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EVC IndeterminadoCriptogénico y Embolismo Origen
Indeterminado.Retos y Oportunidades
Dr. Fernando Barinagarrementeria
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Conclusiones AMEVASC 2014
• El infarto cerebral criptogenico explica entre 15 y 25% de todos los infartos cerebrales.
• La recurrencia no es infrecuente sin tratamiento específico.• Las potenciales causas incluyen;– FA paroxística– Placas ateroesclerosas no estenótica– Aortoembolismo/ FOP– Coagulopatía por cáncer
• El uso adecuado de tecnología de monitoreo e imagen reducirá su frecuencia
2
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Máxima
• A los infartos cerebrales hay que ponerles nombre y apellidos. Apellido paterno y materno. Esto con la finalidad de poder hacer una adecuada prevención secundaria.
Dr Fernando Barinagarrementeria.
Infarto cerebral
Grandes vasos 25%
Pequeño Vaso 25%
Criptogenico25%
Cardioembolismo20%
Otras5%
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Importancia del Diagnóstico
GrandesVasos > 70%
• Recanalización
Cardioembolismo
• Anticoagulacin
AteroesclerosisNo significativa o pequeño
vaso
• Antiplaquetarios
• Lograr prevención secundaria más eficaz
• Recurrencia?• Mortalidad?• Detección etiología tratable
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Algo de cultura
Criptogénico: Palabra no registrada diccionario de la Real Academia Española de la lengua.Kryptos. OcultaGénesis. Generación“Una afección cuya naturaleza o causa escapa a nuestros métodos de investigación”
2014
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EmbolismoOrigen
Indeterminado
indeterminado
Criptogénico
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Embolismo:1.- Arterial (Placas de ateroma Incluyendo aorta.2.- Cardiaco (Fuente embolica)3.- Venoso (Paradójico)
Trombosis1.- Arterial de gran vasoO pequeño vaso
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Criterios Diagnósticos Infarto Embólico de Origen Indeterminado (ESUS)
1. Evidencia por imagen (TC-IRM) de infarto cerebral no lacunar.2. Sin evidencia de estenosis > 50% de vasos intra ó
extracraneales en el área de isquemia.3. Sin evidencia de fuente cardioembólica mayor *4. Son tras etiologías demostrables (Vasculitis, disección etc)
*FA sostenida ó paroxística, flutter, trombo cardiaco, protesis valvular, mixoma, estenosisMitral, IM < 4 sem, endocarditis
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CriptogénicoLesiónArterial FAP
Aortoembolismo
FOP
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Pensamientos “Clásicos”
• Las lesiones arteriales ateroescleróticas que suelen embolizar se asocian a estenosis termodinámicamente significativas
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• Orígenes arteriales– Estenosis carotideas < 50% (Bajo riesgo)• Irregulares o ulceradas pueden generar émbolos.
– Aortoembolismo
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Prevalencia Placas no estenosantes en Infarto Criptogénico
N= 32 infarto criptogéncoPlacas AHA tipo VI IRM 3TIpsilateral al infarto 12/32Contralateral 0/32P= 0.001Hemorragia intraplaca 75%Ruptura placa fibrolsa 50%Trombo luminal 33%
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22 %
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Conclusión 1• Lesiones arteriales proximales sin repercusión hemodinámica
puede en casos aislados ser la causa de infarto cerebral hasta entonces criptogénico.
