EVOLUCION DE LA POBLACION EN PAISES · III Opiniones de personalidades autorizadas basadas en la...
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EVOLUCION DE LA POBLACION EN PAISES DESARROLLADOS
Envejecimiento progresivo
Incremento de frecuencia de enfermedades crónicas
Disminución del estatus funcional
Cambio en la atención sanitaria en las últimas décadas
EVOLUCION DE LA ATENCIÓN SANITARIA EN ESPAÑA
Reducción de estancia hospitalaria
Aumento de cirugía menor ambulatoria
Continuidad de cuidados crónicos y tratamientos paliativos en centros sanitarios :
Hospital de día
Hospitalización a domicilio
Hospitales geriátricos o de crónicos
Residencias de personas mayores
Desarrollo de infecciones
Entorno
Epidemiología, presentación clínica
e historias únicas
Paciente
Incremento de patógenos resistentes motivado por medio y cuidados
La comorbilidad
Fuente de infección
Patógenos
Espectro de resistencias antibióticas
mortalidad
IN IRCS IC
PREVALENCIA E INCIDENCIA
PREVALENCIA: > 10 %
INCIDENCIA: 1,8 – 7,1 infecciones /1000 estancias
I. Respiratoria: 0,46 - 4,4/1.000 residentes- día
I. Urinaria: 0,1 – 2,4/1.000 residentes-día
SITUACION ACTUAL EN ESPAÑA
16% de la población total
> 65 años
3,3% de la población total
>80 años
Porcentaje por edad
Hombres 74,4 años
Mujeres 81,6 años
Esperanza de vida
Tasa de natalidad 1,23 niños por pareja
Prevalencia de infección en centros geriátricos de España
Larga estancia 172 2,33 3,49 5,8
Convalecencia 194 6,19 10,31 16,5
Paliativos 26 23,1 15,38 38,5
Psicogeriatría 83 7,23 1,2 8,4
Sin información 2 0 0 0
Total 477 5,87 6,5 12,3
Estudio EPINGER
Prevalencia N.º ancianos Nosocomial (%) Comunitaria (%) Total(%)
Incidencia de infección en centros geriátricos de España
Tipo geriátrico
Tasa/1.000 estancias
Localización Porcentaje cultivos
positivos
Tipo de infección
LARGA ESTANCIA
3,2 Urinarias, 40% Respiratorias*, 28%
Piel, 17% Neumonía, 1%
15% Nosocomial,89% Comunitaria, 9% Otros centros,2%
CONVALECENCIA
7,8 Urinarias, 31% Respiratorias*, 25%
Neumonía, 10% Piel, 9%
35% Nosocomial, 70% Comunitaria, 10%
Otros centros,20%
Paliativos
10,6 Urinarias, 17% Respiratorias*, 13%
Neumonía, 21% Piel, 17%
34% Nosocomial, 72% Comunitaria, 8%
Otros centros, 20%
*Infección de tracto bajo que no cumple criterios de neumonía
Estudio RISS-Lleida Rev. Mult Gerontol 2003
IMPACTO DE LA INFECCIÓN EN GERIÁTRICOS
Medida del consumo de antimicrobianos
40% total de medicamentos prescritos.
