MOTIVO DE CONSULTA

Una hurona albina esterilizada de 6 años se presenta en la consulta de urgencia por anorexia y abatimiento marcado después de dos días. La hurona no presenta ningún antecedente médico notable. Está vacunada correctamente.

EXAMEN CLÍNICO

El examen clínico revela un dolor abdominal marcado en la región craneal. La deshidratación es evaluada a 7% por la presencia de pliegue persistente en la piel y un ligero hundimiento de los globos oculares en las orbitas. La auscultación cardiovascular no revela ninguna anomalía.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El dolor abdominal y la anorexia pueden ser debidas a causas diges-tivas o extradigestivas.Las causas digestivas a contemplar en el hurón son principalmente:1- La ingestión de un cuerpo extraño2- La ingestión de un producto toxico3- Una gastritis4- Una perforación digestiva5- Un vólvulo o una invaginación

Las causas extra digestivas posibles son: 1- una peritonitis2- un dolor reflejo (dorsolumbar).

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Se efectúa un análisis sanguíneo completo. La muestra de sangre es extraída de la vena cava craneal con una anestesia gaseosa flash

(isofluorano). El examen sanguíneo muestra una fuerte leucocitosis neutrofílica asociada a una fuerte trombocitosis (Tabla1). Estos resultados llevan a pensar que se trata de un fenómeno inflamatorio o infeccioso.El tratamiento de primera intención consiste en:1- Colocación de un catéter intravenoso en la vena cefálica anterior.2- Fluidoterapia (NaCl 0,9% y Glucosa 5%) a un ritmo de 4ml/kg/hora.3- Antibioterapia: marbofloxacina (MARBOCYL FD 5mg/kg/12h) y metronidazol (FLAGYL 15mg/kg/12h) por vía intravenosa.4- Tratamiento antiácido: ranitidina (AZANTAC 5mg/kg/12h) por vía intravenosa.

EVOLUCIÓN

Al día siguiente de la admisión, la anorexia y el abatimiento persisten a pesar de los esmerados cuidados. Se planifica una ecografía abdominal a fin de explorar las causas del dolor abdominal. Se aprecian zonas hiperecogénicas diseminadas en la grasa abdominal (foto1) y un derrame moderado (foto2).Igualmente se aprecia una hiperecogenicidad intensa de los conductos biliares y presencia de gases en la luz de la vesícula biliar, que tiene la pared engrosada (foto3).

Se extrae liquido del derrame mediante puncion ecoguiada. Es de color amarillo verdoso y la citología muestra numerosos polinucleares neutrófilos y macrófagos activos (foto5). Se sospecha de una peritonitis biliar. El líquido se conserva para un análisis bacteriológico.La ecografía sugiere una ruptura de la vesícula biliar asociada a una colecistitis y una peritonitis difusa secundaria a una peritonitis biliar. El tratamiento de elección es el tratamiento quirúrgico.

RUPTURA DE LA VESÍCULA BILIAR Y COLANGIOHEPATITIS EN UN HURON Minh HUYNH*, Pierre GUILLAUMOT**

Resumen : una hurona se presenta en la consulta por un abatimiento importante asociado a anorexia. El examen clínico revela una palpación abdominal dolorosa en la región abdominal craneal. Los exámenes sanguíneos muestran una fuerte leucocitosis con neutrofilia. La ecografía abdominal revela signos compatibles con la presencia de una peritonitis difusa así como una inflamación severa de la vesícula biliar y del colédoco. Un liquido ascitico amarillo verdoso es puncionado y la citología muestra numerosos neutrófilos polinucleares y macrófagos activados. Estos resultados del análisis se decantan a favor de una ruptura de la vesicular biliar. Se emprende un tratamiento quirúrgico de colecistectomía

Palabras clave: Vesícula biliar, Colecistitis, Colecistectomía, Hepatitis, Hurón.

*DVM, Hospital Veterinario Frégis, 43 avenue Aristide Briand - 94110 ARCUEIL, FRANCIA

* * DVM, Residente ECVS, centre hospitalier Frégis, 43 avenue Aristide Briand - 94110 ARCUEIL, FRANCIA

6

Tabla 1 : Análisis hematológico y bioquímico

Rango normal Rango

normal

GR (x10^12/l) 8,8 [7,3-12,8] Proteinas(g/l) 51 [51-74]

Hemoglobina (g/dl) 14,8 [163-182] Album. (g/l) 19 [26-38]

Hematocrito 47% [44-61] Urea (g/l) 0,5 [0,357-1,06]

Leucocitos (10^9/l) 30,9 [4,4-19,1] Creatinina

(mg/l)

2 [3,5-7,9]

Neutrofilos 80% [13-82] TGP (UI/l) 88 [82-289]

Eosinofilos 1% [0-7] PAL (UI/l) 27 [9-84]

Basofilos 0% [0-2] Bili (UI/l) 7 [<17]

Linfocitos 15% [12-54]

Monocitos 4% [0-9]

Plaquetas(10^9/l) 1510 [297-730]

Ecografía abdominal. Apreciar

el aspecto hiperecogénico de la

grasa perirenal.

