Evidenzbasierte Therapie bei Autismus-Spektrum … · verhaltenstherapeutisch basierter Erziehungs-...
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Evidenzbasierte Therapie bei Autismus-Spektrum-Störungen Christine M. Freitag
Publikation Vorlage: Datei des Autors Eingestellt am 25.04.2016 unter www.hss.de/download/160421_Freitag.pdf Autor
Prof. Dr. Dipl.-Theol. Christine M. Freitag Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Universitätsklinikum der Goethe Universität Frankfurt am Main Veranstaltung
Fachtagung „Menschen mit Autismus in Bayern: Therapie oder Entwicklungsräume schaffen?“ von Hanns-Seidel-Stiftung und autkom am 21.04.2016 im Konferenzzentrum München
23.04.2016
Evidenzbasierte Therapie bei
Autismus-Spektrum-Störungen
Prof. Dr. Dipl.-Theol. Christine M. Freitag
Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Universitätsklinikum der Goethe Universität Frankfurt am Main
München, 21. April 2016
123.04.2016
Hintergrund / Interessenskonflikte
• Direktorin des Autismus-Therapie- und Forschungszentrums
Frankfurt am Main
• Entwicklung des Frankfurter Frühinterventionsprogramms
A-FIPP
• Manualisierung aktuell fast abgeschlossen
• Publikation Springer-Verlag ca. 2017
• Vorsitzende der Steuergruppe AWMF S3-Leitlinien Autismus-
Spektrum-Störung im Kindes- Jugend- und Erwachsenenalter
• Teil 1: Diagnostik – aktuell zur Prüfung bei AWMF e.V.
• Online Mai 2016
• Therapiemanuale: Gruppentherapie SOSTA-FRA (Beltz)
F-AUT-E Elterntraining (Kohlhammer)
• Leitfaden ASD in Vorbereitung (Hogrefe)
Buch zu ASD (Reinhardt)
223.04.2016
Unterschiedliche Therapieansätze
• Fertigkeiten und komorbide psychische und körperliche Erkrankungen variabel
• Nicht-medikamentöse Intervention: ASD-spezifische Verhaltenstherapie
• Zusätzlich Alters-, Entwicklungs- und Fertigkeitenspezifische übende und strukturierende Methoden
• Kognitive Trainings / Computer-basierte Verfahren: kaum Evidenz, keine Generalisierung
• Klein- und Vorschulkinder
– Frühintervention unter Einbezug der Eltern / Kindergarten / Gleichaltriger; Elterntraining
– Ggf. Vorschulalter: Medikamentöse Therapie von ADHS
• Grundschulkinder
– Differenzierung in Kinder mit/ohne geistige Behinderung wichtiger
– Komorbide Erkrankungen wichtiger, Medikamentöse Therapie wichtiger
– (Einzel- und) Gruppentherapie, Einbezug Eltern / Schule, Elterntraining, Integration Schule
• Jugendalter und Erwachsenenalter
• Gruppentherapieverfahren für Jugendliche / Erwachsene ohne geistige Behinderung
• Spezielle Gruppentherapien für komorbide Erkrankungen, insbes. Angststörungen
• Alltagsstrukturierung für Jugendliche / Erwachsene mit geistiger Behinderung
• Medikamentöse Therapie; Integrationsmaßnahmen Schule / Berufsausbildung / Arbeit
323.04.2016
Förderziele – AWMF S3-LL Teil II
• Autismus-Spezifische Symptomatik
• Soziale Interaktion und Kommunikation
• Stereotypes Verhalten, Sonderinteressen,
sensorische Hyper-/Hyporeaktivität
• Spezifische komorbide
Entwicklungsstörungen
• Sprachentwicklungsstörung
• Umschriebene Entwicklungsstörung der
motorischen Funktionen
• Ausscheidungsstörungen
• Intervention (Entwicklungsalter!), z.B.