Tratamiento empírico de infecciones respiratoria y
urinaria
Mortalidad atribuible a la infección 6,3%
(10,3 defunciones/100 residentes – año)
Tasa de mortalidad atribuible a neumonía
6- 23% )
Frecuencia de traslados a hospitales de agudos
7 – 30%
Factores de riesgo de infección y transmisión cruzada (I) Dependientes del individuo: 1. Inmunosenescencia 2. Alteraciones en órganos sistémicos en la senectud 3. Enfermedad crónica subyacente 4. Deterioro funcional (disminución reflejo tusígeno,
incontinencia urinaria y/o fecal, inmovilidad) 5. Malnutrición 6. Técnicas invasivas 7. Polifarmacia 8. Colonización bacteriana
ALTERACIONES ORGÁNICAS Y SENECTUD (I)
SISTEMAS ALTERACIONES SECUNDARIAS
DEL ENVEJECIMIENTO
INMUNIDAD ESPECIFICA
LINF. T ↓ linfocitos T, ↓proliferación de mitogenos,
↓hipersensibilidad retardada
LINF. B ↓Disminución de producción de anticuerpos a estímulos antigénicos, ↑autoanticuerpos
CITOQUINAS ↓ Interleukina 2
ALTERACIONES ORGÁNICAS Y SENECTUD (II)
SISTEMAS ALTERACIONES SECUNDARIAS DEL ENVEJECIMIENTO
PIEL Adelgazamiento epidérmico,↓ elasticidad, ↓tejido subcutáneo, ↓vascularización
RESPIRATORIO ↓ reflejo de la tos, ↓ elasticidad tisular, ↓IgA secretora, ↓transporte mucociliar
GASTROINTESTINAL ↓ acidez gástrica, ↓motilidad digestiva URINARIO ↓ osmolaridad urinaria
↑tamaño de la próstata y↓secreción prostática (hombres)
↑aumento de la colonización perineal y vaginal(mujeres)
Nicolle et all. Clin Microbiol. Rev.. 1996, vol. 9
ENFERMEDAD CRÓNICA SUBYACENTE
Pacientes con demencia
Vejiga neurógena Incremento de la
infección
Pacientes con enfermedad
vascular periférica e ICC
Alteración del suministro
vascular y edema periférico
Incremento de la infección
Pacientes con EPOC
Colonización del árbol
traqueobronquial
Incremento de la infección
DETERIORO FUNCIONAL
> DISFUNCIONALIDAD >INFECCION
INCONTINENCIA VESICAL/INTESTINAL
Inmovilidad Limitación ABVD
DETERIORO FUNCIONAL
ENFERMEDADES CRÓNICAS
Malnutrición 10 – 50%
Enfermedades intercurrentes
Trastornos cognitivos
Dificultades en
alimentación
Disminución de la
inmunidad
Retraso en cicatrización
de heridas
Alteración de estado
funcional
Malnutrición proteino-calórica y déficit de zinc
DISPOSITIVOS INVASIVOS
Infección
Vías venosas
periféricas
Sondas de alimentación percutáneas gástricas y yeyunales
Sondas vesicales
Sondas nasogástricas
Tubos de traqueostomía
POLIFARMACIA FARMACO EFECTO SECUNDARIO RIESGOS Sedantes ↓ nivel de conciencia Broncoaspiración Inhibidores ↓ de acidez gástrica ↑ de infecciones
H2 gástricas Antidepresivos retención urinaria ↑ Riesgo de
infecciones Triciclicos y Sequedad de mucosas Rupturas locales de anti-anginosos membrana
Sobreinfección bacteriana
COLONIZACION BACTERIANA
Colonización orofaríngea
Lesiones crónicas de la
piel Bacteriuria
asintomática Uso intensivo
de
antibióticos
INFECCIÓN
100% en pacientes con catéteres permanentes
40% de los fármacos utilizados Probabilidad 50-70 % tratamiento- Paciente-año.
- 25 – 50% Gram -
Organismo aerobios y anaerobios
Factores de riesgo de infección y transmisión cruzada (II) Dependientes de la institución:
1. Tamaño del centro
2. Actividades colectivas
3. Baja tasa de vacunación
4. Uso de antimicrobianos
5. Colonización por microorganismos multiresistentes
6. Dotación de enfermería
DIFERENCIAS HOSPITALES/CENTROS SOCIOSANITARIOS
Casos Hospitales Centros sociosanitarios
Población Joven y anciana Ancianos principalmente
Duración de ingreso Días Semanas/años
Tecnificación Elevada Mínima
Objetivo Diagnóstico RHB/Curas/Confort
Pronóstico Curación RHB/Readaptación/Paliación
Definición infección Tests + Clínica Clínica (Limitación Test)
Lab. Microbiología Presente Ausente
Consultor infecciones Presente Ausente
Recursos Amplios Limitados
Personal facultativo Permanente Horario limitado
Capacidad aislamiento Amplia Muy limitada/Inexistente
Yoshikawa et al. 2002
PRESENTACION CLÍNICA Factores que dificultan el establecimiento del diagnostico: Deterioro de audición y estado cognitivo. Interpretación errónea de síntomas. Presentación de infecciones atípica por enmascaramiento de
signos y síntomas de la infección. Sintomatología difusa en lugar de síntomas localizadores
Respuesta febril alterada. Incremento de frecuencia de
infecciones afebriles y fiebre sin hallazgos clínicos localizadores Recuento leucocitario en un rango normal.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Utilidad limitada por imposibilidad de obtención o
dificultad para interpretación
Falta de recursos
Falta de cooperación en la obtención de muestras
Demora en la obtención de resultados
Dificultad en la validación de los resultados
USO DE ANTIMICROBIANOS Su uso es inadecuado y por lo tanto preocupante:
Representan aproximadamente el 40 % de los
fármacos sistémicos usados. Entre 50-70 % de los residentes reciben al menos un
tto durante un periodo de tiempo de un año La prevalencia de uso se ha publicado que es 8 % Prescripción inadecuada: 35% al 75% de atb sistémicos hasta el 60% de atb tópicos
TERAPIA EMPÍRICA(I) Con frecuencia se debe iniciar el tratamiento antimicrobiano
en ausencia de cultivos y en espera de resultados
El antimicrobiano empírico de ser:
activo frente a los patógenos mas probables
debe alcanzar concentraciones terapéuticas en el foco infeccioso
precisa de la evaluación del paciente a fondo para identificar la fuente de infección
su uso no elimina la necesidad de establecimiento de un diagnóstico definitivo e identificación de agentes etiológicos
TERAPIA EMPÍRICA(II)
Si la duración del tto es >3 ó 4 días, se deben evaluar: toxicidad del tto, costos e inducción de resistencias
El retraso de obtención de resultados varia entre residencias
Fomentar métodos de diagnósticos rápidos
Si los cultivos están disponibles, es posible que los resultados sean de difícil interpretación
Cuando los cultivos y las pruebas de sensibilidad estén disponibles se debe reevaluar el tto.
