Exhale Nitrik Oksit

Exhale Nitrik OksitExhale Nitrik Oksit

Prof. Dr. Metin ÖZKANGATA Göğüs Hastalıkları

Giriş

NO en çok çalışılan ekshale markır PubMed’de > 1500 yayın 1987’ye kadar hava kirliliğinin bir komponenti 1987’den sonra o güne kadar tanımlanmamış olan

“endothelial-derived relaxing factor” Respiratuar sistemde:

Vasküler ve bronşial tonusu regüle eder (dilatasyon) Siliyer epitelin koordineli çalışmasını sağlar Nörotransmitter (bronş duvarındaki “non-adrenerjik non-

kolinerjik nöronlar) Sağlıklı veya hasta kişilerde Ekshale havada saptanabilir

NO Sentezi

Exhaled Markers of Pulmonary DiseaseKHARITONOV SA and BARNES PJ.Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1693–1722, 2001

Exhaled Markers of Pulmonary DiseaseKHARITONOV SA and BARNES PJ.Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1693–1722, 2001

Barnes PJ. NO or no NO in asthma.Thorax 1996;51:218-220Barnes PJ. NO or no NO in asthma.Thorax 1996;51:218-220

Yararlı etkileri İnsan hava yollarında NANC nöronal inhibitör yanıtla

kolinerjik bronkokonstriksiyonu engeller.

Kısa yarı ömrü nedeniyle inhalasyonu durumunda

bronkodilatör etkisi beklendiği gibi değil.

NOS inhibitörlerinin histamin ve bradikininin

bronkokonstriktör etkilerini azaltması NO’nun koruyucu

etkisini göstermekte

Yararlı etkileri

Mukosiliyer klirensi regüle eder - NOS inhibitörleri

hava yolu epitel hücrelerinde siliyer vuru frekansını

azaltmakta.

Düşük konsantrasyonlarda plazma eksudasyonunu

azaltmakta. Bakteri, virüs ve parazitlere toksik etkili

Zararlı etkileri

Inflamatuar yanıt – astımda hava yolu obstrüksiyonunda ve semptomlarda artış

Vazodilatasyon – astmatik hava yollarında hiperemide artış

Gevşek postkapiller venüllere kan akımında artış – hava yolu ödeminde artış

Pulmoner damarlarda vazodilatasyon - V/Q dengesizliği Artmış mukus sekresyonu

Zararlı etkileri Astımdaki eozinofilik inflamasyon IL-4 ve IL-5 salgılayan

Th2 hücrelerce regüle edilir. Th1 ise salgıladığı interferon gama ile Th2 hücrelerin proliferasyonunu baskılar.

NO Th1’i inhibe ederek dolaylı yoldan Th2 lenfositlerin sekresyonunu artırarak inflamasyona katkıda bulunur

eNO (FeNO) İlk olarak 1991 yılında 3 - 20 ppb seviyesinde chemiluminescence

analizi ile saptandı Gustafsson LE et al. Biochem Biophys Res Commun 1991 Dec 16;181(2):852-7

FeNO ölçmenin yararları

Kortikosteroid kullanmayan astım hastalarında doğru tanının konması

Kronik öksürük ayırıcı tanısı Egzersize bağlı bronkokonstriksiyon-astım KOAH – astım ayrımı Astım, KOAH veya nonspesifik solunumsal semptomları olan

olgularda uygun kortikosteroid yanıtının gösterilmesi Astım kontrolünün ve sürdürülmesinin sağlanması Astım atağının öngörülmesi Astım tedavisinin monitorizasyonu

ATS/ERS FeNO ölçüm Klavuzu

American Thoracic Society, European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(8):912-930.

Oral alım x 2 saat önceKafein alımı yokBronkodilatör x 6 saat

ATS & ERSFeNO GUIDELINES

NO düşük (< 5ppb) hava inhalasyonu

Akım hızı 50 mL/s (1999 ATS statement)Akım hızı 50 mL/s (1999 ATS statement)

Ekspratuar dirence karşı ekshalasyon

EKSHALE NO ÖLÇÜMÜ

online offline

• Ekspratuar akım (50ml/s)• Nazal NO kontaminasyonun önlenmesi (belli bir dirence karşı tek ekshalasyon)

• Ekspratuar akım (50ml/s)• Nazal NO kontaminasyonun önlenmesi (belli bir dirence karşı tek ekshalasyon)

Dirence karşı ekshalasyon ile yumuşak damağın kapanması ve nazal kontaminasyonun önlenmesi amaçlanmakta.