• Frühintervention: gemeinsame Aufmerksamkeit,
Imitation, natürliches Lernformat (A-FIPP, SCERTS),
soziales Reziprozitätstraining Eltern (EG 2-3)
• HFA Schul- / Ju- / E-Alter: Gruppentherapie (EG 2-3)
• Funktionelles Spiel, SORKC, Alltagsstrukturierung,
ggf. systematische Desensibilisierung (EG 4)
• Medikamentöse Therapie (EG 2)
• Frühintervention: Imitation, gemeinsame
Aufmerksamkeit, Kommunikation, natürliches
Lernformat, spez. logopädische Übungen (EG 2-4)
• Visuo-motorische und psychomotorische Übungen
(Gruppe) (EG 4)
• Analog zu Intervention bei Kindern ohne ASD (EG 1)
423.04.2016
Förderziele – AWMF S3-LL Teil II
• Kognitive und adaptive Fertigkeiten,
Regression von Fertigkeiten
• Intelligenzminderung (IM)
• Alltagsfertigkeiten und adaptives Verhalten
• Regression von Fertigkeiten
• Komorbide psychische Symptome und
Störungen
• Oppositionelles und aggressives Verhalten /
Störungen des Sozialverhaltens
• Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung
• Angst- / depressive / Zwangs- / Ticstörung
• Schlafstörung
• Essstörung
• Psychotische / Bipolare Störung
• Persönlichkeitsstörung / Impulskontrollstörung
• Intervention (Entwicklungsalter!), z.B.
• Frühintervention: diskretes und natürliches
Lernformat (Denver), IM: hochfrequent (EG 1-2)
• Ju- / E-Alter: Alltagsstruktur („TEACCH“) (EG 3)
• Keine Studien, Abklärung und Behandlung
medizinischer Ursachen (EG 4)
• Frühintervention, funktionelles Spielverhalten,
soziale Interaktion Elterntraining, medikamentöse
Therapie (EG 1)
• Störungsspez. VT, medikament. Therapie (EG 4)
• Störungsspez. VT, medikament. Therapie (EG 1)
• Störungsspez. VT, medikament. Therapie (EG 4)
• Medikamentöse Therapie (EG 4)
• Störungsspez. VT, medikament. Therapie (EG 4)
523.04.2016
Medikamentöse Therapie
• Evidenzgrad 1-2 Kinder ab Grundschulalter – Jugendliche (Freitag & Jarczok, 2016)
• Zielsymptomatik: stereotypes, rigides Verhalten
• Risperidon, Aripiprazol (EG 2) – NICHT!: SSRI (EG 2)
• Zielsymptomatik: aggressives Verhalten, Irritabilität
• Risperidon, Aripiprazol (EG 1)
• Zielsymptomatik: Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität, ADHS
• Methylphenidat, Atomoxetin, Guanfacin (EG 1-2)
• Zielsymptomatik: Schlafstörungen
• Melatonin (EG 1)
• Zielsymptomatik: Zwangs-, Angst-, Depressive Störungen
• SSRI (EG 4), Zwang: Zusätzlich Risperidon (EG 4)
• Zielsymptomatik: Tic-Störungen
• Guanfacin, Aripiprazol, Tiaprid (EG 4)
• Nicht wirksam
• Vitamine, Nahrungsergänzungsmittel, Verdauungsenzyme, Sekretin, etc… (EG 1-2)
623.04.2016
Verhaltenstherapeutische Verfahren
723.04.2016
Psychoedukative Elterngruppe
Publikation 2015 im Kohlhammer-Verlag
Psychoedukative Elterngruppe für Eltern eines Kindes mit einer (kürzlich gestellten)
ASS-Diagnose, alle Altersgruppen (Kind)
• Fokus: Psychoedukation ASS, Problemlösen, Training von Handlungsalternativen
• Autismus-spezifisch
– z.B. „O“-Variable im SORKC-Modell, Vermittlung grundlegender
verhaltenstherapeutisch basierter Erziehungs- und Förderungsmethoden,
Entwicklungsorientiert, Alltagsstrukturierung
• 8 Doppelstunden mit festen und variablen Therapieinhalten
– Z.B.: Positive Seiten, Problemverhalten, Strukturierung, Kraftquellen, Unterstützung
bei Sprachentwicklung
• Aufteilung in Basismodule für Eltern aller Kinder und flexible Zusatzmodule, die Alters-
und Fertigkeiten-spezifisch sind.