CRITERIOS DE ELECCIÓN DE ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
Espectro lo mas estrecho posible
Bien tolerado
Baja toxicidad
Opción terapéutica menos costosa
ELECCIÓN DE TERAPIA ANTIBIÓTICA EMPÍRICA
Esta influenciada por: Historial de alergias
Exposición previa a atb Infección previa por microorganismos resistentes
Naturaleza de las enfermedades subyacentes
Gravedad de la enfermedad
Entorno residencial
ESTANDARES DE CALIDAD DE SOCIEDAD AMERICANA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Intensidad de la recomendación Categoría Definición A Buena evidencia para apoyar una recomendación para su uso C Escasa evidencia para apoyar una recomendación a favor o en contra
del uso Calidad de la evidencia Grado Evidencia I Al menos un ensayo aleatorizado, controlado correctamente II Por lo menos un ensayo clínico bien diseñado sin asignación al azar de: · Estudios de cohortes o análisis de casos-control. · Estudios de series temporales múltiples. . Los resultados dramáticos de experimentos no controlados
B Moderada evidencia para apoyar una recomendación para su uso
III Opiniones de personalidades autorizadas basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos, o informes de comités de expertos
Clasificación de Infecciones en
geriatría
I. Endémica
I. Respiratorias
I. Urinarias
I. Piel y tejidos blandos
I. Gastrointestinales
Bacteriemia
F.O.D.
Brotes infecciosos
Gripe
I. Gastrointestinales
Sarna
Streptococcus grupo A
Vías Altas
• Faringitis
• Otitis
• Sinusitis
Vías Bajas • Bronquitis
• Neumonía
Tuberculosis
INFECCION RESPIRATORIA
I.R. VÍAS ALTAS
• Incidencia: 1,1/100 residentes-mes
• Causas: - Streptococcus pyogenes (faringitis) y virus respiratorios.
• - S. pneumoniae y H. influenzae (sinusitis)
• - G. (-) y anaerobios (sinusitis prolongadas)
INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA
• Faringitis: Visualización de la garganta. Obtención de muestra con hisopo para cultivo.
• Otitis: Otoscopia
• Sinusitis: Clínica: fiebre, rinorrea y dolor facial.
• Recurrencia: Rx senos o CT
• Casos refractarios: Aspiración de senos
EVALUACIÓN MÍNIMA PARA EL DIAGNÓSTICO
• Penicilina Si cultivo Streptococcus Grupo A positivo
• Sinusitis Cotrimoxazol, Amoxicilina, Cefuroxima o Macrólido y Otitis (Claritromicina o Azitromicina)
• AMX-CLAV Si no respuesta a los anteriores
• Quinolonas No indicadas
TRATAMIENTO EMPÍRICO
I.R. VIAS BAJAS • Incidencia: 1,9/100 residentes-mes
• Causas: cultivo mixtos (43%), S.pneumoniae (32%), bacterias gramnegativas (17%), Haemophilus influezae (5,2%) y Staphylococcus aureus (1,7%)
• Contribución relativa desconocida (Brotes) : Virus respiratorios (influenza A) y bacterias atípicas (Chlamydia, Mycoplasma y Legionela)
INCIDENCIA
• Auscultación, Rx de Tórax y análisis de esputo ( ↑PMN. y ↓Células epiteliales). Pruebas de etiología viral (brotes). Hemocultivos (si hospitalización )
EVALUACIÓN MÍNIMA PARA EL DIAGNÓSTICO
• 1.Si el residente esta febril con una Tª> 38.9 º C (o ↑ 1,5% Tª basal) y ≥ 1 :
• FR > 25 o tos productiva
•2.Si el residente tiene una Tª 37,9 º C pero ≤ 38,9 º C (o ↑ 1,5% Tª basal):
• Tos y presencia de ≥1: (1) pulso> 100 o (2) delirio o (3) Escalofríos o (4) FR> 25.