1

Echographie abdominale.

Ecografía abdominal. Presencia de

derrame.

2

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Después de 24 horas de estabilización médica, se efectúa una laparotomía. El examen de la cavidad abdominal, muestra las asas intestinales y la grasa abdominal teñidas por liquido biliar (foto 5). La vesícula biliar y el conducto colédoco tienen aspecto inflamado y la vesícula presenta múltiples perforaciones puntiformes (foto 6). La vesícula y el colédoco son separados del parénquima hepático mediante disección roma (foto 7). Las hemorragias ocasionadas son cauterizadas con ayuda de un bisturí eléctrico bipolar.

Se colocan ligaduras (BIOSYN calibre 1,5) en la base del canal cístico y a nivel de la arteria cística La vesícula biliar es resecada y conser-vada para los análisis histológicos (foto 8). Se realiza igualmente una biopsia hepática por una técnica de sutura parcial. El contenido biliar peritoneal es empapado con la ayuda de compresas estériles y se realiza un lavado abdominal con suero fisiológico.

SEGUIMIENTO POST OPERATORIO

En el post operatorio inmediato, la hurona presenta signos de mejora especialmente por el cese de la anorexia. Es hospitalizada durante 2 días antes de darle el alta con un tratamiento antibiótico (marbofloxacina y metronidazol, durante 15dias) y un tratamiento antiinflamatorio (meloxicam, 0,2 mg/kg/ 24h durante 5 dias).

RESULTADOS HISTOLÓGICOS Y BACTERIOLÓGICOS

El examen bacteriológico del líquido ascitico muestra la presencia de Pseudomonas aeruginosa. La bacteria presenta una sensibilidad intermedia a la marbofloxacina. Ésta es resistente a todos los demás antibióticos probados excepto a la gentamicina.El análisis histológico de la vesícula biliar revela una inflamación asociada a una hiperplasia glándulo-quística de la mucosa biliar. El parénquima hepático presenta signos de colangiohepatitis linfocitaria.

SEGUIMIENTO

La hurona vuelve a la consulta 15 días mas tarde. Su estado clínico es muy satisfactorio. La realización de una formula numeraria de control muestra la presencia de una leucocitosis (18,6x109/ml). Los resultados del antibiograma muestran una sensibilidad intermedia de la bacteria a los antibióticos de elección, por lo que se dobla la posología. En un control dos semanas más tarde, su numeración es entonces normal. Después de los resultados histológicos, se prescribe prednisona con una posología de 1mg/kg/24h durante 3 días para ir bajando la dosis durante dos meses.

DISCUSIÓN

Muchas afecciones hepáticas han sido recientemente encontradas en el hurón, especialmente colangiohepatitis linfocitarias y supurativas bien descritas en el perro y en el gato. Las colangiohepatitis son raras en los hurones pero probablemente son subdiagnosticadas debido a su carácter subclínico. En un estudio llevado a cabo en 34 hurones, 8 presentaban lesiones hepatobiliares confirmadas por un análisis histológico. Todos los animales estudiados presentaban signos de hepatitis con una inflamación portal asociada a una hiperplasia del conducto biliar. Dos animales presentaban cistoadenomas colangiocelulares, otros dos presentaban carcinomas colangiocelulares y otro un linfoma multicéntrico con extensión hepática.La etiología exacta de las colangiohepatitis en el hurón es mal conocida. Aunque existen diferencias patológicas, se puede establecer un paralelismo con las colangitis linfocitarias y las colangitis esclerosantes observadas en el hombre [5]. Éstas son

7

Presencia de contenido biliar sobre las asas intestinales.

5

Vesícula biliar inflamada y perforada.

6

Disección roma de la vesícula biliar.

7

Vesícula biliar tras la exéresis.

8

Presencia de numerosos

neutrófilos polinucleares y de

macrófagos en una citología del

derrame.

4

Ecografía abdominal. Vesícula

biliar engrosada. Notar la presencia

de burbujas de gas.