• Gruppen homogen nach Fertigkeiten der Kinder (Alter, IQ)
823.04.2016
Elterliches Stresserleben
hohe Belastung
geringe Belastung
59,22
58,2258,00
56,67
55,00
56,00
57,00
58,00
59,00
60,00
Baseline vor FAUT-E nach FAUT-E Follow-up
EB
I S
tan
da
rdw
ert
e
Eltern-Belastungsinventar (N = 11)
923.04.2016
Verhalten des Kindes
37,2
40,7
33,5 32,8
2,2 2,9 2,71,8
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
Baseline vor FAUT-E nach FAUT-E Follow-up
Su
mm
en
we
rt
ABC (N = 10)
Gesamtwert
Irritability
Legarthy
Stereotyp
Hyperactivity
Inapproriate
* d = .45
* d = .36
* d = .61
t = 2.37, p = .04 (Prä-Post), t = 2.32, p = .05 (Prä-Follow-up) t = 2.70, p = .02
d ≥ .20 kleiner Effekt
d ≥ .50 mittlerer Effekt
1023.04.2016
A-FFIP
• Autismus-Spezifisches Frankfurter Frühinterventionsprogramm A-FIPP
• Manual in Arbeit, Pub. 2017 (Springer)
• Therapie: 2 Stunden / Woche, 2:1 -> 2:2; Einbezug von Eltern und Kindergarten
• Globale Therapieziele (Verbesserung Autismus-spezifischer Verhaltensweisen)
• Individuelle Therapieziele (Gespräch Eltern, Therapeuten)
– Hier können auch komorbide Erkrankungen aufgegriffen werden, wenn sie im
Vordergrund stehen – evidenzbasierte erkrankungsspezifische
Therapieverfahren
– Hier kann auch unterstützende medikamentöse Therapie überlegt werden
• weniger Fokus auf Kognition, mehr auf soziale Motivation, soziale Interaktion und
Generalisierung
1123.04.2016
Frankfurter Frühinterventionsprojekt
Methoden
• Im Zentrum: Natürliches Lernformat
• „natürliche“ Situationen und Verstärker im Mittelpunkt
• Verhaltenstherapeutische Methoden
• Verhaltensanalysen
• Klassische und operante Konditionierung
• Soziales Lernen
• Eltern: Psychoedukation, kognitive und operante Verfahren
• Je nach Alter und Fertigkeiten
• Diskretes Lernformat
• Entwicklungs-bezogene Förderung
• Autismus-spezifische Förderung
1223.04.2016
Steigerung des Entwicklungsalters
aller Kinder (N = 20)
20
30
40
50
60
70
vor Therapiebeginn nach 1 Jahr FFIP nach 2 Jahren FFIP
En
twic
klu
ng
sa
lte
r in
Mo
na
ten
Gemessenes Entwicklungsalter
Vorausgesagtes Entwicklungsalter
Normtypisches Entwicklungsalter
Evaluation nach 2 Jahren: Kognitive Entwicklung
n.s.p = .076
56,67
66,06
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
vor Therapiebeginn nach 2 Jahren FFIP
EQ
Pu
nk
te (
au
s S
ON
-R 2
1/2
-7 u
nd
Ba
yle
y-I
I)
Förderung des kognitiven Niveaus der Kinder mit unterdurchschnittlichem Quotient (N = 17)
p = .034*
Klinische Relevanz
- 3 Kinder (17%), die vorher unter der Norm lagen, liegen nach 2 Jahren im Durchschnittsbereich