• 3. Para los residentes afebriles con EPOC, clasificados como de alto riesgo debido a la edad> 65,
• Aparición o ↑: de tos o producción de esputo purulento
•4. Para los residentes afebriles sin EPOC
• Aparición de Tos con producción de esputo purulento, y la presencia de ≥ 1:
• (1) FR > 25 o (2)delirio.
•5 Aparición de nuevo infiltrado en Rx.Tx,, se valorará neumonía en la presencia de ≥1:
• (1) FR >25 o (2) tos productiva o (3) Fiebre (Tª >37,9ºC
CRITERIOS MÍNIMOS PARA EL DIAGNÓSTICO
• TMP-SMZ, Amoxicilina, Cefuroxima axetilo o macrólido (Eritromizina, Claritromicina ó Azitromicina)
• Clindamizina Neumonías aspirativas (Asociar TMP-SMZ si mezcla aerobia y anaeróbia)
• AMX-CLAV ó Ceftriaxona (Si tto parenteral)
• Quinolina, Cefalosporinas de amplio espectro, Penicilinas o Aminoglicósidos no indicados
TRATAMIENTO EMPIRICO
• Prevalencia: 21%-35%(Mantoux +)
• La tuberculosis activa se debe normalmente por reactivación de una infección latente
• Tasa de conversión 3,5%/año
• Aprox. 10% de conversores que no reciben profilaxis desarrollan enfermedad activa
TUBERCULOSIS
INFECCION URINARIA Es la infección bacteriana más común en residencias
Prevalencia bacteriuria: 17% - 55% en mujeres
15 % - 31% en hombres
100% en portadores de sonda permanente (5%-10% residentes totales)
Incidencia: Asintomática:1,2 infecciones/habitantes-año
Sintomática: 0,11 - 0,15/bacteriúricos-año
La recurrencia precoz de la bacteriuria es la norma (hasta un 50% dentro de 6 semanas de tratamiento)
UROPATÓGENOS EN RESIDENCIAS HOMBRES MUJERES
Proteus mirabilis
E. Coli
Gram - : K.pneumoniae, Providencia spp., Morganella morganii, Enterobacter spp., Citrobacter spp., y P. aeruginosa.
P. Stuartii en cateterizados
Gram + : Enterococcus spp., Stafilococcus coagulasa-negativos y S. aureus
INFECCIÓN URINARIA (II)
• Análisis y cultivo de orina ( No en asintomáticos) . Hemocultivos ( si fiebre o hipotermia)
EVALUACIÓN MÍNIMA PARA EL DIAGNÓSTICO
CRITERIOS MÍNIMOS PARA EL DIAGNÓSTICO
• Los resultados de cultivos previos pueden ser útiles para identificación de patrones de resistencia que orienten en la elección
• Tratamiento de elección : TMP-SMZ
• Quinolonas: Si infección previa por b (-) resistentes a antibióticos
• AMX: elección en enterococo (Posibilidad dosis única de aminoglicósido)
• Duración: 3 a 7 días (10 a 14 días si pielonefritis)
• Prostatitis: TMX-SMZ ó quinolonas (2 ó mas semanas)
TRATAMIENTO EMPIRICO
Residentes sin catéter permanente Residentes con catéter permanente
Disuria aguda solo o fiebre (> 37,9 º C o 1,5 º C de aumento por encima de la temperatura basal) y ≥ 1:
Al menos uno de los siguientes síntomas:
urgencia Frecuencia Dolor suprapúbico aparición o Hematuria macroscópica empeoramiento Dolor lumbar Incontinencia urinaria
Fiebre (> 37,9 º C o aumento de 1,5 º C por encima del valor temperatura basal) Sensibilidad lumbar de aparición reciente Escalofríos con o sin causa identificada Delirio de aparición reciente
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