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Pensamientos “Clásicos”
• La Fibrilación auricular paroxística es la principal causa de infarto criptogénico
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Predictores de FA paroxística
F.A. p
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Escala de Riesgo de F.A.P
Escala Riesgo de FAPFactor PuntosEscala NIH > 8 puntos 1Tamaño aurícula izquierda > 3.8 cm
1
Enfermedad mitral 1Peptido Natriurético Cerebral > 144
2
Prevalencia FAP
1 2 3 4 50
20
40
60
80
100
120
% FAP
% FAP
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PNC como marcador biológico de subtipo de EVC
200EVC
EVC No pequeño vaso169
BNP < 144
Grandes Vasos y otro78%
Cardioembolismo80%
BNP > 144
Pequeño Vaso 31
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Peptido Cerebral Natriurético como predictor de FA en infarto criptogénico
1,050 (100%) Infarto Cerebral
372 (35.4%) Criptogénico
15/264 (5.6%) FA
Modelo regresión logística. Desarrollo de FA en seguimiento
O.R 95% CI P
Edad 1.03 0.9-1.1 0.2
HTA 3.11 0.8-11.5 0.09
Pro-BNP 5.70 1.1-29.2 0.03
> 360 pg/ml
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Bradicardia como predictor de FAPO.R P
Frecuencia Cardiaca < 45x minuto
2.31 <0.001
Edad 1.04 <0.001Dislipidemia 0.80 0.08Insuficiencia cardiaca
1.53 0.044
NIHSS Ingreso 1.11 < 0.001Ausencia etiologia vascular
2.20 <0.001
Dilatación AI 2.21 <0.001
Hoshino T et al International Stroke Conference 2013
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N=70 FA (N=12) Sin FA (N=58) Valor P
Latidos supraVentriculares 22.8/ hora 1.2/Hora 0.0001
Carrera supraventriculares cortas 0.7 s/hora 0/hora 0.0001
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24 pacientes con FA “Reciente”, 17/24 despuésDe la admisión (hs- 3 días) y en 94% desaparecióSin aparente recurrencia.Siginificativamente asociada a infarto insular
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La fibrilación auricular postinfarto cerebral representa hasta 1 de cada 4 casos de FA en infarto cerebral agudo. En algunos pacientes la FA detectada después del IC puede ser de corta duración y quizá un epifenómeno autonómico e inflamatorio no recurrente. El inicio de la FA puede asociarse a un imbalance de la actividad simpática y parasimpática, una consecuencia común de infartos en la insula. Este imbalance autonómico y una interrupción de la regulación cerebral del sistema autónmo cardiaco instrínseco constituye el mecanismo mas probablemente responsable . El papel de la inflamación en la génesis de la FA dentro de los primeros días del infarto puede ser a través de mediadores inflamatorios que estimulan el sistema intrínseco autónomo y por daño directo al miocardio atrial. La FA post infarto cerebral es causa ó consecuencia?Neurology 2014;82:1180
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Scheitz JF Stroke. 2015;46:1196
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Análisis de Regresión MúltipleOR 95% C.I Valor P
Edad < 6565-74>75
1 0.001
Hipertensión 2.88 1.12-7.44 0.028
Log hs-cTnT 1.81 1.03-3.20 0.040
Hs cTnT > 17 ng/L 1.65 1.05-2.59 0.031
Afección insular 3.06 1.93-4.87 <0.001
Insula izquierda 3.51 2.04-6.03 <0.001
Insula Derecha 2.46 1.35-44.49 0.003
Duración monitoreo 1.10 1.03-1.19 0.008
Scheitz JF Stroke. 2015;46:1196
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Estadística C como modelo predicción de FA paroxísitica
C stat 95%IC P
CHADS score 0.63 0.60-0.66 Ref
+ hs-cTnT > 17 0.68 0.66-0.71 0.01
+ insular 0.70 0.67-0.73 0.001
+ hs cTnt e insular 0.72 0.70-0.75 <0.001
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Selección Pacientes Para Monitoreo
Nuevas escalas incluyendo datos clínicos, imagen y laboratorio ?Considerar surrogados de FA?