3

especialmente conocidas por provocar carcinomas colangiocelulares, similares a los observados en los hurones del estudio mencionado. Siguiendo con el estudio; en tres de los hurones se encontraron bacterias cercanas a Helicobacter cholecystus, lo que implica que una causa infecciosa puede ser igualmente sospechada. La implicación de bacterias del género Helicobacter queda por determinar con precisión en las enfermedades digestivas de los hurones [4,6]. Sin embargo, se ha establecido que las infecciones ascendentes de agentes provenientes del tracto digestivo juegan un papel importante en las colangiohepatitis [5]Si en la especie felina se describe clásicamente una triada lesional: colangiohepatitis, pancreatitis y enteritis [5], en el hurón las colangiohepatitis linfocitarias son comúnmente asociadas a enfermedades digestivas crónicas o a otras causas de inflamación digestivas tales como los coronavirus [2]. En el presente caso, no se ha llevado a cabo ninguna investigación sobre una eventual enfermedad debido a la ausencia de problemas digestivos.Esta demostrado que los análisis sanguíneos permiten detectar colangiohepatitis subclínicas en el huron especialmente cuando los valores hepáticos son moderadamente elevados (alanino-amino-transferasa [ALAT]= 200-500UI/L). Sin embargo, en la mayoría de los casos de hepatitis linfocitarias no se produce una elevación de la aspartato-amino-transferasa [ASAT], de las fosfatasa alcalina [PAL] o de la bilirrubina [Bil] . Le elevación de la bilirrubina sérica es de hecho poco frecuente en el hurón porque su eliminación renal es muy eficaz [2]. Los análisis urinarios revelaban bilirrubinuria y mientras que la bilirrubina sérica normal. La leucocitosis neutrofílica es inconstante, sin embargo es significativa en nuestro caso probablemente a causa de la peritonitis.El tratamiento de las colangiohepatitis es similar al de las enfermedades crónicas digestivas. La prednisona se utiliza a razón de 1mg/kg/24h [5]. Puede sin embargo exacerbar afecciones hepáticas existentes [2] en el hurón. La azatioprima (0,9mg/kg/24h) representa una alternativa interesante en esta especie. Cuando se utiliza, el control de la enfermedad clínica subyacente es primordial para el éxito del tratamiento [2]. En el caso que nos ocupa, se encuentra de forma concomitante una colangiocistitis y una colangiohepatitis. Estas dos afecciones tienen una etiología común, por la translocación de agentes de la flora digestiva, y están frecuentemente asociadas [7]. La visualización de acúmulos de gas en la ecografía nos lleva a una colecistitis enfisematosa con la presencia de una infección bacteriana productora de gas. Hay que tener en cuenta bacterias productoras de gas tales como Pseudomonas aeruginosa, que es nuestro caso, o Escherichia coli y Clostridium perfringes que son las bacterias más frecuentemente asiladas en el perro [7].El tratamiento antibiótico de las colecistitis debe tener en cuenta la probabilidad de que estos gérmenes estén presentes. Las quinolonas poseen un amplio espectro sobre los gérmenes Gram negativos tales como E.coli así como el metronidazol actúa contras los gérmenes anaerobios como C. perfringes [7] y son los antibióticos habitualmente utilizados.La severidad de la colecistitis explica en el caso presente la ruptura de la pared de la vesícula biliar. En los carnívoros domésticos, las rupturas de la vesícula biliar están igualmente asociadas a las colecistitis pero también a traumatismos, colelitiasis, tumores y parásitos [7]. Las rupturas de la vesícula biliar de origen traumático o secundarias a una colelitiasis no están descritas, que nosotros sepamos, en el hurón pero sí están bien reportados los fenómenos neoplásicos biliares [4,8]. Para terminar, ha sido descrito un caso de coccidiosis biliar [9], pero sin ruptura de las conductos biliares.El diagnóstico de las roturas biliares debe ser precoz por la urgencia

absoluta que conlleva: la peritonitis química que se produce puede evolucionar rápidamente a una peritonitis séptica. Este diagnóstico se hace principalmente por ecografía [7]. Un método de diagnóstico indirecto [7] es mediante lavado peritoneal estéril y recolección de las secreciones biliares en el líquido de lavado. Al examen citológico, se pueden observar los pigmentos biliares amarillos-verdosos o una substancia acelular basófila característica [10]. El diagnóstico de las colangiohepatitis a menudo asociadas puede hacerse por biopsia hepática mediante laparotomía o ecoguiada.En presencia de una ruptura de la vesícula biliar el único tratamiento posible es una colecistectomía [7].La anatomía del sistema biliar en el hurón es similar al de otros mamíferos. La bilis es secretada por los hepatocitos y ésta es drenada por los canalículos entre los hepatocitos. Estos canalículos forman canales interlobulares que se unen para formar el canal biliar. La bilis es drenada al canal biliar y se concentra en la vesícula biliar vía canal cístico. La vesícula biliar se queda debajo del lóbulo cuadrado del hígado, pegada al lóbulo derecho medial. El canal biliar común desemboca en el duodeno. La técnica de colecistectomía es similar a la empleada en los otros carnívoros. Se diseca de forma roma (bastoncillo de algodón, gasas húmedas) las adherenncias entre el hígado y la vesícula hasta el canal cístico, en el que se realiza una ligadura. El sangrado proveniente del parénquima hepático expuesto es controlado por coagulación bipolar. Puede resultar útil colocar una gasa hemostática reabsorbible de celulosa (SURGICELL®). La arteria cística debe ser sin embargo ligada.Según los estudios, el pronóstico de supervivencia de los carnívoros que han sufrido de una ruptura de la vesícula biliar es del 54% al 39,5%, dependiendo del autor, y se considera una afección urgente con pronóstico reservado. Sin embargo, después de un periodo de post-operatorio de 2 semanas, el pronóstico es excelente [13].

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8

Agradecimientos : Christopher Scala, Sylvia Ferro, M-N Lucas

(LAPVSO)

Manuscrito recibido el 26 junio 2008