Aynı anda CO2 ölçümü ekshale gazın kaynağını göstermekte

eNO başlangıçta üst hava yollarında sentezlenen yüksek NO nedeniyle pik yapar ve daha sonra plato çizer

Smith AD and Taylor DR. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2005, 5:49–56Smith AD and Taylor DR. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2005, 5:49–56

Silkoff et al., AJRCCM 1997

FENO’nun akım hızı bağımlılığı FENO’nun akım hızı bağımlılığı

Ekshale NO Ölçümünü etkileyen faktörler Farmakolojik

Papaverin Oxymetazoline Sodium nitroprusside L-arginine ACE inhibitörleri (enalapril)

Fizyolojik ve işlemsel Arginine alımı, nitrit/nitrat’dan

zengin besinler

Çevresel ve mesleksel Hava kirliliği (NO, ozon) Cep telefonlarını oluşturduğu

elektromanyetik alan (nazal NO)

Enfeksiyonlar Üst solunum yolu

enfeksiyonları

Farmakolojik Oxymetazoline NOS inhibitörleri

Fizyolojik ve işlemsel

Tekrarlanan spirometri Fiziksel egzersiz Menstrüel siklus Balgam varlığı Vucut ısı düşüşü

Alışkanlık Sigara Alkol alımı

• 1131 hiç sigara içmemiş sağlıklı denek• FENO oturur pozisyonda ölçülüyor (NIOX:Aerocrine AB; Sockholm, Sweden)• Akım hızı 50 ml/s• Tüm grupta FENO geometrik ortalaması 16.6 ppb (95% RI, 5.87 to 47.14)• FENO nonatopiklerle karşılaştırıldığında atopiklerde daha yüksek saptanıyor; sırasıyla 18.8 ppb (95% RI, 6.03 to 58.74) 16.0 ppb (95% RI, 5.91 to 58.76).• Benzer boy ve yaşta FENO cinsiyet farkı göstermiyor

• 1131 hiç sigara içmemiş sağlıklı denek• FENO oturur pozisyonda ölçülüyor (NIOX:Aerocrine AB; Sockholm, Sweden)• Akım hızı 50 ml/s• Tüm grupta FENO geometrik ortalaması 16.6 ppb (95% RI, 5.87 to 47.14)• FENO nonatopiklerle karşılaştırıldığında atopiklerde daha yüksek saptanıyor; sırasıyla 18.8 ppb (95% RI, 6.03 to 58.74) 16.0 ppb (95% RI, 5.91 to 58.76).• Benzer boy ve yaşta FENO cinsiyet farkı göstermiyor

REFERANS DEĞERLERREFERANS DEĞERLER

FENO boy ve yaşla değişiyorBoy ve yaşa göre üst limitler 24.0 ile 54.0 ppb arasında değişiyor.FENO boy ve yaşla değişiyorBoy ve yaşa göre üst limitler 24.0 ile 54.0 ppb arasında değişiyor.

Ekshale nitrik oksit için referans değerler (reveno çalışması)

Oliveri M et al. Respir Res. 2006;7:94.

Amaç erişkinlerde FENO referans değerlerini saptamak FENO sigara içmeyen normal spirometreli 204 sağlıklı kişide ölçülüyor Ana sonuç: erkek ve bayanlarda anlamlı fark. 50 ml/s akım hızında FENO erkeklerde 2.6

ile 28.8 ppb arasında, bayanlarda 1.6 ile 21.5 ppb arasında saptanıyor.

Cinsiyet farkının eNO’ya etkisiN= 204 sağlıklı sigara içmeyen sağlıklı erişkin

Oliveri M et al. Respir Res. 2006;7:94. *

FE

NO

ppb

Akım ml/s

*p<0.01**p<0.001

14

12

10

8

6

4

2

50 100 150 200

*

**

**

male

female

Toplum çalışmalarında FENO için referans değerler ve üst limitler

FeNO çok değişken. Erişkinlerde, yaş – FENO ilişkisi çok açık değil. Çocuklarda, yaş – FENO arasında pozitif korelasyon Buchvald ve ark. FeNO’nun 15 ppb ile 25 ppb arasında değiştiğini ve her yıl için

1 ppb arttığını göstermişler Cinsiyet Akut ve kronik sigara içimi Üst solunum yolu enfeksiyonları

Hashir Majid. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010, 16:42–47Hashir Majid. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010, 16:42–47

Hava yolu hastalığı olan olgularda FENO değerlerinin yorumlanması

FENO Düşük Normal Orta Yüksek

Eozinophhilic inflammation

Olası değil

Olası değil Var, hafif Ciddi oranda

< 5ppb 5-25ppb 25-50ppb > 50ppbOlası: smoker

Çocuk:

PCD

Kistik fibrozis

Semptomatikse tanıyı gözden geçir.

