGE
n % ECHEC
AMBUL. Complic.
SSPI
NVPO
SSPI
DOULEUR
J1
NVPO
J1
DOULEUR
2003-2007*
(RGO)
49 32
5 NVPO
3 DOULEUR
1 ANXIETE
=9
Dysphag.
=10
2010 23 33 1
DOULEUR
1 Reprise
J2
1
Apfel=2 2
1
Apfel =2
5
* MARIETTE C. J.Visc.Surg.2011
Douleur SSPI : AINS=0 Inj trop tardive = 1 Douleur J1: douleur > 30 =2 - Scapulalgies = 3 (AINS= 0)
Taux de satisfaction =82,5%
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JLAR 2011 CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE
TECHNIQUE ANESTHESIQUE
ANALGESIE POST OPERATOIRE
Douleur et laparoscopie:
- Maximale entre 1ère et 8ème heure post op EVA entre 30 et 60 jusque 24ème heure pour 30% des patients
Cause d’échec de l’ambulatoire Troubles du sommeil 30% Obstacle à la reprise de l’activité Risque de chronicisation?
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CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE TECHNIQUE ANESTHESIQUE
JLAR 2011
AMBULATOIRE ET NVPO
« En chirurgie ambulatoire : 35% de patients concernés 50% n’avaient aucun symptôme à la sortie »
D’après Carroll N.V Anesth.Analg 1995
NVPO = Sortie retardée Transfert en conventionnel Réhospitalisation