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Población
812criptogénicos
< 55 a226 (27.8%)
> 55 a586 (72.2%)
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OXVASC (n= 2555)
Categoría 10
100
200
300
400
500
600
700
800
900
812
668
280317 331
9057
Criptogenico Cardioembolico Gran Vaso Pequeño VasoDesconocido > 1 causa Otras Total
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Factores de Riesgo Infarto Criptogénico vs Grandes Vasos
Hombres HTA DM Hipercol tabaquismo IM EVP ECAsx > 500
10
20
30
40
50
60
70
80
Chart Title
Criptogenico Grandes Vasos No Grandes V
0.020.001
0.01
0.002 <0.0001
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Factores de Riesgo Infarto Criptogénico vs No Grandes Vasos
Hombres HTA DM Hipercol tabaquismo IM EVP ECAsx > 500
10
20
30
40
50
60
70
80
Chart Title
Criptogenico Grandes Vasos No Grandes V
0.0002
0.03
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Evolución a 10 años
Muerte Muerte Vasc Todo EVC rec EVC Isquemico0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Criptogenico Pequeño Vas Gran Vaso Cardioembolico
< 0.0001
0.001
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Evolución a 10 años
sd coronario Cualq cardioemb0
5
10
15
20
25
30
35
Criptogenico Pequeño Vaso Gran Vaso Cardioembolico
0.005
0.001
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FA EN SEGUIMIENTOCriptogenico Gran y
pequeño vaso
H.R
Riesgo FA 10 años
13% 9.3% 1.23 (0.7-1.9) NS
Evento Cardioembólico por Nueva FA
5.4% 5.4% NS
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FA en Criptogenicos recurrentes
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Athenas Stroke Registry 2015
Series10
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
275
869
497
622
366
Chart Title
ESUS Cardioemb Gran Vaso Peq vaso Ind no ESUS
10%
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Athenas Stroke RegistryESUS Cardioemb Gran Vaso Pe Vaso Ind No ESUS
Prob Sobrevida 5a 65.5% 38.8% 72% 81% 46.4%
Recurrencia 29% 26.8% 17.1% 18.9% 15.9%
Eventos CV Compuestos 38% 38% 30% 28.2% 29%
Factores Riesgo
HTA 64.7% 72.6% 76.9%
Diabetes 23% 29% 22%
AIT previa 9.8% 6% 20%
Dislipidemia 50% 30% 55%
Datos Clínicos
Def. máximo inicio 74.2% 82% 51.2%
Gradual 13.5% 9.4% 22%
NIH ingreso 5 (2-14) 5(2-14) 13 (4-22)
Stroke. Enero 2015Stroke. Agosto 2015
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Causas de ESUS
Series10%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
FA Conf FA sosp Placa No est FOP Placa aorta ASA
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Infarto
Profundo Cortical
ARM
Estenosis< 50%
Monitoreo
PCN > 144
Monitoreo
EcoCardio
FuenteCardioemb
Estenosis> 50%
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Deben anticoagularse todos los ESUS´s?
ESUS
Aspirina NOAC
EVC (Isquémico-Hemorrágico-indeterminado
36 meses
Dabigatran Rivaroxaban
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Pronóstico ResultadosEscenarios
• Sin diferencia significativa.– No tiene ventajas anticoagular sin evidencia fuente cardioembólica (FA). Otros
mecanismos potenciales• Sin diferencia significativa pero con mayor morbilidad o mortalidad eventos
cardiacos en pacientes anticoagulados.– Evidencia de ateroesclerosis como causa.
• Menos eventos en grupo anticoagulado.– Probablemente la FA paroxística explicaría mayor numero de casos de criptogénico.
• Menos eventos en pacientes con aspirina.– Poca frecuencia de causas cardioembolicas como causa de infarto criptogénico
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Conclusiones
• Causas de infarto criptogénico potencialmente modificadoras de tratamiento y que deben buscarse incluyen;– Fibrilación auricular paroxística. Su búsqueda debe apoyarse en marcadores
biológicos, ECG y de imágen• Lesiones arteriales proximales no estenosantes pueden
esporádicamente producir infarto cerebral criptogénico• El patrón de factores de riesgo y evolución del infarto criptogénico no
reproduce el de enfermedad de grandes o pequeños vasos ni de otras formas de cardioembolismo. Otros mecanismos potenciales pueden intervenir
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El Infarto CriptogénicoNO es como lo pintan