Asemptomatik ve tedavi altında ise: Hasta uyumlu

Doz azaltılması?

Klinik tabloya göre yorumlanmalı

Semptomatik hastalarda muhtemelen antiinflamatuar tedaviye yanıt alınacak.

Eğer ICS tedavisi alıyorsa kompliansda problem olabilir

Allerjen yüklenmesini düşün, olası alevlenme

Thorax 2006

eNO - Astım Yaygın olarak araştırılan belirteç.

Noninvaziv Tekrarlanabilir

Hastalık aktivitesini gösteren diğer belirteçlerle korele Balgam eozinofil sayısı Hava yolu aşırı duyarlılığı Bronkodilatör yanıt Astım semptomları

Astım eNO artışı bir çok çalışmada gösterilmiştir.

Kharitonov SA. Lancet 1994;343:133–135Persson MG. Lancet 1994;343:146–147.Kharitonov SA. Lancet 1994;343:133–135Persson MG. Lancet 1994;343:146–147.

Astım yönetiminde FENO ölçümünün yararlarının kanıt dereceleri

Yarar Kanıt derecesi

Potansiyel uygulama

Astımda FENO artışı 5 Tanı

FENO’da steroid tedavisiyle azalma 5 Monitorizasyon ve yanıt değerlendirmesi

FENO’da diğer antiinflamatuar ilaçlarla (örn, lökotrien antagonistleri, anti-IgE)

2,3 Monitorizasyon ve yanıt değerlendirmesi

FENO’da tedavi kesilince artma 5 Komplians kontrolü

FENO’nun eozinofilik inflamasyonla korelasyonu 2–3 İnflamatuar komponent monitorizasyonu

FENO’nun diğer inflamatuar komponentlerle korelasyonu 0–1 İnflamatuar komponent monitorizasyonu

FENO’nun ataklarda artışı 3 Atak değerlendirmesi

FENO’nun atağın gelişini öngörmesi 1,2 Atak öngörüsü

Astım kontrolü, QOL, sağlık harcamaları vs. konularda ilerleme sağlamak için NO inhibisyonuna yönelik tedaviler

0 Uzun süreli kontrolün sağlanması

Yeniden yapılanmanın, FEV1 düşüşünün vs. önlenmesinde FENO’nun hedeflenmesi

0 Güzel bir düş

Kısaltmalar: QOL yaşam kalitesi.Kanıt dereceleri: : 5: 10 yayın; 4: 6–9 yayın; 3: 3–5 yayın; 2: 1–2 yayın; 0: yayın yok.Kısaltmalar: QOL yaşam kalitesi.Kanıt dereceleri: : 5: 10 yayın; 4: 6–9 yayın; 3: 3–5 yayın; 2: 1–2 yayın; 0: yayın yok.

ATS Workshop Proceedings: Exhaled Nitric Oxide and Nitric Oxide Oxidative Metabolism in Exhaled Breath Condensate. Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 131–145, 2006ATS Workshop Proceedings: Exhaled Nitric Oxide and Nitric Oxide Oxidative Metabolism in Exhaled Breath Condensate. Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 131–145, 2006

Gelecekteki olası astımın öngörülmesi

eNO – astımın “subklinik” formlarının saptanması (normal akciğer fonksiyonları, negatif bronkodilatör testler ve artmış balgam eozinofilik katyonik protein konsantrasyonları)

Hava yolu inflamasyonunun erken tanısı- kortikosteroidle tedavi – klinik olarak manifest astımın önlenmesi

Gelecekteki olası astımın öngörülmesi

Bu yüksek risk grubunda eNO ve PC20 testlerinin birleştirilmesi allerjik astımın saptanmasında daha spesifiktir.

Bu durum Norveç’te 8000 erişkinle yapılan bir çalışmada incelendi.

NO ölçümü bu tür geniş popülasyonların taranmasında maliyet etkin olabilir.