I. Ulceras por presión Su frecuencia refleja la calidad del cuidado asistencial La prevalencia y la incidencia es variable dependiendo de las diferentes instituciones a valorar. Tasa de infección:0,1 y 0,3 episodios por 1.000 residente-día Complicaciones: celulitis, osteomielitis y bacteriemia Cultivos de aspirado del margen de la úlcera :Especies gram + y gram - aeróbicas y anaeróbicas de flora
polimicrobiana Cultivos por aspiración con aguja del pus de la profundidad de la ulcera:
S. Aureus (SAMS y SAMR) Streptococcus beta-hemolíticos Enterococcus spp. Enterobacteriaceae Pseudomonas spp
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
II. Celulitis
Causas: Streptococcus beta-hemolíticos (grupo A o B) o S. aureus
Celulitis como complicación de UPP complicadas, úlceras de pie diabético ó insuficiencia vascular periférica, son comúnmente causadas por:
Enterobacteriaceae
anaerobios ó
flora polimicrobiana.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
III. Conjuntivitis
Prevalencia: 0,3 - 3,4% Incidencia : variable (presentándose con mayor frecuencia en
los ancianos residentes con mayor deterioro funcional) Causas: No infecciosas (Irritativas) Infecciosas : S. aureus ( el más frecuente) Moraxella catarrhalis y Haemophilus spp
Brotes: Streptococcus beta-hemolítico del grupo A y SARM
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
IV. Otras infecciones dérmicas
Herpes virus:
Prevalencia:0,5%
Incidencia: 0,9/10.ooo pacientes –día de las infecciones de piel
Candidiasis mucocutánea:
Prevalencia: 4%
Incidencia: 0,28 por cada 1.000 residentes-día.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
• Examen cuidadosos de la zona para identificar signos de inflamación local o crepitación
• Posibilidad de cultivos de material purulento para bacterias aerobias y anaerobias
• Hemocultivo si sepsis (Fiebre, temblor o confusión)
EVALUACIÓN MÍNIMA PARA EL DIAGNÓSTICO
• Aparición o incremento de drenaje purulento en una herida, la piel, o en otros tipo de los tejidos blandos , y al menos 2 :
• Fiebre (Tª> 37,9 º C o un aumento de 1,5 º C por encima de la Tª basal)
• Enrojecimiento
• Sensibilidad de nueva aparición o incrementado
• Calor en el lugar afectado
• Hinchazón
CRITERIOS MÍNIMOS PARA EL DIAGNÓSTICO
• UPP: AMX-CLAV: de elección ( Bacilos aeróbicos G (+) y G(-) y anaerobios) TMP-SMZ o quinolona (B (-)) junto a metronidazol o clindamicina (Anaerobios)
• Celulitis: Dicloxacilina o cefalexia o TMP-SMZ, AMX-CLAV, eritromicina o clindamicina
TRATAMIENTO EMPIRICO
INFECCIONES GASTROINTESTINALES
No
infecciosos
Dieta y suplementos nutricionales
Enfermedades subyacentes
Medicamentos
Infecciosas
Clostridium difficile toxigénico
Brotes
Enterotoxinas
S. Aureus
Clostridium perfringens
Bacilluscereus
Agentes invasivos
Salmonella spp
Shigella spp
Virus
Rotavirus y Agente Norwalk
Tratamiento de elección: -Metronidazol -Vancomicina oral
Tratamiento de elección: - TMP-SMZ - Quinolona
BACTERIEMIA Fuente mas común vías urinarias, seguida de
infecciones de piel y tejidos blandos y neumonía.
Incidencia: 4 a 39 episodios/100.000 residentes-día.
Tasa casos/mortalidad: 21%-35%
Microorganismos involucrados:
E. coli (37%)
S. pneumoniae (13%)
S. aureus (10%), Proteus spp (10%), Anaerobios (10%)
Streptococcus betahemolíticos (6,7%), K. pneumoniae (6,7%)
Enterococcus spp. (3,3%), otros bacilos gramnegativos (3,3%).
