EXAMEN MENTAL

Realizado por: ______________________________________________________ CI: ___________________ Fecha de la Entrevista: ______________ Lugar de la Entrevista: ______________________________________ Nombre del Paciente: ______________________________________ Sexo: (F) (M) Edad: _______________ Estado Civil: (S) (C) (V) Lugar y Fecha de Nacimiento:_____________________________________________

I.- Apariencia General y Conducta

a.- Marcha y Postura (A) (I) b.- Características físicas resaltantes (SI) (NO)

c.- Expresión Visual (A) (I) d.- Contacto visual y mirada (A) (I) e.- Cuidado Personal (A) (I) f.- Vestimenta (A) (I) g.- Conducta durante la entrevista (A) (I) h.- Actitud hacia el examen y medico (A) (I) II.- Nivel Afectivo a.- Coincidencia con el Humor (SI) (NO) b.- Expr. Afectiva: Eutimia ( ) Hipotimia ( ) Hipertimia ( ) c.- Congruencia Ideo-Afectiva (SI) (NO) III.- Nivel Cognitivo a.- Conciencia: Vigilio o Alerta ( ) Lucidez ( ) b.- Orientación: Alopsiquica ( ) Autosiquica ( ) c.- Atención: Paraprosexia ( ) Hipoprosexia ( ) Hiperprosexia ( ) d.- Concentración: Distractivilida( ) Fatigabilidad( ) e.- Lenguaje Oral: - Velocidad: Taquilalia ( ) Bradilalia ( ) - Cantidad: Logorrea ( ) Laconismo ( ) - Coherencia : Rimas ( ) Ensalada de Palabras( ) Ininteligible ( ) f.- Lenguaje Gestual: Hipermimia ( ) Hipomimia ( ) Paramimia ( ) g.- Pensamiento: Taquipsiquia( ) Bradipsiquia( ) Bloqueo( ) Disgregación ( ) Fuga de ideas( ) Incoherencia ( ) Ideación Normal( ) Ideas delirantes de referencia( ) Perjuicio( ) Influencia( ) Persecución( ) Grandeza( ) Celos ( ) Culpa( ) Místico-Religiosas ( ) Ideas Sobrevaloradas( ) Ideas obsesivas( ) Ideas Suicidas( ) Ideas Homicidas( ) Ideas de Muerte( )

h.- Juicio: Normal( ) Desviado ( ) Deteriorado( ) Insuficiente ( ) Interferido ( ) i.- Inteligencia (SI) (NO) j.- Insight: Conciencia de situación (SI) (NO) Conciencia de Enfermedad (SI) (NO) IV.- Nivel Sensoperceptivo - Alucinaciones ( ) Pseudoalucinaciones ( ) Ilusiones ( ) - Hipostesia ( ) Hiperestesia ( ) V.- Nivel Psicomotor a.- Actividad motora (A) (I) b.- Movimientos Anormales (SI) (NO) c.- Impulsos volitivos, sugestionabilidad (SI) (NO) VI.- Nivel Fisiológico a.- Sueño: Ciclo de Sueño-Vigilia ( ) Disomnias( ) Parasomnias ( ) - Obs: ___________________________________ __________________________________________

b.- Apetito: Ciclo hambre-saciedad( )

Aumento/diminución/pérdida del apetito( )

Apetitos raros ( ) Aumento/ disminución/ pérdida

de peso( )

- Obs:____________________________________

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c.- Sexualidad: Aumento/diminución/pérdida del deseo sexual ( ) Ciclos menstruales( ) Dismenorrea( ) - Obs:____________________________________

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Resumen de Examen Mental: __________________________________________

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Diagnostico Presuntivo:

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