Eur Respir J 2000; 15: 849±855Eur Respir J 2000; 15: 849±855

Amaç: AHR ve eNO birlikte veya ayrı ayrı ölçüldüğünde astmatik ve sağlıklı kişileri ayırmada yararlı olabilir mi?

8,571 erişkin Polen, hayvan veya ev tozlarına maruz kaldığında astım

semptomları tanımlayanların oranı %7.8 (şüpheli astım grubu) iken %56’sında astım veya allerjik semptom saptanmamış (kontrol grubu).

Bu gruplardan sırasıyla 151 ve 213 erişkin allerji taraması, eNO ve metakolinle bronş provakasyon testlerine tabi tutulmuş.

Atopik ve nonatopiklerde eNO a) 131 astım şüphesi olan b) 187 kontrol. Geometrik ortalama: atopik astımlılar, 11.7 ppb; nonatopik astımlıar, 5.6 ppb; atopik kontrol vakaları, 6.4 ppb; nonatopik kontrol vakaları, 5.3 ppb. Atopik ve nonatopiklerde eNO a) 131 astım şüphesi olan b) 187 kontrol. Geometrik ortalama: atopik astımlılar, 11.7 ppb; nonatopik astımlıar, 5.6 ppb; atopik kontrol vakaları, 6.4 ppb; nonatopik kontrol vakaları, 5.3 ppb.


ENO ve DDR (dose response ratio to methacholine) pozitif korelasyon gösterdi. (r=0.41, p<0.001). ENO nonatopiklere göre atopiklerde anlamlı yüksek saptandı (sırasıyla 11.7 ppb ve 5.6 ppb, p<0.001).

AHR pozitif olan ve atopisi olan olgularda en yüksek ENO elde edildi (14.2 ppb).

ENO ve DDR (dose response ratio to methacholine) pozitif korelasyon gösterdi. (r=0.41, p<0.001). ENO nonatopiklere göre atopiklerde anlamlı yüksek saptandı (sırasıyla 11.7 ppb ve 5.6 ppb, p<0.001).

AHR pozitif olan ve atopisi olan olgularda en yüksek ENO elde edildi (14.2 ppb).


Sonuç olarak; tek başına ENO ölçümü astım tanısı için toplum taramalarında yeterli değil, bunun AHR ile birlikte ölçülmesi allerjik astım tanısı için oldukça spesifiktir.

Sonuç olarak; tek başına ENO ölçümü astım tanısı için toplum taramalarında yeterli değil, bunun AHR ile birlikte ölçülmesi allerjik astım tanısı için oldukça spesifiktir.

Astımlı erişkinlerde alveoler NO: Distal akciğer inflamasyonunun kanıtı

Berry M et al. Eur. Respir J. 2005; 25: 986-991

Astımlı erişkinlerde alveoler NO: Distal akciğer inflamasyonunun kanıtı

Alv

eole

r N

O k

onsa

ntra

syon

u pp

b

Normal Hafif-ortaasım

Refrakterastım

20

15

10

5

0

******

NS

Berry M et al. Eur. Respir J. 2005; 25: 986-991

steroid naive sadece inhale steroid kullananlar oral ve inhaler steroid tedavisi

***p,0.001; NS: Non-significant.

ENO, 10, 30, 50, 100 ve 200 mLs-1 akım hızlarında ölçümler yapıldı.CE=CWx(1-exp(-DNO/V))+CALVxexp(-DNO/V)ENO, 10, 30, 50, 100 ve 200 mLs-1 akım hızlarında ölçümler yapıldı.CE=CWx(1-exp(-DNO/V))+CALVxexp(-DNO/V)

Olası astımı olan hastalarda FeNO, akciğer fonksiyon testlerinden üstün

Malmberg LP et al. Thorax. 2003;58(6):494-499.

FENO ROC özellikleri:

Sensitivite %86Specifite: %92

Akım hızı = 50 mL/s

FENO

∆ Xre5%pred ∆ Rre5%pred

1-spesifite

Sen

sitiv

ite

1

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

00 0.2 0.4 0.6 0.8 1

10 ppb

Mevcut tanı testlerinin etkinlikleri

Adapted from: Smith AD et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169(4):473-478.