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
• Fiebre > 38 ºC durante al menos 3 semanas cuyo origen no es diagnosticado tras revisión exhaustiva de registros clínicos, tras exámenes físicos repetidos y pruebas de laboratorio habituales
DEFINICIÓN
• Infecciones (36%) (abscesos intraabdominales, endocarditis infecciosa y tuberculosis diseminada)
• Cáncer, especialmente los linfomas (24%);
• Enfermedades del tejido conectivo, especialmente arteritis de células gigantes (26%),
• Reacciones a medicamentos
ETIOLOGIA
• Historia clínica exhaustiva
• Análisis de sangre con pruebas hepaticas,recuento celular ,VSG y análisis de orina
• Cultivo de heces.con sangre oculta. Hemocultivo. Rx. de tórax. Mantoux
• Si hospitalización: Estudios de imagen (CT o med. Nuclear),biopsias (M.O.,higado)
EVALUACIÓN MÍNIMA PARA EL DIAGNÓSTICO
• Fiebre: > 37.9 ºC o 1.5ºC de incremento por encima de la temperatura basal y ≥ 1 :
• Delirio de nueva aparición
• Tiritona
CRITERIOS MÍNIMOS PARA EL DIAGNÓSTICO
• Debe ser evitado hasta encontrar las causas
TRATAMIENTO EMPIRICO
Clasificación de Infecciones en
geriatría
I. Endémica
I. Respiratorias
I. Urinarias
I. Piel y tejidos blandos
I. Gastrointestinales
Bacteriemia
F.O.D.
Brotes infecciosos
Gripe
I. Gastrointestinales
Sarna
Streptococcus grupo A
BROTES INFECCIOSOS
Medio residencial
Entorno cerrado
Contacto estrecho
Entre residentes
Residentes - Cuidador
EPIDEMIOLOGIA DE BROTES EN RESIDENCIA
BACTERIAS
Staphylococcus aureus
Streptpcoccus grupo A
E. Coli
Salmonella spp
Shigella spp
Bordetella pertusis
Haemophillus influenzae
Campilobacter jejuni
Aeromonas hydrophila
Bacilos gram – resistentes a antimicrobianos
Clostridium perfringens
Clostridium difficile
Bacillus cereus
Mycobacterium tuberculosis
VIRUS
Influenza A y B
Parainfluencia
Virus respiratorio sincitial
Adenovirus
Rinovirus
Coronavirus
Rotavirus
Calicivirus
Agente Norwalk
PARÁSITOS
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Sarcoptes scabie var.hominis
GRIPE
Es el mas importante de los brotes infecciosos (sobre todo la A)
Prevalencia: 50% - 100% (Residentes y personal)
Tasa casos/mortalidad: 10% - 35%
La falta de inmunización, ICC y EPOC incrementan ambas
INFECCIONES GASTROINTESTINALES
Mas frecuente: Salmonella spp
Tasa casos/mortalidad 12% para salmonella (ligeramente inferior para otros
enteropatógenos)
SARNA
La trasmisión puede ser entre residentes y cuidadores o a través de fómites
STREPTOCOCCUS GRUPO A
Presentación: bacteriemia, neumonía, celulitis, infecciones de heridas, faringitis o
conjuntivitis
Síndrome del shock tóxico (ocasional)
Procedencia de los microorganismos resistentes
Emergencia endógena a partir de la flora del paciente en el
curso de tratamientos con antimicrobianos
Selección de cepas resistentes
Adquisición de determinantes
genéticos
Mutación Trasferencia genética por plásmidos
Introducción de cepas resistentes a partir de pacientes nuevos colonizados o infectados
Provenientes de hospitales de
agudos
SARM
Provenientes de la comunidad
SARM de adquisición comunitaria
(SARM – AC)
E. Coli productor de BLEE tipo
CTX-M
PREVALENCIA
Hospital
Alta hospitalaria
Residencia
Ingreso hospitalario
PREVALENCIA I. Staphylococcus aureus resistente a meticilina Cepas de IRCS: resistencia cruzada con aminoglucósidos y quinolonas (tipos
SCCmec I, II y III). Cepas de procedencia comunitaria: sólo resistentes a betalactámicos (tipos
SCCmec IV y V). Tasa de colonización: ~25 % Tasa de infección: ~ 3% (cifra aumentada 4-6 veces de SARM en ancianos
colonizados) Factores de riesgo de colonización: hospitalización prolongada( > 3 semanas) edad avanzada procedimientos invasivos Mayor riesgo de mortalidad en colonizados en los 6 meses próximos Con la aplicación de precauciones universales no necesario estudios de vigilancia
de colonización ni ATB tópicos
PREVALENCIA II. Enterococcus con alta resistencia a aminoglucósidos y
Enterococcus resistentes a vancomicina 30% de las cepas este fenotipo. Anulación del efecto sinérgico con los betaláctamicos en las
infecciones graves Factores de riesgo para la colonización: Presencia de heridas insuficiencia renal cateterización intermitente bajo índice funcional hipoalbuminemia
PREVALENCIA III. Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina y
macrólidos
ESTUDIO SAUCE - 3 % RESISTENCIA DE
S.PNEUMONAE
Penicilina 20%
Amoxicilina y Amoxicilina-Ácido clavulánico 4,4%
Cefotaxima 0,4%
Cefaclor 36%
Cefuroxima-axetilo 25,6%
Eritromicina, Claritromicina y Azitromicina 34,5%
Resistencia a macrólidos: Mecanismo constitutivo mediado por gen ermB
PREVALENCIA IV. Bacilos gramnegativos resistentes a betalactámicos,
aminoglucósidos, quinolonas y otros antimicrobianos (I)
Detección frecuente en geriátricos aunque la transmisión a los contactos es escasa
BACILOS GRAM (-)RESISTENTES A BETALACTAMASAS
BLEE
Derivan de las clásicas TEM -1, TEM– 2 y SHV - 1
Inactivan prácticamente la totalidad de cefalosporinas y
aztreonam.
