Evolução de EnfermagemÉ o registro feito pelo enfermeiro após uma avaliação do estado geral do cliente. Deve ser feita diariamente, ou refeita, na vigência de alteração no estado de saúde.O Objetivo é identificar se conhecidos os problemas aumentaram, agravaram mudaram ou de alguma forma.O Enfermeiro

Compara dados subjetivos (O que o paciente relata, o que ele fala para o Profissional) E Objetivos (O que você vê como edema, feridas, etc ..).

Compara os comportamentos e as respostas do cliente Utiliza seu conhecimento, considera uma evolução de outros pacientes e faz uma análise crítica das Condições do Cliente Redireciona O cuidado para atender melhor ao cliente Evolução positiva E - SE resultados esperados são alcançados Evolução negativa indica que o problema não foi resolvido adequadamente

Deve abranger: Consciente, confuso Calmo ou agitado Hidratado ou desidratado Hipocorado ou corado Orientado no tempo e Espaço, apresenta momentos de confusão Extremidades frias ou aquecidas Acamado em repouso ou não Leito Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se Através de gestos Acianótico ou cianótico Normotenso, hipotenso ou hipertenso Eupneico, dispnéico, bradipneico ou taquipneico Afebril, Pico febril, que febril (37,8 º C Maior) Anotar se houve alguma Anormalidade ou se o paciente Refere Anotar se mantém venóclise Anotar paciente se mantém indratacação em jugular ou subclávia E ou D Anotar paciente se mantém cateter Ou de rímel Oxigênio ou está em nebulização continua Anotar se paciente está com SNG ou se são estas sondas para drenagem ou gavagem Anotar se paciente está com SVD ou diurese aspecto espontânea, e anotar debito Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes (o Ferimento observar se está limpo e seco ou

secreções serosa contem, sanguinolenta ou purulenta. Anotar se paciente mantém drenos, Região Anotar, debito e aspecto das secreções Anotar paciente aceitou ou se recusou a dieta

OBS: Se Estiver paciente evacuando com eliminações e vesicais presentes, anotar apenas eliminações fisiológicas presentes. Anotar horários e todas as intercorrências do plantão Medicar segundo prescrição médica e Checar uma medicação no ato de sua administração Anotar cada procedimento efetuado Segundo prescrição de enfermagem e quando mudar de decúbito, POSIÇÃO Colocada anotar.

Importante: Sempre anotar os sinais vitais na evolução.- Exemplo 1 º dia: Paciente no 1 º dia de internação por DM descompensada (+) Labirintite, Apresenta-se calmo, consciente, contactuando, Deambulando sob supervisão, Corado, hidratado, afebril, normocárdico, eupnéico, Com Hipertenso pressão variando de 150x90-100mmHg, dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, Evolui sem queixas e sem Emese. Refere melhora da tontura. Diminuída Acuidade visual e auditiva. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s / ruídos adventícios. Ausculta cardíaca Brnf. Abdômen flácido, indolor uma palpação com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal. Mantém venóclise em MSE. Eliminações fisiológicas presentes. (seu nome).- Exemplo 2 º dia: Paciente no 2 º dia de internação por DM descompensada e Labirintite, Apresenta-se calmo, Consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, Deambula com auxílio, apresenta equimoses em MMSS e MMII, Pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. Refere prurido em Panturrilha, esporadicamente Apresenta Queixa-se de pele ressecada, sudorese intensa, mantém couro cabeludo salinizado em MSD, SSVV apresentando hipotermia (35,5 º C,) no período da manhã. Apresenta dextro variando de 146 a 194. Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura, náuseas ou vômitos. Eliminações fisiológicas presentes (Refere ter evacuado às 22 horas de ontem). (seu nome).Outro exemplo:Paciente Joao, Deu entrada neste hospital se queixando de fortes dores abdominais. Apresenta-se acordado, lucido, Corado, hidratado, ictérico, acianótico. PA 120x70 IMPOSTO 38,5 FR 20 FC 90. Aceitou bem a dieta, foi realizado no banho leito. Respiração espontânea, em uso de sonda vesical fluindo bem, Acesso em PERIFÉRICO MSE, Abdômen globoso, diurese espontânea, fezes Presentes,MMII anormalidades sem. OBS Apresentou paciente episodios eméticos às 10h. (Seu nome).

ANAMNESE

→ Identificação do pcte (I): nome, sexo, raça, estado civil, religião, data e local de nascimento, procedência, escolaridade e

profissão e tipo sanguíneo.

→ Q ueixa principal (QP):  motivo pelo o qual o pcte procurou o serciço de saúde = pq o senhor está hospitalizado?

→ História da doença atual (HDA): descrição dos sintomas sentidos pelo pcte desde o surgimento do problema de saúde, há

qto tempo surgiram os sintomas, a intensidade, duração, localização e freqüência dos mesmos; alívio destes sintomas;

hospitalizações relacionadas ao presente problema; outros dados sobre a doença, como fatores relacionados.

→ Antecedentes fisiológicos e/ou patológicos (AFeP): doenças da infância; desenvolvimento; alergias; outras doenças

desenvolvidas; hospitalizações e/ou cirurgias anteriores; medicamentos usados, descrevendo quais, posologia e duração do

tto.

→ História patológica familiar (HPF): questionar sobre doenças de pais, irmãos e cônjuges, principalmente as crônico-

degenerativas, infecto-contagiosas e neoplasias.

→ Hábitos de vida (HV): questionar sobre lazer e recreação, sono e repouso, atividade física, alimentação e hidratação,

eliminações, tabagismo etilismo ou drogadição, vida sexual.

→ História sócio-econômica (HSE): moradia, saneamento, animais domésticos, com quem mora, quem é o provedor dos

recursos financeiros da família, relações intrafamiliares.