Sensitivite SpecifitePozitif

Predictif değer

Negatif Predictif

değer

(%) (%) (%) (%)

Peak flow’da steroidle >%15 artış 24 100 100 69

Steroidle FEV1 artışı >%15 12 100 100 66

FEV1 < beklenenin %80’i 29 100 100 71

FEV1/FVC < %70 35 100 100 73

Balgam eozinofil sayısı > %3 86 88 80 92

FENO50 >20 ppb 88 79 70 92

*

Atopi erişkinlerde eNO’yu etkiler mi? Kısa etkili bronkodilatör ve inhale steroid (0 - 4000 mg/gün) alan 28 astımlı

(ortalama FEV1 %85.7) Birinci gün: FEV1, eNO ve histamin challenge. İkinci gün: eNO, total IgE ve skin-prick test eNO ile total IgE arasında (r : 0.43, p = 0.02) ve pozitif cilt testlerinin sayısı

arasında pozitif korelasyon (p = 0.002) saptanmış. eNO ve FEV1 veya PD20 arasında anlamlı korelasyon saptanmamış. eNO ile steroid kullanan veya kullanmayan gruplarda korelasyon saptanmış Buradan şu sonuç çıkarılabilir: astımlılarda artmış eNO ağırlıklı olarak atopi

bulgusu oalarak değerlendirilebilir.

AtopiAtopi

Ekshale NO ile Eozinofilik hava yolu inflamasyonu arasındaki ilişki

Berry MA et al. Clin Exp Allergy. 2005;35(9):1175-1179.

Se

nsiti

vite

1-Specifite

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00

0.0 0.25 0.75 1.00.5

8.3 ppb

100

Bal

gam

eoz

inof

il sa

yısı

(%

)

Erkek Kadın

0.1 0.3 1 3 10 30

Ekshale NO konsantrasyonu (ppb)

100

30

10

3

1

0.3

0.1

P<.001R = 0.52

Akım hızı: 250 ml/s

eNO: 8.3 ppb (250 ml/sec) değerinde balgam eozinofil sayısı >%3 saptandığında sensitivite %71 ve spesifite %72 saptanmış.

eNO noninvaziv bir yöntem olarak hava yolu inflamasyonunu değerlendirmede kullanılan diğer testler kadar değerli.

eNO: 8.3 ppb (250 ml/sec) değerinde balgam eozinofil sayısı >%3 saptandığında sensitivite %71 ve spesifite %72 saptanmış.

eNO noninvaziv bir yöntem olarak hava yolu inflamasyonunu değerlendirmede kullanılan diğer testler kadar değerli.

Hipotez: kortikosteroid dozunun ayarlanması için FeNO’nun

kullanılmasıyla daha etkili steroid tedavisi ve daha az atak

sağlanabilir.

Ölçümler ve sonuçlar: Tahmin edilen ortalama (SD) atak sıklığı FENO

grubunda 0.33 (0.69) /hasta/yıl iken kontrol grubunda 0.42 (0.79)

(ortalama fark %21; %95 güvenlik aralığı [CI], %57’ye 43; p 0.43).

Çalışma sonundaki günlük inhale steroid dozu FENO grubunda daha

düşük saptanmış (557 vs. 895 g; ort. fark 338 g; %95 CI, 640’a 37; p

0.028).

Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 231–237, 2007Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 231–237, 2007

GP: general practitioner;JACS: Juniper asthma control questionnaire; PC20: methacholine challenge test; SPT: skin prick tests;Sputum: induced sputum differential cell count.

GP: general practitioner;JACS: Juniper asthma control questionnaire; PC20: methacholine challenge test; SPT: skin prick tests;Sputum: induced sputum differential cell count.

• FENO grubu, dolu çember;kontrol grubu, açık çember.• FENO grubu, dolu çember;kontrol grubu, açık çember.

Kümülatif atak sayıları Kontrol (kesik çizgil) ve FENO (koyu çizgi) Kümülatif atak sayıları Kontrol (kesik çizgil) ve FENO (koyu çizgi)

FENO 26ppb ve eozinofil %3 cutoff değerleri alındığında FENO grubunda eozifil saysının daha az saptandığı görülüyor•FENO grubu, dolu çember;kontrol grubu, açık çember.

FENO 26ppb ve eozinofil %3 cutoff değerleri alındığında FENO grubunda eozifil saysının daha az saptandığı görülüyor•FENO grubu, dolu çember;kontrol grubu, açık çember.