Se diseminan de forma horizontal por plásmidos, y la
mayoría de las veces llevan asociada resistencia a
cotrimoxazol, aminoglucósidos y quinolonas.
Mantienen la sensibilidad a los inhibidores (ácido clavulánico y
tazobactam) y carbapenemes (imipenem y meropenem)
Factores de riesgo: Deterioro funcional, gastrostomías
percutáneas, UPP, estancias prolongadas y consumos de quinolonas y cotrimoxazol
IRT
Derivadas de betalactamasas clásicas
Insensibles al ácido clavulánico, aunque sensibles en parte a
tazobactam
La mayoría procede de aislados urinarios tratados previamente
con amoxicilina-ácido clavulánico
Deben utilizarse cefalosporinas, carbapenemes y quizá
piperacilina-tazobactam.
TIPO AMPC
INDUCIBLES:
Producida: Enterobacter, Serratia, Citrobacter,
Providencia y Morganella , insensible a TTO con
cefalosporinas de tercera generación o aztreonam)
CONSTITUTIVA:
Producida: E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis o
Salmonella,
Resistencia a todos los betalactámicos, por enzimas
cromosómicas que han pasado a un plásmido difundiendo a
diferentes especies
Deben utilizarse cefepima y carbapenemes y evitar
betalactámicos
• Es repetidamente observado en geriátricos
• Gentamicina 2-13%
RESISTENCIA A AMINOGLUCÓSIDOS
• Va unido al aumento de resistencia de betalactámicos. El aumento de consumo selecciona cepas productoras de BLEE
• Algunos centros mas del 50% de cepas de E.Coli son resistentes a Ciprofloxacino
RESISTENCIA A QUINOLONAS
• Cifras elevadas de resistencia a cotrimoxazol y ácido pipemídico desaconsejan su uso empírico.
• Fosfomicina y nitrofurantoína: prevalencia de resistencia <10%.
RESISTENCIA A OTROS ANTIMICROBIANOS
BACILOS GRAM (-)RESISTENTES A:
EPIDEMIOLOGIA DE LA TRANSMISION DE MICROORGANISMOS RESISTENTES
FACTORES DE RIESGO (I) Para infección:
SARM B GRAM (-)
Diabetes Mellitus
Enf. Vascular periférica
Diálisis
Estado portador
Sonda urinaria permanente/intermitente (Foley o suprapúbica)
FACTORES DE RIESGO (II) Para colonización:
TTO ATB en los 6 meses previos Confinamiento en silla de ruedas o cama
UPP Sondas de alimentación/Urinarias Sexo masculino
Cultivos SARM+ previos Incontinencia urinaria
1. Resistencia a gentamicina: Colonización rectal o perineal, cateterismo urinario,
2. Resistencia a Trimetropim: Estado funcional, duración de estancia
3. Resistencia a quinolonas: UPP, infecciones clínicas, TTO previo con quinolonas
4. Resistencia a gentamicina y/o Ceftriaxona: Cataterización intermitente, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad renal crónica, presencia de heridas, neumonía previa