- Range: -18 bis 30 EQ Punkte
- Das Entwicklungsalter aller Kinder ist gestiegen (Range: 4-55 Monate)
1323.04.2016
Veränderung der Unterskalen des FSK derzeit
2
3
4
5
6
7
8
vor Therapiebeginn nach 2 Jahren FFIP
FS
K U
nte
rsk
ale
n W
ert
e
Soziale Interaktion
Kommunikation
Stereotypes Verhalten
Evaluation nach 2 Jahren: Autistische Symptome
5
6
7
8
9
vor Therapiebeginn nach 2 Jahren FFIP
Hö
he
de
s S
ev
ert
iy S
core
na
ch G
oth
am
(2
00
9)
Veränderung des ADOS
Severity Score (N=18)
Veränderung des FSK derzeit
Gesamtwerts (N=15)
5
10
15
20
25
vor Therapiebeginn nach 2 Jahren FFIP
FS
K G
esa
mtw
ert
p = .011*
p = .004**
p = .002**
Klinische Relevanz
- 4 Kinder (23%) liegen nach 2 Jahren im Spektrum
- 1 Kind (5%) unter dem Cut-Off für ASS
1423.04.2016
Gruppentherapieprogramm SOSTA-FRA
• Gruppentherapie für Kinder- und Jugendliche von 9-18 Jahren, Beltz-Verlag 2014
• 2 Therapeuten, 4-6 Kinder und Jugendliche; verbaler IQ > 70
• 3 x Elternabende
• Homogene Gruppen (Alter und IQ)
• Kinder müssen schon lesen und schreiben können
• Gruppenfähigkeit sollte vorhanden sein
• Nicht möglich für
• Kinder und Jugendliche mit geistiger Behinderung
• Aggressive Kinder und Jugendliche
• Suizidale und sehr schwer depressive Kinder
und Jugendliche
• Falls Komorbide Erkrankungen vorhanden, dann möglichst vorher behandeln
• Z.B. ADHS -> Methylphenidat
1523.04.2016
Wir lernen uns kennen!
MiteinanderReden!
Gefühleerkennen
& benennen
Gefühle & Situationen
Sich soverhalten, wie man sich fühlt
Meine Wut
Soziale Fehler
Interaktionüben
Mich selbst wahrnehmen
Das kann ich gut! Das kannst
du gut!
Problemelösen
Die
„Miteinander in Kontakt
kommen“ – Treppe
Kennenlernen, Gruppenregeln, Worum geht es hier?
Beim Reden sagt man auch etwas aus, durch Mimik, Gestik, Nähe
Was gibt es für Gefühle und woran erkennt man sie?
Wann haben wir welche Gefühle? Erstes Ausdrücken üben
In Übereinstimmung mit den Gefühlen agieren
Impulskontrolle & Selbstregulation: Umgangstipps für meine Wut
Fehleranalyse: Welcher Fehler ist wie schlimm?
Praktisches in Kontakt-gehen üben (um Hilfe bitten, Kritik üben)
So wirke ich, wenn…
Loben üben!
Schwierige Situationen
Gruppen-Aktivität
5
11
10
9
8
7
6
4
3
2
1
12
1623.04.2016
Primäre Zielgröße SRS
Freitag et al., JCPP, 2015
1723.04.2016
Herzlichen Dank
• Für Ihr Interesse!
• Allen Mitarbeiter/innen meiner Klinik, die mit Kindern und Jugendlichen mit ASS
arbeiten, V.a. ATFZ: Frau Cholemkery, Frau Elsuni, Herr Wilker, Frau Kitzerow,
Frau Valerian, Frau Teufel (Leitung ATFZ – Bereich Therapie)
• Der DFG, dem BMBF und der EU für die Förderung