FENO ICS dozunu ayarlamada kullanılabilir

Kontrol grubu

FENO grubu

1.2

0.8

0.2

Ata

k o

ran

ları

(ha

sta

sa

yısı

/y) 1.0

0.6

0.4

0.0

P=.27 P=.24 P=.91

Total Minor Major

Ataklar

End of phase 2(final visit)

750

500

250

Flu

tica

son

e d

ose

(m

cg

/da

y)0.0

Study entry

End of phase 1(optimal dose)

P=.36 P=.003 P=.003

Smith AD et al. N Eng J Med. 2005;352(21):2163-2173.

Akım hızı = 250 mL/s

*

Tek kör, plasebo-kontrollü çalışma.Düzenli inhale steroid kullanan 97 hastada doz ayarlaması geleneksel yöntemle veya FENO takibiyle iki fazlı olarak çalışıldı. Optimal doz ayarlandıktan sonra (Faz 1), hastalar 1 yıl takip edildi (Faz 2).

Primer sonlanım: atak sıklığı; sekonder sonlanım: ortalama günlük inhale steroid dozu.

Tek kör, plasebo-kontrollü çalışma.Düzenli inhale steroid kullanan 97 hastada doz ayarlaması geleneksel yöntemle veya FENO takibiyle iki fazlı olarak çalışıldı. Optimal doz ayarlandıktan sonra (Faz 1), hastalar 1 yıl takip edildi (Faz 2).

Primer sonlanım: atak sıklığı; sekonder sonlanım: ortalama günlük inhale steroid dozu.

40 çocuk (21 erkek) (ort.yaş 12.2)- ort. 400 mg budesonid veya eşiti.

FENO: steroid kesildikte -2, 0, 2, 4, 12 ve 24 hafta sonra Relaps tanımı:

Ayda 1’den fazla atak veya En az iki hafta haftada 4 günden fazla beta agonist ihtiyacı duyma

veya diurnal PEF değişkenliği >%20.

9 çocukta relaps FENO: 4 haftada relapsı göstermede en yüksek sensitivite

(%71) ve spesifite (%93) 49 ppb FENOdeğerinde elde edildi.

Sen

sitiv

ite

1-Specifite

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

49 ppb

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00

FENO 58

FENO 49

FENO 24 FENO 7

Sensitivite: 71%Specifite: 93%

Flow rate = 50 mL/s

FENO ICS kesildikten sonraki relapsın göstergesi olabilirFENO > 49 ppb değeri steroid kesildikten 4 hafta sonra astım

relapsı yüksek olasılıkla göstermekte

Pijnenburg MW et al. Thorax. 2005;60(3):215-218.

ENO astımda KOAH’dan anlamlı oranda yüksek

Fabbri LM et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(3):418-424. **

(A) and (B): Photomicrographs showing bronchial biopsyspecimens immunostained with anti–EG-2 (eosinophil cationic protein) from a patient with fixed airflow obstruction and a history of COPD (A) and from a patient with fixed airflow obstruction and a history ofasthma (B).

(A) and (B): Photomicrographs showing bronchial biopsyspecimens immunostained with anti–EG-2 (eosinophil cationic protein) from a patient with fixed airflow obstruction and a history of COPD (A) and from a patient with fixed airflow obstruction and a history ofasthma (B).

KOAH ve eNO Astımdan düşük (sigara içen veya içmeyen)

– normalden farklı değil Sigara içimi – eNOS downregulasyonu Artmış oksidatif stres nedeniyle NO’nun

peroksinitrite dönüşerek harcanması unstabil KOAH – stabile göre yüksek NO

KOAH ve eNO Alevlenmelerde NO artışı Pulmoner hipertansiyon – kor pulmonale –

bozulmuş endotelial NO salınımı - düşük eNO

Steroide iyi yanıt alınan KOAH hastalarında (muhtemelen eşlik eden astımı olan vakalar) artmış eNO.

eNO hangi KAOH hastasının steroide yanıt vereceğini saptamada kullanılabilir

eNO in COPD

Paredi P. Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 369–373, 2000

Paredi P. Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 369–373, 2000

Sigara - eNO

• Grup A steroid (-) sigara içmeyen astımlılar, • Grup B steroid (+) sigara içmeyen astımlılar, • Grup C steroid (-) sigara içen astımlılar,• Grup D sigara içmeyen sağlıklı gönüllüler• Grup E sigara içen sağlıklı gönüllülerAnlamlı: * p , 0.05,** p , 0.01, *** p , 0.001.