5. Resistencias múltiples: Disfunción vesical, tiempo de estancia en la residencia, edad, uso previo de ATB.
Resistencia a gentamicina de alto nivel:
Necesidad de cuidados médicos agresivos TTO ATB en los últimos 3 meses
Presencia de heridas Insuficiencia renal
Cateterización intermitente Bajo índice de Katz Albúmina sérica baja
SARM
B. GRAM (-)
ENTEROCOCO
HISTORIA NATURAL
Factores que contribuyen a la persistencia
Del paciente
Presencia de cuerpos extraños
Uso de antimicrobianos
Largas estancias
Bajo estado funcional
De la institución
Hacinamiento
Aumento cociente Paciente/personal
Aumento del personal eventual
Poca facilidades de lavado de manos
Escaso énfasis en el control de la infección
TRANSMISION
Manos de cuidador
Paciente Paciente
No implicado: -Contacto directo
con el entorno -Fómites -Aire en
traqueotomizados
Medidas recomendadas para la prevención y minimización de las infecciones en residencias
• Programa de control de la infección (Objetivo: prevenir infecciones y limitar transmisión ) vigilancia epidemiológica detección del brote políticas: aislamientos (Tuberculosis y SARM), medio ambiente y personal educación sanitaria
• Programa de utilización de antimicrobianos (Guías de prácticas clínicas para tratamientos profilácticos y empíricos, informes periódicos de consumo de antibióticos y sensibilidades bacterianas ,etc)
• Programa de salud del personal (entrenamiento en lavado de manos, prácticas de aislamiento, preparación de comidas , vacunaciones)
ESTRATEGIAS DE GESTION
• Manejo óptimo de las enfermedades asociadas
• Nutrición optima
• Optimización de los dispositivos invasivos (sondas, catéteres, ostomias)
• Vacunación influenza neumococo tétanos
• Screening Tuberculosis
ESTRATEGIAS DE CUIDADO DEL PACIENTE
• Mecanismo para la identificación temprana, comunicación y autoridad
• Políticas para usos de laboratorio (manuales de utilización)
• Aislamiento y agrupación
• Terapia especifica
MANEJO DE LOS BROTES
CONTROL DE SARM EN GERIATRICOS
Colonizados Infectados
Lavado de manos Solución alcohólica 50-70% en solución Espuma o gel Clorhexidina acuosa al 2%
Ídem
Ducha diaria con jabón normal
Ducha diaria. Los días 1 y 5 usar clorhexidina jabonosa al 2%
Limpieza especial (agua más desinfectante) y limpieza terminal al acabar el aislamiento
Familiares: guantes y bata si hay contacto estrecho con el paciente
Si se traslada, notificar al receptor Ídem
Habitación individual o compartida con otro paciente colonizado (no respiratorio) o sano, sin heridas o drenajes
Ídem
No compartir habitación con paciente inmunodeprimido Ídem
Pueden usar zonas comunes - Cubriendo las heridas - Evitando contacto, si la localización es respiratoria, con residentes con heridas o sondas
No pueden usar zonas comunes
Sin restricción de visitas Limitar número de visitas
No tratar de forma rutinaria. Conlleva el riesgo de crear resistencias a los antimicrobianos utilizados
Tratar la infección activa según antibiograma
Las medidas se mantendrán hasta que se den 3 cultivos consecutivos negativos (exudado nasal y zona perineal) separados por una semana
A partir de las 72 h de finalizado el 3 tratamiento, realizar el mismo seguimiento que al residente por una semana colonizado, para comprobar estado de portador
Medidas para el control de brotes por SARM en geriátricos
Definición brote 2-3 casos de infección, relacionados, en un plazo inferior a un mes
Medidas de control
Aislamiento o cohorte de pacientes con infección sintomática Refuerzo formativo en lavado de manos y precauciones estándar Cribado de residentes/cuidadores en contacto con casos Aislamiento de pacientes colonizados positivos y separación de servicio de
cuidadores positivos Mupirocina tópica para erradicar portadores nasales en residentes/cuidadores
positivos Iniciar estudios de biología molecular para detectar los clones circulantes
mediante envío de muestras clínicas y/o aislados bacterianos a hospitales de referencia
Las infecciones son comunes en residencias de ancianos y presentan retos únicos
Factores que contribuyen al aumento de resistencia de antimicrobianos en las residencias: Interacción entre enfermedades crónicas, cambios fisiológicos
asociados al envejecimiento y entorno institucional, conllevan riesgo de infecciones endémicas y brotes infecciosos.
Alto consumo de antimicrobianos
Un diagnóstico clínico y de laboratorio incierto deriva en un uso excesivo de antimicrobianos empíricos
Desafíos actuales: Minimizar la infección en la residencias Limitar aparición de resistencias
Tendencias actuales sugieren mayor afectación en el futuro de la población geriátrica con recursos para apoyar su cuidado más restringidos