• Grup A steroid (-) sigara içmeyen astımlılar, • Grup B steroid (+) sigara içmeyen astımlılar, • Grup C steroid (-) sigara içen astımlılar,• Grup D sigara içmeyen sağlıklı gönüllüler• Grup E sigara içen sağlıklı gönüllülerAnlamlı: * p , 0.05,** p , 0.01, *** p , 0.001.

CHEST 1999; 116:59–64)CHEST 1999; 116:59–64)

Grup A steroid (-) sigara içmeyen astımlılar, p , 0.05; Grup B steroid (+) sigara içmeyen astımlılar; NS; Grup C steroid (-) sigara içen astımlılar; NS;

Grup A steroid (-) sigara içmeyen astımlılar, p , 0.05; Grup B steroid (+) sigara içmeyen astımlılar; NS; Grup C steroid (-) sigara içen astımlılar; NS;

CHEST 1999; 116:59–64)CHEST 1999; 116:59–64)

Sigara - eNO

Linear regression between FENOpl : Plateau value of exhaled nitric oxide versus A, sPAP : systolic pulmonary artery pressure (r= -0.63, p= 0.01). (B) TRP: tricuspid valve regurgitation pressure (r= -0.45, p <0.01). (C) RVwd :right ventricle wall dimension (r=0.59, p = < 0.05).

Linear regression between FENOpl : Plateau value of exhaled nitric oxide versus A, sPAP : systolic pulmonary artery pressure (r= -0.63, p= 0.01). (B) TRP: tricuspid valve regurgitation pressure (r= -0.45, p <0.01). (C) RVwd :right ventricle wall dimension (r=0.59, p = < 0.05).

Linear regression between FENOpl: plateau value of exhaled nitric oxide versus A, FEV1/FVC (r= 0.14, p= 0.5). B PaO2 (r= 0.24, p = 0.2). C DLCO (r = 0.02, p= 0.9).

Linear regression between FENOpl: plateau value of exhaled nitric oxide versus A, FEV1/FVC (r= 0.14, p= 0.5). B PaO2 (r= 0.24, p = 0.2). C DLCO (r = 0.02, p= 0.9).


Mohammed F. Exhaled nitric oxide in stable chronic obstructive pulmonary disease. Ann Thorac Med. 2009 Apr–Jun; 4(2): 65–70

Linear regression analysis showing relationship between FEV1/FVC ratio and FENO levels in healthy subjects (r = 0.1079, P = 0.5633)

Linear regression analysis showing relationship between FEV1/FVC ratio and FENO levels in healthy subjects (r = 0.1079, P = 0.5633)

Linear regression analysis showing relationship between FEV1/FVC ratio and FENO levels in COPD subjects (r = −0.5855, P = 0.0278)

Linear regression analysis showing relationship between FEV1/FVC ratio and FENO levels in COPD subjects (r = −0.5855, P = 0.0278)

PFTs Control n = 25 COPD n = 14 P valueFEV1 (Liters) 3.64 ± 0.57 1.75 ± 0.61 0.0000FEV1/FVC 84.75 ± 4.20 60.69 ± 7.77 0.0000FENO (ppb) 22.00 ± 6.69 56.54 ± 28.01 0.0000

PFTs Control n = 25 COPD n = 14 P valueFEV1 (Liters) 3.64 ± 0.57 1.75 ± 0.61 0.0000FEV1/FVC 84.75 ± 4.20 60.69 ± 7.77 0.0000FENO (ppb) 22.00 ± 6.69 56.54 ± 28.01 0.0000

PFTs COPD n = 14 Asthma n=25 P valueFEV1 (Liters) 1.75 ± 0.61 2.52 ± 0.94 0.0230FEV1/FVC 60.69 ± 7.77 78.67 ± 10.15 0.0004FENO (ppb) 56.54 ± 28.01 84.78 ± 39.32 0.0285

PFTs COPD n = 14 Asthma n=25 P valueFEV1 (Liters) 1.75 ± 0.61 2.52 ± 0.94 0.0230FEV1/FVC 60.69 ± 7.77 78.67 ± 10.15 0.0004FENO (ppb) 56.54 ± 28.01 84.78 ± 39.32 0.0285

Linear regression analysis showing relationship between FEV1/FVC ratio and FENO levels in asthma subjects (r = −0.3076, P = 0.1346)

Linear regression analysis showing relationship between FEV1/FVC ratio and FENO levels in asthma subjects (r = −0.3076, P = 0.1346)

Ann Thorac Med. 2009 Apr–Jun; 4(2): 65–70Ann Thorac Med. 2009 Apr–Jun; 4(2): 65–70

• Only steroid naïve patients• Hb scavenging less effective• colonization which stimulate NO synthase

• Only steroid naïve patients• Hb scavenging less effective• colonization which stimulate NO synthase


(r =0.7, p= 0.003). The vertical line represents 15-ppb cutoff value.(r =0.7, p= 0.003). The vertical line represents 15-ppb cutoff value.

AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;157:998–1002.AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;157:998–1002.

Primer Siliyer Diskinezi (PCD) Hava yollarında NO konsantrasyonunu

düşürdüğü bilinen 3 durum mevcut: PCD, ilk olarak LUNDBERG ve ark. tanımlamış Kistik fibrozis (CF) Pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği sistemik

skleroz

NO’nun siliyer motilitenin regulasyonunda ve konak savunmasında rolü olduğu düşünülüyor.

Eur Respir J 2003; 21: 43–47Eur Respir J 2003; 21: 43–47

Eur Respir J 1999; 13: 1402-1405Eur Respir J 1999; 13: 1402-1405

Chatkin JM et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(6):1810-1813.

Sağlıklıkontrol

Wheezing veya dispneli

Astmatikler

Kronik öksürüklü astmatikler

Kronik öksürüklü Non-

astmatikler

Kronik Öksürük Ayırıcı Tanısı ve FeNO

GÖR - Astım

Silvestri M et al. Respiration. 2004;71:329-335.

Astım benzeri semptomları olan GÖR’lü çocuklar

Allerjik Astımlıçocuklar

FE

NO

(ppb

)

20

15

10

5

0

25

30

35 P=.0001

İnflamatuar barsak hastalıklarındaki (İBH) pulmoner tutulumun gösterilmesinde FENO’nun değeri

33 sigara içmeyen İBH (25 ülseratif kolit [UC] ve 8 Crohn hastalığı [CD]) - Kortikosteroid kullanmıyorlar ve 25 sağlıklı kontrol

15 hastada Pulmoner tutulum (%45.5) FENO pulmoner tutulum olanlarda 32 ± 20 ppb;

tutulum olmayanlarda 14 ± 8 ppb ve sağlıklı kontrol grubunda 8 ppb (P < 0.05).

Ozyilmaz E, Yildirim B, Erbas G, Akten S, Oguzulgen İK, Tunc B, Tuncer C, Turktas H. Inflammatory bowel disease. Volume 16 Issue 4, Pages 670 - 676Ozyilmaz E, Yildirim B, Erbas G, Akten S, Oguzulgen İK, Tunc B, Tuncer C, Turktas H. Inflammatory bowel disease. Volume 16 Issue 4, Pages 670 - 676

http://www3.interscience.wiley.com/journal/123320110/issue








Lung. 2001;179(4):233-43. Lung. 2001;179(4):233-43.

Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. Vol. 24, pp. 414–418, 2001Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. Vol. 24, pp. 414–418, 2001

Immunohistochemical immunoreactivity for NOSIIIantibody. (A) LAM smooth-muscle cells have diffuse moderatestaining for NOSIII (L) similar to the adjacent bronchial smoothmuscle (B) and endothelium (arrow) (Hematoxylin counterstain;original magnification, 320). (B) LAM smooth-muscle cells (L),bronchiolar smooth muscle (B), and endothelium of multiple vessels(arrows) have immunoreactivity to NOSIII (hematoxylin;original magnification, 340). (C) LAM smooth-muscle cells (L)and adjacent endothelium (arrow) have immunoreactivity toNOSIII (hematoxylin; original magnification, 3200).

Immunohistochemical immunoreactivity for NOSIIIantibody. (A) LAM smooth-muscle cells have diffuse moderatestaining for NOSIII (L) similar to the adjacent bronchial smoothmuscle (B) and endothelium (arrow) (Hematoxylin counterstain;original magnification, 320). (B) LAM smooth-muscle cells (L),bronchiolar smooth muscle (B), and endothelium of multiple vessels(arrows) have immunoreactivity to NOSIII (hematoxylin;original magnification, 340). (C) LAM smooth-muscle cells (L)and adjacent endothelium (arrow) have immunoreactivity toNOSIII (hematoxylin; original magnification, 3200).

Exhale Nitrik Oksit

Documents

Transcript of Exhale Nitrik Oksit